KOP SURAT MADRASAH

Form BSM 01
Diisi oleh Tim Madrasah
KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH ..............................
KECAMATAN PERCUT SEI TUAN
NOMOR : ................................
TENTANG
PENETAPAN CALON PENERIMA
PROGRAM BANTUAN SISWA MISKIN
TAHUN AJARAN 2012 / 2013
PERIODE JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI 2013
KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA ................................
Menimbang

:

Mengingat

:

Memperhatikan

: ......................................
MEMUTUSKAN

Menetapkan
Pertama

:
: ........................................

Kedua

: .......................................

Ketiga

:

Ditetapkan di : ......................................
Tanggal: Juni 2013
Kepala Madrasah

...............................

Tembusan :
1. Yth, Ka.Kanwil Kementerian Agama Prov.SU di Medan.
2. Yth, Ka Kantor Kementerian Agama Kab. Deli Serdang.

................. Tahun Ajaran 2012/2013 periode Januari s/d Juni 2013 seperti tertera pada lampiran 1....... Berdasarkan pedoman pelaksanaan tersebut.........Dewan Guru Madrasah Tsanawiyah Swasta ..................... form – 05 ) No Nama Jabatan 1 Kepala Madrasah 2 Komite Madrasah 3 Guru 4 Guru 5 Guru Tanda Tangan Mengetahui Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah ....... tanggal ...........Form – 02 Diisi oleh Tim Madrasah BERITA ACARA SURAT KEPUTUSAN Lampiran SK Nomor : ..................................................................................... 2.................. form ........... bulan Juni tahun dua ribu tiga belas .......... ...... Pada hari ini ...... bersama Komite Madrasah telah melakukan seleksi Penerima Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM) untuk tingkat MTs Tahun Ajaran 2012/2013 Periode Januari s/d Juni 2013 dengan berpedoman pada Buku Pedoman Pelaksanaan Bantuan Siswa Miskin Tahun 2013..03.... Kepala Madrasah menetapkan siswa penerima dana Program BSM untuk MTs .....04... 3 ( form ......... Madrasah Tsanawiyah Swasta .... ....

....... dan masih aktif belajar pada semester genap Tahun Pelajaran 2012/2013.................................. ........ Juni 2013 Kepala Madrasah ..................... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....... .... Kecamatan ..............................KOP SURAT MADRASAH SURAT KETERANGAN Nomor : .............................. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala MTs ............. dengan ini menerangkan bahwa : No Nama Siswa Kelas NISN Benar nama – nama tersebut diatas siswa MTs .....................................

......................................................KOP SURAT MADRASAH SURAT PERNYATAAN Nomor : ... Kecamatan ...... Juni 2013 Kepala Madrasah Materai 6000 .................... Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala MTs .................... ........ ... dengan ini menerangkan bahwa : No Nama Siswa Penerima Nama Siswa Pengganti Alasan Penggantian Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya...............................................