Status Epilepticus

Dakshin Gullapalli and Thomas P. Bleck PENDAHULUAN

Status epilepticus (SE) adalah neurologis darurat yang mengancam hidup dengan tingkat kematian tinggi dan morbiditas. Meskipun diakui berabadabad yang lalu, tidak sampai pertengahan kesembilan belas abad itu komplikasi dari kejang terus menerus atau berkepanjangan pertama kali juga dijelaskan (1). Mulanya kejang kejang berulang dipanggil, etat de mal epileptique , mengacu diulang kejang umum motor (2). Selanjutnya istilah ini, status epilepticus, digunakan. Sejak itu ada telah banyak deskripsi klinis dan definisi SE. Penelitian klinis kondisi ini memulai kebangkitan dengan Berger, penemuan elektroensefalogram (EEG), dan pengakuan kejang sebagai manifestasi klinis atau, manifestasi keluar dari irama teratur potensi otak, (3). Henri Gastaut memimpin pertemuan pertama yang ditujukan untuk epilepticus status pada 1962 di kesepuluh Marseilles Colloquium . Selama beberapa dekade terakhir, kita pemahaman SE telah berkembang melalui eksperimental dan penelitian manusia. Implikasi dari kejang yang berkepanjangan pada otak semakin dipahami. Progresif penelitian dasar neurochemical SE telah membantu mempromosikan novel terapi untuk mengobati ini masalah yang mengancam jiwa. Informasi yang diperoleh dari studi eksperimental terbaru dan uji coba obat antiepilepsi merekomendasikan perubahan dari algoritma pengobatan sebelumnya dan penggabungan pendekatan baru dalam pengelolaan pasien SE. Kami akan meninjau pathophysiologi menonjol, klinis, dan aspek terapeutik SE, yang merupakan entitas yang umum pada pasien mengakui ke unit perawatan kritis ilmu saraf (NSU).

EPIDEMIOLOGI
SE account untuk 1-8% dari seluruh penerimaan rumah sakit untuk epilepsi (4), dan di Amerika Serikatdiperkirakan untuk menindas antara 50.000 dan 152.000 pasien per tahun (4-6). Sebanyak 50.000 kematianper tahun dapat berhubungan dengan kondisi ini. epilepticus status Nonconvulsive (NCSE) dilaporkan menjadi langka, meskipun arguably

bawah diakui, dengan kejadian tahunan satu per juta untuk ketidakhadiran dan 35 per juta untuk SE parsial kompleks (5). Sekitar 44% dari orang dewasa mengakui kekota
San Francisco rumah sakit dengan status epilepticus tidak memiliki riwayat kejang (7).

Antara sepersepuluh dan sepertiga dari orang dewasa dengan serangan-serangan

baru hadir dengan status epilepticus (4,8). Umur terkait epilepticus status kejadian menunjukkan dua puncak, yang pertama kurang dari 1 tahun usia dan yang kedua di dewasa (6). DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Kejang berulang atau terus menerus dapat terjadi dengan semua jenis serangan. SE meliputi kategori umum menggelepar, sederhana parsial, myoclonic, dan nonconvulsive (NCSE). Namun, status epilepticus istilah umumnya mengacu pada serangan kejang umum, kecuali dinyatakan khusus. NCSE meliputi beberapa jenis kejang termasuk tidak adanya, parsial kompleks, dan lemah. Kaplan mengusulkan NCSE mengelompokkan ke dalam

tiga kategori besar sebagai berikut: NCSE dari epilepsi umum, NCSE dari epilepsi terkait lokalisasi (subclassified berdasarkan fitur EEG), dan bentuk tak tentu dari
NCSE (2).

Ada perdebatan mengenai definisi SE. Dalam konferensi Marseilles 1962 SE

adalah didefinisikan sebagai keadaan "epilepsi abadi" (9). Liga Internasional terhadap Epilepsi didefinisikan sebagai kejang bertahan untuk waktu yang cukup panjang untuk

menghasilkan seperti sebuah negara yang abadi, atau kejang berulang sering terjadi tanpa pemulihan antara serangan (10). Buat halaman berikutnya SE sebagai kejang
berlangsung 20-30 menit terkait dengan perkiraan waktu yang diperlukan untuk mengakibatkan cedera otak (5,11,12). Untuk waktu yang lama, ini definisi dari 30 menit aktivitas kejang terus menerus atau kejang berulang-ulang tanpa pemulihan antara mereka telah digunakan dalam studi dan mengobati pasien. Namun, definisi ini menyebabkan beberapa praktis kesulitan dengan manajemen, karena agresif manajemen khusus untuk SE tidak dapat ditunda selama 20-30 menit untuk mencapai keberhasilan dan mencegah cedera otak. Kontrol SE menjadi semakin sulit dengan waktu. Kejang tonik-klonik umum khas yang kedua umumnya

berhenti oleh 3 menit dan hampir selalu dengan 5 menit (13).

Kejang ini bisa berlangsung agak lebih lama pada anak-anak, tetapi kejang pada anak yang telah berlangsung 12 menit tidak mungkin untuk mengakhiri spontan dalam berikutnya 30 menit (13a). Lama atau kejang berulang mencapai titik ketika mereka tidak mungkin untuk mengakhiri secara spontan. Setiap kejang yang berkepanjangan yang mampu menyebabkan cedera otak. Oleh karena itu,

mendefinisikan SE harus didasarkan pada pengetahuan tentang waktu kerusakan saraf sehubungan dengan kejang yang berkepanjangan jenis dan titik di mana kejang memiliki lebih sedikit kesempatan untuk mengakhiri secara spontan. Mengingat ini alasan, definisi operasional selanjutnya menyarankan "kejang berlangsung lebih dari lima sampai tujuh menit atau berulang kejang dengan pemulihan
kesadaran miskin antara serangan terlepas dari durasi " (13-16). Tidak adanya definisi yang seragam dapat menghasilkan hasil variabel dalam studi hasil.

PATOFISIOLOGI Ada mekanisme dalam otak untuk menghentikan serangan yang sedang berlangsung. Namun, dalam SE, mekanisme ini hilang menyebabkan kegiatan kejang persisten. Hal ini terjadi baik karena meningkatnya saraf rangsang negara (17) atau hilangnya jalur hambat normal. Sejumlah muka baru-baru ini telah membantu kami pemahaman tentang patofisiologi SE (18,19). Juga informasi tentang peran neuroanatomic struktur dalam pengembangan SE membaik. Namun, ada banyak terjawab pertanyaan. Kami akan meringkas beberapa kemajuan.
Eksperimen, induksi bergema aktivitas kejang antara situs otak telah ditunjukkan (20,21). Juga, beberapa neurotransmiter rangsang telah terlibat sebagai memainkan peran utama dalam SE termasuk glutamat, aspartat, dan asetilkolin dengan neurotransmiter inhibisi utama yang -aminobutyric asam (GABA) (22). N-metil-D-aspartate (NMDA) terkait saluran kalsium muncul secara khusus terlibat dalam patogenesis SE (17). Dantrolene, sebuah relaksasi otot, telah terbukti efektif dalam mengurangi pelepasan kalsium kolam diinduksi oleh aktivasi reseptor NMDA dan demikian mungkin memiliki peran dalam saraf dalam SE (23). Bukti pertama yang mendukung peningkatan rangsang negara pada manusia telah diakui selama wabah ensefalopati toksik dengan SE setelah konsumsi dari kerang yang terkontaminasi dengan asam domoic (analog dari asam glutamat, yang merupakan pokok rangsang asam amino di otak) (24,25). Eksperimen baik NMDA dan non-NMDA reseptor antagonis kontrol SE. Pengurangan situs redoks telah diusulkan sebagai mekanisme dalam meningkatkan endogen potensiasi fungsi reseptor NMDA yang dapat memfasilitasi epileptogenesis dan SE (19). Sepotong informasi penting adalah kenyataan bahwa proconvulsants seperti penisilin dapat mempercepat SE dengan menghambat neurotransmitter yang GABA hambat (20). Inhibisi GABA-A reseptor, yang adalah reseptor ionotropic postsynaptic terhubung ke saluran klorida, dapat menyebabkan SE. Beberapa percobaan obat-obatan seperti bicucullin, picrotoxin, dan pentylenetetrazol adalah

menghambat reseptor GABA-A yang mampu presipitan SE. Antikonvulsan seperti benzodiazepine dan bertindak fenobarbital melalui GABA-A reseptor untuk mengakhiri SE. Peran reseptor GABA-B, yang postsynaptic metabotropic reseptor terkait dengan protein G, dalam SE tidak jelas. Ada data yang mendukung bahwa berkepanjangan Aktivitas kejang juga akan cenderung mengubah sifat fungsional reseptor GABA-A menyebabkan kegagalan

inhibisi aktivitas kejang (26). Selain itu, ada beberapa bukti bahwa heat shock protein
yang diinduksi selama SE, yang mungkin memiliki peran protektif (22).

Cerebral cedera kejang berkepanjangan terjadi dari independen dari gangguan sistemik (27-29). perubahan patologis terlihat setelah episode SE, dan
meskipun mekanisme yang mendasarinya tidak sepenuhnya dipahami pada saat ini, mereka mulai harus dijelaskan. Hal utama saraf cedera tampaknya menjadi sekunder untuk excitotoxicity melalui glutamat dan meningkatnya tuntutan metabolik dari aktivitas neuronal yang berlebihan. Glutamat mengikat ke reseptor NMDA memungkinkan kalsium masuk ke dalam sel, yang pada gilirannya mengaktifkan protease dan lipase dan ini bersama dengan kedua intraselular

sistem utusan menyebabkan disfungsi mitokondria dan kematian sel. The upregulasi
dari glial reseptor glutamat metabotropic telah diusulkan sebagai mekanisme dalam SEinduced epileptogenesis (19). Baru-baru ini, faktor pertumbuhan saraf dan neurotrophins lain telah diusulkan sebagai memiliki peran protektif spesifik terhadap stres sel excitotoxic (18). Kerentanan untuk cedera neuronal

kurang pada pasien yang lebih muda. Sebuah

kemungkinan penjelasan untuk hasil yang lebih baik pada individu muda dengan SE kurang kalsium akumulasi ditunjukkan dalam otak hewan dewasa (18). Serina adalah protease berpikir untuk memainkan peran dalam sclerosis glial, edema otak, kejang dan kematian saraf setelah otak akut penghinaan termasuk SE (19). Zinc adalah terbukti memiliki peran dalam penyebaran dan predisposisi kejang tertentu otak daerah untuk induksi kejang (18). cedera saraf dapat dicegah jika SE dikendalikan segera. Selain itu, dampak dari pengaruh sistemik sekunder dalam bentuk
hipertermia, hipoksia, dan hipotensi berkontribusi penghinaan saraf (30-32).

Lothman

sangat

baik

menggambarkan

sekuensial

klinis,

biokimia,

electrophysiological, dan sistemik perubahan yang terjadi selama perjalanan SE (Tabel 1) (17). Selama fase awal, berulang kejang klinis terisolasi atau kontinu yang disertai dengan kejang electrographic diskrit. Ada bukti overactivity bersimpati dengan tekanan darah terangkat. Laktat dan glukosa darah konsentrasi meningkat

dengan penurunan pH sekunder untuk asidosis metabolik dan beberapa kali sekunder untuk pernafasan asidosis. Parenkim oksigenasi otak terganggu selama kejang. Pada tahap ini, otak metabolisme glukosa, oksigen pemanfaatan dan aliran darah serebral (CBF) meningkatkan akut karena peningkatan metabolisme permintaan. Otak tingkat laktat juga meningkat. Meskipun perubahan-perubahan, tidak signifikan cedera otak adalah penting dalam tahap awal. Namun, dengan kegigihan SE melampaui 30-60 min, manifestasi klinis kejang menjadi halus, menyerupai berkedut myoclonic focal diikuti oleh lengkap menghilangnya manifestasi motor meskipun kegigihan kejang berlangsung electrographic mirip dengan disosiasi elektromekanis dalam hati. Pada elektroensefalogram (EEG), diskrit kejang awalnya terlihat sesuai dengan klinis kejang. Selanjutnya, penggabungan electrographic kejang diikuti dengan kegiatan ictal terus terlihat. Dengan waktu, baik secara periodik lateralizing epileptiform pelepasan (PLEDS) atau
kegiatan epileptiform terus menerus terganggu oleh masa-masa datar

dilihat (32). Hipotensi set di sepanjang dengan gigih laktat sistemik meningkat, hipoglikemia, hipertermia dan kompromi pernafasan. Cerebral autoregulasi terganggu
dengan penurunan CBF terkait dengan hipotensi sistemik. Cerebral glukosa dan oksigen juga berkurang (33). Otak konsentrasi laktat jatuh selama dan setelah SE berkepanjangan. kerusakan otak terjadi semakin dengan kegigihan dari kejang. Cerebral edema terjadi karena penyebab vasogenic dengan berkepanjangan kejang. Hal ini pada gilirannya kompromi CBF dan berkontribusi terhadap cedera otak lebih lanjut dalam menghadapi peningkatan metabolik tuntutan, hipotensi sistemik, hipoksia dan autoregulasi cerebral disregulated. bukti serupa untuk cedera otak dilaporkan dalam studi eksperimental hewan NCSE. Namun, ada perdebatan besar pada risiko cedera otak dari NCSE pada manusia (34).

Tabel 1 Perubahan berurut Terjadi Selama Kursus dari Epilepticus Status ___________________________________________________________________ Early SE: Late SE: initiation phase self-sustaining phase ___________________________________________________________________ Clinical manifestasi EEG Generalized convulsions Subtle motor manifestations; myoclonus Continuous seizures;

Discrete seizures

manifestasi Systemic efek CNS efek Brain damage BP, lactate, pH, temp, glucose, catecholamines cerebral blood flow and parenchymal oxygenasi subtle

recurrent seizures; periodic discharges BP, lactat, pH N or ; glukos ; rhabdomyolysis Cerebral blood flow inadequate for demand Significant and may meningkat with durasi seizure 7% lasting > 30 min stop spontaneously GABA agonists often fail; NMDA antagonists more effective (?)

Spontaneous remission Treatment

25% lasting 5 min or more stop spontaneously GABA agonist usually terminate seizures

30-d 2.6% for seizures 27.8% for seizures > 30 mortality between 10 and 29 min min ___________________________________________________________________

KOMPLIKASI SE dikaitkan dengan beberapa neurologis berikut dan komplikasi sistemik yang memberikan sumbangan untuk mortalitas dan morbiditas: Cerebral Cerebral cedera dari serangan Cerebral anoxia / hipoksia Cerebral edema Cerebral trombosis vena Perdarahan intracranial Kardiovaskuler Aritmia

Gangguan kontraktilitas Hipertensi / hipotensi Pernafasan

Hypopnea / apnea

Kegagalan pernafasan Aspirasi pneumonia Edema paru Hipertensi paru Metabolisme Metabolik / pernafasan asidosis Gangguan elektrolit Disfungsi hepatik Pankreatitis Nekrosis tubular akut dan gagal ginjal Dehidrasi Lain Rhabdomyolysis dan myoglobinuria Koagulasi intravaskuler diseminata Patah tulang Hipertermia Infeksi

Banyak dari komplikasi dapat terjadi secara simultan dan berinteraksi untuk menimbulkan kerusakan otak. Hipoksia mungkin hasil dari gangguan ventilasi, peningkatan sekresi pernafasan atas, aspirasi, dan meningkatkan oksigen tuntutan. Cerebral dan hipoksia sistemik adalah mekanisme utama untuk banyak komplikasi
dari SE. Hipoksia terkait langsung atau tidak langsung dengan adenosin trifosfat berkurang, glukosa otak (35), otak konsentrasi laktat tinggi, dan pH intraselular rendah (36). Hipoksia bersama dengan kejang dan asidosis menyebabkan gangguan kontraktilitas jantung dengan output dikurangi dan hipotensi, yang selanjutnya kompromi fungsi saraf dan jaringan selular. Sekitar setengah dari

pasien mungkin memiliki disritmia jantung fatal (37). asidosis metabolik terutama disebabkan jaringan gangguan oksigenasi dalam menghadapi tuntutan peningkatan metabolisme. Pernafasan asidosis juga umum dan mungkin karena ventilasi gangguan dari kejang kejang, aspirasi, dan kelebihan produksi karbon dioksida dari aktivitas metabolik meningkat. Myoglobinuria dari rhabdomyolysis sekunder untuk kejang berulang bisa menyebabkan nekrosis tubular akut dan gagal ginjal akut. Pasien dengan SE juga rentan terhadap kegagalan pernapasan baik dari aspirasi karena perlindungan jalan napas miskin atau edema paru neurogenik. Dibesarkan tekanan intrakranial juga dapat terjadi dari peningkatan CBF, hilangnya autoregulasi cerebral, asidosis, edema vasogenic, dan mungkin dari yang mendasari menyebabkan seperti tumor, infeksi dan stroke. edema sitotoksik SE-terkait juga telah menunjukkan pada otak dengan magnetic resonance imaging (MRI) (38). MANIFESTASI KLINIS

SE menggelepar Menyadari tidak sulit seperti NCSE. Seperti telah dibahas sebelumnya, pasien dengan SE memiliki tingkat kesadaran mulai dari tanggap gangguan untuk keadaan pingsan dalam antara kejang-kejang. Pada awalnya pasien ini menunjukkan baik terus menerus atau berulang kejang tonik-klonik umum. Selanjutnya, kejang tidak jelas dan menjadi halus dalam bentuk berkedut fokus baik kaki, muka atau tersentak nystagmoid (39,40). Dengan gigih SE, manifestasi klinis
kejang secara bertahap menjadi kurang jelas dengan kelanjutan dari aktivitas kejang listrik dan membutuhkan EEG monitoring yang diakui (40). Ini, disosiasi electroclinical harus selalu dipertimbangkan dalam kasus pemulihan miskin responsif setelah mengendalikan kejang

klinis. Kemungkinan listrik kejang kejang tanpa manifestasi klinis diakui lebih umum daripada awalnya pikir di unit perawatan intensif (ICU) pasien (41). Demikian pula, itu adalah wajib untuk melakukan EEG pemantauan pada pasien yang telah menerima sambungan neuromuskuler blocker untuk intubasi selama pengobatan dari epilepticus status pasien ini tidak bisa lagi aspek bermotor nyata klinis kejang.

Diagnosis NCSE yang menarik karena fitur klinis bervariasi. Diagnosis sulit dan tertunda karena fitur klinis ambigu dan penyebab bervariasi (42). Hampir semua pasien
perlu EEG untuk konfirmasi diagnosis. Dalam banyak, diagnosis mungkin temuan insidentil pada EEG. Dalam sebuah penelitian 8% dari pasien yang dirujuk untuk evaluasi koma memiliki bukti NCSE (43).

Table 2 Etiology of Status Epilepticus ________________________________ Cause % AED noncompliance 26 Ethanol related 24 Drug toxicity 10 CNS infection 8 Refractory epilepsy 5 Trauma 5 Tumor 6 Stroke 4 Metabolic 4 Anoxia 4 Lain-lain 4 ________________________________ Kompleks parsial SE pasien secara klinis menunjukkan fluktuasi tingkat kesadaran antara confusional negara, periode menatap, automatisms untuk menyelesaikan

unresponsiveness (2,44). Yang diusulkan kriteria diagnostik untuk NCSE meliputi (1)
periode perubahan perilaku dari awal, (2) EEG bukti aktivitas epilepsi, dan (3) respon terhadap pengobatan antiepileptic (2). Tidak ada pola EEG tunggal khas untuk SE parsial kompleks, kecuali untuk kegiatan epileptiform lateralisasi saat onset (2). EEG pola dapat mencakup focal spike berulang, spike dan gelombang, atau spike dan pelepasan gelombang lambat (1). NCSE parsial Kompleks umumnya terjadi pada orang dengan sejarah dahulu epilepsi dan bahwa terjadi de

novo menunjukkan patologi otak yang mendasari struktur (2). Ada ketidakjelasan potensi NCSE dari kejang parsial kompleks untuk cedera otak (45). bukti terbaru menunjukkan bahwa berulang kejang parsial kompleks (tapi tidak status absen) dapat mengakibatkan cedera otak pada hewan percobaan jika cukup lama, namun morbiditas manusia untuk cedera otak sekunder langsung dari NCSE diperdebatkan dan berpendapat untuk lebih suka karena komorbiditas (34). Absen NCSE terjadi sebagai bagian dari sindrom epilepsi umum. Mirip dengan parsial kompleks NCSE, fitur klinis dapat bervariasi di kedalaman dan keragaman. Dalam ketiadaan SE, yang terus menerus menunjukkan EEG semburan bilateral sinkron spike, berirama simetris atau arrhythmic 3-Hz dan gelombang (beberapa kali frekuensi dapat bervariasi 2-6 Hz) (46). Pola EEG dapat bervariasi dari waktu ke waktu atau antara episode. Akhirnya, SE parsial sederhana ini jarang terjadi.
Hal ini dapat hadir dengan simtomatologi perilaku (takut, depresi,

kemarahan), fitur oculovisual (nystagmus epilepsi, halusinasi visual), vegetatif masalah (Naik sensasi epigastrium), gangguan bahasa, atau berkedut otot focal (2). Asal
epilepsi partial continua adalah kontroversial, tetapi ada beberapa bukti untuk mendukung asal kortikal (18).

PENYEBAB EPILEPTICUS STATUS

SE dapat terjadi baik karena menghina akut besar ke otak atau dalam situasi dengan sebelummendasari cedera otak kronis dengan proses akut dilapiskan. SE dapat diendapkan de novo pada pasien tanpa riwayat kejang karena cedera metabolik atau struktural

akut ke otak (Tabel 2).ketidakpatuhan Antiepileptic atau penarikan sejauh ini merupakan
penyebab paling umum curah SE,diikuti oleh SE yang berhubungan dengan alkohol. Gangguan elektrolit akut, gagal ginjal, sepsis, neuroinfections, stroke, racun dari obat-

obatan, kondisi hipoksia, dan trauma kepala juga berada di antara umum penyebab SE. Penghinaan ini terakhir akut berhubungan dengan hasil yang lebih buruk dan biasanya sulit untuk mengobati (7,48). Di sisi lain, SE pada pasien dengan epilepsi yang sudah ada biasanya terjadi karena buruknya kepatuhan lonjong obat. Dalam
situasi dan etiologi lainnya termasuk etanol penyalahgunaan, tumor otak, epilepsi

terlambat berikut stroke, biasanya ada respon yang baik terhadap pengobatan. Penyebab utama pada anak-anak termasuk infeksi, kelainan bawaan, anoxia, disfungsi metabolic dan runcing atau penghentian antiepileptics. MANAJEMEN
Pembahasan berikut manajemen berlaku untuk SE tipe motor kejang umum. Itu pengelolaan NCSE parsial kompleks juga sama karena potensi cedera otak. Namun, NCSE tidak didekati kurang agresif. Tidak ada data yang mendukung bahwa parsial sederhana epilepticus status menyebabkan cedera yang signifikan. Kurang kuat upaya juga direkomendasikan karena ini kejang seperti ini sangat resisten terhadap pengobatan dan upaya untuk benar-benar meniadakannya, umumnya hasil di obat-diinduksi efek samping.

Ada lima prinsip-prinsip pengelolaan SE sebagai berikut: perawatan suportif umum, penghentian SE, pencegahan terulangnya kejang, koreksi presipitan penyebab,
dan pencegahan dan pengobatan komplikasi. Agresivitas pengobatan harus mencerminkan keseriusan cedera otak dan komplikasi sistemik dengan SE mengejang berkepanjangan. Awal inisiasi terapi adalah penting untuk hasil yang menguntungkan. Hal ini sangat sulit dalam situasi dimana SE terjadi di luar rumah sakit. Darurat pribadi harus dilatih untuk mengenali dan melakukan perawatan sesegera mungkin. Inisiasi dari protokol untuk manajemen pada umumnya tidak sulit dalam lingkungan rumah sakit, terutama jika pasien di NSU itu.

Perawatan Umum Suportif

Terapi awal tidak berbeda secara signifikan dari prinsipal umum darurat medis apapun kondisi jalan saluran napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC). Namun demikian, beberapa khusus tindakan pencegahan dan kesulitan khusus untuk SE. Airway manajemen sangat penting untuk menghindari hipoksia, yang dapat memperparah dampak dari SE. Untuk lebih menyulitkan keadaan, manajemen jalan napas terutama sulit pada pasien dengan serangan yang sedang berlangsung. Dalam pasien dengan spontan pernapasan

yang memadai, patensi jalan napas harus dijaga baik oleh perangkat oral atau nasofaring dilengkapi dengan oksigen 100%. Praktek pisau lidah dan lisan padding untungnya jatuh keluar dari mode. Intubasi dengan ventilasi mekanik diperlukan pada mereka dengan bukti pernafasan kompromi. Ini harus dilakukan bahkan sebelum kompromi pernafasan setelah keputusan tersebut dibuat untuk mengobati dengan benzodiazepine dosis tinggi, barbiturat atau agen anestesi, yang cenderung menyebabkan depresi pernafasan. Pasien dengan SE umumnya membutuhkan agen memblokir neuromuskuler untuk memfasilitasi intubasi. Penting untuk diingat untuk menggunakan pemblokir neuromuskuler bertindak sangat singkat (misalnya, vecuronium, 0,1 mg / kg) selama intubasi, karena hal ini akan mengakibatkan penghentian aktivitas motorik, membuat sulit untuk mengikuti kegiatan kejang klinis. Satu dapat mempertimbangkan membalik blokade neuromuskuler dengan neostigmine (50-70 ug / kg). Penggunaan succinylcholine untuk kelumpuhan harus neuromuskuler karena risiko hiperkalemia berat yang terkait dengan obat ini pada pasien neurologis dihindari. Secure akses intravena sangat penting untuk menarik darah, pengelolaan negara cairan dan elektrolit dan untuk administrasi obat-obatan. pemantauan Jantung adalah penting untuk mengenali dan memperlakukan berpotensi mengancam hidup aritmia, umum terjadi pada pasien ini. Jika pasien hipotensi, dokter harus mulai mempertimbangkan penggantian volume dan agen vasoaktif. Di sisi lain, jika pasien hipertensi, adalah bijaksana untuk menahan mengendalikan tekanan darah, karena penghentian SE biasanya mengoreksi itu. Selain itu, obat yang paling banyak digunakan dalam SE berhubungan dengan hipotensi sistemik.

Dengan SE berkepanjangan, masuk NSU sangat penting. Dalam kasus hipotensi parah dan neurogenik pulmonary edema, akses vena sentral dapat menjadi penting bagi manajemen fluida. Jika glukosa darah pengukuran tidak tersedia, mL dekstrosa 50% (atau 1 mL / kg) bersama dengan tiamin 100 50 mg harus diberikan intravena karena hipoglikemia adalah tergesa-gesa umum kejang. Hipoglikemia juga bisa terjadi
sebagai komplikasi kejang berkepanjangan. Pemeliharaan intravena cairan harus diberikan untuk menghindari dehidrasi.

Hasil pemeriksaan laboratorium rutin harus mencakup jumlah sel darah lengkap,
kimia darah termasuk serum glukosa, elektrolit, tes fungsi hati dan ginjal, analisis gas darah arteri, penentuan antikonvulsi konsentrasi serum, analisis air seni, dan toksikologi. Pengobatan, bagaimanapun, harus tidak ditunda menunggu hasil ini. Kelainan tes akan membantu dalam memahami mendasari mengidentifikasi etiologi dan komplikasi SE. Sejarah klinis dan temuan pemeriksaan akan, dengan cara yang sama, membantu menjelaskan faktor-faktor yang mendasari pengendapan. Head CT scan akan mengecualikan lesi

struktural utama yang mendasari akuntansi otak untuk kejang. Lumbar tusukan harus selalu dianggap sebagai infeksi pada sistem saraf pusat (SSP) dapat mengakibatkan SE.

Peran EEG dalam pengelolaan SE tidak dapat understated. Sebuah EEG sangat penting pada mereka tanpa meningkatkan respon, di agen yang menerima memblokir neuromuskuler, dan pada pasien dengan SE refraktori. Persistent electrographic kejang tanpa manifestasi klinis setelah kontrol terlihat tanda-tanda terlihat dalam 20% dari pasien dalam penelitian koperasi VA (49) dan di sekitar setengah pembelajaran dengan DeLorenzo et al (50). NSUs umumnya dilengkapi dengan Terminasi fasilitas
Status

untuk

EEG
dan

terus

menerus

pemantauan.
Kejang

Epilepticus

Pencegahan

kekambuhan

Antikonvulsan harus digunakan dengan tujuan pemutusan baik klinis dan electrographic kejang. Pemilihan antikonvulsi biasanya didasarkan pada kemudahan administrasi, kecepatan tindakan, kemanjuran, dan efek samping profil. Tak satu pun dari anticonvulsants saat ini tersedia memiliki sifat dari antikonvulsi ideal untuk SE. Sebagian besar cenderung menyebabkan gangguan kardiorespirasi. Di banyak situasi, waktu, rute dan kecukupan obat lebih penting daripada pemilihan obat. Awal memulai pengobatan sangat penting dalam mengelola pasien. Hewan dan manusia percobaan menunjukkan bahwa kejang dalam SE menjadi semakin refraktori untuk anticonvulsants dengan meningkatnya durasi (51). Dalam model eksperimental, SE disebabkan oleh lithium dan pilokarpin, dosis diazepam diperlukan untuk mengontrol kejang lebih dari dua kali lipat setelah serangan kedua, dibandingkan dengan dosis diperlukan setelah serangan pertama (52). Lowenstein dan Alldredge menunjukkan bahwa SE dapat dihentikan di 80% dari pasien jika pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit vs onset keberhasilan kurang dari 40% jika pengobatan ditunda selama 2 jam atau lebih (7).

Rute intramuskular tidak bisa diandalkan untuk pemberian obat dalam SE karena menentu bioavailabilitas, konsentrasi serum tidak terduga, dan efek tertunda. Obat harus diberikan secara intravena. Namun, dalam situasi kritis dan pada anakanak, rute rektum dapat digunakan sebagai alternatif untuk diazepam, paraldehyde, thiopental dan valproate untuk mencapai konsentrasi serum yang memadai (53). Rute midazolam buccal diberikan juga terbukti efektif dalam mengendalikan kejang akut berulang (54). Berbagai anticonvulsants dan agen anestesi yang efektif dalam pengelolaan SE (Tabel 3).

Benzodiazepines
Lorazepam memiliki luas lebih kecil dari distribusi karena kelarutan lipid yang lebih rendah dan durasi yang lebih lama dari tindakan dari diazepam. Ini adalah keuntungan yang berbeda dari mantan atas kedua. Sedikit penundaan pengambilan otak dibandingkan dengan lorazepam diazepam klinis tidak signifikan. Hal ini dimetabolisme oleh hati menjadi metabolit aktif. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam depresi pernafasan antara dua obat (55). Lorazepam harus diencerkan dalam volume yang sama kendaraan solusi, karena sangat kental. Diazepam dapat diberikan dubur. Hal ini sangat berguna pada anak-anak dengan berulang kejang atau epilepticus status. Dengan rute ini, Namun, ketersediaan hayati kurang dari intravena administrasi. Midazolam juga sangat lipofilik dan cepat dimetabolisme oleh hati dan maka telah setengah hidup sangat pendek yang membutuhkan infus kontinu daripada bolus dosis tunggal. Terus-menerus intravena telah ditunjukkan untuk menjadi sukses dalam SE refraktori (56). Seperti lainnya benzodiazepine, toleransi berkembang membutuhkan titrasi dosis. depresi Jantung relatif kurang umum dibandingkan dengan barbiturat. Efek samping yang berhubungan dengan benzodiazepine termasuk gangguan kesadaran (2060%), hipotensi (<2%), dan depresi pernafasan (30-10%) (55-58).

Table 3 Antiepileptic Medications Used in the Management of Status Epilepticus_____ Drug Route Maintanance dose Diazepam IV, ET Lorazepam IV, ET Midazolam IV 10 g/kg/min Phenytoin IV Fosphenytoin Phenobarbital IV Thiopental IV mg/min Pentobarbital 0.55 mg/kg/h Etomidate Propofol mg/kg/h IV IV IV Loading dose 0.20.5 at 24 mg/min 0.050.1 at 2 mg/min 0.052 at <4 mg/min 1820 at 50 mg/min or 1 mg/kg/min 1820 at 150 mg/min or 3 mg/kg/min 1520 at 2 mg/kg/min or 5075 mg/min 12 mg over seconds (mg/kg) None 9 mg/h 0.75 5 mg/kg/d None 14 mg/kg/h 250

IV

512 at 0.20.4 mg/kg/min or over 1h 0.3 25 mg/kg 30 mg/s 115

Paraldehyde IM, PR 60150 or 0.070.35 mL/kg (1 g/mL) 1 mg/min Lidocaine IV, ET 23 mg/kg at <50 mg/min 13 mg/kg/h or 100 mg/min Valproate IV 2040 at 36 mg/kg/min Isoflurane Inhalant Ketamine IV ? 14.5 mg/kg 1050 g/kg/min____ Fenitoin
Fenitoin adalah lemak larut. bentuk parenteral mengandung 40% propilen glikol, etanol 10%, dan sodium hidroksida dengan pH 12. Hal ini penyerapan tidak terduga dan miskin bila diberikan intramuskuler dan dubur. Puncak konsentrasi fenitoin otak mencapai sekitar 6 menit dari penyelesaian infus (59). Karena infus dosis loading memakan waktu sekitar 20-25 menit, efek klinis mungkin tidak terlihat sampai setelah selesai. Fenitoin dimetabolisme di hati oleh hidroksilasi. Jantung risiko dengan pemuatan dosis fenitoin adalah hipotensi dan aritmia jantung (60,61). Ini adalah karena kedua fenitoin sendiri dan glikol (propylene pengencer) yang digunakan dalam penyusunan bentuk parenteral; memperlambat atau menghentikan infus umumnya mengoreksi komplikasi ini (61). Fenitoin infus juga membawa risiko ekstravasasi subkutan, terutama dengan miskin intravena akses, yang dapat menyebabkan thrombophlebitis dan nekrosis jaringan lunak.

Fosphenytoin
Fosphenytoin adalah prodrug air-larut dari fenitoin, kelompok ester fosfat yang cepat dihapus oleh fosfatase sekali itu dalam aliran darah. Tidak perlu propilen glikol dan etanol pengencer pada pH 12, seperti yang diperlukan untuk fenitoin. Fosphenytoin dapat diberikan dengan lebih cepat intravena tingkat (150 mg / min) daripada fenitoin. Mempertimbangkan untuk konversi kepada fenitoin, bebas tingkat fenitoin 2 ug / mL dicapai dalam 15 menit. Fosphenytoin didistribusikan fenitoin setara dosis, sehingga tidak ada perhitungan yang dibutuhkan dalam mengkonversi dosis dari fenitoin. Keuntungan dengan fosphenytoin, bila digunakan sebagai alternatif dosis muatan untuk fenitoin, termasuk infus tingkat yang lebih cepat, ada persyaratan untuk solusi dekstrosa sebagai kendaraan infus, dan lebih sedikit infus-situs reaksi. Pada Harga yang disarankan pemerintah, kejadian hipotensi memerlukan intervensi jarang (1% untuk fosphenytoin dan 9% untuk fenitoin) (62). Reaksi infus situs secara signifikan dikurangi dengan fosphenytoin (86% untuk fenitoin vs 11% dengan fosphenytoin) kecuali untuk meningkat gatal (49%) dibandingkan dengan fenitoin (5%).

Keuntungan lain dari fosphenytoin adalah kemampuan untuk diberikan intramuskular, tetapi konsentrasi plasma puncak akan memakan waktu 1-2 h. Meskipun lebih mahal, disarankan untuk biaya efektif dalam pengobatan serangan akut (63).

Fenobarbital
Fenobarbital adalah lipofilik mencapai otak konsentrasi terapi dalam 3 menit setelah pemberian dan jauh lebih cepat selama aktivitas kejang (64). Setengah-kehidupan rentang fenobarbital 50-150 jam setelah dosis pembebanan dengan berbagai konsentrasi serum diperoleh setelah ini bolus (65). Sedasi, hipotensi dan depresi pernapasan merupakan efek samping yang umumnya terjadi setelah dosis muatan. Dosis penyesuaian yang diperlukan pada pasien dengan gagal hati atau ginjal. Dosis yang dianjurkan pemuatan fenobarbital adalah 20 mg / kg untuk diberikan pada tingkat 50-75 mg / menit.

Thiopental dan pentobarbital

Thiopental adalah obat tidur lebih cepat bertindak dengan konsentrasi otak puncak diperoleh dalam waktu 30 s. Seperti fenitoin, ekstravasasi ke jaringan subkutan selama infus dapat menyebabkan nekrosis jaringan. Karena sifat lipofilik tinggi obat, ia cenderung menumpuk dalam jaringan lemak ketika diberikan untuk jangka waktu yang lama sehingga clearance tertunda. Hal ini dimetabolisme di hati untuk pentobarbital, yang merupakan antikonvulsi aktif. Reaksi hipersensitivitas Langka dapat terjadi sekali dalam 30.000 orang. Itu cenderung menyebabkan hipotensi signifikan dan depresi pernafasan dan karenanya kebutuhan pressor

agen dan intubasi dengan ventilasi mekanik. Pentobarbital memiliki setengah-hidup lebih pendek. Ini adalah banyak anestesi barbiturat lebih disukai karena efek samping lebih sedikit dibandingkan dengan thiopental. Propofol Propofol adalah obat bius intravena bertindak sangat pendek, sangat lipid larut, dimetabolisme dalam hati dan membutuhkan infus kontinu. Hal ini awalnya disetujui untuk induksi cepat dan pemeliharaan anestesi. Ini adalah GABA-A agonis reseptor dengan mekanisme yang mungkin tambahan tindakan. Berkepanjangan administrasi dapat menyebabkan hiperlipidemia ditandai, asidosis metabolik, dan sepsis Gram-negatif.

Pengobatan lain Isoflurane adalah anestesi volatile, dieliminasi melalui ventilasi. Keuntungan
dengan obat ini adalah sedikit risiko hepatotoksisitas penindasan, kurang jantung, meskipun hipotensi dapat mengembangkan, yang membutuhkan pressors. Akhirnya, Isoflurane aman pada pasien dengan porfiria, di mana kebanyakan obat yang kontraindikasi. Namun, penggunaan obat bius ini membutuhkan fasilitas untuk anestesi inhalasi dan gas pemulungan di NSUs. Etomidate adalah agen anestesi intravena terbukti efektif dalam mengendalikan status epilepticus refraktori (66). Namun, ini menyebabkan penekanan adrenal setelah lama administrasi suplementasi, kortikosteroid yang membutuhkan. Paraldehyde merupakan polimer siklik dari paraldehyde dengan bau busuk dan rasa tidak enak. Hal ini dimetabolisme di hati, tetapi kira-kira sepertiga adalah diekskresikan oleh paruparu. Keuntungannya adalah bahwa itu dapat diberikan pada dubur, intramuskular atau intravena, tetapi tidak secara bebas tersedia di Amerika Serikat. Paraldehyde harus digunakan hanya di kaca jarum suntik karena bereaksi dengan plastik dan karet, dan tidak dapat terkena cahaya untuk mencegah konversi ke asam asetat. Lidokain adalah antikonvulsi bertindak pendek dalam dosis yang direkomendasikan, namun dapat proconvulsant dalam dosis tinggi. Terdapat beberapa keuntungan yang lebih rendah risiko depresi kardiorespirasi atau sedasi. Ketamin, umumnya digunakan sebagai umum (disosiatif) anestesi, tampaknya juga efektif dalam

pengobatan SE. Dosis optimal dalam SE refraktori tidak pasti. Dosis obat bius adalah 1-4,5 mg / kg dengan suplemen 0,5-2,5 mg / kg setiap menit 30-45 atau 1050 ug / kg / menit. Baru-baru ini bentuk parenteral dari valproate diperkenalkan. Valproate memiliki aktivitas antiepileptic lebih luas dengan keberhasilan dalam beberapa jenis kejang. Dengan kegiatan yang luas antiepileptic, kemudahan administrasi, kurangnya depresi kardiorespirasi signifikan, dan sedasi kurang, ia bisa menjadi sangat berguna alternatif dalam pengobatan SE. Obat Seleksi
Berdasarkan bukti terbaru dari uji antiepileptic, ada kebutuhan untuk perubahan pendekatan untuk pemilihan obat dan algoritma pengobatan untuk SE (Gbr. 1). pendekatan algorithmic tampaknya mengakibatkan lebih baik hasil klinis pada pasien ini (67).

Untuk waktu yang lama diazepam intravena adalah obat pilihan pertama dalam SE. Dalam beberapa tahun terakhir, telah diganti dengan lorazepam sebagai obat pilihan pertama karena durasi yang relatif lama tindakan (12-24 jam untuk
lorazepam vs 15-30 menit untuk diazepam). Namun, kedua obat telah terbukti memiliki kecepatan yang sama tindakan (2 menit untuk diazepam vs 3 menit untuk lorazepam) dan kemanjuran (79% dengan diazepam vs 89% untuk lorazepam) (55). Kurangnya respons terhadap lorazepam setelah 5 menit administrasi, biasanya dianggap gagal. Tidak ada bukti substansial untuk mendukung mengulangi dosis jika dosis pertama gagal. Di luar lingkungan rumah sakit, diazepam rektal tampaknya aman dan pilihan yang efektif, khususnya untuk kejang berulang serial pada anak-anak (68). Setelah administrasi Benzodiazepine, ikuti dengan lain antikonvulsi dengan durasi lama tindakan diperlukan untuk mencegah terulangnya kejang. Umumnya fenitoin adalah baris kedua pilihan obat dalam SE.

Status VA Epilepticus Koperasi studi telah mengatasi unsur-unsur yang sangat penting dari seleksi obat dalam pengobatan awal SE (49). Dalam studi ini, pasien dibagi menjadi "terbuka" dan halus " SE. Halus SE pasien memiliki aktivitas kurang intens kejang klinis yang jelas, dan pasien-pasien ini menanggapi buruk untuk terapi, terlepas dari pilihan obat. The "jelas SE" kelompok, dimana klinis kejang yang jelas, secara acak dibagi menjadi lorazepam (0,1 m / kg) saja, diazepam (0,15 mg / kg) diikuti oleh fenitoin (18 mg / kg), fenitoin sendiri, dan fenobarbital
(15 mg / kg) saja. Berhasil pengobatan didefinisikan sebagai penghentian lengkap kejang klinis dan electrographic dalam waktu 20 menit dari terapi. Pasien gagal obat pertama kali diberikan obat pilihan kedua, dan jika perlu, sepertiga pilihan. Tingkat keberhasilan disajikan dalam Tabel 4. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara obat yang berbeda, kecuali untuk hasil secara signifikan lebih baik dengan lorazepam atas fenitoin.

Demikian pula lorazepam itu terbukti efektif dalam penghentian kejang pada 85% dari SE di lain studi (55). Namun, dalam penelitian ini hanya berhenti klinis kejang yang dipertimbangkan. VA studi menunjukkan bahwa sekitar 20% pasien dengan kontrol klinis kejang yang ditampilkan untuk berlangsung electrographic kejang (49).

Gambar. 1.

Disarankan perawatan status epilepticus pada orang

dewasa.
Data awal dari sidang VA dilaporkan menunjukkan bahwa jika satu obat gagal,
pemutusan suksesSE menjadi semakin sulit dengan pilihan berikutnya obat (Tabel 5) (69). Namun, konsensus antara neurologi banyak adalah untuk mencoba fenitoin atau

fosphenytoin sebagai obat lini kedua. Keuntungan dari pendekatan ini adalah bahwa jika SE dapat dikontrol dengan obat yang kedua, kita dapat menghindari intubasi dan masuk NSU berkepanjangan. Di sisi lain, sejak fenitoin infus dan perusahaan maksimal efek memakan waktu sekitar 20-25 menit (12-15 menit dalam kasus fosphenytoin), mungkin menunda lebih agresif dan kemungkinan pengobatan yang efektif. Dokter harus menggunakan penilaian klinis dalam memutuskan antara alternatif ini, tergantung pada situasi klinis dan pengetahuan tentang kemungkinan respon SE untuk terapi. Sebuah contoh akan situasi di mana SE telah mulai di luar rumah sakit pengaturan dengan beberapa menit atau jam berlalu sebelum pengobatan definitif dimulai, yang mengurangi kesempatan responsifnya SE obat
konvensional. Dosis yang dianjurkan pemuatan fenitoin adalah 20 mg / kg infus dengan kecepatan 50 mg / menit untuk menghindari efek samping jantung. Maksimal klinis efek setelah dosis muatan memakan waktu sekitar 20-25 menit dari awal infus (infus mengambil sekitar 30 menit pada individu dengan berat 75 kg) (70). Kali ini mencerminkan waktu yang dibutuhkan untuk maksimal

konsentrasi otak (60). Dengan munculnya fosphenytoin prodrug, air-larut dari fenitoin, beberapa komplikasi yang terkait dengan pembebanan fenitoin dikurangi.
Namun, biaya fosphenytoin adalah beberapa kali lebih dari fenitoin, tapi kenyamanan terkait dalam administrasi, komplikasi lebih sedikit muncul untuk mengimbangi harga yang lebih tinggi, seperti disebutkan sebelumnya. Phenobarbital tradisional dianggap setelah fenitoin dalam SE (71). Namun, tidak diterbitkan data dari penelitian VA menyarankan kemungkinan kurang dari antiepileptic ketiga obat konvensional menjadi efektif jika dua obat pertama gagal (69). Selain itu, fenobarbital cenderung menyebabkan kardiorespirasi dan SSP

depresi, yang lebih sering terjadi setelah administrasi Benzodiazepine awal (72).
Setelah perkembangan terbaru dari bentuk parenteral, ada muncul bukti yang penting peran valproate dalam SE. Ada beberapa data percobaan menyarankan bahwa konsentrasi serum 250 ug mungkin diperlukan dalam SE (73). Dosis 20-40 mg / kg diberikan

pada

3-6

mg

kg

menit

dapat

mencapai

konsentrasi sementara secara efektif mengendalikan SE dan menghilangkan pernapasan dan kardiovaskular depresi dari antiepileptics paling lainnya (69,74,75). Dalam sebuah penelitian dari 41 anak-anak dengan SE persisten meskipun percobaan salah satu anticonvulsants lini pertama (diazepam, fenitoin, fenobarbital), administrasi dari valproate dengan dosis muatan 20-40 mg / kg diberikan selama 1-5 menit diikuti oleh intravena infus 5 mg / kg / jam, menyebabkan kontrol SE dalam 78% pasien (76). Sudah ditoleransi tanpa signifikan efek samping sistemik atau lokal. Ini nampaknya aman pada orang tua bahkan dengan kardiovaskular ketidakstabilan dan hipotensi. Namun, dalam ulasan terbaru dari literatur tentang peran valproate di SE, penulis menyimpulkan bahwa ada data yang terbatas untuk mendukung penggunaannya sebagai obat lini pertama di SE, namun dapat dianggap sebagai obat-ketiga atau keempat-line jika orang lain telah gagal atau dikontraindikasikan (77). Pada tahap ini, jika pasien terus mengalami kejang, SE harus

dipertimbangkan refraktori dan satu atau terapi lebih agresif harus direncanakan. Table 4 Treatment Results for First-Line Agents in the VA Cooperative Study_________ Overt SE success Subtle SE success Agent rate (%) rate (%) ___________________________________________________________________ Lorazepam 64.9 17.9 Phenobarbital 58.2 24.2 Diazepam + phenytoin 55.8 8.3 Phenytoin alone 43.6 7.7 ___________________________________________________________________ Status refraktori Epilepticus
SE tidak menanggapi dua atau lebih anticonvulsants awal harus dipertimbangkan refraktori dan Pendekatan agresif diperlukan. Pasien-pasien ini umumnya dalam keadaan koma, telah pernapasan dan kardiovaskular

kompromi, dan memiliki komplikasi sistemik yang terkait. Oleh karena itu, orangorang ini adalah yang terbaik dikelola dalam suasana NSU, sebagai terapi ini, walaupun efektif dalam mengendalikan kejang, sering berhubungan dengan kompromi jantung dan pernapasan yang signifikan dan risiko infeksi.

Pasien harus intubated dengan ventilasi mekanis untuk ventilasi yang memadai serta perlindungan dari saluran napas. Hipotensi harus diperbaiki dan beberapa pasien akan membutuhkan penempatan garis tengah untuk memantau hemodinamik. Dada radiografi, output urin, jumlah sel darah rutin, dan kimiawi harus dimonitor untuk mendeteksi dan mengobati komplikasi sistemik. Setelah pasien mencapai panggung SE refraktori, setelah serangan klinis menjadi sulit dan
berkesinambungan EEG monitoring diperlukan baik untuk mengidentifikasi electrographic kejang berlangsung dan untuk menyesuaikan dosis antikonvulsi. Agen tersedia dalam pengobatan SE refraktori termasuk barbiturat dosis tinggi (pentobarbital, thiopental,dan fenobarbital), dosis tinggi benzodiazepine (midazolam, lorazepam), propofol, ketamin dan

lain anestesi. Ada terbatas head-to-head perbandingan obat ini pada SE refraktori. Table 5 Response to Treatment_______________________________________________ Overt SE Subtle SE______ % Responding to N = 384 N = 134________ First agent 55.5 14.9 Second agent 7.0 3.0 Third agent 2.3 4.5 Any other agent 23.2 27.6 Not responding 11.7 50.0
Ada pilihan baru untuk midazolam dan propofol sebagai baris pertama obat dalam refraktori SE. Dikelola sebagai midazolam 0,2 mg / kg bolus diikuti oleh 2-40 ug / kg / menit. Keuntungan midazolam adalah onset cepat, kelarutan air besar, menghindari asidosis metabolik dari propylene glikol kendaraan benzodiazepine dan barbiturat. Seperti benzodiazepine lainnya, yang utama kerugian adalah tachyphylaxis. Beberapa laporan menunjukkan kemanjurannya dalam SE refraktori (78-80). Namun, tidak jelas bagaimana midazolam berakhir SE ketika benzodiazepine lainnya telah gagal. Dalam salah satu studi, lorazepam dosis tinggi digunakan dengan sukses dalam mengobati SE refraktori bila digunakan sampai dosis 9 mg / jam (81).

Propofol telah mendapatkan popularitas baru dalam pengobatan SE refraktori. Hal ini dapat diberikan sebagai 2-5 mg / kg bolus diikuti dengan 1-15 mg / kg / jam infus (82). Mulai dari tindakan 3-5 menit, dan aktivitas berlangsung hanya untuk 5-10 menit setelah obat telah dihentikan. Potensi efek samping penindasan pernapasan, hipotensi, dan infeksi dengan infus berkepanjangan.
Penyesuaian dari kalori makanan harus dipertimbangkan untuk mencegah overfeeding

karena propofol yang disampaikan dalam lemak kendaraan. Ada beberapa keprihatinan tentang peran proconvulsant nya. Namun, ini mungkin myoclonus bukan kejang. Itu telah terbukti efektif dalam mengakhiri SE refraktori (83). penghentian harus cepat dihindari, karena dapat memicu kejang penarikan (84). Keuntungan dari propofol termasuk kurang tachyphylaxis dari midazolam, dan hipotensi kurang dari fenobarbital (85). Kedua midazolam dan propofol lebih mahal daripada barbiturat dosis tinggi.

Peran propofol dan midazolam dibandin gkan baru-baru ini dalam sebuah
penelitian retrospektif pada 20 penderita dengan SE refraktori dengan EEG monitoring terus menerus (86). Secara keseluruhan mortalitas lebih tinggi dengan

propofol (57% dengan propofol vs 17% dengan midazolam). Namun, ini tidak signifikan secara statistik. Sepertinya tidak akan perbedaan biaya yang signifikan antara dua obat. Jika pasien gagal satu obat ini, yang lain harus mencoba sebelum mempertimbangkan barbiturat dosis tinggi atau anestesi lainnya.
Thiopental dan pentobarbital telah sering digunakan untuk mengobati SE refraktori. Mereka digunakan dalam bahan tahan api SE telah jatuh dari nikmat sebagai agen awal dalam beberapa tahun terakhir sejak demonstrasi keberhasilan

midazolam dan propofol. Walaupun anestesi dengan barbiturat ini efektif dalam mengontrol kejang, mereka berhubungan dengan hipotensi berat, membutuhkan agen vasopressor. Thiopental memiliki ditambah akumulasi kerugian termasuk dalam jaringan lipoid dengan infus berkepanjangan, jenuh metabolisme dengan konversi ke pentobarbital, suatu metabolit aktif (5). Pentobarbital lebih difavoritkan daripada thiopental dan dikelola dengan dosis pemuatan 5-12 mg / kg infus dalam 1 jam, diikuti oleh 10-10 mg / kg / jam (87). Dosis tinggi barbiturat yang berpotensi imunosupresif, dan perawatan ekstra yang dibutuhkan untuk mencegah dan mengobati infeksi nosokomial (88). Dalam analisis retrospektif terbaru dari sekitar 28 studi melibatkan penggunaan baik propofol, midazolam atau pentobarbital, penulis mencatat frekuensi yang lebih rendah dari kegagalan pengobatan dan kejang terobosan dengan relatif pentobarbital ke dua agen lainnya, tetapi peningkatan kejadian hipotensi dan tidak ada perbedaan angka kematian (89).
Ketamin baru-baru ini telah terbukti efektif dalam mengendalikan SE refraktori berkepanjangan di tikus dan hewan model dalam laporan kasus manusia (90,91). Terlepas

dari kontrol kejang ada saran dari model hewan yang ketamin mungkin memiliki peran neuroprotective (92).

Obat yang disebutkan di atas perlu dititrasi untuk efek yang diinginkan. Umumnya propofol dan midazolam yang dititrasi untuk penghentian kejang klinis dan electrographic, sedangkan pentobarbital menggunakan telah ditargetkan untuk pola meledak-penekanan pada EEG. Namun, perdebatan tetap seperti apa aktivitas di EEG harus diambil sebagai tujuan yang akan dianggap sebagai pemutusan
berhasil SE (93). Meskipun beberapa ahli saraf lebih memilih untuk mencapai pola meledakpenekanan dengan umum anestesi agen, tidak ada data prospektif mendukung kebutuhan atau keberhasilan kegiatan EEG. Yang alasan untuk memilih tujuan ini adalah karena fakta bahwa ini adalah pola yang mudah dikenali bahkan oleh nonneurology perawatan intensif dokter. SE dapat dikendalikan pada banyak pasien dengan bukti perlambatan latar belakang kegiatan bersama dengan penghentian kejang klinis dan karenanya orang bisa menghindari obat-

disebabkan risiko yang lebih tinggi dalam mencapai pola meledak-penekanan. Untuk
lebih menyulitkan kontroversi, beberapa pasien mungkin memiliki serangan muncul dari pola meledak-penekanan. Ini mungkin salah satu situasi, di mana bisa mempertimbangkan mencapai periode yang sangat panjang penindasan atau bahkan "datar" EEG, menggunakan dosis lebih tinggi obat. Kurangnya EEG terus menerus mungkin akan memaksa seseorang untuk mengandalkan berselang

contoh hasil EEG di bawah overtreatment-atau. Meskipun kemajuan baru dalam perkembangan banyak agen efektif antiepileptic yang lebih baru, tidak ada mereka selama ini telah terbukti efektif dalam SE. lamotrigin parenteral tidak menunjukkan signifikan anti-SE efek dalam suatu model tikus kobalt-homocysteine-induced SE (94). Pada model hewan, vigabatrin dan tiagabine tetapi tidak carbamazepine telah menunjukkan untuk mencegah kerusakan otak dan perilaku kerusakan (18). penelitian eksperimental farmakologi menunjukkan peran masa depan felbamate, nefiracetam, L-arginin dan isoflurane (lebih dari agen anestesi lain inhalansia) (19). Ada pencarian yang sedang berlangsung untuk agen dengan peran neuroprotectant dalam SE. Belum ada bukti yang meyakinkan untuk peran yang lebih baru antiepileptic agen di SE.
Sekali kontrol SE dicapai dengan satu atau lebih obat di atas, infus adalah

dipertahankan selama 12-24 jam, jika status hemodinamik dipertahankan. Pada saat

yang sama, pemeliharaan dosis anticonvulsants tradisional harus terus memfasilitasi penarikan dosis tinggi antiepileptic / infus obat bius. Jika tidak ada bukti untuk berulang kejang, yang infus dapat meruncing dan pasien diamati selama aktivitas serangan lebih lanjut. Jika ada terulangnya kejang pada lonjong dengan infus atau jika penyebab yang mendasari SE curah masih aktif, pasien harus dilanjutkan pada infus ini untuk waktu yang lebih lama sebelum mempertimbangkan runcing sekali lagi. Pasien-pasien ini umumnya memerlukan lebih tinggi dari biasanya dosis pemeliharaan. Pemilihan dosis dan obat untuk pemeliharaan tergantung pada penyebab yang mendasarinya dan sejarah pengobatan antiepileptic. Jika acara curah dikoreksi, pasien dapat dimulai kembali pada rejimen sebelumnya. Di sisi lain tangan, jika kejang adalah onset baru dengan rangsangan epileptogenic berlangsung, anticonvulsants dosis tinggi umumnya diperlukan. Komplikasi Pengobatan

Hipertermia, yang terlihat pada 28-79% pasien, terjadi setelah onset SE, umumnya karena pengaruh kejang (95,96). Namun, ini perlu dirawat untuk menghindari eksaserbasi otak cedera. Dalam kasus yang jarang terjadi, peritoneal lavage dingin atau pendingin Extracorporeal darah mungkin diperlukan. Pentobarbital akan ada efek poikilothermic pada beberapa pasien. Asidosis metabolik yang berikut kejang umumnya menyelesaikan dengan kontrol kejang. Namun, dalam situasi yang ekstrim, natrium bikarbonat dapat digunakan (95,96). Myoglobnuria harus ditangani dengan infus salin, dan diuresis alkaline. Cerebral

edema bisa menjadi sekunder untuk kedua edema vasogenic dari kejang dan penyebab
SE. Hal ini penting untuk mengontrol kejang, yang benar penyebab neurologis dan komplikasi sistemik yang mendasari untuk mengurangi edema tersebut. Dalam beberapa situasi yang mengancam jiwa, langkah-langkah umum diarahkan terutama untuk mengurangi tekanan intrakranial termasuk manitol, hiperventilasi dan bahkan steroid ditunjukkan.

HASIL
SE memiliki potensi besar untuk mortalitas dan morbiditas yang signifikan, bahkan dengan perawatan, terutama jika tertunda. Angka kematian dari SE adalah sekitar 20% dalam waktu 30 d onset (5,6,49). Dalam studi VA, lebih tinggi

kematian (65%) telah dicatat dalam kelompok 'SE halus', yang termasuk pasien dengan klinis kurang jelas manifestasi dari kejang pada presentasi. Angka kematian

meningkat dengan usia pada orang dewasa dan lebih rendah pada populasi pediatrik (6,97). Dalam sebuah penelitian retrospektif terbaru berbasis populasi kematian
jangka panjang berikut SE, ada tiga kali lipat peningkatan kematian di antara korban yang selamat dari SE pada 10 yr dibandingkan dengan populasi umum. Myoclonic SE, SE berkepanjangan melampaui 1 jam dan orang-orang dengan gejala SE memiliki angka kematian lebih tinggi (98). Sebuah episode SE juga meningkatkan risiko epilepsi bahkan berikutnya pada mereka yang tidak memiliki riwayat kejang. Namun, SE arguably epilepsi akut maupun kronis dapat

sekunder untuk penghinaan otak umum primer (5,19). Hasil biasanya merupakan
refleksi dari yang mendasari etiologi ketimbang efek langsung dari episode SE. Pada analisis seri 12 kasus SE, Shorvon mencatat bahwa faktor utama yang menentukan kematian adalah penyebab yang mendasari dalam 89% kasus dan hanya 2% dari kematian secara langsung terkait dengan SE itu sendiri (5). Hasil juga miskin pada pasien dengan yang berkepanjangan SE bertahan lebih dari 1 jam (32% vs 2,7% pada orang dewasa) (97) dan dengan seiring gangguan sistemik berat. SE sekunder untuk ketidakpatuhan atau penghentian antiepileptics, penarikan alkohol, dan trauma kepala memiliki hasil yang baik dalam 90% pasien, sedangkan etiologi seperti stroke, akut metabolik disfungsi dan anoxia memiliki hasil yang lebih buruk (7). Keberadaan perubahan elektrokardiografi juga memiliki telah terbukti dapat meramalkan prognosis yang lebih buruk (99). Pasien dengan hasil yang lebih buruk yang tercatat meningkat laktat cairan tulang punggung ke otak, tetapi tidak beta-endorphin (100).

SE berkepanjangan parsial kompleks juga telah terbukti berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan kematian (101), tetapi ada beberapa kontroversi tentang apakah ini mencerminkan konsekuensi dari NCSE atau terkait komorbiditas (34). Shneker dan Fountain mempelajari 71 pasien dengan NCSE, di antaranya 12 meninggal dan dalam hal ini, masalah kesehatan adalah etiologi dari NCSE dalam sembilan (102). Penyebab kematian termasuk penyebab utama SE, cedera otak, trauma, dan jantung, pernapasan, dan komplikasi sistemik. Pada anak-anak, satu review melaporkan kelainan neurologis dalam 29% pada bayi 1 tahun lebih muda dari usia, 11% di antara anak-anak usia 1-3 th, dan 6% di anak-anak yang lebih tua dari usia 3 th (103). Angka kematian hanya 3%. Sekitar sepertiga dari pasien epilepsi kronis dikembangkan berikutnya. Bayi yang tercatat memiliki risiko lebih untuk neurologis gejala sisa dari anak-anak yang lebih tua, mungkin mencerminkan peningkatan frekuensi

penghinaan

neurologis

parah

di

kelompok

usia

ini

(104).

KESIMPULAN
SE adalah darurat neurologis yang serius yang menuntut pendekatan awal dan agresif terapeutik. Hal ini terkait dengan kematian yang signifikan dan kedua sistemik dan neurologis morbiditas. Pengetahuan tentang umum mendukung perawatan, pharmakokinetics dan efek samping dari anticonvulsants dan fasilitas untuk intensif perawatan sangat penting dalam pengelolaan pasien.

Jika intervensi dapat dimulai awal dan penyebab yang mendasari curah dibalik, SE dapat efektif diobati dengan penurunan mortalitas dan morbiditas. Temuantemuan dari eksperimental dan klinis penelitian menunjukkan bahwa SE memerlukan upaya penghentian prompt pada kejang untuk memberikan perlindungan dari cedera saraf sekunder. Pemahaman yang koheren dari berbagai patofisiologi proses yang diamati dalam SE, masih belum jelas. Precise mekanisme yang terlibat dalam inisiasi dan terminasi SE belum terungkap. Refractory SE, yang umumnya karena keterlambatan pengobatan atau besar penyebab yang mendasari, membutuhkan perawatan lebih intensif, membutuhkan anestesi intravena agen, monitoring, intubasi dengan ventilasi mekanik, dan multidisiplin pendekatan. Baru baru ini, obat yang lebih baru dengan efek samping yang lebih sedikit telah digunakan secara efektif. Besar, acak, percobaan dikontrol multisenter diperlukan untuk

meningkatkan pengetahuan kita dalam pemilihan antiepileptic tepat regimen.

Meskipun kemajuan besar dalam pemahaman kita tentang patofisiologi dan

pengalaman dalam pengelolaan SE, masih ada kebutuhan untuk pengetahuan komprehensif yang lebih besar ini mengancam kehidupan neurologis darurat untuk meningkatkan dan mengembangkan lebih efektif anti-SE dan neuroprotective terapi.

REFERENSI 1. Payne TA, Bleck TP. Status epilepticus. Crit. Care Clin. 1997;13:1738. 2. Kaplan PW. Nonconvulsive status epilepticus. Semin. Neurol. 1996;16:3340. 3. Gibbs FA, Gibbs EL, Lennox WG. Epilepsy: A paroxysmal cerebral dysrhythmia. Brain 1937;60:377389. 4. Hauser W. Status epilepticus: Epidemiologic considerations. Neurology 1990;40(suppl 2):913. 5. Shorvon S. Status Epilepticus: Its Clinical Features and Treatment in Children and Adults. Cambridge, England: Cambridge University Press, 1994. 6. DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, Boggs JG. Epidemiology of status epilepticus. J. Clin. Neurophysiol.1995;12:316325. 7. Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus at an urban public hospital in the 1980s. Neurology 1993;43:483488. 8. Sung C-Y, Chu N-S. Status epilepticus in the elderly: Etiology, seizure type and outcome. Acta. Neurol. Scand.1989;80:5156. 9. Gastaut H. Classification of status epilepticus. Adv. Neurol. 1983;34:1535. 10.Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures: From the Commission on Classification and Terminology of the

International League against Epilepsy. Epilepsia 1981;22:489501. 11.Treatment of convulsive status epilepticus: Recommendations of the Epilepsy Foundation of Americas Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270:854859. 12.Bleck TP. Convulsive disorders: status epilepticus. Clin. Neuropharmacol. 1991;14:191198. 13.Theodore WH, Porter RJ, Albert P, et al. The secondarily generalized tonic-clonic seizure: a videotape analysis. Neurology 1994;44:14031407. 13 a. Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, Shinnar R. How long do new-onset seizures in children last? Ann. Neurol. 2001;49:659664. 14 Gastaut H, Broughton R. Epileptic Seizures: Clinical and Electrographic Features, Diagnosis and Treatment. Springfield, Ill.: Charles C Thomas, 1972:2590. 15. Lowenstein H, Alldredge BK. Status epilepticus. N. Engl. J. Med. 1998;338:970 976. 16. Lowenstein DH, Bleck TP, Macdonald RL. Its time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40:120122. 17. Lothman EW. The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus. Neurology 1990;40(Suppl 2):1323. 18. Kim J, Treiman D. New developments in the treatment of seizures and status epilepticus. Curr. Opin. Crit. Care 1997;3:101109. 19. Treiman DM. Therapy of status epilepticus in adults and children. Curr. Opin. Neurol. 2001;14:203210. 20. Lothman EW, Bertram EH III, Stringer JL. Functional anatomy of hippocampal seizures. Prog. Neurobiol. 1991;37:182. 21. Treiman DM, Walton NY, Wickboldt C, DeGiorgio C. Predictable sequence of EEG changes during generalized convulsive status epilepticus in man and three experimental models of status epilepticus in the rat. Neurology 1987;37(suppl 1):244245. 22. Wasterlain CG, Fujikasw DG, Penix L, et al. Pathophysiological mechanisms of brain damage from status epilepticus. Epilepsia 1993;34(suppl 1):37. 23. Mody I, MacDonald JF. NMDA receptor-dependent excitotoxicity: the role of intracellular Ca++ release. Trends Pharmacol. Sci. 1995;16:356359. 24. Perl TM, Bedard L, Kosatsky T, Hockin JC, Todd ECD, Remis RS. An outbreak of toxic encephalopathy caused by eating mussels contaminated with domoic acid. N. Engl. J. Med. 1990;322:17751780. 25. Teitelbaum JS, Zatorre RJ, Carpenter S, et al. Neurological sequelae of domoic acid intoxication due to the ingestion of contaminated mussels. N. Engl. J. Med. 1990;322:17811787. 26. Kapur J, Macdonald RL. Rapid seizure-induced reduction of benzodiazepine and Zn2+ sensitivity of hippocampal dentate granule cell GABAA receptors. J. Neurosci. 1997;17:75327540. 27. Corsellis JAN, Bruton CJ. Neuropathology of status epilepticus in humans. In: Delagado-Escueta AV, Wasterlain CG,Treiman DM, Porter RJ (eds). Advances in Neurology. Vol. 34. Status Epilepticus: Mechanisms of Brain Damage and Treatment. New York: Raven Press, 1983:129139. 28. Sloviter RS. Epileptic brain damage in rats induced by sustained electrical stimulation of the perforant path. I. Acute electrophysiological and light microscopic studies. Brain Res. Bull. 1983;10:675697.

29. Meldrum BS. Metabolic factors during prolonged seizures and their relationship to nerve cell death. Adv. Neurol. 1983;34:261275.