Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS UJIAN BANGSAL CENDRAWASIH

I. IDENTIFIKASI PENDERITA

Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Pendidikan akhir Pekerjaan Status perkawinan Masuk RSJP Lampung Diperiksa oleh

: Tn. R : 18 tahun : Laki-laki : Islam : Pesawaran : SMP (Pesantren) : Belum Bekerja : Belum Menikah : 9 April 2013 : Andromeda Pahlevi, S.Ked; Tommi Faruq Nahdi, S. Ked.

Tanggal pemeriksaan

: 9 April 2013

II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : Baik : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 36,70 C : 18 x/menit

Sistem Respiratorik Inspeksi Palpasi Perkusi : Pergerakan paru kanan dan kiri simetris. : Fremitus taktil vocal paru kanan dan kiri simetris. : Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Sistem Kardiovaskuler Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis terlihat : Iktus kordis teraba pada sela iga IV : Batas atas = sela iga III linea midklavikula sinistra

Batas kanan = sela iga III linea midklavikula dextra Batas kiri Auskultasi = sela iga V linea aksilaris anterior

: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Sistem Gastrointestinal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar dan simetris : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : Timpani : Bising usus (+), normal

Sistem Urogenital : Dalam batas normal Berat Badan : 50 kg

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur : Refleks patologis tidak ada : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

C. LABORATORIUM Hemoglobin Leucosit Trombosit Diff count : 11,3 gr/dl : 7.100 sel/mm3 : 246.000 sel/mm3 : 0/0/0/69/25/6

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ALLOANAMNESIS Diperoleh dari Orang tua pasien, bekerja sebagai kuli jalanan dan tinggal satu rumah dengan pasien.

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG Pasien dibawa dengan keluhan sering marah tanpa sebab yang jelas sejak 2 tahun yang lalu A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESOR Dua tahun yang lalu sebelum masuk RSJP Lampung, pasien menunjukkan gejala yang tidak seperti biasanya. Selama di rumah, pasien terlihat mudah marah dan sering membanting-banting barang yang ada di dalam rumah, mencuri barang di rumah, sering merasa curiga, dan suka berbicara kasar kepada orang tua. Stressor : Berdasarkan hasil wawancara dengan keluarga pasien, terutama orang tuanya, Ayah pasien mengaku pasien mulai berubah sejak dua tahun yang lalu setelah pasien bergaul dengan teman-teman lingkungannya dan sering menghirup lem aibon. Setelah bergaul dengan teman-temannya hubungan dalam keluarga menjadi tidak baik. Pasien juga tidak pernah bercerita kepada orang tua nya tentang masalah dengan pasangannya. Ayah pasien mengaku bahwa pasien memiliki pacar. Kehidupan keluarga dari segi ekonomi kurang mampu.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah dibawa sebelumnya ke RSJP Lampung. Ayah pasien mengaku pasien mulai berubah sejak dua tahun yang lalu setelah pasien bergaul dengan teman-teman lingkungannya dan sering menghirup lem aibon. Saat di rumah pasien terlihat menjadi mudah marah dan sering membanting-banting barang yang ada di dalam rumah, mencuri barang di rumah, sering merasa curiga, dan suka berbicara kasar kepada orang tua.

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT Saat usia 4 tahun, pasien mengalami demam tinggi diserta dengan kejang. Keluhan ini hanya berlangsung sekali dan pasien tidak pernah mengalaminya lagi sampai saat ini. Pasien tidak memiliki riwayat

hipertensi dan kencing manis. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien sering merokok (1 bungkus per hari) dan rutin menghirup lem aibon hampir setiap hari. Pasien pernah menggunakan obat-obatan terlarang (menghisap ganja).

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN TERAKHIR Dalam dua tahun terakhir cukup baik. Hubungan dengan lingkungan sekitar baik dan aktivitas dilakukan tidak seperti biasa. Pasien mulai sulit diatur perilakunya, suka melawan orang tua, suka keluyuran pergi keluar rumah, sering marah jika keinginannya tidak terpenuhi bahkan hal yang sepele.

A6. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG a. Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien lahir normal dan cukup bulan di dukun beranak. Pasien adalah anak yang diharapkan. b. Riwayat bayi dan balita Pasien berkembang dan tumbuh sesuai dengan umurnya. Pasien pernah mengalami panas tinggi disertai dengan kejang saat usia 4 tahun. Namun kejadian ini hanya terjadi sekali, dan tidak pernah terjadi lagi sampai saat ini. c. Riwayat anak dan remaja Pasien tumbuh dan berkembang dengan sewajarnya waktu anak sampai remaja, pasien termasuk orang yang sering bermain dan memiliki cukup teman. d. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SMP. Pasien sempat melanjutkan sekolahnya lagi sampai kelas 2 SMA tetapi karena teman-temannya pasien tidak mau melanjutkan sekolahnya kembali. Pasien tidak pernah tinggal kelas waktu bersekolah di SD maupun SMP.

A7. RIWAYAT PEKERJAAN Setelah putus sekolahnya di SMA kelas 2, pasien tidak bersedia melanjutkan sekolahnya. Pasien sudah disarankan untuk melanjutkan sekolahnya, namun menolak. Orang tua pasien memperkirakan alasannya mengapa pasien tidak bersedia untuk sekolah karena teman-teman

sepergaulannya. Pasien tidak memiliki pekerjaan. Pasien hanya di rumah dan sering sekali keluar rumah tanpa arah dan tujuan yang jelas.

A8. RIWAYAT PERKAWINAN Belum Menikah.

A9. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Tidak terdapat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Skema pohon keluarga

Ket =

: Pasien : Tinggal satu rumah

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tua kandungnya dan adik bungsunya. Pasien tidak memiliki perkerjaan, maka pasien

menggantungkan hidup kepada orang tua. Ayah pasien berprofesi sebagai kuli jalanan dan ibu pasien hanya ibu rumah tangga. Kakak pertama sudah menikah dan tidak tinggal serumah. Saudara ketiga nya juga sudah

menikah dan tidak tinggal serumah. Saudara-saudaranya yang lain merantau ke Jawa. Rumah pasien berdinding tembok dan beralas semen.

Denah rumah pasien

Ruang Tamu

Dapur

Kamar

Kamar

Kamar

B. AUTOANAMNESIS T: Selamat siang mas, kami dokter muda, Siapa nama mas? J : Rizki Hidayat T: Umurnya berapa? J : 18 tahun T: Alamat rumah di mana ? J : Pesawaran T : Ada keluhan apa? J : saya sukar mengendalikan emosi saya, saya suka memarahi orang tua saya, mencuri barang-barang di rumah T: sejak kapan mas punya perilaku seperti itu? J : sejak 2 tahun yang lalu, yaitu saat saya mulai punya kebiasaan buruk, menghirup lem aibon, mengisap ganja, dan merokok T: mas bisa punya kebiasaan buruk itu sebabnya kenapa? J : karena pergaulan, saya bergaul dengan teman-teman yang gak baik T: saat mas melakukan tindakan itu menghisap lem,dll apa mas ada rasa bersalah J: awalnya ia, karena saya ini sekolah di pesantren yang punya kebiasaan baik, tapi karena sudah sering maka lama-kelamaan gak ada rasa bersalah lagi. Malah jadi kebutuhan untuk terus melakukan perbuatan itu

T: setelah punya kebiasaan itu mas jadi mudah marah, suka melawan orang tua bahkan mencuri barang di rumah. Kenapa mas melakukan hal-hal itu? J : setelah menggunakan barang-barang itu, saya jadi sulit mengendalikan diri saya, termasuk mengendalikan emosi saya, jadi saya seperti gk sadar saat itu T: apa mas merasa menyesal? J : ya, saya ingin berubah. Saya malu klo ingat-ingat kebiasaan lama saya T: tadi mas bilang semenjak punya kebiasaan itu, mas jadi sulit mengendalikan diri. Apa pikiran mas juga terganggu?misal mas merasa ada bisikan-bisikan yang menyuruh untuk mencuri, dll J : ya, saya jadi mudah curiga kepada orang lain. Klo saya lagi kumat saya harus dapatkan barang-barang itu bagaimanapun caranya. Saya jadi banyak curiga klo orang lain akan menghalang-halangi saya dapati barang itu T : jadi kelihatannya pikiran mas sudah mulai terganggu akibat zat-zat itu J : selanjutnya mas harus rutin ke sini untuk dapat anjuran terapi yang tepat agar bisa menghilangkan kebiasaan buruk dan kembali normal seperti sebelumnya T : ya dok, saya mw sembuh dan jadi normal J : untuk sementara wawancara kita cukup. Semoga mas cepat sembuh ya, terima kasih T : ya dok, makasih sama-sama Keterangan : T (Dokter muda). J (Pasien)

C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Penampilan: seorang laki-laki, perawakan agak kurus, kurang rapi,

2. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Roman Muka Tingkah laku : kompos mentis : kooperatif : sedikit ceria : biasa 7

Pembicaraan

: kuantitas cukup, kualitas cukup

3. Keadaan spesifik a. Gangguan Persepsi Halusinasi : tidak ada Ilusi : tidak ada

b. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran Mutu Proses pikir Tidak ada kelainan Isi pikiran Waham Rasa bersalah : waham curiga : ada : realistik Kecepatan Proses Pikiran : tidak ada hambatan

c. Afek dan Reaksi emosional Afek Mood Pengendalian Stabilitas Arus emosi d. Kontak psikis e. Perhatian : appropriate : labil : cukup : tidak stabil : cepat : ada, cukup wajar : cukup

f. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal Isi Pikiran (waham curiga). Gangguan mood

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK Pasien laki-laki, usia 18 tahun, datang ke poli RSJP untuk yang pertama kalinya datang dengan keluhan sering marah tanpa sebab yang jelas sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan ini disertai sering membanting-banting barang yang

ada di dalam rumah, mencuri barang di rumah, sering merasa curiga, dan suka berbicara kasar kepada orang tua. Pada Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas normal. Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan : Afek Pikiran : appropriate : waham curiga

Pembicaraan : kuantitas (cukup), kualitas (cukup) Aksis 1 : F18.51 Gangguan psikotik dengan predominan waham akibat

penggunaan pelarut yang mudah menguap karena pasien menghirup lem aibon lalu timbullah gangguan psikotik berupa waham curiga Diagnosis Banding : F18. 24 Sindrom ketergantungan aktif akibat penggunaan pelarut yang mudah menguap karena pasien mulai menunjukkan gejala ketergantungan pada kebiasaannya menghirup lem aibon dimana pasien tidak dapat lagi mengendalikan dirinya Aksis II dan III : tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian pada pasien ataupun kelainan pada kondisi fisiknya Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan, dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Karena pasien mulai terganggu dalam melaksanakan aktivitas fisik namun secara umum aktivitas fisik sehari-hari masih dapat berjalan dengan baik.

V. PSIKODINAMIKA Pasien adalah seorang laki-laki berusia 18 tahun, merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien menempuh jenjang pendidikannya sampai SD.

Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai makhluk hidup memiliki energi psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa dihilangkan, dan bila dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah

laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu id, ego, dan super ego.

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogandorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan, dalam hal ini id pasien ingin mencari kebahagiaan.

Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien dalam hal ini yaitu pasien ingin mendapatkan kesenangan dengan mengikuti kebiasaan teman-temannya.

Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan. Dalam hal ini superego pasien adalah keluarga pasien melarang pasien mengikuti kebiasaan temantemannya dan melanjutkan sekolahnya sampai selesai.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma Klinik : F18.51 Gangguan psikotik dengan predominan

waham akibat penggunaan pelarut yang mudah menguap Diagnosis Banding : F18. 24 Sindrom ketergantungan aktif akibat

penggunaan pelarut yang mudah menguap

Aksis II Gangguan Kepribadian Gangguan Perkembangan Spesifik ::-

Aksis III Gangguan dan Kondisi Fisik : -

10

Aksis IV Stressor psikososial dan kesehatan : Masalah psikososial

Aksis V GAF 70-61 beberapa gejala ringan, dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII . TERAPI Psikofarmaka : Haloperidol 2 x 1,5 mg THP 2 x 2 mg Depakote 2 x 250 mg

VIII. ANJURAN Terapi keluarga

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

11