Anda di halaman 1dari 21

16 JULI 2012 IGD RSJ.

MENUR SURABAYA

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Perkawinan Bangsa /Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. Nursati : 50 tahun : Perempuan : Islam : menikah : Indonesia/ Madura : SD : tidak bekerja : Dsn Tunjan, Ds Tlokoh, Kec Kokop, Bangkalan, Madura

Tgl Pemeriksaan

: 13 Juli 2012

Keluhan Utama

Hetero-anamnesa
Sumiati, anak kandung

MARAH-MARAH

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sering marah-marah sejak 8 bulan yang lalu, kepada keluarganya, marah dengan mengumpat kata-kata kotor dan memukul orang didekatnya/ keluarga, dirumah, bila kemauan tidak dituruti, bahkan hingga melempari rumah sendiri dengan batu.

Selain itu pasien juga sering keluyuran sejak 8 bulan lalu, tanpa arah yang jelas, namun masih bisa pulang sendiri, selama keluyuran memakai baju seperti sehari-hari, sering mengambil barang milik tetangga dan diaku milik sendiri oleh pasien (barang dagangan orang lain) dan marah bila barang diminta oleh pemilik barang. Oleh karena dirasa merugikan oleh keluarga pasien diikat kakinya selama 4 bulan ini dirumah. Selama diikat pasien berteriak-teriak bahwa dia disia-siakan oleh suami, bila ada keluarga yang ingin membetulkan ikatan pasien marah-marah dan hendak melukai. Pasien juga marah bila makanan tidak sesuai keinginan dan tidak diberi rokok. Pasien juga sering tertawa dan menangis bila selesai diajak bicara oleh keluarganya. Pasien merasa mendengarkan bisikan ditelinga tentang diberi ilmu, ilmu tidak sakit tidak mati, pasien sering melihat ular dan komodo saat diikat dirumah.

Pasien memperkenalkan dirinya sebagai artis Ayu Ting-ting kepada orang lain dan bernyanyi sambil bergoyang bila mendengarkan musik-musik. Pasien merasa memiliki tanah yang luas didesanya dan akan mengundang semua kyai dipulau jawa untuk pengajian, selain itu pasien juga mengutarakan memiliki kekuatan yang didapat dari sesepuhnya, kekuatan gaib yang bisa membuat tidak sakit, tidak mati, kekuatan itu terletak didalam perutnya dan akan hilang bila pasien makan satu porsi penuh dan tidur, kekuatan bertambah kuat bila minum banyak kopi dan merokok.

KRONOLOGIS DAN RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya kurang lebih 2 tahun lalu diduga oleh karena kaget motor anaknya dijual oleh keluarga. Setelah itu pasien mulai sering ngamuk-ngamuk dan keluyuran namun tidak sampai melukai dan mengambil barang orang lain. 2 tahun lalu pasien dibawa berobat ke dokter jiwa di bangkalan, tiap sebulan dua kali, selama 2 bulan, diberi obat pil 2 macam diminum 2 kali dalam sehari, keluarga tidak ingat seperti apa pilnya, tidak dilanjutkan oleh karena obat dibuang oleh pasien. Namun pasien sempat membaik dan perilakunya seperti sebelum sakit Kurang lebih 8 bulan lalu pasien mulai marah-marah kembali sejak mengetahui anaknya membeli rumah di Banjarmasin dan ditinggal merantau oleh putrinya. Pasien dibawa berobat ke dokter bangkalan, berobat 2x selama 1 bulan, terakhir 5 bulan lalu, mendapat 2 macam obat, keluarga tidak hafal obatnya, berhenti oleh karena keluarga menganggap tidak ada hasilnya, selain itu juga pernah berobat ke kyai dengan minum air putih yang telah diberi doa tetapi tidak ada hasilnya

ADL
Sejak 8 bulan ini tidak mau merawat diri, jarang mandi, makan masih mau tapi tidak habis 1 porsi, makan sendiri, sudah tidak pernah sholat. Sudah tidak bekerja sebagai penjual rujak sejak 2 tahun lalu. Tidak bisa tidur sering keluyuran.

Faktor premorbid
Pendiam, tertutup, pemikir

Faktor pencetus
Belum ditemukan

Faktor lingkungan
Belum ditemukan

Faktor organik
Belum ditemukan

Faktor keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Faktor Pekerjaan
Penjual rujak sebelum sakit

Riwayat Penyakit Dahulu


Kejang demam
disangkal

Epilepsi
disangkal

Trauma capitis
Disangkal

DM disangkal, HT disangkal

Alkohol - , Napza -

Riwayat MRS 1 hari d rumah sakit di bangkalan 9 bulan lalu, typhus

R. Pendidikan

Tamat SD

Auto-anamnesa

PASIEN DALAM POSISI TIDUR TIDAK TERFIKSASI MENJAWAB DENGAN BAHASA MADURA : ASSALAMUALAIKUM, Selamat siang perkenalkan saya dm bu, namanya siapa? : Siti Fatimah : Umurnya berapa bu? : (semangat menjawab) 95 tahun : Kesini sama siapa? : Sama menantu dan anak : Tahu ini dimana? : di rumah sakit : Kenapa ibu dibawa kesini? : Pusing, aku ndak makan 3 bulan : Kenapa tidak makan ? : Karena saya punya ilmu

T J T J

: : : :

T : J :

J T J T J T J T J T J

T J T J

: : : :

T : J :

Ilmu apa itu bu? ilmu dapat, dikasih orang dikasih siapa? orang tua, tidak tahu siapa, dibisikin bisikannya gimana? kamu saya kasih ilmu (antusias menjawab) gigi saya ditendang kuda tidak apa-apa,, gigi saya tinggal dua digrogoti ular berapa kali dibisikin? satu kali sudah lama ilmunya bagaimana? tidak bisa sakit, tidak bisa mati, ilmu saya diperut jadi tidak boleh makan ataupun tidur, kalau makan atau tidur saya pasti mati. jadi selama ini tidak makan? tidak, cuma merokok sama ngopi

T J

: :

sama sekali tidak makan ? hanya sedikit, tidak sampai 1 piring atau satu bungkus, kalau tidak saya bakal mati, tapi saya merokok dan ngopi karena bisa memperkuat ilmu saya. ( tiba-tiba pasien mengaku sebagai ayu ting-ting, menyanyi lagu tidak jelas, sambil bergoyang, pasien bercerita) SAYA dipasung kaki saya dirumah, 6 bulan kenapa dipasung? karena saya keluyuran siapa yang masung? keluarga saya, Ibu pernah kesini sebelumnya? pernah, 5 kali Kenapa dulu kesini? kepala pusing

T : J :

bagaimana perasaan ibu? sedih (sambil tertawa), saya sedih sering berantem dengan anak saya

T : J :
T J T J : : : :

T J T J T J T J

: : : : ; : : :

berantem gimana? berantem sama anak dan mantu kenapa berantem? Karena ndak sama apanya yang ndak sama? (pasien tidak menjawab), pasien bernyanyi tidak jelas sambil bergoyang-goyang)

STATUS INTERNA

KU

VS
TD: 110/70 mmHG,

K/L
A/I/C/D : -

Th

Abd Ext

N:84xpm cukup RR:18 xpm KGB regional dbn dbn dbn dbn

T ax: 36,6 C

Typoid tongue -

STATUS NEUROLOGI
KESADARAN

MS

N. cranialis

Motorik

Sensorik

R. fisiologis

R. Patologis

GSC 456

kesan dbn

kesan dbn

kesan dbn

dbn

STATUS PSIKIATRI
KU
, wajah sesuai usia, tidak rapi, bersemangat, suka tertawa sendiri

KONTAK
+/ Verbal/ Relevan/ Lancar

KESADARAN
Berubah

ORIENTASI
Waktu/ Tempat/ Orang : +/+/+

AFEK/ EMOSI
Inappropriate

PROSES BERPIKIR
Bentuk : non realistik Arus : logorhoe Isi : waham

KEMAUAN
Menurun

DAYA INGAT
Kesan cukup

INTELEGENSI
Kesan cukup

PSIKOMOTOR
Meningkat

Persepsi
Halusinasi Audio + Visual +

DIAGNOSA
AXIS I
F. 20.13 + Z91.1 Skizofrenia Hebrefenik Episodik Berulang + ketidak patuhan dalam pengobatan

AXIS 5
GAF 40=31

AXIS 2
Pendiam, tertutup, pemikir

AXIS 4
Belum ditemukan

AXIS 3
Belum ditemukan

Konsul dr. Yunita, Sp.KJ


Pro MRS Ij. Zyprexa 1 amp im Haloperidol 2 x 5 mg THD 2 x 2 mg Merlopam 2 x 1 mg