ANOREXIA NERVOSA

Definisi Anorexia nervosa adalah salah satu dari gangguan perilaku makan.Kriteria diagnostik untuk anorexia nervosa berdasarkan DSM IV: 1. Menolak untuk mempertahankan berat badan pada atau diatas minimal berat badan normal sesuai dengan umur dan tinggi badan (berat badan 85% dibawah normal) 2. Takut berlebihan akan kenaikan berat badan/menjadi gemuk walaupun underweight 3. Menyangkal adanya kekurangan berat badan 4. Pada wanita postmenarche,terdapat amenorrhea dan tidak adanya siklus haid 3 kali berturut-turut (From American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed). Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.) (3) Untuk pasien yang memiliki masalah serius dengan makan perilaku tetapi tidak jatuh ke dalam kategori diagnostik anorexia nervosa atau bulimia nervosa, DSM-IV telah menentukan kategori Eating Disorder not Specified(EDNOS). Sebagian besar kasus gangguan makan bermula pada masa remaja. (3)

Pada pasien anorexia nervosa , biasanya perempuan remaja, dimulai pada pengejaran tanpa henti terhadap tercapainya tubuh yang kurus . Dengan diet dan olahraga, kadangkadang dibantu oleh muntah dan mengosongkan perut, pasien tersebut mempertahankan berat badan pada derajat yang rendah. Istilah anorexia nervosa itu sendiri, sesuatu sejenis kekeliruan, pasien tersebut jarang kehilangan nafsu makan mereka. Pada kenyataannya, mereka sering tetap sangat tertarik, bahkan sibuk dengan, makanan dan persiapan makan. Anorexia sejati hanya terjadi ketika kelaparan diinduksi membawa pasien tersebut ke titik kekosongan. Anorexia nervosa sering terjadi pada kaum wanita; laki-laki mewakili hanya sekitar 5% dari kasus. Perkiraan untuk prevalensi seumur hidup gangguan ini bervariasi, tergantung pada kriteria diagnostik yang digunakan: kriteria konservatif menemukan jumlah dari 0,3 0,5% wanita muda. Bukti menunjukkan bahwa insiden anorexia nervosa telah meningkat pada akhir abad ke 20.Alasan mengenai hal ini masih belum jelas.(4)

Etiologi dan patogenesis Meskipun etiologi anorexia nervosa tidak jelas, beberapa temuan cukup kuat menyediakan petunjuk sugestif. Seperti disebutkan sebelumnya, prevalensi anorexia nervosa di antara wanita muda pada umumnya adalah tidak lebih dari 0,5%. Di antara dizygotic kembar sekitar 10%, dan untuk monozygotic kembar itu meningkat menjadi hampir 50%. Meskipun ini menunjukkan faktor genetik, efek dari lingkungan tidak dapat

dikesampingkan.Pengaruh yg seperti sosial budaya, lingkungan keluarga, psikologis atau karakteristik kepribadian, dan kerentanan biologis berdampak pada perilaku diet untuk menghasilkan gangguan anorexia nervosa.(4) Terjadi perubahan psikologi,beberapa perubahan ini meningkatkan aktivitas untuk mengurangi berat badan.Perubahan ini terjadi apabila seorang wanita menerima pujian terhadap penurunan berat badan mereka dan nantinya menyadari bahwa ini adalah suaru area yang dapat dikontrol secara efektif dalam hidup mereka.(3)

Faktor biologis Faktor genetik

Faktor genetik mungkin berkaitan langsung.Treasure dan hollanf menemukan bahwa anorexia nervosa lebih tinggi pada kembar monozigot (66%) dibandingkan kembar dizigot(0%).Theander menemukan sample saudara perempuan dari 94 pasien memiliki resiko 6,6 % untuk didiagnosis anorexia nervosa(3) Faktor neuroendokrin

Dalam keadaan tekanan terhadap diet ketat,terjadi beberapa mekanisme endokrin dan metabolisme yang mempengaruhi pola makan. Sebagian besar perubahan neuroendocrine dalam gangguan makan secara langsung berhubungan dengan diet perilaku, berat badan, dan mengurangi asupan kalori. Perubahan ini kembali ke normal dengan kembalinya perilaku makan normal dan rehabilitasi gizi. Sebagai contoh, peningkatan sekresi corticotrophin (CRH) terjadi pada pasien anorexia dengan kekurangan berat badan dan individu yang sedang diet dalam berat badan normal tetapi kembali ke normal setelah pengembalian berat badan.

Namun, CRH adalah hormon anorectic ampuh dan mungkin memiliki peran dalam mempertahankan perilaku anorexia dan memulai kekambuhan. Tidak dapat dipungkiri bahwa sel pituitari memproduksi hormon luteinizing mengalami penurunan stimulasi pada pasien anorexia nervosa disebabkan oleh hiposekresi GnRH oleh hipotalamus. (3)

Faktor Psikososial Menilai faktor-faktor psikologis sebagai faktor-faktor risiko dalam perkembangan gangguan makan. Dalam sebuah studi pasien pulih anorexia nervosa, Casper (76) dan Strober (77) menemukan bahwa dibandingkan dengan kontrol dan dibandingkan dengan saudara perempuan mereka, anorectics dengan pemulihan jangka panjang memiliki kehidupan obsesif-kompulsif gangguan kepribadian. (3) Faktor keluarga Karena interaksi dalam keluarga dipelajari selama atau setelah pembangunan gangguan makan, mustahil untuk menentukan interaksi spesifik sebagai faktor risiko.Pasien anorexia nervosa memandang keluarga mereka sebagai keluarga yang stabil,tidak

berkonflik,menyatu,dan penuh pengasuhan.Ini berlawanan dengan pasien bullimia nervosa yang menganggap keluarga mereka kurang perhatian,penuh konflik,kurang asuhan.(3)

Onset Secara premorbid, sebagian besar pasien berkepribadian sangat teliti dan perfeksionis. Mereka sering unggul dalam akademisi atau atletik, dan orang tua mungkin menggambarkan mereka sebagai anak moder. Selain itu, sifat-sifat perfectionistic ini biasanya bertahan setelah pemulihan. Sebagian besar pasien baik-baik saja sampai awal terjadinya dari gangguan makan ini. Faktor pencetus mungkin atau mungkin tidak ada. Kadang-kadang peristiwa besar mendahului awal, seperti perceraian orang tua, kematian di dalam anggota keluarga, atau kelahiran saudara kandung. Kadang-kadang,bagaimanapun jg, faktor pencetus, meskipun jelas berhubungan keinginan untuk diet, mungkin terlihat sepele. Seorang gadis remaja mencoba di baju renang baru di sebuah department store. Ketika ia melihat dirinya di

cermin, dia melihat dirinya menjadi gemuk dan memutuskan bahwa dia harus menjadi lebih kurus. Selama bulan-bulan berikutnya, meskipun dia kelaparan dan menjadi lebih kurus, dia tetap berpikiran bahwa ia masih terlalu gemuk untuk mengenakan pakaian renang tersebut.(4)

Manifestasi klinik Pasien dengan anorexia nervosa memiliki citra tubuh terdistorsi, dan meskipun hal ini tidak unik pada anorexia nervosa, itu adalah paling mencolok pada gangguan makan anorexia nervosa. Pasien ini bertahan dalam keyakinan mereka bahwa mereka gemuk, tidak peduli berapa banyak berat badan yang telah mereka turunkan. Jika diminta untuk memotret dirinya sendiri dan melihat hasilnya , pasien yang kurus dengan anorexia tetap melihat diri mereka senagai seorang yang kalau tidak obesitas, setidaknya gemuk.Meskipun dokter dapat melingkarkan tangannya ke pinggang pasien dengan kedua tangan, pasien menolak untuk menerima saran tetntang tubuh mereka yang kurus dan tetap berkeyakinan bahwa dia gemuk. Dalam semua kasus, diet dan olahraga adalah kegiatan yang paling sering dilakukan untuk mencapai tubuh langsing. Beberapa pasien juga berusaha untuk mengurangi kalori dengan muntah atau mengkonsumsi obat pencahar, tetapi tindakan-tindakan ini umumnya berperan hanya relatif sedikit terjadi. Pasien biasanya mengejar diet mereka dengan sungguh-sungguh dan pantang menyerah. Semakin kecil bagian diminta, dan semakin kecil persentase dari apa yang mereka disajikan dimakan.Biasanya makanan yang mengandung tepung dan makanan manis dihindari,mereka lebih memilih sayur-sayuran.Walaupun mereka menolak banyak jenis makanan,tapi mereka terlihat senang terhadap hal ini.Terkadang mereka menyembunyikan makanan di closet dibawah kasur,tindakan mereka terhadap makanan termasuk aneh. Olahraga dan latihan tidak jauh neda dengan pola makan.Berlari,jogging,bersepeda yang biasanya dipilih.Latihan yang membentuk massa otot atau memperbesar massa otot seperti angkat besi dan berenang dihindari.Kadang-kadang kebutuhan akan olahraga/latihan ini menjadi sangat mendesak,seorang pasien bertubuh kurus yang untuk berdiri saja memerlukan asisten,tetap melakukan latihan gerakan tubuh walaupun sedang berbaring dirumah sakit.

Beberapa pasien memuntahkan kembali apa yang mereka makan.Biasanya setelah makan mereka pergi ke toilet atau kamar dan memasukkan jarinya ke tenggorokan dengan tujuan menimbulkan muntah dan mengeluarkan kembali apa yang mereka makan.Bahkan ada pula diantara mereka yang muntah tanpa harus memasukkan jari ke tenggorokan. Mengosongkan perut dengan obat pencahar merupakan aktivitas lain yang biasa digunakan.Umumya pasien anorexia nervosa mengkonsumsi obat laxative atau obat pencahar biasanya 50 tablet perhari. Target akhir berat badan yang ingin dicapai berbeda-beda.Kebanyakan menargetkan 15-20 % dari berat badan ideal.Pada beberapa pasien upaya diet mereka berakibat kekurangan berat badan yang sangat parah.Jika hal ini terjadi merekan akan sulit berkonsentrasi dan mengalami insomnia.Sebagian dari mereka menjadi menyerupai tengkorak hidup Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu tubuh,tekanan nadi,tekanan darah dibawah normal.Kulit biasanya kering dan bersisik.Pada pemuntah didapatkan karies gigi dan erosi asam.Edema dapat terlihat.Beberapa kelenjar ludah dan parotis membesar. Studi laboratorium rutin umumnya menunjukkan kelainan. Sel darah merah, trombosit dan sel darah putih umumnya menurun, dan pasien tersebut mengalami peningkatan risiko untuk infeksi serius, seperti radang paru-paru atau septicemia. Hipokalemia hampir selalu ada, dan pada vomiters atau purgers mungkin parah dan mengancam kehidupan. Biasanya terjadi prerenal azotemia, dan AST, LDH dan fosfatase alkali umumnya meningkat. Tingkat magnesium mungkin rendah, dan hingga salah satu dari lima pasien mungkin kekurangan tiamin. Dalam vomiters, amilase mungkin juga meningkat. (4)

Perjalanan penyakit Dari perjalanan penyakit,kira-kira 40 % dari pasien mengalami pemulihan yang signifikan,25 % di stadium menengah sembuh,dan 20 % tetap sakit,dam sisanya bunuh diri atau meninggal karena komplikasi medis.Walaupun telah sembuh,bagaimanapun gejala masih ada,seperti khawatir akan kelebihan berat badan,pola makan yang tidak biasa.Yang menentukan prognosis buruk : usia tua saat onset terjadi,berat badan kurang,dan adanya penyakit jiwa lainnya.(4)

Diferensial Diagnosis Dalam membuat diagnosis anorexia nervosa sangat penting untuk memastikan pasien memiliki tidak ada penyakit medis yang dapat menimbulkan penurunan berat badan. Kadangkadang, pasien mungkin memiliki anorexia nervosa dan penyakit medis yang memberikan kontribusi bagi penurunan berat badan. Berat badan sering terjadi pasien dengan gangguan depresi. Namun, di pasien depresi biasanya memiliki selera makan yang menurun, sedangkan pasien anorectic menghindari selera makan. Hiperaktifitas pada anorexia nervosa berbeda dari aktivitas gelisah dalam gangguan depresif,aktivitas pasien anorexia telah direncanakan dan menjadi semacam ritual, seperti berolahraga,jogging atau bersepeda. Kesenangan dengan isi kalori makanan, mengumpulkan resep, dan menyiapkan makanan untuk orang lain adalah khas dari pasien anorexia yang tidak diemukan pada pasien depresi. Pada skizofrenia,delusi terhadap makanan jarang berupa kekhawatiran terhadap isi makanan.Ketakutan akan menjadi obes atau gemuk dan hiperaktivitas juga tidak biasa terjadi pada skizofrenia,tapi merupakan hal uang biasa pada anorexia nervosa.(3)

Pengobatan Semua pedoman dalam mengobati anorexia nervosa adalah mengembalikan berat badan.Pengobatan di rumah sakit diperlukan untuk pasien dengan berat badan yang rendah (75% dari nornal) atau adanya penurunan berat badan yang cepat atau adanya tanda medis malnutrisi seperti bradikardia,hipotermi,hipotensi,dll. Pengobatan yang efektif umumnya dinilai hasil oleh berat badan dan perubahan perilaku. Pemulihan berat badan umumnya dikaitkan dengan peningkatan berbagai aspek psikologis, termasuk gejala suasana hati dan kecemasan. Pengobatan family based untuk anorexia nervosa biasa disebut metode maudsley sangat menolong pada pasien muda.Pada pendekatan ini orang tua memberikan anaknya makanan,membina kembali hubungan anak dan orang tua dan membantu anak-anak mereka melanjutkan perkembangan remaja yang normal tanpa gangguan makan. Beberapa studi awal telah menunjukkan hasil yang menjanjikan untuk terapi keluarga dengan pasien remaja.Pada

pasien dewasa studi menunujukkan bahwa terapi kognitif behavior lebih unggu dibandingkan konseling makanan.(1)

Pengobatan farmakologi Obat anti psikotik olanzapine dapat dengan aman digunakan dalam mencapai berat badan lebih cepat dan peningkatan obsesif gejala di antara wanita dengan anorexia nervosa.Tidak ada efek serius samping dari pengunaan obat ini (ex:gejala ekstrapiramidal,galactorrhea,tidur berlebihan) (2)

Daftar pustaka: Jurnal dari America Journal Psychiatry:

(1) December 01, 2007

Anorexia Nervosa
Evelyn Attia; B. Timothy Walsh Am J Psychiatry 2007;164:1805-1810. 10.1176/appi.ajp.2007.07071151

(2) October 01, 2008

Olanzapine in the Treatment of Low Body Weight and Obsessive Thinking in Women With Anorexia Nervosa: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial
Hany Bissada; Giorgio A. Tasca; Ann Marie Barber; Jacques Bradwejn Am J Psychiatry 2008;165:1281-1288. 10.1176/appi.ajp.2008.07121900 =

Dari E-book :

(3) Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, 4th Edition (4) Moore & Jefferson: Handbook of Medical Psychiatry, 2nd ed.