Visum Et Repertum nomor : 353/1174/5.

13/V/2013
Halaman pertama dari dua halaman

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : 353/ 1174/5.13/V/2013

Bandar Lampung. 27 Mei 2013

Lamp :
Perihal : Hasil pemeriksaan luka
Atas Nama RESTIKA OKTAVIA
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini Karina Permata Sari, dokter spesialis Forensik pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis
dari Indra Wijaya, pangkat AKP, NRP. 80031060, jabatan Kepala kepolisian Sektor Natar,
Lampung Selatan dengan suratnya nomor B/ 02/1/ 2013/ Reskrim, tertanggal dua puluh enam
Mei tahun dua ribu tiga belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh
tujuh Mei tahun dua ribu tiga belas, bertempat di Ruang Instalasi Forensik RSUD dr. H. Abdul
Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor register 55 70
46, dengan indentitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah : -------------------------------Nama

: RESTIKA OKTAVIA-------------------------------------------------------------

Umur

: 21 tahun------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Perempuan--------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga-----------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. Sanjaya II No.89 Desa Bumi Sari, Natar, Lampung Selatan-------------

Agama

:Islam----------------------------------------------------------------------------------

Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum baik. Korban mengaku dianiaya oleh
seorang laki-laki yang dikenal (suami korban/ ROMLI) pada tanggal dua puluh enam Mei tahun
dua ribu tiga belas sekira jam dua puluh waktu Indonesia barat, di Jalan Sanjaya II No. 89 Desa
Bumi Sari, Natar, Lampung Selatan (di rumah kontrakan) -----------------------------------------------

Visum Et Repertum nomor : 353/1174/4.13/III/2013

Halaman kedua dari dua halaman

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------1. Luka luka : --------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada tangan kanan sisi belakang, mulai dari siku, terdapat luka lecet geser (kulit ari
terkelupas) yang berjalan ke arah bawah, ukuran enam senti meter kali dua senti meter---b. Pada telapak tangan kanan terdapat luka lecet berwarna merah, berbentuk garis sepanjang
satu koma lima senti meter--------------------------------------------------------------------------c. Pada pelipis kiri, dua belas senti meter dari garis pertengahan depan, dua senti meter di
atas liang telinga, terdapat luka memar berwarna kehitaman ukuran tiga senti meter kali
tiga senti meter----------------------------------------------------------------------------------------d. Pada kepala belakang kiri tujuh senti meter dari garis pertengahan belakang setinggi
liang telinga, terdapat memar berwarna biru kehijaauan, ukuran dua senti meter kali satu
senti meter-------------------------------------------------------------------------------------------e. Pada leher kanan belakang, enam koma lima senti meter dari garis pertengahan belakang,
empat sentimeter dibawah liang telinga, terdapat memar berwarna kehitaman ukuran dua
senti meter kali satu senti meter---------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN: ----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap seorang korban perempuan berumur dua puluh satu tahun ini
ditemukan luka lecet pada tangan kanan dan telapak tangan, serta ditemukan memar pada pelipis
kiri, kepala belakang kiri dan leher kanan belakang akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut
dapat menimbulkan penyakit atau halangan dalam melaksanakan aktivitas sehari hari (luka
sedang) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan menggunakan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan-----

Dokter tersebut di atas,

dr. Karina Permata Sari, Sp. F

NIP. 0818011025