Anda di halaman 1dari 3

L/173/II/SEK.

PSR
Halaman 1
Dari 2 halaman

RUMAH SAKIT PASURUAN MEDIKA


Jln. Pasuruan Raya No.6 Pasuruan
PRO JUSTISIA
No
Klasifikasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Pasuruan, 18 Pebruari 2013

L/173/II/SEK.PSR
Rahasia
2 (dua) lembar
Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan
Sulastri

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter di Rumah Sakit Pasuruan Medika,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Pasuruan dengan Nomor
Polisi L/173/II/SEK.PSR tertanggal delapan belas Pebruari tahun dua ribu tiga belas perihal
Permintaan Visum et Repertum Luka atas nama korban SULASTRI, maka pada hari Senin
tanggal delapan belas Pebruari tahun dua ribu tiga belas, pukul dua puluh dua Waktu
Indonesia bagian Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Pasuruan Medika,
telah melakukan Pemeriksaan luka yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai
berikut :---------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: SULASTRI------------------------------------------------------------------Umur
: 34 tahun---------------------------------------------------------------------Alamat
: JL. Merdeka no. 12 Pasuruan--------------------------------------------Jenis Kelamin
: Perempuan--------------------------------------------------------------------Tempat/Tanggal Lahir : ---------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia----------------------------------------------------------------------Agama
: Islam---------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ---------------------------------------------------------------------------------Yang tercatat sebagai pasien dengan nomor registrasi 0638990-----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------

L/173/II/SEK.PSR
Halaman 2
Dari 2 halaman
1. Orang ini mengaku dipukul oleh suaminya dengan tangan di rumahnya pada hari Senin
tanggal delapan belas Pebruari dua ribu tiga belas pada pukul enam belas Waktu
Indonesia bagian Barat. Diduga karena masalah uang.--------------------------------------------/2 /perlakuan ini ...

2.
3.

4.

5.

Perlakuan ini diakui oleh korban sudah diterima oleh korban sebanyak lima kali, dan baru
dilaporkan ke kepolisian , dan baru dibuatkan surat permintaan visum..-----------------------Orang tersebut datang dengan keadaan umum tampak sakit . Kesadaran sadar penuh.------Tanda-tanda
vital
korban
didapatkan:----------------------------------------------------------------Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa. Nadi delapan
puluh delapan kali per menit. Pernapasan enam belas kali per menit. Suhu tubuh tiga puluh
enam koma empat derajat selsius.--------------------------------------------------------------------Pada orang ini ditemukan :----------------------------------------------------------------------------a. Pada pipi sebelah kiri sisi, terdapat memar, warna keunguan, ukuran panjang dua
sentimeter dan lebar dua sentimeter,dengan nyeri tekan.--------------------------------------b. Pada punggung tangan kanan, terdapat memar, warna kecoklatan, ukuran panjang lima
sentimeter dan lebar tiga sentimeter, dengan nyeri tekan samar-samar dan masih bisa
berfungsi untuk mengangkat dan memegang sesuatu------------------------------------------c. Pada siku sebelah kiri, terdapat luka lecet, dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan
lebar setemgah sentimeter.---Orang ini kemudian dilakukan perawatan luka dengan dengan mengunakan larutan PZ dan
betadin, serta diberika pengobatan anti nyeri asam mefenamat lima ratus milligram
dengan pemberian tiga kali sehari selama tiga hari dan control kembali ke rumah sakit tiga
hari kemudian.------------------.------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------KESIMPULAN : -------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang perempuan yang mengaku berumur tiga puluh empat tahun ini,
didapatkan memar pada pipi sebelah kiri, punggung tangan kanan, dan luka lecet pada siku
sebelah kiri, akibat kekerasan ----------------------------------------------------------------------------Luka-luka tersebut tidak menyebabkan kecacatan atau halangan dalam menjalankan pekerjaan
atau jabatan atau mata pencaharian sehari-hari.--------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya, serta sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

VER/FD/062924/RSBPORONG
Halaman 3
Dari 3 halaman

dr. Rachmat Suryaman


STR 34.11100311041188