LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN TRIGGER 4 TRAUMA KEPALA

Penugasan ini disusun untuk memenuhi tugas individu mata kuliah Clinical Study 1

Oleh : Dwi Rinanti (0910720030)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2012

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa NIM : kelompok 4 : Tempat Praktik : Ruang Tulip 1 Tgl. Praktik : 18 April 2013

A. Identitas Klien Nama Usia Jenis kelamin Alamat No. Telepon : Ny. Sr : 38 tahun No. RM Tgl. Masuk Tgl. Pengkajian Sumber informasi : : 16 April 2013 : 18 April 2013 : klien

: Perempuan : Sukorejo, Pasuruan :-

Nama keluarga dekat yang bisa Dihubungi : Tn. Muklas

Status pernikahan : Menikah Agama Suku : Islam : Jawa Status Alamat : menikah :Sukorejo, Pasuruan Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja : Sarjana : PNS :No. Telepon Pendidikan Pekerjaan :: SMA :-

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama tinggi 2. Lama keluhan 3. Kualitas keluhan merasakan pusing 4. Faktor Pencetus 5. Faktor Pemberat : riwayat konsumsi msg : klien suka ngemil dan makan di luar : konsultasi ke dokter dan diberikan obat untuk menjaga : 1 bulan : tekanan darah meningkat dari 130 menjadi 140, dan ibu tidak : Ibu mengatakan belum kenceng-kenceng namun tekanan darahnya

6. Upaya yang telah dilakukan kematangan janin 7. Keluhan saat pengkajian C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

: klien mengeluh nyeri pada perut dan pusing dan tidak bisa tidur

Klien datang ke rumah sakit tanggal 16 April 2013 mengeluh tekanan darahnya tinggi dan tekanan darahnya (140/90). Klien diindikasikan untuk SC dengan alasan janin di dalam uterus mengalami keracunan ari-ari. Bayi lahir laki-laki dengan berat badan 2200 gram dirawat di ICU. Kondisi ibu dalam masa pemulihan post SC, kondisi ibu masih merasa lemah dan pusing, ibu belum mengalami nyeri pada abdomen dan belum flatus. Rawat Jalan ke : 1. Diagnosa medis : a. Preeklampsia ringan ............................................................ Tanggal : 16-04-2013 ....................

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu No. Tahun Tipe persalinan 1. 2010 Curret Penolong Jenis kelamin BB lahir Keadaan bayi waktu lahir Masalah kehamilan Abortus kehamilan bulan 2. 2011 Curret Abortus kehamilan bulan 3. 2013 SC Dokter dan perawat Laki-laki 2,2 Menangis sebentar nyaring dan Preeklamsi usia 4 usia 3

Pengalaman menyusui Riwayat kehamilan saat ini

: belum pernah :

1. Berapa kali periksa hamil : ibu periksa kehamilan sejak HPHT, total 7x sampai persalinan 2. Masalah kehamilan Riwayat persalinan : : tekanan darah ibu tinggi sejak usia kehamilan 7 bulan (130/90)

1. Jenis persalinan : SC, tanggal 17 April 2013 Pk 11.15 2. Jenis kelamin bayi : Laki-laki, BB : 2200 g, panjang : 3. Perdarahan :

4. Masalah dalam persalinan : Riwayat menstruasi : 1x/bulan (7 hari), lancar, menarche usia 14 tahun. Dysmenorrhea sebelum menikah (+), setelah menikah (-) E. Riwayat Keluarga

F. Riwayat Lingkungan Tidak terkaji G. Pola Aktivitas-Latihan Rumah Makan/minum Mandi Berpakaian/berdandan Toileting Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Naik tangga H. Pola Nutrisi Metabolik Rumah Jenis diit/makaan Sering mengkonsumsi MSG Frekuensi/pola Porsi yang dihabiskan Komposisi menu 3x/hari Habis 1 piring Nasi sedikit+sayur+lauk, suka makan snack dan buah Pantangan Nafsu makan Fluktuasi BB 6 bulan terakhir Jenis minuman Frekuensi/pola minum Gelas yang dihabiskan Sukar menelan (padat /cair) Pemakaian gigi palsu (area) Riwayat penyembuhan luka I. Pola Eliminasi Rumah BAB Frekuensi Konsistensi Warna & bau Kesulitan 1X/hari N N Belum BAB Belum bisa flatus Rumah Sakit masalah Baik Air putih+teh Sering Tidak terkaji Baik Air putih + teh Terbatas 2 gelas 3x/hr Sedikit Bubur Rumah Sakit 0 0 0 0 0 0 0 0 Rumah Sakit 0 3 1 3 2 3 3

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

Upaya mengatasi BAK Frekuensi/Pola Konsistensi Warna & bau Kesulitan Upaya mengatasi J. Pola Tidur-Istiahat

Minyak kayu putih, ROM Terpasang kateter

N N N -

Keruh (700ml) Tidak terkaji -

Rumah Tidur siang: Lamanya Jam s/d Kenyamanan setelah tidur Tidur malam: Lamanya Jam s/d Kenyamanan setelah tidur Kebiasaan sebelum tidur Kesulitan Upaya mengatasi Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji

Rumah Sakit 2 jam 10.00-11.00, 13.00-14.00 Tidak terkaji 4 jam 22.00-02.00 Tidak terkaji Tidak terkaji Nyeri dan berkeringat Tidak terkaji

K. Pola Kebersihan Diri Rumah Mandi: Frekuensi Penggunaan sabun Keramas: Frekuensi Penggunaan shampo Gosok gigi: Frekuensi Penggunaan odol Ganti baju: Frekuensi Memotong kuku: Frekuensi Kesulitan Upaya yang dilakukan Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Rumah Sakit Dibantu -

L. Pola Toleransi-Koping Stress 1. Pengambilan keputusan : ( ) Sendiri () Dibantu orang lain, sebutkan, suami

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) : tidak terkaji 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : dirundingkan dengan suami

4. Harapan setelah menjalani perawatan : melahirkan dengan selamat dan bisa segera merawat anaknya 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : tidak terkaji M. Konsep Diri 1. Gambaran diri : tidak terkaji 2. Ideal diri 3. Harga diri 4. Peran 5. Identitas diri : menjadi ibu dan memberikan ASI eksklusif : baik : tidak terkaji : tidak terkaji

6. Keadaan mental post partum: Adaptasi psikologis : Penerimaan terhadap bayi Masalah khusus : Ibu ingin bertemu dengan bayi tetapi belum bisa karena bayi masih berada di PICU. N. Pola Peran-Hubungan 1. Peran dalam keluarga : sebagai istri 2. Sistem pendukung : 3. Kesulitan dalam keluarga : tidak terkaji ( ) Hubungan dengan orang tua ( ) Hubungan dengan sanak saudara ( ) Lain-lain sebutkan, 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : 5. Upaya yang dikenal untuk mengatasi : O. Pola Komunikasi 1. Bicara : ( ) Normal ( ) Tidak jelas ( ) Bicara berputar-putar ( ) Bahasa Utama ( ) Bahasa daerah : : ( ) Hubungan dengan pasangan ( ) Hubungan dengan anak : suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain- lain, sebutkan

( ) Rentang perhatian : :

( ) Mampu mengerti pembicaran orang lain ( ) Afek 2. Tempat tinggal : ( ) Sendiri ( ) Kos/Asrama () Bersama orang lain, yaitu: suami 3. Kehidupan keluarga : : :

a. Adat istiadat yang dianut

b. Pantangan & agama yang dianut c. Penghasilan keluarga ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 250.000-500.000 ( ) R0. 500.000-1 juta P. Pola Seksualitas

: tak tentu ( ) Rp. 1 juta-1,5 juta ( ) Rp. 1,5 juta-2 juta ( ) > 2 juta

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit 2. Upaya yang dilakukan pasangan ( ) Perhatian ( ) Sentuhan :

: ( ) tidak ada ( ) ada

( ) lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan 1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan, penting untuk anda, Ya/Tidak 2. Kegiatan agama/kepercayaa yang dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS R. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital : : Compos mentis GCS 456 : - Suhu : 36,5C - RR : 22x/menit : 86 kg : : : tidak terkaji

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya

- Tekanan darah: 130/70 mm/Hg - Nadi : 87 x/menit Tinggi badan : 157cm 2. Kepala & Leher a. Kepala b. Mata Bentuk : Pupil : normal

Berat badan

- Konjungtiva : tidak anemis

: ( ) reaksi terhadap cahaya () isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis - Fungsi penglihatan : () baik ( ) kabur

Tanda radang

: (-)

Penggunaan alat bantu : ( ) ya () tidak

c. Hidung Bentuk : simetris Pembengkakan : (-) Pendarahan : (-) - Warna : bersih

- Nyeri tekan : (-) - Sinus : (-)

d. Mulut & Tenggorokan Warna bibir Ulkus Massa : normal : (-) : (-) - Mukosa - Lesi : lembab : (-)

- Warna lidah : normal - Karies : (-)

Perdarahan Gusi: (-) Gangguan Bicara: (-)

e. Telinga Bentuk : baik dan bersih Lesi Nyeri : (-) : (-) - Warna - Massa : : (-)

- Nyeri Tekan : (-)

f. Leher Kekakuan Vena jugularis : (-) : (-) - Benjolan/massa - Nyeri : (-) : (-)

Nyeri Tekan Keluhan lain

: (-) : (-)

- Keterbatasan Gerak : (-)

3. Thorak & Dada Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi Paru - Inspeksi : bentuk dada simetris dan tidak ada bengkak, serta tidak ada luka, : bentuk dada simetris dan tidak ada bengkak, serta tidak ada luka. : pergerakan dada simetris : tidak terkaji

- Auskultasi : tidak terkaji

pengembangan paru simetris - Palpasi - Perkusi : pergerakan dada simetris : tidak terkaji

- Auskultasi : tidak terkaji 4. Payudara & Ketiak Benjolan/massa Nyeri Kesimetrisan : (-) : (-) : simetris - Bengkak - Nyeri tekan : (-) : (-)

Pada payudara sebelah kanan areola dan putingnya terdapat kerak dan payudara sebelah kiri puting inverted. Produksi ASI (-) 5. Punggung & Tulang Belakang : DBN 6. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : terdapat luka post SC melintang di bawah umbilicus sepanjang 20cm, kulit

sekitar luka berwarna normal. Luka tertutup kassa. : tidak ada distensi, nyeri tekan (+) di area luka jahitan : hipertimpani : tidak terkaji

7. Perineum, Genetalia & Anus Vagina : Integritas kulit............... edema.............. memar.......... hematom....... Perineum : utuh/episiotomi/ruptur o Tanda REEDA R : kemerahan : ya/tidak E : bengkak : ya/tidak E : echimosis : ya/tidak D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada A : approximate : baik/tidak Kebersihan Lokea Jumlah

 Atas Edema (-)

Jenis/warna Konsistensi Bau Hemorroid : derajat........ lokasi.................... berapa lama........ nyeri : ya/ tidak Masalah khusus :

8. Ekstremitas (Kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri tekan, pergerakan) :

Terpasang infus pada sebelah kiri Bawah Varises (-) : edema, (-) luka, (-) nyeri (-)

9. Sistem Neurologi (SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik) tidak terkaji 10. Kulit & Kuku Kulit : warna tidak pucat, tidak ada lesi, turgor kulit kembali dalam waktu <2 detk). Kuku : (warna, lesi, bentuk, pengisian, kapiler) CRT pada kuku < 2 detik