Anda di halaman 1dari 23

ATLS (ADVANCE TRAUMA LIFE SUPPORT)

Kasus-kasus yang perlu penanganan bantuan hidup dasar seperti : Tenggelam Kecelakaan Serangan jantung Kesetrum listrik Kehabisan oksigen dan darah Pangkal lidah yang menutupi tenggorokan Tujuan dari bantuan hidup dasar adalah menormalkan kembali sistem tubuh antara lain yaitu : - Sirkulasi pernapasan - Sirkulasi peredaran darah

Penanganan bantuan hidup dasar merupakan suatu tindakan untuk mencegah terjadinya kematian. Dari jenis kematian dibagi 2 yaitu : Mati klinis : Keadaan tanpa napas dan nadi yang baru terjadi sekitar 4-6 menit (bersifat reversible) belum terjadi kerusakan sel-sel otak. Mati biologis : suatu keadaan tanpa napas dan denyut nadi yang terjadi lebih dari 8 menti, atau adanya tanda-tanda mati. Tanda-tanda kematian berupa : Adanya kekakuan mayat Terdapat kebiruan disekitar tubuh Suhu tubuh dingin

Pupil tidak ada refleks dan melebar Gangguan Airway Breathing Circulation Disability Sumbatan Henti nafas Shock berat Coma Mati dalam 3-5 3-5 1-2 jam 1-2 minggu

Doktrin pertolongan pasien gawat adalah Time saving is life saving, dimana waktu dan data dasar untuk bertindak sangat terbatas. Sehingga diperlukan konsep berpikir sederhana, tindakan sistematik dan ketrampilan yang memadai dalam menolong pasien. Prognosis pasien trauma paling baik pada jam pertama atau yang disebut The Golden Hour. Trauma meruupakan salah satu yang membutuhkan tindakan bantuan dasar, trauma di negara berkembang banyak menghadapi kendala sehingga menyebabkan perbedaan konsep penanganan. Yang disebabkan oleh berbagai macam kendala berupa sumber dana, sumber fasilitas dan komunikasi yang terbatas. Karena oleh karena keterbatasan ini maka tetap berarah ke pertolongan individu, membantu dan mengembangkan sistem dan melihat ke arah prevensi. Pedoman penanganan Hidup dasar (Basic and Advance Life Therapy Support) adalah A, B, C. Basic and Advance Life Therapy Support (dulu) : Airway Breathing Circulation Drugs ECG Fibrilation Treatment

Basic and Advance Life Therapy Suppport (Sekarang) : Airway Breathing Circulation Disabilty Exposure/ Enviroment

Tujuan : 1. Evaluasi korban dengan cepat dan tepat 2. Resusitasi & stabilisasi korban sesuai prioritas. 3. Menentukan kebutuhan korban cukup/melebihi fasilitas yang ada. 4. Mengatur cara rujukan antar rumah sakit. 5. Menjamin bahwa penanganan korban sudah optimum. ATLS terdiri dari Initial Assesment. Initial Assesment adalah penilaian awal yang cepat tepat dan sistematis terhadap pasien trauma. Initial Assesment terdiri dari 10 langkah, yaitu: 1. Persiapan a. Fase pra-rumah sakit RS diinformasikan sebelum penderita dibawa dari tempat kejadian. Penjagaan airway, kontrol pendarahan, imobilisasi penderita & pengiriman ke RS terdekat. Mengumpulkan keterangan : waktu kejadian, sebab & riwayat penderita, mekanisme kejadian

b. Fase rumah sakit Lakukan perencanaan sebelum penderita tiba. Persiapkan : ruangan / daerah resusitasi, perlengkapan airway & sudah dicoba, ringers lactate yg sudah dihangatkan, perlengkapan monitoring. Tenaga medik tambahan, tenaga lab & radiologi

2. Triase Pemilihan korban berdasarkan kebutuhan ABCnya, tingkat cedera, serta fasilitas yang ada. Golongan/pelabelan pasien adalah sebagai berikut; Golongan Nol (hitam) : Pasien sudah tidak dapat diselamatkan lagi (meninggal seketika). Golongan Pertama (merah) : Pasien yang paling diutamakan untuk ditolong, biasanya pasien yang cedera berat seperti cedera maksilofasial, cedera thorax, cedera abdomen, dimana semua cedera tersebut disertai dengan syok hipovolemik. Luka bakar yang berat dan fraktur terbuka juga termasuk dalam pelabelan golongan pertama. Golongan Kedua (kuning) : Biasanya pasien dengan trauma seperti fraktur ekstremitas, cedera abdomen, cedera thorax yang semuanya tanpa disertai syok hipovolemik. Golongan Ketiga (hijau) : Pasien dengan trauma ringan, misalnya hanya terdapat erosi-erosi pada kulitnya.

*Gambar 1 : Triage Tag untuk melabeli pasien.

3. Primary Survey (ABCDE) Adalah penilaian utama terhadap pasien, dilakukan dengan cepat, bila ditemukan hal yang membahayakan nyawa pasien, langsung dilakukan tindakan resusitasi. - A : AIRWAY. Jika pasien sadar : Dengarkan suara yang dikeluarkan pasien, ada obstruksi airway atau tidak. Jika pasien tidak sadar : Look ; ada sumbatan airway atau tidak, Listen; suara-suara nafas, Feel ; hembusan nafas pasien.

Untuk mengetahui dan menilai pasien sadar atau tidak, kita menilai dengan mengajak bicara pasien. Jika pasien dapat menjawab dengan baik maka dapat dinilai kesadaran pasien dan tidak adanya sumbatan pada jalur pernapasan pasien. Salah satu tanda adanya sumbatan pada pasien adalah : Mendengkur : pangkal lidah (snoring) Suara berkumur : cairan (gaargling) Stridor : kejang / edema pita suara (crowing)

Kalau terjadi obstruksi parsial maka pasien akan menunjukan tanda bunyi nafas tambahan. Beberapa bunyi nafas itu antara lain:

1. Gurgling (kumur-kumur) = obstruksi akibat adanya air dalam saluran nafas. Penanganannya melalui suction. Terdapat dua jenis suction yakni, yang elastic dan yang rigid. Pilih saction yang rigid karena lebih mudah diarahkan. Jangan melakukan tindakan yang berlebihan di daerah laring sehingga tidak timbul vagal refleks.

2. Stridor (crowing) = obstruksi karena benda padat dan terjadi pada URT. Penanganan pertama nya dengan penggunaan endotracheal tube (ETT)

3. Snorg (mengorok) = biasa nya obstruksi karenan lidah terlipat dan pasien dalam keadaan tidak sadar. Penangannya yang pertama dengan membuka mulut pasien dengan jalan; chin lift atau jaw trust. Kemudian diikuti dengan membersihkan jalan nafas melalui finger sweep (cara ini tidak amam karena memungkinkan trauma mekanik pada jari dokter) atau melalui bantuan instrumen. Tindakan berikutnya dengan pemasangan oropharingeal tube (untuk pasien tidak sadar) atau nasopharyngeal tube untuk pasien sadar. Sebagai tambahan info, bahwa pada oropharingeal tube terdapat tiga jenis ukuran sehingga sebelum memasangnya

dokter harus menentukan ukuran yang sesuai. Cara mudahnya dengan menyamakan ukuran dengan panjang dari lubang telinga ke sudut mulit atau panjang dari sudut telinga ke lubang hidung, Begitu pula dengan pemasangan nasopharingeal tube.

C-spine kontrol mutlak harus dilakukan terutama pada pasien yang mengalami trauma basis crania (Suatu fraktur linear yang terjadi pada dasar tulang tengkorak yang tebal. Fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada Duramater). Cirinya adalah keluar darah atau cairan bercampur darah dari hidung atau telinga. C-spine kontrol dilakukan dengan indikasi: a. Multiple trauma b. Terdapat jejas di daerah serviks ke atas c. Penurunan kesadaran. d. Jika semuanya gagal, maka terapi bedah menjadi pilihan terakhir. Jika terjadi dalam waktu yang lama keadaan pasien akan makin parah maka akan muncul tandatanda berupa yaitu : Gelisah (hipoksia) Gerak otot nafas tambahan (tracheal tug, retraksi sela iga)

Gerak dada dan gerak paradoksal Sianosis (Tanda lambat)

Ada berbagai cara pembebasan jalan nafas yaitu : Sumbatan pangkal lidah o Jaw thrust o Chin lift o Jalan nafas orofaring o Jalan nafas nasofaring o Intubasi trakea / LMA Bersihkan cairan o Penghisap / suction Sumbatan di plica vocalis o Cricothiroidotomy

Orofaringeal tube

Nasofaring tube

Necklift (Necklift, jawthrust dan chinlift kontraindikasi pada pasien dengaan trauma cervikal)

Chinlift

Jawthrust

Cricotiroidotomy Obstruksi terbagi menjadi 2, yaitu : * Obstruksi airway totalis : yaitu penghambatan jalan nafas secara total, biasanya karena tersedak. Jika pasien tidak sadar, bisa terjadi sianosis, dan resistensi terhadap nafas buatan. Jika pasien sadar, pasien akan terlihat berusaha bernafas dan memegang lehernya dalam keadaan sangat gelisah, bisa ditemukan sianosis.

* Obstruksi airway parsial : yaitu penghambatan jalan nafas karena: Cairan seperti darah, cairan serosa. Terdengar bunyi gurgling atau seperti orang berkumur-kumur. Lidah Jatuh kebelakang, terdengar bunyi snoring atau seperti orang mengorok. Penyempitan laring/trakea. Biasanya karena edema di daerah leher. Terdengar bunyi crowing atau bunyi high pitched karena penyempitan tersebut.

Pada Airway juga harus diperhatikan kontrol servikal , karena harus dipastikan ada trauma atau fraktur servikal/tidak. Trauma dari Os. Clavicula keatas sudah dianggap pasien trauma inhalasi. Pada korban trauma yang tidak sadar adan atau tidak diketahui mekanisme terjadinya trauma dengan pasti, meskipun tidak ditemukan adanya tanda cedera leher, patut dicurigai mengalami cedera leher. Tindakan yang menyebabkan bergeraknya servikal pada cedera leher dapat menyebabkan henti napas dan henti jantung seketika. Kontrol servikal dapat dilakukan dengan bantuan colar neck atau dengan bantuan benda keras lainnya yang dapat menahan kepala dan leher untuk tidak bergerak. Dapat pula menggunakan kedua tangan atau paha penolong (jika penolong lebih dari 1 orang) sambil melakukan control pada jalan napas korban.

- B : BREATHING. Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi: fungsi paru baik, dinding dada dan diafragma. Nilai frekuensi lihat ada sesak atau tidak, lihat ada trauma di thorax atau tidak, pernafasannya,

tanda-tanda sianosis juga harus diperhatikan.

Tanda-tanda pernafasan yang memadai (adekuat) Dada dan perut bergerak naik turun seirama dengan pernafasan Udara terdengar dan terasa saat keluar dari mulut/hidung Penderita tampak nyaman Frekuensi cukup

Tanda-tanda pernafasan tidak adekuat Gerakan dada kurang baik Ada suara nafas tambahan Sianosis Frekuensi kurang atau lebih Perubahan status mental (gelisah) Tanda-tanda tidak adanya pernafasan Tidak ada gerakan dada atau perut Tidak terdengar aliran udara mulut atau hidung Tidak terasa hembusan nafas dari mulut atau hidung Lihat keadaan torak pasien, ada atau tidak cyanosis, dan kalau pasien sadar maka pasien mampu berbicara dalam satu kalimat panjang. Keadaan dada pasien yang mengembung apalagi tidak simetris mungkin disebabkan pneuomotorak atau pleurahemorage. Untuk membedakannya dilakukan perkusi di daerah paru. Suara paru yang hipersonor disebabkan oleh pneumotorak sementara pada pleurahemorage suara paru menjadi redup. Penanganan pneumotorak ini antara lain dengan menusukan needle 14 G di daerah yang hipersonor atau pengguanan chest tube.

Jika terdapat henti napas : Hal yang dapat dilakukan antara lain Resusitasi Paru, bisa dilakukan melalui : a. Mouth to mouth b. Mouth to mask c. Bag to mask (Ambu bag). Jika menggunakan ventilator oksigen dapat diberikan melalui : a. Kanul. Pemberian Oksigen melaui kanul hanya mampu memberikan oksigen 24-44 %. Sementara saturasi oksigen bebas sebesar 21 %. b. Face mask/ rebreathing mask. Saturasi oksigen melalui face mask hanya sebesar 35-60%. c. Non-rebreathing mask. Pemberian oksigen melalui non-rebreathing mask inilah pilihan utama pada pasien cyanosis. Konsentrasi oksigen yang diantarkannya sebesar 80-90%. Perbedaan antara rebreathing mask dan non-

rebreathing mask terletak pada adanya valve yang mencegah udara ekspirasa terinhalasi kembali. Note : pada pasien pneumotorok perhatikan adanya keadaan pergesaran mediastinum yang tampak pada pergeseran trakea, peningkatan tekanan vena jugularis, dan kemungkinan timbul tamponade jantung

- C : CIRCULATION. Setelah melakukan penangan pada system pernapasan, sistem sirkulasi dapat segera dinilai dengan cara : - Memeriksa denyut nadi (radialis atau carotis). Pada orang dewasa dan anak-anak, denyut nadi diraba padaarteri radialis dan arteri carotis (medial dari M. Sternocleidomastoideus). Sedangkan pada bayi, meraba denyut nadi adalah pada A.Brachialis, yakni pada sisi medial lengan atas. Frekuensi denyut jantung pada orang dewasa adalah 60-100 kali/menit. Bila kurang dari 50 kali/menit disebut bradikardi dan lebih dari 100 kali/menit disebut takikardi. Bradikardi normal sering ditemukan pada atlit yang terlatih. Pada bayi frekuensi denyut jantung adalah 85-200 kali/menit sedangkan pada anak-anak adalah 60-140 kali/menit. Pada syok bila ditemukan bradikardi merupakan tanda diagnostic yang buruk. Menilai warna kulit Meraba suhu akral dan kapilari refill Periksa perdarahan

Selain itu, kesadaran yang menurun dapat digunakan sebagai penilaian terhadap adanya masalah pada system sirkulasi, karena kurangnya perfusi oksigen ke otak dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Pemeriksaan sirkulasi dapat dilakukan bersamaan dengan penilaian jalan napas dan system pernapasan. Pada saat melakukan penilaian jalan napas, nadi radialis maupun nadi carotis dapat pula teraba.

Jika ditemukan perdarahan terbuka segera tutup dengan bebat tekan. Cegah bertambahnya jumlah darah yang keluar. Waspada terhadap terjadinya shock. Penanganan luka secara baik dilakukan setelah korban stabil. Jika ditemukan henti jantung, penderita mungkin masih akan berusaha menarik napas satu atau dua kali, setelah itu akan berhenti napas. Penderita akan ditemukan dalam keadaan tidak sadar. Pada perabaan nadi tidak ditemukan arteri yang tidak berdenyut, maka harus dilakukan masase jantung luar yang merupakan bagian resusitasi jantung paru (RJP, CPR). Kesimpulan Circulation dengan kontrol perdarahan; 1.Penilaian - Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal - Mengetahui sumber perdarahan internal - Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera. - Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis. - Periksa tekanan darah D : Dissability. Penilaian neurologis cepat (apakah pasien sadar, member respon suara terhadap rangsang nyeri, atau pasien tidak sadar). Tidak ada waktu untuk melakukan pemeriksaan Glasgow Coma Scale, maka sistem AVPU pada keadaan ini lebih jelas dan cepat: - Awake (A) - Verbal response (V) - Painful response (P) - Unresponsive (U) Pada tahap ini dokter diharapkan menilai keadaan neurologic pasien. Status neurologic yang dinilai melalui GCS (Glasgow Coma Scale) dan keadaan pupil serta kecepatannya. Hal yang dinilai dari GCS antara lain (E-V-M) Eye

4. Membuka spontan 3. Membuka terhadap suara 2. Membuka terhadap nyeri 1. Tidak ada respon Verbal 5. Berorientasi baik 4. Berbicara tapi tidak berbentuk kalimat 3. Berbicara kacau atau tidak sinkron 2. Suara merintih atau menerang 1. tidak ada respon Motorik 6. Mengikuti perintah 5. Melokalisir nyeri 4. Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 3. Fleksi abnormal (dekortikasi) 2. Ekstensi abnormal (deserebrasi) 1. tidak ada respon (flasid) Kesadaran baik >13, sedang 9 -12, Buruk /koma < 8 Respon pupil dinilai pada kedua mata. Jika terdapat lateralisasi maka kemungkinan terdapat cedera kepala yang ipsilateral. Jika respon pupil lambat maka kemungkinan terdapat cedera kepala.

Exposure. Tanggalkan pakaian pasien dan cari apakah ada luka/trauma lain secara generalis. Tetapi jaga agar pasien tidak hipotermia. Buka pakaian pasien untuk mengeksplorasi tubuh pasien untuk melihat kemungkinan adanya multiple trauma. Kemudian selimuti pasien agar mencegah hipothermi.

Setelah semua dilakukan dan keadaan pasien menjadi stabil lakukan kembali Secondary Survey Pelayan Kesehatan diharapkan memeriksan kembali dari awal, anamnesis riwayat pasien, lakukan pemeriksaan neurologi yang komplit (tes refleks, CT-scan, MRI), dan membuat diagnosis spesifik, dan lainnya.

4. Resusitasi Prinsip : resusitasi yang agresif & pengelolaan cepat dari keadaan yang mengancam hidup. Mutlak bila ingin penderita tetap hidup. A. Airway Harus dijaga dengan baik, dapat menggunakan Jaw thrust / Chin lift bila lidah jatuh kebelakang. Perasat helmnich bila tersedak, dan finger sweep bila ada cairan. Pasien sadar dipakai naso-pharyngeal airway Pasien tidak sadar/tidak ada gag refleks dipakai oro-pharyngeal airway Jika ragu airway definitif

B. Breathing/ventilasi/oksigenasi Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway tergganggu karena faktor mekanik, ada gangguan ventilasi/ kesadaran, dicapai dengan intubasi endo-trakeal baik oral maupun nasal. Surgical airway (crico-thyroidotomy) dapat dilakukan bila intubasi endo-trakeal tidak memungkinkan karena kontra-indikasi/masalah teknis C. Circulation (dengan kontrol pendarahan) Pada saat datang penderita diinfus cepat dgn 2-3 liter cairan kristaloid (RL) Kateter yang dipakai harus ukuran yang besar Besar arus (tetesan infus) tergantung dari besar kateter IV

Bila tidak ada respon diberikan darah se-golongan

5. Tambahan Primary Survey Monitoring EKG, laju nafas, nadi, tekanan darah, ABG (Arterial Blood Gases), suhu, ekskresi urin. Pasang kateter urin dan lambung. Rontgen : pemakaian foto rontgenharus selektif, tapi jangan mengganggu proses resusitasi.

6. Secondary Survey (anamnesa & pemeriksaan head to toe) Secondary survey baru dilakukan setelah primary survey selesai, resusitasi dilakukan dan ABC-nya penderita dipastikan membaik.

A. Anamnesis A M P L E : Alergi : Medikasi (obat yg diminum saat ini) : Past illnes ( penyakit penyerta)/ pregnancy : Last meal : Event/ environment (lingkungan) yg berhubungan dgn kejadian perlukaan

B. Pemeriksaan fisik - Kepala - Maxilo-facial - Abdomen - Perineum/vagina/rektum

- Leher - Thorax

- Muskulo-skeletal - Pemeriksaan neurologis lengkap

7. Tambahan Secondary Survey Pemeriksaan lanjutan hanya dilakukan setelah ventilasi dan hemodinamika penderita dlm keadaan stabil. 1. CT Scan (head, thorax, abdomen) 2. Pemeriksaan rontgen dengan kontras 3. Foto ekstremitas & vertebrae 4. Endoskopi dan USG (transesofageal, bronkoskopi, esofagoscopi, urografi)

Survei Sekunder hanya dilakukan bila ABC pasien sudah stabil bila sewaktu survei sekunder kondisi pasien memburuk maka kita harus kembali mengulangi PRIMARY SURVEY. Semua prosedur yang dilakukan harus dicatat dengan baik. Pemeriksaan dari kepala sampai ke jari kaki (head-to-toe examination) dilakukan dengan perhatian utama : Pemeriksaan kepala Kelainan kulit kepala dan bola mata Telinga bagian luar dan membrana timpani Cedera jaringan lunak periorbital Pemeriksaan leher Luka tembus leher Emfisema subkutan Deviasi trachea

Vena leher yang mengembang Pemeriksaan neurologis Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Scale (GCS) Penilaian fungsi medula spinalis dengan aktivitas motorik Penilaian rasa raba / sensasi dan refleks Pemeriksaan dada Clavicula dan semua tulang iga Suara napas dan jantung Pemantauan ECG (bila tersedia) Pemeriksaan rongga perut (abdomen) Luka tembus abdomen memerlukan eksplorasi bedah Pasanglah pipa nasogastrik pada pasien trauma tumpul abdomen kecuali bila ada trauma wajah Periksa dubur (rectal toucher) Pasang kateter kandung seni jika tidak ada darah di meatus externus

Pelvis dan ekstremitas Cari adanya fraktura (pada kecurigaan fraktur pelvis jangan melakukan tes gerakan apapun karena memperberat perdarahan) Cari denyut nadi-nadi perifer pada daerah trauma Cari luka, memar dan cedera lain Pemeriksaan sinar-X (bila memungkinkan) untuk : Dada dan tulang leher (semua 7 ruas tulang leher harus nampak) Pelvis dan tulang panjang Tulang kepala untuk melihat adanya fraktura bila trauma kepala tidak disertai defisit neurologis fokal Foto atas daerah yang lain dilakukan secara selektif. Foto dada dan pelvis mungkin sudah diperlukan sewaktu survei primer 8. Pemantauan & re-evaluasi berlanjut

Untuk memantau penurunan keadaan dengan evaluasi ulang terus-menerus, sehingga gejala yang baru timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya. Bila perlu lakukan primary survey (ABCDE) dan Resusitasi ulang (ABC). 9. Penanganan definitif Dimulai setelah primary survey dan sekunder selesai. Misalnya menangani keluhankeluhan pasien lain (selain yang trauma berat). Atau tindakan operatif, serta konsultasi ke dokter spesialis, termasuk dalam tahap ini. 10. Rekam Medis & Rujukan Catat data pasien di rekam medik. Bila fasilitas RS kurang memadai untuk menangani pasien trauma, dapat dirujuk ke RS yang lebih lengkap fasilitasnya.

DAFTAR PUSTAKA
1. American College of Surgeon Committe on Trauma. Cedera kepala. Dalam: Advanced Trauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia, penerjemah. Edisi 7. Komisi trauma IKABI, 2004; 168-193 2. Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung 3. Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta 4. Emanuelsen, K.L. & Rosenlicht, J.McQ. (1986). Handbook of critical care nursing. New York: A Wiley 5. Dorland,2002,Kamus Saku Kedokteran .Jakarta :EGC 6. American College of Surgeon Committee of Trauma,2004 .Advanced Trauma Life Support Seventh Edition.Indonesia: Ikabi 7. Scheets,Lynda J.2002.Panduan Belajar Keperawatan Emergency.Jakarta: EGC

8. American College of Surgeon. 1997. Advanced Trauma Life Support Student Manual.Trauma Abdomen. Ikatan Ahli Bedah Indonesia. 9. Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta 10. American College of Surgeons. 1997. Advanced Trauma Life Support. United States of America: First Impression. 11. Fahmi R. 2010. Cedera Kepala. http://community.um.ac.id/archive/index.php/t55154.html 12. Purwadianto A. Sampurna B. 2000. Kedaruratan Medik Edisi Revisi Pedoman Penatalaksanaan Praktis. Jakarta: Binarupa Aksara, pp: 47-49. 13. Setyono, H. 2011. Kuliah Penatalaksanaan Trauma Kepala. Surakarta : FKUNS. 14. .Smith ML, Grady MS. Neurosurgery. Dalam: Schwarrtz Principles of Surgery. 8th ed. McGraw-Hill, 2005; 1615-20.