Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN ___________2012

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( HurufBesar) No. Kad. Pengenalan: Gred/Kategori ( Kumpulan (*) ) Jawatan Gaji : Elaun-Elaun : Jumlah : Jenis / Model No. Pendaftaran Kuasa Kelas Tuntutan : : : :

Pendapatan (RM)

Kenderaan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

No. Akaun : Akaun Penerima Nama Bank : Alamat Bank :

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan/Tempat Jarak (KM) Amaun (RM)

JUMLAH :

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi 500 km pertama 270 Hingga 1,001 hingga 1,701 hingga 1,701 hingga 1,701 hingga 1,701 hingga 1,701 hingga 1,701 hingga 1,701 hingga Jumlah: TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi [Resit] Sewa Hilux ( Bas [Resit] KeretaApi [Resit] Feri [Resit] ) Pergi / Balik RM RM RM RM
RM RM RM

1,000 km 1,700 km seterusnya seterusnya seterusnya seterusnya seterusnya seterusnya seterusnya

km x km x km x km x km x km x km x km x km x km x

sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: sen/km:

RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM

Lain-lain ( TAMBANG BOAT PERGI / BALIK) (Resit tidak diperolehi)

Jumlah :

RM TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

1 1

x Elaun Makan sebanyak x Elaun Harian sebanyak

Sehari Sehari

RM RM

Jumlah :

RM TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM [Resit Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : 1 x Elaun Lojing sebanyak Jumlah :

sehari sehari

RM RM RM RM

TUNTUTAN PELBAGAI Tol [Resit Tempat Letak Kereta [Resit Dobi [Resit Pos [Resit Telefon, Teleks, Faks [Resit Kerugian pertukaran mata wang asing (@3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja) JUMLAH TUNTUTAN RM RM RM RM RM RM RM

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa:

(a) (b) (c) (d) (e) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; Panggilan telefon sebanyak RM .............. dibuat atas urusan rasmi; dan Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh:

.............................................. (Tandatangan)

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh: ..

(Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik RM RM RM