Anda di halaman 1dari 19

BAB I PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Menurut Ramli M dalam buku kumpulan kuliah ilmu bedah, sekitar 45,28%-50% dari semua kasus payudara yang berobat di RS Dr.Soetomo mempunyai lesi jinak. Namun perhatian yang lebih sering diberikan yaitu pada lesi maligna karena kanker payudara merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi dibanding lesi maligna. Penggunaan mammografi, Ultrasound, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari pasien. Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi

kanker,maka prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Pada masa lalu,kebanyakkan dari lesi benigna ini dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah pembedahan yang tidak diperlukan.

Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita itu sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli patologi, ahli radiologi dan ahli onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan membedakannya dengan kanker payudara in situ dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya kanker supaya penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan kepada pasien.(1,2,3,4,5)

12

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Fibroadenoma mammae adalah suatu tumor jinak payudara yang paling

sering terjadi pada wanita muda (15-30 tahun) yang berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel).(4) Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitar dan amat mudah digerakkkan kesana-kemari. Biasanya, fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan. Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multiple (15%). Pada masa adolesense fibroadenoma bias terdapat dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi.Dan sebagai tumor jinak tidak ada metastase jauh maupun metastase regional (pembesaran kelenjar getah bening ketiak). (1,5)

2.2

Epidemiologi Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda,

yaitu pada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breast Cancer Institute, fibroadenoma, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia 21-25 tahun. Kurang dari 5% terjadi pada usia diatas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15-25 tahun, dan lebih dari satu dari enam wanita (15%) mengalami fibroadenoma dalam hidupnya. Namun kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula pada wanita dengan usia yamg lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada usia muda.(1,3,4)

13

2.3

Etiologi Penelitian saat ini belum dapat mengungkapkan secara pasti apa

penyebab sesungguhnya dari fibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruh hormonal terutama aktivitas estrogen sangat

berpengaruh terhadap pertumbuhan dari fibroadenoma mammae, hal ini diketahui karena ukuran fibroadenoma dapat berubah pada siklus menstruasi atau pada saat kehamilan. Perlu diingat bahwa tumor ini adalah tumor jinak, dan fibroadenoma ini sangat jarang atau bahkan sama sekali tidak dapat menjadi kanker atau tumor ganas.(5,7) Selain itu, diperkirakan terdapat prekursor embrional yang dormant di kelenjar mammaria yang dapat memicu pembentukan fibroadenoma yang akan berkembang mengikuti aktivitas ovarium.(1,7) Faktor-faktor yang diduga berperan dalam terjadinya fibroadenoma antara lain: 1. Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif. 2. Genetik 3. Faktor-faktor predisposisi : (7) Usia : < 30 tahun Jenis kelamin Geografi Pekerjaan Hereditas Diet Stress

2.4

Patogenesis Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang sering

ditemukan pada masa reproduksi yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan dalam mamary displasia. Penyebab daripada proliferasi duktus ini pula diduga mungkin karena sel stroma neoplastik mengeluarkan factor pertumbuhan

14

yang mempengaruhi sel epitel. Fibroadenoma biasanya ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan lobus yang berbatas jelas, mudah digerakkan dari jaringan di sekitarnya. Pada gambaran histologis menunjukkan stroma dengan proliferasi fibroblast yang mengelilingi kelenjar dan rongga kistik yang dilapisi epitel dengan bentuk dan ukuran yang berbeda. Pembagian fibroadenoma berdasarkan histologik yaitu : (6.8) a) Fibroadenoma Pericanaliculare Yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau beberapa lapis. b) Fibroadenoma intracanaliculare Yakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau menghilang. Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran sedikit dan pada saat menopause terjadi regresi. (4,7)

2.5

Klasifikasi Fibroadeno mammae dibedakan menjadi 3 macam: Common Fibroadenoma : yaitu fibroadenoma yang pada

umumnya terjadi Giant Fibroadenoma: fibroadenoma mammae yang umumnya berdiameter lebih dari 10 ataupun 15 cm. disebut juga dengan fibroadenoma raksasa. Juvenile fibroadenoma: fibroadenoma mammae yang terjadi ada remaja (pre-menstruasi), baik disertai dengan ukuran yang besar maupun tidak.(8)

2.6

Gambaran Klinis Biasanya wanita muda menyadari terdapatnya benjolan pada

payudara ketika sedang mandi atau berpakaian. Kebanyakan benjolan berdiameter 2-3 cm, namun FAM dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar (giant fibroadenoma). lesi mungkin dirasa membesar pada akhir

15

Daur haid mengecil.

dan

selama hamil.

Pasca menopause massa dapat

(3,4,7)

Fibroadenoma pada sebagian besar penderita tidak menunjukkan gejala dan terdeteksi setelah dilakukan pemeriksaan fisik. Pertumbuhan fibroadenoma relatif lambat dan hanya menunjukkan sedikit perubahan ukurandan tekstur dalam beberapa bulan. Fibroadenoma memilikigejala berupa benjolan dengan permukaan yang licin danmerah. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadangdirasakan nyeri bila ditekan.(4,5,7) Patologi(4,8) Makroskopi : tampak bulat, elastic, berkapsul dan soliter, mobile (benjolan dapat digerakkan), permukaan berwarna putih keabuan dengan diameter rata-rata 1-10 cm, bila diameter mencapai 10 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa ( Giant Fibroadenoma)(3,4,8)

2.7

gambaran makroskopis dari Common Fibroadenoma yang telah dieksisi. tumor kecil berwana kecoklatan dan berkapsul. (sumber: Robins, Kumar Buku Ajar Patologi edisi 7, EGC 2004).

Mikroskopi :epitel proliferasi tampak seperti kelenjar yang dikelilingi oleh stroma fibroblastic yang khas

(intracanalicular fibroadenoma dan pericanalicular fibroadenoma). Intracanalicular fibroadenoma, yaitu fibroadenoma pada payudara yang secara tidak teratur dibentuk dari proliferasi ekstensif stroma sehingga pada potongan melintang rongga tersebut tampak sebagai celah atau struktur ireguler yaitu mirip bintang-bintang. pada

Pericanalicular fibroadenoma,

fibroadenoma

payudara yang menyerupai kelenjar atau kista (membrane

16

basalnya jelas dan utuh) yang dilingkari oleh jaringan epitel pada satu atau banyak lapisan yang regular.(4,8)

gambaran mikroskopis pembesaran-lemah suatu fibroadenoma payudara. (sumber: Robins, Kumar Buku Ajar Patologi edisi 7, EGC 2004).

2.8

Diagnosa Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan

pemeriksaan fisik (phisycal examination), dengan mammography atau ultrasound, dan sitologi dengan Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC). Pada awalnya penegakan diagnosa tehadap fibroadenoma

mammae ini adalah dengan dilakukan pemeriksaan fisik, kemudian akan dilakukan mammogram (x-ray pada mammae) atau

ultrasound pada mammae apabila diperlukan. Yang paling pasti dan tepat dalam ini diagnosa terhadap fibroadenoma biopsi.

mammae

adalah

penggunaan

sample

Pengambilan sampel biopsi ini dapat dilakukan dengan mengiris bagian mammae atau dengan memasukkan

j a r u m y a n g k e c i l d a n p a n j a n g u n t u k mengambil sampel sel fibroadenoma tersebut.Diagnosa terhadap FAM ini dapat dibuat dengan penggabungan penilaian klinis,u l t r a s o n o g r a f i
(1,4,8)

dan

pengambilan sampel dengan penggunaan jarum. Pemeriksaan fisik

Karena mendeteksi dengan perabaan maka dikatakan pada salah satu refrensi massa yang dapat dideteksi yaitu massa dalam ukuran

17

centimeter. Pada pemeriksaan fisik dokter akan memeriksa benjolan yang ada dengan palpasi pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat diketahui apakah mobile atau tidak, kenyal atau keras,dll. Untuk membedakan dengan lesi massa jinak lainnya pada mammae. Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal dan halus. Benjolan tersebut tidak menimbulkan reaksi radang (merah, nyeri, panas), mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (puting masuk) dan axillary adenopathy yang signifikan pun tidak ditemukan. Benjolan tersebut berlobus-lobus. Tumor ini tidak melekat pada jaringan sekitarnya sehingga mudah untuk digerakkan dan Kadangkadang fibroadenoma tumbuh multipel. Mayoritas tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dari mammae.Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, namun kadang nyeri jika ditekan. (1,2,5,9)

fibroadenoma pada payudara (diambil dari Current Surgical and Treatment, edisi 10) Mamography Mammography digunakan untuk membantu diagnosis dan deteksi dini (screening) karena mammography dapat menemukan massa dalam ukuran mikron, mammography sangat berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 50-60 atau 70 tahun, sedangkan pada wanita usia muda (kurang dari 35 tahun) tidak digunakan mammography, sebagai gantinya digunakan ultrasound, hal ini karena fibroglandular pada

18

wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography, mamma tampak padat dense breast, sehingga sulit untuk mendeteksi bila terdapat kelainan..(3,9,10) Berikut ini adalah indikasi untuk pemeriksaan mammografi secara umum: (9) 1. Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar di payudara 2. Adanya riwayat kanker payudara 3. Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan

sumbernya tidak diketahui 4. Penapisan karsinoma mammae pada resiko tinggi 5. Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik Tujuan dari mamografi adalah untuk mendeteksi adanya karsinoma mammae pada tahap awal sebelum adanya keterlibatan kelenjar getah bening, dan massa sekecil apapun harus sebisa mungkin dideteksi dan menentukan jenis massa tersebut.(9)

Mammographi (Diambil dari http://www.asiancancer.com/indonesian/cancersymptoms/breast-cancer-symptoms/).

19

Ultrasonography Ultrasound adalah gelombang suara dengan frekuensi tinggi yang melampaui ambang daya tangkap telinga manusia. USG berguna sebagai diagnostik bukan lagi sebagai screening dikarenakan USG hanya dapat mendeteksi massa dalam ukuran milimeter. Keuntungan daripada USG adalah dapat dilakukan pada setiap usia tidak seperti pada

mammography, pelaksanaan USG dapat dilakukan tiap saat, tidak tergantung pada saat menstruasi hal ini dikarenakan USG tidak terpengaruh denagn adanya efek bio jaringan atau hormonal pada jaringan. USG juga lebih mudah dalam pelaksanaan maupun persiapan.(9.10) Dalam pemeriksaan USG, fibroadenoma terlihat rata, berbatas tegas, berbentuk bulat, oval atau berupa nodul dan lebarnya lebih besar dibandingkan dengan diameter anteroposteriornya. Internal echogeniknya homogen dan ditemukan gambaran dari isoechoic sampai hypoechoic. Gambaran echogenic kapsul yang tipis,merupakan gambaran khas dari fibroadenoma dan mengindikasikan lesi tersebut jinak. Fibroadenoma tidak memiliki kapsul, gambaran kapsul yang terlihat padapemeriksaan USG merupakan pseudocapsule yang disebabkan oleh penekanan dari jaringan di sekitarnya. (10)

USG payudara dengan adanya fibroadenoma (diambil dari http://emedicine.medscape.com/) Sitologi Fibroadenoma dapat dengan mudah didiagnosa melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau biopsi jarum dengan diameter yang lebih besar (core needle biopsi). (9)

20

Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma dengan menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan. Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma, lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa di bawah mikroskop. Dibawah mikroskop tumor tersebut tampak seperti berikut: (8) a) Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) dan berasal dari epitel(epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus; b) Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bulat(perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler); c) Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform

biopsi jarum halus (diambil dari http://emedicine.medscape.com/) 2.9 Diagnosa Banding Diagnosis banding dari fibroadenoma, antara lain : 1. Cystosarcoma Phylloides (Tumor Filoides) Diagnosa banding daripada FAM yang tersering yaitu tumor phylloides (terutama dengan giant FAM karena memiliki kesamaan dalam ukuran). Tumor phylloides merupakan tumor yang mirip dengan fibroadenoma dengan stroma seluler yang
(1,2,4,5)

21

tumbuh dengan

cepat

diperkirakan

berasal dari stroma

intralobulus. Tumor ini lebih jarang ditemukan jika dibandingkan dengan fibroadenoma. Tumor iniberdiameter kecil, sekitar 3-4 cm, tetapi sebagian besar terus tumbuh dan membesar sehingga menyebabkan payudara membesar. Tumor ini

terdapat pada semua usia, namun kebanyakan ditemukan pada usia 45 tahun. Tumor ini umumnya jinak meskipun sebagian menjadi ganas. Perubahan yang paling merugikan adalah peningkatan selularitas stroma disertai anaplasi dan aktivitas mitotic yang tinggi, disertai oleh peningkatan pesat ukuran, biasanya dengan invasi jaringan payudar sekitarnya oleh stroma maligna. Sebagian besar tumor ini tetap lokalisata dan disembuhkan dengan eksisi luas dengan mengikutsertakan sedikit jaringan payudara sekitarnya yang masih normal untuk mencegah rekurensi. Lesi maligna mungkin dapat kambuh, tetapi lesi ini cenderung terlokalisasikan. Hanya yang paling ganas (sekitar 15% kasus) menyebar ke tempat jauh. Sehingga terkadang diperlukan tindakan mastektomi tanpa diseksi limfe nodus dikarenakan tumor ini tidak menyebar melalui limfe. Secara umum antara FAM dengan tumor phylloides dapat dibedakan sebagai berikut: Pembeda Usia kejadian FAM 15-35 tahun Tumor Phylloides Lebih tua dari FAM (lebih tahun) Pertumbuhan Massa Tumbuh perlahan Walaupun perlahan dapat tetapi dari 45

lebih sering tumbuh cepat Inspeksi Tidak pelebaran tampak Tampak adanya

vena, pelebaran vena dan yang ter-

kulit tidak tampak kulit

22

mengkilat

regang kulit mengkilat

sehingga tampak

Palpasi

Massa Ukuran (terutama

single lebih sering single cm seing pada dalam

dapat multiple 2-5 ditemukan ukuran

common FAM)

besar lebih dari 5 cm bahkan salah satu refrensi

mengatakan dapat mencapai

lebih dari 10-15 cm, mirip giant FAM Permukaan masaa rata permukaan massa teraba berdungkuldungkul Bentuk bulat; oval bentuk bulat; oval Konsistensi padat konsistensi pada kenyal satu massa dapat teraba sekaligus kenyal Mobile terhadap mobile terhadap kistik pada sering sehingga dengan

dinding dada

dinding dada

23

2. Papilloma intraduktus Merupakan lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma. Papilloma memberikan gejala berupa sekresi cairan serous atau berdarah,adanya tumor subareola kecil dengan diameter beberapa millimeter atau retraksi puting payudara (jarang ditemukan). Biasanya,ukuran lesi papilloma sangat kecil, hanya beberapa milimeter,sehingga pada mamografi, terlihat gambaran sedikit pengembungan atau normal dari duktus retro-areolar. 3. Kelainan fibrokistik Biasanya multiple dan bilateral. Disertai rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukuran dapat berubah yaitu menjelang haid terasa lebih besar dan penuh dan rasa sakit bertambah dan setelah menstruasi sakit hilang atau berkurang dan tumor pun mengecil, sehingga perubahan dan fluktuasi gambaran klinisnya sangat jelas dikarenakan gejala dan tanda klinis serta keluhan lebih jelas pada saat-saat prahaid. Kelainan ini lebih sering dijumpai pada usia 30-50 tahun. 2.10 Terapi

Terapi untuk fibroadenoma tergantung dari beberapa hal sebagai berikut: (9,10) 1. Ukuran 2. Terdapat rasa nyeri atau tidak 3. Usia pasien 4. H a s i l b i o p s y Yang dimaksud dengan ukuran dan usia yaitu apabila kecepatan pertumbuhan rata-rata kurang dari 16% per-bulan pada wanita usia dibawah 50 tahun dan kecepatan pertumbuhan rata-rata kurang dari 13% per-bulan pada wanita diatas 50 tahun tanpa faktor resiko telah dipublikasikan sebagai safe growth rate yang nantinya dilanjutkan dengan terapi non-operative tetapi hanya dengan observasi klinis.

24

Karena jinak dengan

fibroadenoma pengobatan

mammae yang

adalah tidak

tumor perlu

maka

dilakukan perlu

pengangkatan dan

mammae. ukurannya

Yang

diperhatikan

adalah b e n t u k

saja.

Pengangkatan

m a m m a e h a r u s m e m p e r h a t i k a n b e b e r a p a faktor yaitu faktor fisik dan psikologi pasien. Apabila ukuran dan lokasi tumor tersebut menyebabkan rasa sakit dan tidak nyaman pada pasien maka diperlukan pengangkatan. Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan operasi pengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic pada operasi ini. Operasi ini tidak akan merubah bentuk dari payudara , tetapi hanya akan meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal secara perlahan. (1,5,9,10) Operasi insisi yang dilakukan sejak dini bertujuan untuk memelihara fungsi payudara dan untuk menghindari bekas luka. Pemilihan tipe insisi dilakukan berdasarkan ukuran dan lokasi dari lesi di payudara. terdapat 3 tipe insisi yang biasa digunakan, yaitu (11) 1. Radial Incision, yaitu dengan menggunakan sinar. 2.Circumareolar Incision 3.Curve/Semicircular Incision Tipe insisi yang paling sering digunakan adalah tipe radial. Tipe circumareolar, hanya meninggalkan sedikit bekas luka dan deformitas, tetapi hanya memberikan pembukaan yang terbatas. Tipe ini digunakan hanya untuk fibroadenoma yang tunggal dan kecil dan lokasinya sekitar 2 cm di sekitar batas areola. Semicircular incision biasanya digunakan untuk mengangkat tumor yang besar dan berada di daerah lateral payudara. (11)

2.11

Prognosa Fibroadenoma mamma tidak termasuk kanker kanker.

Fibroadenoma
(1,9)

mammadapat

terulang

hingga

20%

pada

perempuan. Sebuah jumlah kecil dapat hilang dengan sendirinya.

25

2.12

Pencegahan Fibroadenoma mamma tidak dapat dicegah.

F i b r o a d e n o m a m a m m a d a p a t ditemukan lebih awal melalui pemeriksaan payudara sendiri. Tahap-tahap Pemeriksaan payudara sendiri atau SARAI/SADARI, 1. Berdiri Dalam di depan cermin, normal, per hatikan payudara.

keadaan

ukuran payudara kiri dan

kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuranantara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarikke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut. 2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak

tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akanlebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah. 3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan

kontur payudara. 4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusur i payudara kiri. Gerakkan jarijari tangan secara memutar (membentuk lingkarankecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan

memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak.

26

5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan da ri puting susu. Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan. 6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jaritangan kanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar

danmemudahkan pemeriksaan 7. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran

payudaradilakukan oleh jari-jari tangan kiri. Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah

d i l a k u k a n k e t i k a m a n d i k a r e n a d a l a m keadaan basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin

27

Gambar 3.7 SARARI atau SADARI (sumber: depkes RI)

28

Beast Self Examination (Sumber: www.breastcancercare.org.uk ).

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R., De Jong W ; Kanker Payudara, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, ECG : Jakarta;1997, p 534-542 2. Ramli M. Kanker Payudara dalam: Soelarto R. Penyunting kumpulan kuliah ilmu bedah. Bagian FK UI. 1995: p 342-363 3. Brundicardi, F.Charles; Schwartzs Manual of surgery. 8 th edition, McGraw-Hill Medical Publishing Devision. 4. Robins, Stanly L; Vinay, Kumar, Buku Ajar Patologi, Volume 2, Edisi 7, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2004. 5. Current : Way Lawrence W.; Current Surgical and Treatment, Edisi 10, Appleton and Lange: Norwalk, Connecticut. 2008, p 313-316 6. Gray H, Pick PT, Howden R. 1998,. Moscow: senate 7. www.bci.org.aupublicguides_Mar06Fibroadenoma%20111005.pdfhttp://indonesiannursing. 8. Weidner, Nowel; Weiss, Lawrence; Cote, Richard J. Modern Surgical Pathology, volume 1, second edition, Saunders Elsevier, philadelphia 2009. 9. http://www.scribd.com/doc/69857289/Fibroadenoma-Mammae 10. Roubidoux Marilyn A. Breast, Fibroadenoma. Available from :http://emedicine.medscape.com/ .Update on July 26, 2009.5. 11. Farrow Joseph H. Fibroadenoma of The Breast. Available from :http://caonline.amcancersoc.org/ 12. www.breastcancercare.org.uk 13. The Ottwa Hospital Womens Breast Health Center

30