Anda di halaman 1dari 12

FORMULIR REGISTRASI

1 2 3 NO PESERTA SBMPTN NAMA NAMA ORANG TUA - AYAH - IBU 4 PEKERJAAN ORANG TUA - AYAH - IBU 5 PENGHASILAN ORANG TUA - AYAH - IBU 6 DITERIMA DI PROGRAM STUDI : : : : : : : : :

Data tersebut saya buat dengan sebenarnya, apabila saya memberikan data yang tidak benar, saya sanggup dikenakan sanksi dari Universitas Bengkulu. Biodata dikembalikan paling lambat 1 hari setelah pengambilan biodata.

Diketahui Orang Tua/Wali

Bengkulu, 2013 Hormat Saya


Materai Rp. 3.000,-

__________________

__________________

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A Telepon: (0736) 21170, 21884 Faksimile: (0736) 22105 Laman: www.unib.ac.id e-mail: rektorat@unib.ac.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENGIKUTI KULIAH DI PERGURUAN TINGGI NEGERI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama No. Telepon/Hand Phone : : : : :

Dengan ini menyatakan, sebagai mahasiswa Universitas Bengkulu pada : Program Studi Fakultas Tahun Akademik : : : 2013/2014

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :

benar-benar tidak terdaftar/sedang mengikuti kuliah di Perguruan Tinggi Negeri lain. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Bengkulu.

Bengkulu, Mengetahui Orang Tua/Wali

Juli 2013

Yang Membuat Pernyataan


Meterai Rp 3000,-

...............

......................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A Telepon: (0736) 21170, 21884 Faksimile: (0736) 22105 Laman: www.unib.ac.id e-mail: rektorat@unib.ac.id

SURAT PERNYATAAN/JANJI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Nama Orang Tua - Nama Ayah - Nama Ibu Alamat Orang Tua Nomor Telepon Asal SLTA Alamat SLTA Nomor Induk Siswa Kode dan Nomor Ijazah Dengan ini menyatakan/berjanji: 1. Akan mentaati semua peraturan yang berlaku di Fakultas maupun di Universitas Bengkulu dan bersedia memerima segala sanksi jika saya melanggar peraturan tersebut. 2. Akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Fakultas. .Universitas Bengkulu atas kemauan sendiri, jika saya tidak dapat memenuhi persyaratan akademik yang telah ditentukan. 3. Ijazah/STTB/Buku Raport yang saya pakai untuk masuk Universitas Bengkulu adalah syah Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Bengkulu. : : : : : : : : : : : : :

Bengkulu, Mengetahui Orang Tua/Wali

Juli 2013

Yang Membuat Pernyataan


Meterai Rp 3000,-

...............

......................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A Telepon: (0736) 21170, 21884 Faksimile: (0736) 22105 Laman: www.unib.ac.id e-mail: rektorat@unib.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Asal Perguruan Tinggi Alamat Perguruan Tinggi Nomor Induk Mahasiswa Kode dan Nomor Ijazah Dengan ini menyatakan/berjanji : : : : : : : : :

1. Akan mentaati semua peraturan yang berlaku di Fakultas maupun di Universitas Bengkulu dan bersedia memerima segala sanksi jika saya melanggar peraturan tersebut. 2. Akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Fakultas. .Universitas Bengkulu ataskemauan sendiri, jika saya tidak dapat memenuhi persyaratan akademik yang telah ditentukan. 3. Ijazah yang saya pakai untuk masuk Universitas Bengkulu adalah syah Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab, Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Bengkulu. Bengkulu, Juli 2013 Yang Membuat Pernyataan
Meterai Rp 3000,-

......................

PERSYARATAN BERKAS ADMINISTRASI REGISTRASI MAHASISWA BARU UNIVERSITAS BENGKULU TA 2013/2014

No. 1. 2. 3. 4. 5. Bukti Setoran SPP STTB dan Nilai UN (dilegalisir)

Jenis Dokumen

Map I foto kopi foto kopi foto kopi asli asli

Map II foto kopi foto kopi foto kopi foto kopi foto kopi

Foto kopi Buku Raport Semester I VI (dilegalisir) SKKB dari sekolah/kepolisian Print out Biodata mahasiswa yang telah diisi lengkap dari www.unib.ac.id. (ditempel foto 4x6) pada sudut kanan atas lembar terluar

6.

Print out Pernyataan Tidak Sedang mengikuti kuliah di PTN lain dari www.unib.ac.id.

asli bermeterai

foto kopi

7. 8. 9. 10

Print out Pernyataan/Janji Mentaati Peraturan dari www.unib.ac.id. Pas foto berjaket Almamater 4 x 6 Surat Keterangan Berbadan Sehat Kartu Golongan Darah

asli bermeterai 1 lbr asli Asli

foto kopi 1 lbr foto kopi foto kopi

Catatan: Jadwal Pengembalian berkas : 1-2 Juli 2013 (Untuk yang diterima melalui JalurSNMPTN) 29-30 Juli 2013 (Untuk yang diterima melalui Jalur SBMPTN) 19 -20 Agustus 2013 (Untuk yang diterima melalui JalurSPMU) 27 -27 Agustus 2013 (Untuk yang diterima melalui Jalu UM)

FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU UNIVERSITAS BENGKULU


I IDENTITAS SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 NPM Nama Jenis Kelamin Provinsi Tempat Lahir Kab/Kota Tempat Lahir Tempat Lahir Tanggal Lahir Program Studi Periode Masuk Angkatan No. Tes Jalur Masuk Tanggal Daftar Agama Status Nikah Kewarganegaraan Status Domisili Propinsi Tempat Tinggal Kota Tempat Tinggal Alamat Kode Pos Negara Nomor Telepon/ Hp Email Hubungan Biaya

26 27 28 29 30

Jumlah Saudara Status Bekerja Jenis Pekerjaan Intitusi/Kantor Alamat Intitusi/Kantor

II

DATA ORANG TUA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Nama Ayah Tanggal Lahir Ayah Ayah Meninggal ? Tanggal Ayah Meninggal Pendidikan Ayah Pendidikan Terakhir Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Tanggal Lahir Ibu Ibu Meninggal Tanggal Ibu Meninggal Pendidikan Ibu Pendidikan Terakhir Ibu Pekerjaan Ibu Agama Orang Tua Warga Negara Orang Tua Alamat Orang Tua Propinsi Orang Tua Kab/Kota Orang Tua Kode Pos Orang Tua Nomor Telepon/ Hp Orang Tua
Ya Tidak Ya Tidak

22 23 24 III

Email Orang Tua Penghasilan Orang Tua Jumlah Tanggungan

DATA WALI SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Nama Wali Tanggal Lahir Wali Wali Meninggal ? Tanggal Wali Meninggal Alamat Wali Propinsi Wali Kota Wali Kode Pos Wali Nomor Telepon/ Hp Wali Email Wali Pekerjaan Wali Pendidikan Wali Pendidikan Terakhir Wali
Ya Tidak

IV

DATA SEKOLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tahun Daftar SMTA Tahun Lulus SMTA Kelas Masuk SMTA Jurusan SMTA Jenis SMTA Asal SMTA Alamat SMTA No Ijazah Tanggal Ijazah
SMA / MA / SMK

10 11 12

Status SMTA Akreditasi Nilai Ujian Akhir SMTA

Negeri Diakui

Swasta

/ Disamakan