Anda di halaman 1dari 7

JOURNAL READING

Acneiform Rash as a Reaction to Radiotherapy in a Breast Cancer Patient

Oleh: I Gede Made Oka Rahaditya Timotius Danny 0610713042 0710710031

Pembimbing: dr. L.Kusbandono,Sp.KK

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM dr.ISKAK TULUNG AGUNG 2012

Gambar 1. Dilatasi komedo, pustule, dan nodule profunda pada dada sebelah kiri, dan dilatasi komedo pada bagian punggung sebelah kiri

Gambar 2. Dilatasi dan Ruptur Folikel Infundibulum yang ditandai oleh Penipisan Batas Epitel (Atrofi). Terdapat infiltrat inflamasi supuratif yang berdensitas padat pada folikel dengan gambaran Demodex mites yang jarang ditemukan

Ketika melibatkan bagian tubuh yang meliputi area kulit yang tidak diradiasi, mulai dari scalp hingga pelvis, mayoritas kasus bermanifestasi pada scalp, wajah, atau leher (16 dari 27). Tercatat bahwa ekstremitas atas merupakan area yang sering terkena (10 kasus). Terdapat pengertian bahwa reaksi lebih sering pada pasien yang telah di terapi dengan agen yang diketahui dapat menginduksi munculnya acne, seperti kortikosteroid, hormone sex, isoniazid, dan antikonvulsan. Tetapi, pada pasien dengan riwayat acne sebelumnya tidak didapatkan faktor predisposisi yang signifikan. Patofisiologi radiasi yang menginduksi terjadinya acne masih belum sepenuhnya diketahui. Bagaimanapun juga, mekanisme dasar yang bertanggung jawab untuk perkembangan menjadi suatu acne vulgaris dapat diartikan adanya perubahan radiasi. Unit pilosebaseus merupakan lokasi pembentukan acne pada kulit normal. Formasi mikrokomedone, merupakan langkah awal yang menentukan tahap perkembangan acne dan progresifitasnya menuju lesi non inflamasi seperti komedone terbuka (black head), dan komedone tertutup (white head) atau menuju lesi inflamasi yang ditandai oleh adanya papula eritematous, pustula, dan nodule, yang merupakan proses multifaktorial yang kompleks. Prinsip terjadinya komedogenesis adalah hiperproliferasi keratinosit pada duktus pilosebaseus, memicu terjadinya akumulasi korneosit (sel tidak berinti yang berisi keratin) dan sebum dengan adanya oklusi infundibulum folikular. Faktor pencetus yang mengawali proses ini, bagaimanapun juga masih belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa faktor pathogenesis telah dapat diimplikasikan sebegai etiologi yang potensial. Testosteron dan bentuk aktifnya 5-dehidrotestosteron menstimulasi produksi sebum yang berlebihan dan berkontribusi terhadap hiperproliferasi duktal. Perubahan pada lipid kelenjar sebaseus seperti peningkatan asam lemak, yang akan memicu inflamasi (pro-inflamasi) dan komponen komedogenik. Interleukin (IL)-1 telah menunjukkan efek dapat memicu terjadinya komedogenesis pada sampel invitro dan ditemukan konsentrasi tinggi pada komedo terbuka, secara poten akan memainkan peran pada progresifitas komedone menjadi lesi inflamasi. Kolonisasi sekunder dan pertumbuhan berlebih Propionibacterium acnes dapat menghasilkan peningkatan produksi IL-8 dan Tumor Necrosis Factor (TNF)-, memicu terjadinya proses rekruitmen neutrofil dan limfosit, serta menginduksi reaksi hipersensitif yang berkontribusi terhadap proses berkembangnya lesi inflamasi. Tidak jelas mekanismenya bagaimana radiasi jarang sekali menginduksi komedogenesis. Bagaimanapun juga, hal ini mungkin bahwa respon infalamsi diinduksi oleh kerusakan radiasi akut dan ditandai oleh peningkatan ekspresi molekul adhesi leukosit dan sitokin inflamasi seperti IL-1, IL6, dan TNF- dapat memainkan peran. Perubahan yang diinduksi oleh radiasi pada komposisi lipid

sebum dapat memicu hiperproliferasi keratinosit pada duktus sebaseus. Penulis lainnya mengimplikasikan inflamasi folikular kronis dan peningkatan hyperkeratosis folikular sebagai faktor yang potensial. Sekuel kronis dari kerusakan kulit yang dipicu oleh radiasi dapat berkembang dalam waktu beberapa bulan hingga beberapa tahun mengikuti periodi paparan akut dan ditandai dengan tidak adanya folikel rambut dan kelenjar sebaseus dan adanya fibrosis, yang dimediasi oleh Transforming Growth Factor (TGF)-. Berdasarkan sumber yang ada menyatakan bahwa komponen dari unit pilosebaseus pada kulit dapat berfungsi sebagai benda asing/antigen yang dapat memicu reaksi inflamasi yang secara klini bermanifestasi dengan lesi acne. Secara akurat proses deteksi pada efek samping yang angka kejadiannya rendah ini dapat memfasilitasi implementasi terapi yang tepat. Walaupun tidak ada data yang menunjukkan angka kejadian penggunaan terapi anti acne tipikal pada populasi pasien disebabkan karena insidennya rendah, strategi yang sama juga diterapkan untuk manajemen lesi acneiform yang berkaitan dengan radiasi. Agen tipikal untuk acne vulgaris seperti asam retinoat topical, benzozyl peroksida, cairan antiseptic dan antibiotic oral yang telah digunakan dan biasanya menghasilkan respon yang baik dan menunjukkan perbaikan. Sebagai tambahan, ekstraksi komedone secara manual dengan ekstraktor komedo telah sukses diterapkan. Kegunaan konsentrasi rendah benzoyl peroksida (2,5% dan 5%) dipilih daripada formulasi 10%, dengan mempertimbangkan kesamaan efikasi klinis yang sama pada acne vulgaris dan hanya terbatas meminimalisasi frekuensi dan derajat keparahan proses pengelupasan (peeling), eritema, dan sensasi terbakar. Kombinasi benzoyl peroksida dengan agen antimicrobial topical seperti klindamisin atau dengan retinoid topical menunjukkan perbaikan klinis. Retinoid topical meninduksi aktivitas mikrokomedolitik dan juga efektif untuk lesi inflamasi dan non-inflamasi. Kombinasi keduanya dengan antibiotic topical maupun sistemik memperkuat efikasi terapi dan dmapat digunakan untuk menangani manifestasi yang lebih berat. Retinoid dapat menginduksi eritema dan sesnasi terbakar, yang mana akan dikurangi oleh penggunaan krim pelembab secara berkala. Keuntungan tetrasiklin semisintetis sistemik merupakan derivate dari antimicrobial dan anti inflamasi. Walaupun doksisiklin merupakan agen fototoksisk, penggunaanya dipilih dari pada minosiklin, yang mana tidak efktif dan berkaitan dengan angka toksisitas yang lebih tinggi, meliputi adanya efek samping berat seperti Lupus Eritematosus Sistemik akibat pemberian obat dan hepatitis autoimun. Respon klinis pada pasien dengan acne yang diinduksi oleh radiasi tidak terjadi secara langsung dan smaa dengan acne vulgaris, yang akan membutuhkan waktu beberapa bulan terapi. Ketaatan pasien dengan terapi

merupakan hal yang penting, dan pasien harus berkonsultasi terapi dalam jangka waktu yang lama, akan tetapi respon terapi dan resolusi dapat tercapai dengan baik. Kesimpulan Kesimpulannya, lesi acneiform merupakan efek samping yang jarang terjadi pada kasus radioterapi yang memiliki kecenderungan mempengaruhi area dengan densistas kelenjar sebaseus yang tinggi seperti wajah, scalp, dan ekstremitas atas, dan biasanya dapat ditangani dengan agen antiacne tipikal. Ucapan terima kasih: M.E.L telah didukung oleh Career Development Award from the Dermatology Foundation and a Zell Scholarship of the Robert H Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Chicago, IL.

Daftar Pustaka 1. Harper JL, Franklin LE, Jenrette JM, Aguero EG. Skin toxicity during breast irradiation: pathophysiology and management. South Med J 2004; 97(10):989 993. 2. Trotti A, Bellm LA, Epstein JB, Frame D, Fuchs HJ, Gwede CK, et al. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review. Radiother Oncol 2003;66(3):253262. 3. Elliott EA, Wright JR, Swann RS, Nguyen-Tan F, Takita C, Bucci MK, et al. Phase III trial of an emulsion containing trolamine for the prevention of radiation dermatitis in patients with advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: results of Radiation Therapy Oncology Group Trial 99-13. J Clin Oncol 2006;24(13):20922097. 4. Hymes SR, Strom EA, Fife C. Radiation dermatitis: clinical presentation, pathophysiology, and treatment 2006. J Am Acad Dermatol 2006; 54(1):2846. 5. Bluefarb SM. Comedos following roentgen ray therapy. Arch Dermatol Syph 1947;56:537539. 6. Ronchese F. Cicatricial comedos and milia. Arch Dermatol Syph 1950;61:498 500. 7. Adriaans B, du Vivier A. Acne in an irradiated area. Arch Dermatol 1989;125(7):1005. 8. Walter JF. Cobalt radiationinduced comedones. Arch Dermatol 1980;116(9):10731074.

9. Larsen FS, Heydenreich G, Christiansen JV. Comedo formation following cobalt irradiation. Dermatologica 1979;158(4):287292. 10. Engels EP, Leavell U, Maruyama Y. Radiogenic acne and comedones.Radiol Clin Biol 1974;43(1):48 55. 11. Stein KM, Leyden JJ, Goldschmidt H. Localized acneiform eruption following cobalt irradiation. Br J Dermatol 1972;87(3):274 279. 12. Hepburn NC, Crellin RP, Beveridge GW, Rodger A, Tidman MJ. Localized acne as a complication of megavoltage radiotherapy. J Dermatol Treat 1992;3:137138. 13. Myskowski PL, Safai B. Localized comedo formation after cobalt irradiation. Int J Dermatol 1981;20(8):550 551. 14. Aversa AJ, Nagy R. Localized comedones following radiation therapy. Cutis 1983;31(3):296 303. 15. Song J, Ha SJ, Kim CW, Kim HO. A case of localized acne following radiation therapy. Acta Derm Venereol 2002;82(1):69 70. 16. Swift S. Localized acne following deep X-ray therapy. AMA Arch Dermatol 1956;74(1):9798. 17. Martin WM, Bardsley AF. The comedo skin reaction to radiotherapy. Br J Radiol 2002;75(893):478481. 18. Cunliffe WJ, Holland DB, Clark SM, Stables GI. Comedogenesis: some new aetiological, clinical and therapeutic strategies. Br J Dermatol 2000; 142(6):1084 1091. 19. Thiboutot D, Knaggs H, Gilliland K, Lin G. Activity of 5-alpha-reductase and 17-betahydroxysteroid dehydrogenase in the infrainfundibulum of subjects with and without acne vulgaris. Dermatology 1998;196(1): 3842. 20. Zouboulis CC, Xia L, Akamatsu H, et al. The human sebocyte culture model provides new insights into development and management of seborrhoea and acne. Dermatology 1998;196(1):2131. 21. Gollnick H. Current concepts of the pathogenesis of acne: implications for drug treatment. Drugs 2003;63(15):1579 1596. 22. Guy R, Green MR, Kealey T. Modeling acne in vitro. J Invest Dermatol 1996;106(1):176 182. 23. Guy R, Kealey T. The effects of inflammatory cytokines on the isolated human sebaceous infundibulum. J Invest Dermatol 1998;110(4): 410415. 24. Ingham E, Eady EA, Goodwin CE, Cove JH, Cunliffe WJ. Pro-inflammatory levels of interleukin-1 alpha-like bioactivity are present in the majority of open comedones in acne vulgaris. J Invest Dermatol 1992; 98(6):895901.

25. Webster GF, Leyden JJ. Characterization of serum-independent polymorphonuclear leukocyte chemotactic factors produced by Propionibacteriumacnes. Inflammation 1980;4(3):261269. 26. Scott DG, Cunliffe WJ, Gowland G. Activation of complementa mechanism for the inflammation in acne. Br J Dermatol 1979;101(3):315 320. 27. Ashbee HR, Muir SR, Cunliffe WJ, Ingham E. IgG subclasses specific to Staphylococcus epidermidis and Propionibacterium acnes in patients with acne vulgaris. Br J Dermatol 1997;136(5):730 733. 28. Denham JW, Hauer-Jensen M. The radiotherapeutic injurya complex wound. Radiother Oncol 2002;63(2):129 145. 29. Lacouture ME, Hwang C, Marymont MH, Patel J. Temporal dependence of the effect of radiation on erlotinib-induced skin rash. J Clin Oncol 2007;25(15):2140, author reply 2141. 30. Trunnell TN, Baer RL, Michaelides P. Acneform changes in areas of cobalt irradiation. Arch Dermatol 1972;106(1):7375. 31. Mills OH Jr, Kligman AM, Pochi P, Comite H. Comparing 2.5%, 5%,and 10% benzoyl peroxide on inflammatory acne vulgaris. Int J Dermatol 1986;25(10):664667. 32. Sagransky M, Yentzer BA, Feldman SR. Benzoyl peroxide: a review of its current use in the treatment of acne vulgaris. Expert Opin Pharmacother 2009;10(15):25552562. 33. Thielitz A, Abdel-Naser MB, Fluhr JW, Zouboulis CC, Gollnick H.Topical retinoids in acnean evidence-based overview. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6(12):10231031. 34. Ochsendorf F. Minocycline in acne vulgaris: benefits and risks. Am J Clin Dermatol 2010;11(5):327341.