PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROGRAM

UMUM (A)
JL. LETDA SECIPTO NO. 211 TUBAN TELP. 0356-325789 FAX. 333237 Email : STIKES-NU@Yahoo.Co.Id

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian IDENTITAS Identitas anak Nama Umur/Tgl lahir Pendidikan Jenis kelamin Suku/Bangsa Alamat Sumber informasi : : : : : : Identitas Orang Tua Identitas Orang Tua Nama ibu Pekerjaan ayah/ibu Pendidikan ayah/ibu Pendidikan ayah/ibu Pendidikan ayah/ibu : : : : : : : : : Jam Masuk : No. RM : Diagnosa Masuk :

:RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit Saat ini : :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Kesehatan Sebelumnya : Riwayat Kesehatan yang lalu : 1. Penyakit yang pernah di derita: Demam, Kejang, Batuk pilek, Mimisan, Lain-lain. 2. Operasi : Ya, Tidak Tahun........ 3. Alergi : Makanan, Obat, Udara, Debu, lainnya, sebutkan 4. Imunisasi : BCG (Umur.bulan), Polio..x (Umur....,,,bulan) DPTx (Umur,,bulan), Hep.Bx (Umur,,bulan), Campak (Umur..bln) Riwayat kesehatan keluarga 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : 2. Lingkungan rumah dan komunitas :

3. Perilaku yang mempengaruhi keehatan : Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Riwayat nutrisi Nafsu makan : Baik, Tidak, Mual, Muntah Pola makan : 2x/hari, 3x/hari, > 3x/hari Minum : Jenis....., jumlah.cc/hari Pantangan makanan : Ya, Tidak, Menu makanan : Riwayat pertumbuhan 1. BB saat ini :kg, TBcm, LK.cm, LD.cm, LLAcm 2. BB lahir :kg, BB sebelum sakit..kg

3. Panjang badan lahir :..cm

Riwayat perkembangan 1. Pengkajian perkembangan (DDST) : 2. 3. Tahap perkembangan psikososial : Masalah Keperawatan :

Tahap perkembangan psikoseksual :

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda tanda vital Keadaan Umum : Tanda Vital : S : N: Kesadaran Compos Mentis 2. Sistem Pernafasan B1 a. Keluhan : Batuk Sekret :.. Warna :.......... b. Irama nafas c. Jenis d. Suara nafas e. Alat bantu napas Lain-lain : 3. Sistem Kardio vaskuler B2 a. Keluhan nyeri dada b. Irama jantung S1/S2 tunggal c. Suara jantung d. CRT :.............detik e. Akral hangat f. JVP normal Lain-lain : ya reguler ya normal gallop panas meningkat tidak ireguler tidak murmur lain-lain..... dingin menurun

T: Apatis Somnolen

RR : Sopor Koma

sesak nyeri waktu nafas produktif tidak produktif Konsistensi :...................... Bau :.................................. teratur tidak teratur Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Vesikuler Bronko vesikuler Masalah Keperawatan : Ronki Wheezing ya tidak Jenis................... Flow..............lpm

Masalah Keperawatan :

kering

basah

4. Sistem Persyarafan B3 a. GCS : .. b. Refleks fisiologis patella c. Refleks patologis babinsky d. Keluhan pusing ya e. Pupil Isokor f. Sclera/Konjunctiva anemis g. Gangguan pandangan ya h. Gangguan pendengaran ya i. Gangguan penciuman ya j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari 5. Sistem perkemihan B4 a. Kebersihan b. Keluhan Kencing Bersih Nokturi Gross hematuri Disuria Retensi Anuria

Masalah Keperawatan : triceps biceps budzinsky kernig tidak Anisokor Diameter.. ikterus tidak Jelaskan.. tidak Jelaskan.. tidak Jelaskan.. Gangguan tidur : ........................ Kotor Inkontinensia Poliuria Oliguria Hesistensi Masalah Keperawatan

c. Produksi urine : .. ml/hari d. Kandung kemih : Membesar Nyeri tekan e. Intake cairan oral : cc/hari f. Alat bantu kateter ya Jenis :............. Lain-lain :

Warna Bau.. ya tidak ya tidak parenteral : cc/hari tidak Sejak tanggal : .........

6. Sistem pencernaan B5 a. Mulut bersih kotor berbau Masalah Keperawatan : b. Mukosa lembab kering stomatitis c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan pembesaran tonsil nyeri tekan d. Abdomen tegang kembung ascites Nyeri tekan ya tidak Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : ............. Jenis operasi :.............. Lokasi : ................ Keadaan : Drain ada tidak Jumlah :........... Warna :................... Kondisi area sekitar insersi :...............

e. Peristaltik :.............. x/menit f. BAB : ......................x/hari Konsistensi keras g. Diet padat h. Nafsu makan baik i. Porsi makan habis Lain-lain:

Terakhir tanggal : .............. lunak cair lendir/darah lunak cair menurun Frekuensi:.......x/hari tidak Keterangan : ...........

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen B6 a. Pergerakan sendi bebas b. Kekuatan otot c. Kelainan ekstremitas ya d. Kelainan tulang belakang ya e. Fraktur ya f. Traksi / spalk /gips ya g. Kompartemen syndrome ya h. Kulit ikterik sianosis i. Turgor baik kurang j. Luka jenis :........... luas : ......... Lain-lain: 8. Sistem Endokrin Pembesaran kelenjat tyroid Pembesaran Kelenjar getah bening Hipoglikemia Hiperglikemia Luka gangren Lain-lain:

terbatas

tidak tidak tidak tidak tidak kemerahan jelek bersih

Masalah Keperawatan :

hiperpigmentasi kotor

ya ya ya ya ya

tidak tidak tidak tidak tidak

Masalah Keperawatan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL Ekspresi afek dan emosi : Senang, Marah, Sedih, Menangis, Cemas Diam, Takut, Lainnya. Masalah keperawatan : Akrab, Kurang akrab

Hubungan dengan keluarga : Dampak hospitalisasi bagi anak : Dampak hospitalisasi bagi orang tua :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN a. Mandi :............. x/hari f. Ganti pakaian :.................x/hari b. Keramas :....................x/hari g. Sikat gigi : ......................x/hari c. Memotong kuku :.................. d. Merokok : ya tidak e. Alkohol : ya tidak

Masalah Keperawatan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG )

Terapi Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

DATA TAMBAHAN LAIN : TINDAKAN OPERASI :

Tuban, ,........2009

()