Anda di halaman 1dari 26

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Tonsil merupakan kumpulan besar jaringan limfoid di belakang faring yang memiliki keaktifan imunologik.1 Tonsilitis adalah infeksi atau peradangan pada tonsil. Tonsilitis akut merupakan infeksi tonsil yang sifatnya akut, sedangkan tonsilitis kronik merupakan tonsilitis yang terjadi berulang kali (kronik).2 Tonsilitis merupakan penyakit yang paling sering terjadi pada tenggorokan, terutama pada usia muda. Berdasarkan data epidemiologi penyakit THT di 7 provinsi di Indonesia pada tahun 1994-1996, prevalensi tonsillitis kronik 4,6% tertinggi setelah nasofaringitis akut (3,8%). Sedangkan penelitian di RSUP Dr. Hasan Sadikin pada periode April 1997 sampai dengan Maret 1998 ditemukan 1024 pasien tonsillitis kronik atau 6,75% dari seluruh jumlah kunjungan. Data morbiditas pada anak menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995 pola penyakit anak laki-laki dan perempuan umur 5-14 tahun yang paling sering terjadi. Menurut Badan Penelitian dan Pengembangan Departemen Kesehatan, tonsillitis kronik menempati urutan kelima (10,5% pada laki-laki, 13,7% pada perempuan).3 Tonsillitis disebabkan peradangan pada tonsil oleh karena infeksi bakteri atau virus, kegagalan atau ketidaksesuaian pemberian antibiotik pada penderita tonsillitis akut. Ketidaktepatan terapi antibiotik pada penderita tonsillitis akut akan mengubah mikroflora pada tonsil, mengubah struktur pada kripta tonsil, dan adanya infeksi virus menjadi faktor predisposisi bahkan faktor penyebab terjadinya tonsilitis kronik.4 Tonsilitis menjadi lesi yang paling sering terjadi diantara semua peradangan pada faring dengan banyak kompikasi regional maupun lokal, misalnya Otitis Media Akut, Sinusitis, Glomerulonefritis, dan Endokarditis.3 Oleh karena itu, penulis akan membahas tentang tonsillitis kronik secara lebih luas melalui definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, dan pencegahan

I.2 Tujuan Penulisan a. Tujuan Umum Tujuan umum penulisan referat ini untuk mendapatkan gambaran secara menyeluruh mengenai Tonsilitis. b. Tujuan Khusus Tujuan khusus penulisan referat ini adalah: 1. Mengetahui definisi dari Tonsilitis 2. Mengetahui epidemiologi dari Tonsilitis 3. Mengetahui etiologi dari Tonsilitis 4. Mengetahui faktor predisposisi dari Tonsilitis 5. Mengetahui proses patogenesis terjadinya Tonsilitis 6. Mengetahui gejala klinik pada Tonsilitis 7. Mengetahui cara menegakkan diagnosis pada Tonsilitis 8. Mengetahui penatalaksanaan untuk Tonsilitis 9. Mengetahui komplikasi dari Tonsilitis 10. Mengetahui pencegahan dari Tonsilitis I.3 Manfaat Penulisan a. Bagi Institusi Pendidikan Diharapkan refarat ini dapat menambah ilmu pengetahuan dan memberikan wawasan Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. b. Bagi Penulis Penulisan refarat dapat menambah pengetahuan penulis mengenai Tonsilitis. c. Bagi Pembaca Penulisan ini diharapkan menambah ilmu pengetahuan dan diharapkan menambah keingintahuan pembaca tentang Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. I.4 Metode Penulisan Metode yang dipakai adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk kepada beberapa literatur berupa buku teks, jurnal dan makalah ilmiah.
2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 TONSIL
A. Embriologi

Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke II kedinding faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang mengalami invaginasi akan membagi lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh pada bulan ke 3 hingga ke 6 kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan. Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari mesenkim, dengan demikian terbentuklah massa jaringan tonsil.

B. Anatomi

Tonsil ialah suatu jaringan yang berkapsul sebagian dengan jaringan limfoid di dalamnya dan memiliki kontak dengan epitel dari rongga mulut dan faring. Berdasarkan letaknya, tonsil dibagi menjadi tonsil palatina, faringeal dan lingual.4

1. Tonsil Faringeal (Adenoid)

Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi.2,4

2. Tonsil Palatina Tonsilla palatina adalah dua massa jaringan limfoid berbentuk ovoid yang terletak pada dinding lateral orofaring dalam fossa tonsillaris. Tiap tonsilla ditutupi membran mukosa dan permukaan medialnya yang bebas menonjol kedalam faring. Tonsil palatina berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, permukaannya tampak berlubang-lubang kecil yang berjalan ke dalam jaringan tonsil Cryptae Tonsillares yang berjumlah 6-20 kripta. Pada bagian atas permukaan medial tonsilla terdapat sebuah celah intratonsil dalam. Permukaan lateral tonsilla ditutupi selapis jaringan fibrosa yang disebut Capsula tonsilla palatina, terletak berdekatan dengan tonsilla lingualis. Tonsil terletak di lateral orofaring dan dibatasi oleh:
4

Lateral muskulus konstriktor faring superior Anterior muskulus palatoglosus Posterior muskulus palatofaringeus Superior palatum mole Inferior tonsil lingual Secara mikroskopik permukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang juga melapisi invaginasi atau kripti tonsiladi dalam kripti biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas. Banyak limfanodulus terletak di bawah jaringan ikat dan tersebar sepanjang kriptus. Limfonoduli terbenam di dalam stroma jaringan ikat retikular dan jaringan limfatik difus. Limfonoduli merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar di seluruh tubuh sepanjang jalur pembuluh limfatik. Noduli sering saling menyatu dan umumnya memperlihatkan pusat germinal

3. Tonsil Lingual Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata. FOSA TONSIL Fossa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring

superior. Pada bagian atas fossa tonsil terdapat ruangan yang disebut fossa supratonsil. Ruangan ini terjadi karena tonsil tidak mengisi penuh fossa tonsil.5 VASKULARISASI Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A.karotis eksterna, yaitu:5 1. A. maksilaris eksterna (A. fasialis); cabangnyaA. tonsilaris danA. palatina asendens 2. A. maksilaris interna; cabangnya A. palatina desendens 3. A. lingualis; cabangnya A. lingualis dorsalis 4. A. faringeal asendens Skema vaskularisasi daerah tonsil palatina Ket: 1. A. carotis eksterna; 2. A. carotis interna; 3. A.faringeal asendens; 4. A. lingualis; 5. A. facialis; 6. A. palatina asendens; 7. A. tonsilaris; 8. A. palatina desendens; 9. A. maksilaris interna; 10. A. lingualis dorsalis; 11. A. meningeal aksesorius A. tonsilaris berjalan ke atas pada bagian luar m. konstriktor superior dan memberikan cabang untuk tonsil dan palatum mole. A. palatina asenden, mengirimkan cabangnya melalui m. konstriktor posterior menuju tonsil. A. faringeal asendens juga memberikan cabangnya ke tonsil melalui bagian luar m. konstriktor superior. A. lingualis dorsal naik ke pangkal lidah dan mengirim cabangnya ke tonsil, plika anterior, dan plika posterior. A. palatina desenden atau A. palatina posterior memberi vaskularisasi tonsil dan palatum mole dari atas dan membentuk anastomosis dengan A. palatina asendens. Kutub bawah tonsil bagian anterior (A.lingualis dorsal) dan bagian posterior (A. palatina asenden), diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A.tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A.faringeal asendens dan A.palatina desendens.5
6

dan

tonsil

faringeal

(adenoid).5

Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah, dan pleksus faringeal.5 Aliran getah bening menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node). Bagian superior di bawah m.sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks, dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada.5,6

INERVASI Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut saraf ke V melalui ganglion sfenopalatina dan bagian bawah dari saraf glosofaringeus (saraf IX).5,6

C. Histologi Secara histologis tonsil mengandung 3 unsur utama yaitu jaringan ikat atau trabekula (sebagai rangka penunjang pembuluh darah, saraf dan limfa), folikel germinativum (sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda) serta jaringan interfolikel (jaringan limfoid dari berbagai stadium).7
D. Fisiologi

Fungsi tonsil dalam tubuh adalah sebagai sistem pertahanan tubuh. Dalam tubuh terdapat 2 jenis sistem kekebalan tubuh; sistem kekebalan tubuh spesifik dan sistem kekebalan tubuh non spesifik. Tonsil merupakan bagian sistem kekebalan tubuh non spesifik (cincin Waldeyer).7 Tonsil akan terus tumbuh seiring dengan bertambahnya usia anak. Umumnya, pada usia 7 tahun tonsil akan mencapai ukuran yang maksimal. Dan antara usia 12-13 tahun, tonsil akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya. Semakin besar tonsil (ukuran besar secara fisiologis/normal) maka akan semakin besar pula sistem kekebalan tubuh si anak. Namun bila pada sebelum usia 12 tahun si anak pernah menderita peradangan kronis secara berulang (kronis), maka tonsilnya tidak akan hilang pada usia pra-remaja. Dan kondisi ini merupakan kondisi patologis.4,5,7 Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40%, dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang. Limfosit B berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen komplemen, interferon, lisozim, dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar. Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu epitel sel retikular, area ekstra folikular, mantle zone pada folikel limfoid, dan pusat germinal pada folikel limfoid. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif, serta sebagai organ utama
8

produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.4,5,7


E. Imunologi

Lokasi tonsil sangat memungkinkan mendapat paparan benda asing dan patogen, selanjutnya membawa mentranspor ke sel limfoid. Aktivitas imunologi terbesar dari tonsil ditemukan pada usia 3-10 tahun. Pada usia lebih dari 60 tahun Ig-positif sel B dan sel T berkurang banyak sekali pada semua kompartemen tonsil.8 Secara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi menjadi 3 kejadian yaitu respon imun tahap I, respon imun tahap II, dan migrasi limfosit. Pada respon imun tahap I terjadi ketika antigen memasuki orofaring mengenai epitel kripte yang merupakan kompartemen tonsil pertama sebagai barier imunologis. Sel M berperan mentranspor antigen melalui barier epitel dan membentuk komparten mikro intraepitel spesifik yang membawa bersamaan dalam konsentrasi tinggi material asing, limfosit dan APC seperti makrofag dan sel dendritik. Respon imun tonsila palatina tahap II terjadi setelah antigen melalui epitel kripte dan mencapai daerah ekstra folikular atau folikel limfoid. Adapun respon imun berikutnya berupa migrasi limfosit. Perjalanan limfosit dari penelitian didapat bahwa migrasi limfosit berlangsung terus menerus dari darah ke tonsil melalui HEV (high endothelial venules) dan kembali ke sirkulasi melalui limfe.8 Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75% :15-30%. Pada tonsil terdapat sistim imun kompleks yang terdiri atas sel M, makrofag, sel dendrit dan APCs yang berperan dalam proses transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG. 7
Garis median Garis paramedian

Ukuran Tonsil T0 : Post Tonsilektomi T1 : Tonsil terbatas dalam Fossa Tonsilaris T2 : Sudah melewati pillar anterior belum melewati garis paramedian pillar post) T3 : Sudah melewati garis paramedian, belum

T1

T4 T3 T2

melewati garis median


9

T4 : Sudah melewati garis median II.2 TONSILITIS A. Definisi Tonsilitis adalah infeksi atau peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh bakteri Streptococcus beta hemolyticus, Streptococcus viridians, dan Streptococcus pyogenes, dan dapat juga disebabkan oleh virus.2,8 Tonsilitis akut merupakan infeksi tonsil yang sifatnya akut, sedangkan tonsilitis kronik merupakan tonsilitis yang terjadi berulang kali.2 B. Epidemiologi Kasus terbanyak ditemukan pada anak-anak usia 5 15 tahun, terutama anak usia sekolah, yang berkontak dekat dengan anak lain yang menderita tonsilitis akibat bakteri maupun virus. Sedangkan tonsillitis kronik sendiri merupaka n akibat dari penatalaksanaan tonsillitis akut yang tidak adekuat. Riwayat atopi keluarga dan tonsilektomi dapat mempengaruhi berulangnya tonsilitis pada anak.9 C. Etiologi
Tonsillitis akut disebabkan oleh infeksi kuman Streptokokus hemolitikus grup A,

Pneumokokus,

Streptokokus

Viridans,

Streptokokus

Piogenes,

Haemophilus

influenza. Kadang-kadang kuman golongan gram negatif. Tonsilitis kronik terjadi oleh karena : 1. Pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat 2. Higiene mulut yang buruk 3. Pengaruh cuaca 4. Kelelahan fisik 5. Merokok D. Faktor Predisposisi Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian tonsilitis, yaitu: 4 Rangsangan kronis (rokok, makanan) Higiene mulut yang buruk
10

Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah- ubah) Alergi (iritasi kronis dari allergen) Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik) Pengobatan Tonsilitis Akut yang tidak adekuat. E. Klasifikasi 1. Tonsilitis Akut Tonsilitis Akut disebabkan oleh streptococcus pada hemoliticus, streptococcus viridians, dan streptococcus pyogene, dapat juga disebabkan oleh virus. 2. Tonsilitis Falikularis Tonsil membengkak dan hiperemis, permukaannya diliputi eksudat diliputi bercak putih yang mengisi kipti tonsil yang disebut detritus. Detritus ini terdapat leukosit, epitel yang terlepas akibat peradangan dan sisa-sisa makanan yang tersangkut. 3. Tonsilitis Lakunaris Bercak yang berdekatan bersatu dan mengisi lacuna (lekuk-lekuk) permukaan tonsil. 4. Tonsilitis Membranosa (Septis Sore Throat) Eksudat yang menutupi permukaan tonsil yang membengkak tersebut menyerupai membran. Membran ini biasanya mudah diangkat atau dibuang dan berwarna putih kekuning-kuningan. 5. Tonsilitis Kronik Tonsilitis yang berluang, faktor predisposisi : rangsangan kronik (rokok, makanan) pengaruh cuaca, pengobatan radang akut yang tidak adekuat dan hygiene mulut yang buruk. F. Patofisiologi Terjadinya tonsilitis dimulai saat kuman masuk ke tonsil melalui kripte-kriptenya. Kuman masuk dapat melalui aerogen (droplet yang mengandung kuman terhisap oleh hidung, kemudian ke nasofaring dan ke tonsil), maupun secara foodborn (melalui mulut bersama makanan).11
11

Tonsillitis kronik dapat berasal dari tonsilitis akut yang dibiarkan saja atau karena pengobatan yang tidak adekuat, dapat juga karena penyebaran infeksi dari tempat lain, misalnya adanya sekret dari infeksi di sinus dan di hidung (sinusitis kronik dan rhinitis kronik) atau karies gigi. Pada sinusitis kronik dan rhinitis kronik terdapat sekret di hidung yang mengandung kuman penyakit. Sekret tersebut kontak dengan permukaan tonsil.11 Fungsi tonsil sebagai pertahanan terhadap masuknya kuman ke tubuh baik melalui hidung maupun mulut. Kuman yang masuk dihancurkan oleh makrofag dan sel-sel polimorfonuklear. Jika tonsil berulang kali terkena infeksi, maka pada suatu waktu tonsil tidak bisa membunuh semua kuman, mengakibatkan kuman bersarang di tonsil. Pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi (tonsil sebagai fokal infeksi). Sewaktu-waktu kuman bisa menyebar ke seluruh tubuh misalnya pada keadaan umum yang menurun.11 Penyebaran kuman atau toksin dapat melalui beberapa jalan. Penyebaran jarak dekat biasanya terjadi perkontinuitatum atau limfogen, sedangkan penyebaran jarak jauh terjadi secara hematogen. Fokal infeksi menyebabkan bakteremia atau toksemia. 11 Pada tonsilitis kronik telah terjadi perubahan histologik pada tonsil berupa mikroabses yang diselimuti oleh dinding jaringan fibrotik dan dikelilingi oleh zona selsel radang. Mikroabses pada tonsillitis kronik maka tonsil dapat menjadi fokal infeksi bagi organ lain seperti sendi, ginjal, jantung, dan lain-lain.11 Jaringan tonsil yang mengalami infeksi kronik mengakibatkan proses radang yang berulang, sehingga epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis dan rusak. Proses penyembuhan jaringan limfoid akan digantikan dengan jaringan ikat atau terjadi fibrotisasi yang akan mengalami pengerutan. Fibrosis yang terjadi pada lobuli tonsil akan menyebabkan tarikan-tarikan pada lobuli tersebut sehingga kripta akan melebar. Kripta yang melebar tersebut akan diisi oleh detritus (kumpulan leukosit, kuman, dan sel-sel epitel). Proses berlanjut sehingga menembus hingga kapsul tonsil. Terjadi perlengketan dengan jaringan sekitar fossa tonsilaris. Selain itu, karena fibrosis yang terjadi tidak merata, maka permukaan tonsil pun menjadi tidak rata atau berbenjolbenjol. Kelenjar limfe regional dapat membesar karena tonsil memiliki saluran limfe eferen ke kelenjar limfe servikalis anterior, sehingga kuman yang berasal dari tonsil dapat mengakibatkan infeksi di daerah tersebut.11
12

Ukuran tonsil pada tonsillitis dapat hipertrofi atau atrofi. Pembesaran tonsil dinyatakan dalam ukuran T1-T4 oleh D. Thane R. Cody menjadi:11 T1 :batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai jarak pilar anterior uvula. T2 : batas medial tonsil melewati sampai jarak pilar anterior uvula. T3 : batas medial tonsil melewati sampai jarak pilar anterior uvula. T4 : batas medial tonsil melewati jarak pilar anterior uvula sampai uvula atau lebih.

G. Manifestasi klinis Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang berulang-ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal di kerongkongan bila menelan, terasa kering suara menjadi serak, nafas berbau, demam dengan suhu tubuh yang meningkat hingga 40 derajat celcius, lesu/lemas, nyeri dipersendian, tidak nafsu makan, nyeri ditelinga, serta kelenjar submandibula bengkak dan nyeri tekan. Pada pemeriksaan, didapatkan gambaran tonsil yaitu: 1. Tampak pembesaran tonsil karena hipertrofi dan perlengketan ke jaringan sekitar, kripta yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau seperti keju.

13

2. Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripta yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen. H. Diagnosis
1. Anamnesis

Pada anamnesis akan didapatkan riwayat:13 Adanya rasa yang mengganjal di tenggorokan Adanya rasa kering dan nyeri di tenggorok Adanya rasa nyeri sewaktu menelan Nafas/mulut yang berbau Demam, kadang disertai malaise Nafsu makan menurun Serangan tonsilitis akut yang berulang

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik di daerah orofaring akan didapatkan: 13,14,15 Tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, hipetrofi, dan jaringan parut. Kriptus juga dapat melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Sebagian kripta mengalami stenosis, tapi eksudat (purulen) dapat diperlihatkan pada kripta-kripta tersebut. Pilar/plika anterior hiperemis Inflamasi pada dinding faring Terkadang uvula akan kelihatan edem dan inflamasi

14

Adanya perlekatan tonsil ke jaringan sekitar Adanya pembesaran KGB submandibula pada anak-anak. Uji kultur dan resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan apus tonsil. Biakan swab. Sering menghasilkan derajat keganasan yang rendah. Kuman penyebabnya antara lain adalah Streptotokus Hemolitikus, Streptotokus Viridans, Stafilokokus atau Pneumokokus.4

3. Pemeriksaan penunjang

I. Diagnosis Banding
1. Penyakit-penyakit yang disertai dengan pembentukan pseudomembran yang

menutupi tonsil (tonsillitis membranosa)


a. Tonsillitis difteri

Disebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae. Tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit. Keadaan ini tergantung pada titer antitoksin dalam darah. Titer antitoksin sebesar 0,03 sat/cc darah dapat dianggap cukup memberikan dasar imunitas. Gejalanya terbagi menjadi 3 golongan besar, umum, local dan gejala akibat eksotoksin. Gejala umum sama seperti gejala infeksi lain, yaitu demam subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat dan keluhan nyeri menelan. Gejala lokal yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan membentuk pseudomembran yang melekat erat pada dasarnya sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. Gejala akibat eksotoksin dapat menimbulkan kerusakan jaringan tubuh, misalnya pada jantung dapat terjadi miokarditis sampai

15

dekompensasi kordis, pada saraf cranial dapat menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot pernafasan serta pada ginjal dapat menimbulkan albuminuria.
b. Angina Plaut Vincent (Stomatitis ulseromembranosa)

Gejala yang timbul adalah demam tinggi (39C), nyeri di mulut, gigi dan kepala, sakit tenggorok, badan lemah, gusi mudah berdarah dan hipersalivasi. Pada pemeriksaan tampak membran putih keabuan di tonsil, uvula, dinding faring, gusi dan prosesus alveolaris. Mukosa mulut dan faring hiperemis. Mulut berbau (foetor ex ore) dan kelenjar submandibula membesar.
c. Mononucleosis infeksiosa

Terjadi tonsilofaringitis ulseromembranosa bilateral. Membran semu yang menutup ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan, terdapat pembesaran kelenjar limfe leher, ketiak dan region inguinal. Gambaran darah khas yaitu terdapat leukosit mononucleosis dalam jumlah besar. Tanda khas yang lain adalah serum pasien beraglutinasi terhadap sel darah merah domba (Reaksi Paul Bunnel).

2. Penyakit Kronik Faring Granulomatus a. Faringitis Tuberkulosa

Merupakan proses sekunder dari TBC paru. Keadaan umum pasien buruk karena anoreksi dan odinofagi. Pasien mengeluh nyeri hebat di tenggorok, nyeri di telinga (Otalgia) dan pembesaran kelenjar limfa leher.
b. Faringitis Luetika

Gambaran klinis tergantung dari stadium penyakit primer, sekunder atau tersier. Pada penyakit ini dapat terjadi ulserasi superfisial yang sembuh disertai pembentukan jaringan ikat. Sekuele dari gumma bisa mengakibatkan perforasi palatum mole dan pilar tonsil.
c. Aktinomikosis Faring 16

Akibat pembengkakan mukosa yang tidak luas, tidak nyeri, bisa mengalami ulserasi dan proses supuratif. Blastomikosis dapat mengakibatkan ulserasi faring yang ireguler, superfisial, dengan dasar jaringan granulasi yang lunak. Penyakit-penyakit diatas, keluhan umumnya berhubungan dengan nyeri tenggorok dan kesulitan menelan. Diagnosa pasti berdasarkan pada pemeriksaan serologi, hapusan jaringan atau kultur, X-ray dan biopsy. J. Penatalaksanaan Penatalaksanaan medis untuk tonsillitis akut : 10 pemberian antibiotika penisilin yang lama, irigasi tenggorokan sehari-hari dan usaha untuk membersihkan kripta tonsilaris dengan alat irigasi gigi (oral). Ukuran jaringan tonsil tidak berhubungan dengan infeksi kronis atau berulang-ulang. Penatalaksanaan tonsilitis kronik Terapi lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur / hisap. Terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa atau terapi konservatif tidak berhasil.

Indikasi Tonsilektomi Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini indikasi utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil. Berdasarkan the American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery (AAO-HNS) tahun 1995 indikasi tonsilektomi terbagi menjadi:13 Indikasi Absolut :
o

Tonsil yang besar hingga mengakibatkan gangguan pernafasan, nyeri telan yang berat, gangguan tidur atau komplikasi penyakit-penyakit kardiopulmonal. Abses peritonsiler (Peritonsillar abscess) yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan
17

o o

Tonsillitis yang mengakibatkan kejang demam. Tonsil yang diperkirakan memerlukan biopsi jaringan untuk menentukan gambaran patologis jaringan.

Indikasi Relatif :
o

Jika mengalami tonsilitis 3 kali atau lebih dalam satu tahun dan tidak menunjukkan respon sesuai harapan dengan pengobatan medikamentosa yang memadai. Bau mulut atau bau nafas tak sedap yang menetap pada tonsillitis kronis yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan. Tonsillitis kronis atau berulang yang diduga sebagai carrier kuman Streptokokus yang tidak menunjukkan repon positif terhadap pengobatan dengan antibiotika. Pembesaran tonsil di salah satu sisi (unilateral) yang dicurigai berhubungan dengan keganasan (neoplastik)

Kontraindikasi Tonsilektomi :
1. Radang akut tonsil. 2. Demam, albuminuria. 3. Penyakit paru-paru 4. Penyakit darah. 5. Hipertensi. 6. Poliomielitis epidemic

Sedangkan menurut Darrow dan Siemens (2002): Indikasi untuk tonsiloadenoidektomi yaitu: 12 Indikasi absolut : hiperplasia adenotonsilar dengan obstructive sleep apnea, gagal tumbuh (failure to thrive) atau perkembangan dentofacial abnormal; kecurigaan keganasan, dan (untuk tonsilektomi) tonsillitis perdarahan. Indikasi relatif :
hiperplasia adenotonsilar dengan obstruksi saluran nafas atas, disfagia,

penurunan kemampuan bicara dan halitosis.


18

Indikasi relatif lain untuk adenoidektomi saja adalah otitis media dan

rinosinusitis atau adenoiditis rekuren atau kronik.


Indikasi relatif lain untuk tonsilektomi saja adalah faringotonsilitis rekuren atau

kronik, abses peritonsilar dan infeksi streptokokus. Kontraindikasi dari tonsilektomi, yaitu: 10,11
1. Kontraindikasi Relatif

Radang akut, termasuk tonsilitis Palatoschizis Poliomyelitis epidemica Umur kurang dari tiga tahun. Gangguan hemostasis, leukemia, purpura, anemia aplastik, ataupun hemofilia. Penyakit sistemis yang tidak terkontrol : Diabetes Melitus, penyakit jantung, dan sebagainya.

2. Kontraindikasi Absolut

Untuk komplikasi tonsiloadenoidektomi termasuk juga tonsilektomi dibedakan antara komplikasi anestesi dan komplikasi pembedahan. Komplikasi akibat anestesi termasuk terjadinya hipertermi, aritmia jantung yang dapat berakhir sebagai henti jantung. Sedangkan komplikasi dari pembedahan meliputi hal-hal berikut ini : 11 1. Perdarahan saat atau setelah operasi. 2. Suara nasal beberapa hari setelah operasi atau permanen 3. Sinekia pilar tonsil dengan ovula 4. Aspirasi darah ke paru-paru 5. Refleks vagus 6. Bakterimia atau infeksi 7. Trauma pada gigi 8. Pembengkakan pada lidah 9. Trauma pada uvula, palatum mole dan dinding faring TEKNIK
1. Cara Guillotine 19

Diperkenalkan pertama kali oleh Philip Physick (1828) dari Philadelphia. Di negaranegara maju cara ini sudah jarang digunakan dan di bagian THT FKUI/RSCM cara ini hanya digunakan pada anak-anak dalam anestesi umum. Teknik :

Posisi pasien telentang dalam anestesi umum. Operator di sisi kanan berhadapan dengan pasien. Setelah relaksasi sempurna otot faring dan mulut, mulut difiksasi. Lidah ditekan dengan spatula. Untuk tonsil kanan, alat guillotine dimasukkan ke dalam mulut melalui sudut kiri. Ujung alat diletakkan diantara tonsil dan pilar posterior, kemudian kutub bawah tonsil dimasukkan ke dalam Iubang guillotine. Dengan jari telunjuk tangan kiri pilar anterior ditekan sehingga seluruh jaringan tonsil masuk ke dalam Iubang guillotine.

Picu alat ditekan, pisau akan menutup lubang hingga tonsil terjepit. Setelah diyakini seluruh tonsil masuk dan terjepit dalam lubang guillotine, dengan bantuan jari, tonsil dilepaskan dari jaringan sekitarnya dan diangkat keluar.

Perdarahan dirawat.

2. Cara diseksi

Cara ini diperkenalkan pertama kali oleh Waugh (1909). Di Bagian THT FKU1/RSCM cara ini digunakan pada pembedahan tonsil orang dewasa, baik dalam anestesi umum maupun lokal. Teknik :

Pada anestesi umum, posisi pasien terlentang dengan kepala sedikit ekstensi. Posisi operator di proksimal pasien. Dipasang alat pembuka mulut Boyle-Davis gag. Tonsil dijepit dengan cunam tonsil dan ditarik ke medial. Dengan menggunakan respatorium/enukleator tonsil, tonsil dilepaskan dari fosanya secara tumpul sampai kutub bawah kemudian dengan jerat tonsil, tonsil diangkat. Perdarahan dirawat.

3. Cryogenic tonsilectomy 20

Tindakan pembedahan tonsil dapat menggunakan caracryosurgery yaitu proses pendinginan jaringan tubuh sehingga terjadi nekrosis. Bahan pendingin yang dipakai adalah Freon dan cairan nitrogen.
4. Electrosterilization of tonsil

Merupakan suatu pembedahan tonsil dengan cara koagulasi listrik pada jaringan tonsil. Koblasi merupakan metode yang digunakan oleh ahli THT untuk melakukan tonsilektomi, adenoidektomi dan prosedur bedah lainnya seperti reduksi spiral dan pengobatan mendengkur. Tidak seperti metode elektro cauter tradisional, metode koblasi menggunakan ablasi radio frekuensi untuk membuang jaringan. Radiofrekuensi merupakan salah satu bentuk energy seperti gelombang radio, tetapi dengan frekuensi tinggi. Prosedur pembedahan berdasar koblasi yang menggunakan raduofrekuensi tepat dan mengontrol pada membuang jaringan yang diinginkan sehingga hanya sedikit merusak jaringan yang sehat, Tonsilektomi koblasi meliputi membuang seluruh tonsil (subcapsuler) melal ui deseksi atau membuang sebagian tonsil (intracapsuler) melalui penghancuran jaringan tonsil. Tonsilektomi koblasi memberikan keuntungan pada pasien jika dibandingkan dengan tonsilektomi elektrocauter konvensional. lebih sedikit merasakan nyeri dan lebih sedikit frekuensi penggunaan narkotik lebih cepat kembali ke diet normal secara signifikan insidensi mual pasca operasi lebih sedikit lebih cepat menyembuhkan fossa lebih sedikit terjadi dehidrasi post operasi Komplikasi dari tonsilitis dapat terjadi secara perkontinuitatum ke daerah sekitar atau secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil. Adapun berbagai komplikasi yang kerap ditemui adalah sebagai berikut :13,14,15
1. Selulitis peritonsilar, merupakan komplikasi tersering dimana penyebaran melebihi

K. Komplikasi

kapsul tonsilar, timbul apabila inflamasi menyebar melebihi jaringan limfoid dari tonsil dan melibatkan mukosa orofaring.
2. Abses peritonsilar (abses quinsy) adalah pus yang terjebak antara kapsul tonsil dan

dinding lateral faring. Abses peritonsilar dapat menyebar hingga jaringan leher dalam,

21

seringkali menyebar ke arah retrofaring. Penyebaran dapat menyebabkan necrotizing fasciitis. Pengobatan mencakup antibiotik intravena dan debridement.
3. Infeksi orofaring akut dapat menyebar secara distal ke rongga leher dalam hingga

mencapai mediastinum. Penyebaran melebihi faring dicurigai pada pasien dengan gejala tonsillitis yang disertai demam tinggi, letargi, trismus, atau kesulitan bernafas. Pencitraan radiologis dengan x-ray dari leher lateral atau dengan menggunakan CT scan dengan kontras diperlukan untuk pasien yang dicurigai telah mengalami penyebaran hingga melebihi orofaring. Komplikasi seperti ini memerlukan torakotomi dan eksposisi servikal untuk drainase.
4. Infeksi telinga tengah (otitis media), terutama pada usia dibawah 5 tahun dan

sinusitis. Streptococcus sp. tidak berbahaya seperti 80-100 tahun lalu karena tersedianya antibiotik yang mengurangi virulensi dari organisme tersebut.
5. Pembengkakan dari wajah dan leher, dapat menghalangi saluran nafas. 6. Obstruktif sleep apnea, dapat menganggu transportasi oksigen untuk sampai ke otak

dan dapat menyebabkan gangguan pola tidur.


7. Thromboflebitis, dari vena jugularis interna (Sindrom Lemierre) disebabkan oleh

Fusobacterium necrophorum. Bakteri menyebar dari tenggorok ke vena jugularis interna di leher, gumpalan-gumpalan kecil dari bakteri berkumpul mencapai paruparu, sendi dan tulang melalui pembuluh darah. Keluhan berupa demam tinggi dan rasa penuh di leher dan nyeri leher unilateral. Diagnosis ditegakkan dengan CT scan dengan kontras. Terapi dengan antibiotik IV dan pengobatan sumber infeksi. Ligasi atau eksisi vena jugularis interna bila terdapat emboli septik multiple. Apabila tonsillitis yang diakibatkan oleh Group A -haemolytic streptococcus (GABHS) atau jenis lain dari bakteri streptococcus tidak diobati dengan baik atau apabila pengobatan tidak selesai maka akan ada peningkatan kemungkinan terjadinya:
14,15

1. Scarlet fever, manifestasi sebagai lesi eritem, makuler, tanpa pruritus, dan tersebar

secara generalisata yang lebih buruk pada ekst remitas dan tidak mengenai wajah. Strawberry tongue yang berwarna merah terang dan nyeri adalah akibat deskuamasi papiler. Lesi dapat bertahan selama 1 minggu dan disertai demam dan artralgia.
22

2. Glomerulonefritis poststreptococcal akut, disebabkan oleh serotipe 12. Muncul

setelah 1-2 minggu setelah infeksi GABHS, urinalisa untuk mendeteksi protein dapat membantu mendeteksi kerusakan ginjal pada pasien dengan tonsillitis rekuren.
3. Demam reumatik, muncul setelah 2-4 minggu. Vegetasi katup jantung mempengaruhi

katup mitral dan trikuspid sehingga menyebabkan murmur, demam persisten dan berulang, dan stenosis dari katup jantung. Diagnosis diteggakkan dengan perningkatan titer antibodi antistreptolisin, anti-DNAse beta atau anti hyaluronidase.
4. Artritis septic, menyebabkan sendi terasa nyeri dan panas karena terisi cairan yang

dipenuhi bakteri. Artrosentesis adalah prosedur diagnosis dan dapat juga di gunakan sebagai terapi parsial. Pengobatan dengan antibiotik selama 6 minggu diperlukan untuk mencegah komplikasi sendi jangka panjang.
5. Septikemia, bakteri memasuki aliran darah dan berkembang biak.

L. Pencegahan Beragam virus dan bakteri dapat menyebabkan tonsillitis, maka pencegahan terbaik adalah untuk menjaga kesehatan dan higienitas dasar : 13
1.

Menghindari kontak yang lama dengan individu yang sakit atau pasien yang immunocompromised, dan yang diketahui sedang sakit tonsillitis atau strep throat hingga 24 jam setelah antibiotik diberikan

2.

Mencuci tangan dengan baik, tidak berbagi peralatan makan atau sikat gigi untuk mencegah penyebaran bakteri atau virus penyebab tonsilitis

3.

Menutupi mulut apabila batuk atau bersin, lebih baik dengan menggunakan tissue agar bakteri tidak mengenai tangan

4.

Penggunaan vaksin antipneumococcal dapat membantu mencegah tonsillitis akut BAB III KESIMPULAN

23

Tonsil ialah suatu jaringan yang berkapsul sebagian dengan jaringan limfoid di dalamnya dan memiliki kontak dengan epitel dari rongga mulut dan faring. Berdasarkan letaknya, tonsil dibagi menjadi tonsil palatina, faringeal dan lingual. Tonsil berfungsi sebagai filter/penyaring menyelimuti organisme yang berbahaya. Bila tonsil sudah tidak dapat menahan infeksi dari bakteriatau virus tersebut maka akan timbul tonsilitis. Tonsilitis adalah suatu proses inflamasi atau peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh virus ataupun bakteri. Tonsilitis disebabkan oleh bakteri Streptokokus beta hemolitikus grup A, Pneumokokus, Streptokokus Viridans, Streptokokus Piogenes, Haemophilus influenza. Kadang-kadang kuman golongan gram negatif. Sedangkan tonsilitis kronik merupakan tonsilitis berulang yang merupakan akibat dari penatalaksanaan tonsillitis akut yang tidak adekuat, juga bisa dipengaruhi oleh higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca,kelelahan fisik, dan merokok. Secara klinis pada tonsilitis didapatkan gejala berupa nyeri tenggorok atau nyeri telan ringan, mulut berbau, badan lesu, sering mengantuk, nafsu makan menurun, nyeri kepala dan badan terasa meriang. Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian Tonsilitis yaitu: rangsangan kronis (rokok, makanan), higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah- ubah), alergi (iritasi kronis dari allergen), keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik) dan pengobatan Tonsilitis Akut yang tidak adekuat. Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis didapatkan adanya rasa yang mengganjal, kering, dan nyeri di tenggorokan, rasa nyeri sewaktu menelan, nafas/mulut yang berbau, demam, kadang disertai malaise, nafsu makan menurun, maupun serangan tonsilitis akut yang berulang. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya tonsil yang membesar dengan permukaan tidak rata, hipertrofi dan jaringan parut, kriptus melebar, beberapa terisi oleh detritus dan ada yang mengalami stenosis, pilar/plika anterior hiperemis, inflamasi pada dinding faring, perlekatan tonsil ke jaringan sekitar, dan pembesaran KGB submandibula pada anak-anak. Pada pemeriksaan penunjang, dapat dilakukan uji resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan apus tonsil dan biakan swab untuk menemukan kuman penyebabnya, yang paling sering adalah Streptotokus Hemolitikus, Streptotokus Viridans, Stafilokokus atau Pneumokokus. Penatalaksanaan untuk tonsillitis akut adalah pemberian antibiotik, irigasi tenggorokan sehari-hari dan usaha untuk membersihkan kripta tonsilaris dengan alat irigasi gigi (oral) serta
24

terapi simtomatik. Sedangkan penatalaksanaan tonsilitis kronik yaitu terapi lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur / hisap. Terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa atau terapi konservatif tidak berhasil. Indikasi dari tonsilektomi sendiri dibagi menjadi indikasi absolut dan relatif. Indikasi absolut yaitu adanya pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner, abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase, tonsilitis yang menimbulkan kejang demam, dan tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi. Sedangkan indikasi relatif yaitu jika terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat, adanya halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis, tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten, dan dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses pada kasus yang disertai dengan abses lain. Pencegahan terhadap tonsilitis dapat dilakukan dengan menghindari kontak yang lama dengan individu yang sakit atau pasien yang immunocompromised, dan yang diketahui sedang sakit tonsillitis atau strep throat hingga 24 jam setelah antibiotik diberikan, mencuci tangan dengan baik, tidak berbagi peralatan makan atau sikat gigi untuk mencegah penyebaran bakteri atau virus penyebab tonsilitis, menutupi mulut apabila batuk atau bersin, lebih baik dengan menggunakan tisu agar bakteri tidak mengenai tangan, atau juga dengan penggunaan vaksin antipneumococcal dapat membantu mencegah tonsillitis akut.

DAFTAR PUSTAKA
1. Suparjo.

Tonsilitis. Available Accessed: July 10,2013.

from

http://www.scribd.com/doc/20358233/Tonsillitis.

2. Jong de Wim, Syamsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah,edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku 25

Kedokteran EGC.2005.
3. Aritomoyo D. Insiden Tonsilitis Akuta dan Kronika pada klinik THT RSUP Dr. Kariadi

Semarang, Kumpulan naskah ilmiah KONAS VI PERHATI, Medan, 1980: 249-55.


4. Soepardi E.A, Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT Ed Keenam, Penerbit FKUI, Jakarta, 2007. 5. Tolkha A, Anton C. Kajian manfaat Tonsilektomi. Available from www.digilib.litbang.

depkes.go.id/jkpkbppk-gdl-grey-2005-tolkha-2086-tonsilekto-tonsil.pdf. Accessed:July12,2013.
6. Opatowsky MJ, Browne JD, McGuirtJr WF, Morris PP. Endovascular Treatment of

Hemorrhage after Tonsillectomy in Children. American Journal of Neuroradiology. Available from http://www.ajnr.org/cgi/content/full/22/4/713#F3. Accessed: July 11, 2013.
7. Adams LG, Boies RL, Higler AP, BOIES Fundamentals of Otolaryngology. 6th Ed.

EdisiBahasa Indonesia, EGC, Jakarta, 2001; 263-368


8. Szakal AK. Immune system I. Available from http://www.people.vcu.edu/~aszakal/course_

syllabi/IMMSYST.I2.htm. Accessed: July 10, 2013.


9. Coleman Ruth. More Causes & Risk Factors of Tonsillitis. Available from http://www.

livestrong.com//article/288611-more-causes-risk-factors-oftonsillitis/#ixzz1SG0avJsd. Accessed: July 11, 2013. Last updated October 9, 2010.


10. Adams GL. Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring dalam Harjanto, E. dkk, Boies buku

ajar penyakit THT ed.6. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.


11. Anonym. Complications of tonsillitis.Available from http://www.scribd.com/doc/35035847/

tonsilitis-kronis. Accessed: July 10, 2013.


12. Safiqulatif, Abdillah. Indikasi Operasi Tonsilektomi Pada Tonsilitiskronis. Last updated Sep

20,2010. Available from http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Indikasi+Operasi +Tonsilektomi +pada+Tonsilitis+Kronis. Accessed: July 13, 2013.
13. Udayan

KS, Meyers AD. Tonsillitis and Peritonsillar Abcess. Available from http://emedicine. medscape.com/article/871977-overview#showall. Accessed July 13, 2013. Tonsillitis/ Pages/Complications.aspx. Accessed: July 13, 2013.

14. Anonym. Complications of tonsillitis. Available from http://www.nhs.uk/Conditions/ 15. Anonym. Complications. Last updated May 11, 2010. Available from http://www.mayo

clinic.com/health/tonsillitis/DS00273/DSECTION=complications. Accessed: July 13, 2013.

26