IDENTIFIKASI

Ny.K bt AS/Perempuan/59 tahun Alamat Jl. Puding Kel.20 Ilir Palembang MRS Yasmin 5 Tgl 29-3-2013 Pkl 09.15 WIB

KELUHAN UTAMA
Mual muntah sejak 10 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 10 hari SMRS Os mengeluh mual (+), muntah (+) frek >5x/hari, gelas aqua setiap muntah, isi apa yang dimakan, badan terasa lemas,nyeri ulu hati (+) Demam (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-) BAB biasa, BAK sering (+), terbangun malam hari untuk BAK + 4 - 5x/malam, banyak minum (+), sering lapar (+), penurunan berat badan (+) BB sebelum sakit DM 1 th yl 90 kg, BB sekarang 68 kg Os belum berobat

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 1 hari SMRS Os mengeluh mual dan muntah semakin sering, frek >10 x/hari, gelas aqua setiap muntah, isi apa yang dimakan, badan semakin lemas, nyeri ulu hati (+), seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar Demam (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-) Os lalu berobat ke RSMH dan dirawat

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

R/ sakit kencing manis sejak 1 tahun yl, os tidak berobat teratur R/ darah tinggi disangkal R/ luka yang sulit sembuh disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum Sens TD Nadi RR T TB BB RBW : Sakit Sedang : CM : 120/70 mmHg : 98 x/m, reguler, isi & tegangan cukup : 20 x/m : 36,7 C : 156 cm : 68 kg : 133 % (Obese)

PEMERIKSAAN ORGAN
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-)

Thoraks : Cor I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan LPS kanan, batas kiri LMC kiri A : HR 98 x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : I : datar P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+) P : Timfani A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas : Edema pretibia (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

SR, axis kiri, HR 100 x/m, Gel P normal, PR interval 0,16 dtk, QRS komp 0,06 dtk, R/S di <1,Sv1+Rv5v6 < 35, rS di III, aVF, ST-T change (-) Kesan : LAFB

Laboratorium :
Hb 11,5 g/dl Ht 34 vol % Trombosit 208.000/mm3 LED 120 mm/jam DC 0/0/0/88/6/6 BSS 356 mg/dl Asam urat 8,5 mg/dl Ureum 85 mg/dl Kreatinin 1,6 mg/dl Natrium 137 mmol/l Kalium 3,7 mmol/l Calsium 8,7 mmol/l SGOT 26 U/l SGPT 24 U/l Kolesterol total 134 mg/dl HDL 10 mg/dl LDL 55 mg/dl Trigliseride 178 mg/dl

Urinalisa : Protein (+) Glukosa (-) Keton (-) Darah (+) Bilirubin (-) Urobilinogen (-) Nitrit (-) Sedimen urine : - Epitel (+) - Leukosit 0-1 /LPB - Eritrosit 5-10/LPB - Silinder (-) - Kristal (-) - Bakteri (+) - Mucus (-) - Jamur (-)
CCT perhitungan : 40,64

Foto thorak PA (no: 6998 tgl 28-3-13) - Kondisi foto kurang

inspirasi - Simetris kanan = kiri - Trakhea di tengah - Tulang-tulang baik - Sela iga tidak melebar - Sudut costofrenikus kanan dan kiri tajam - subdiafragma proses (+) - CTR sulit dinilai - Parenkim: dbn Kesan :

Subdiafragma proses

DAFTAR MASALAH
Gastroparesis DM DM tipe 2 OW Uncontrolled AKI RIFLE R Hiperurisemia

PENGKAJIAN MASALAH
Anamnesis Mual, muntah, >10x/hr, isi apa yang dimakan, nyeri ulu hati, spt ditusuk2, badan terasa lemas BAK sering, BAK malam hari 4-5x/hr R/ DM 1 th, tidak berobat teratur R/ hipertensi (-) Pemeriksaan Fisik: Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

Pemeriksaan Penunjang : Lab : BSS 356 mg/dl, Ureum 85, creatinin 1,6, asam urat 8,6,Urinalisa : protein (+), keton (-), darah (+), bakteri (+), eritrosit 5-10/LPB, CCT perhitungan 40,64

Gastroparesis DM + DM tipe 2 OW uncontrolled + AKI RIFLE R + Hiperurisemia

DIAGNOSIS SEMENTARA
Gastroparesis DM + DM tipe 2 OW uncontrolled + AKI RIFLE R + Hiperurisemia

DIAGNOSIS BANDING
Gastroparesis DM + DM tipe 2 OW uncontrolled + suspek DM nefropati Epigastric pain syndrome + DM tipe 2 OW uncontrolled + AKI RIFLE R

PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi Istirahat Diet DM 1900 kal Farmakologi IVFD NaCL 0,9 % gtt XX/m Inj Regular Insulin 3 x 6 IU SC Inj Humulin N 1 x 12 IU SC Inj Omeprazole 1x 40 mg SC

RENCANA PEMERIKSAAN
BSN, BSPP HbA1c CCT urin 24 jam Endoskopi USG ginjal Konsul mata, gizi, gilut dan syaraf