Primary and secondary survey

dr.H.A. Yusmanedi, MMRS, SpEM

Pendahuluan
Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment (penilaian awal).

Penilaian awal meliputi: Persiapan Triase Primary survey (ABCDE) Resusitasi Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi

 Secondary survey Tambahan terhadap secondary survey Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik Urutan kejadian diatas diterapkan seolah seolah berurutan namun dalam praktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terus menerus.

I. PRIMARY SURVEY
A. Airway dengan kontrol servikal 1.Penilaian Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi 2. Pengelolaan airway Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi

Gambar Membuka jalan napas menggunakan modified jaw thrust. Menjaga stabilisasi segaris ketika mendorong sudut rahang bawah ke atas dengan ibu jari anda.

 Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal Pasang airway definitif sesuai indikasi.

Tabel 1- Indikasi Airway Definitif

Kebutuhan untuk perlindungan airway Tidak sadar Apnea Paralisis neuromuskuler Tidak sadar Kebutuhan untuk ventilasi

Fraktur maksilofasial

Usaha nafas yang tidak adekuat

Takipnea Hipoksia Hiperkarbia Sianosis

Bahaya aspirasi Perdarahan Muntah - muntah Bahaya sumbatan Hematoma leher Cedera laring, trakea Stridor

Cedera kepala tertutup berat yang membutuhkan hiperventilasi singkat, bila terjadi penurunan keadaan neurologis

3. Fiksasi leher Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula. 4. Evaluasi

B. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi 1. Penilaian Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal inline immobilisasi Tentukan laju dan dalamnya pernapasan Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.

 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor Auskultasi thoraks bilateral 2. Pengelolaan Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (nonrebreather mask 10-12 liter/menit) Ventilasi dengan Bag Valve Mask Menghilangkan tension pneumothorax Menutup open pneumothorax Memasang pulse oxymeter 3. Evaluasi

C. Circulation dengan kontrol perdarahan 1. Penilaian Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal Mengetahui sumber perdarahan internal Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.

 Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis. Periksa tekanan darah 2. Pengelolaan Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah -> konsultasi pada ahli bedah.

 Pasang infus kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-match serta Analisis Gas Darah (BGA). Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat.

 Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa.

Cegah hipotermia 3. Evaluasi

D. Disability Tentukan tingkat kesadaran memakai skor AVPU/GCS. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

TABEL

Tingkat Kesadaran (AVPU)

A V P U

Alert (Sadar dan orientasi baik) Merespon rangsangan Verbal (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi merespon rangsangan verbal dengan cara tertentu) Merespon rangsangan nyeri/Pain (tidak sadar tapi merespon rangsangan nyeri dengan cara tertentu) Tidak merespon/Unresponsive (tidak ada reflek muntah atau batuk)

E. Exposure/Environment Buka pakaian penderita Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup hangat.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY Pasang EKG Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia

 Pasang kateter uretra Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi pemasangan kateter urine Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine

 Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik penderita Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi

 Pasang kateter lambung Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial yang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan orogastric tube. Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah.

 Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah.

 Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin xray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen. Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey.

II. SECONDARY SURVEY

1. Anamnesis yang harus diingat : A : Alergi M : Mekanisme dan sebab trauma M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini) P : Past illness L : Last meal (makan minum terakhir) E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

2. Pemeriksaan Fisik
Hal yang dinilai Tingkat Kesadaran Identifikasi/ tentukan Beratnya trauma kapitis Penilaian Skor GCS Penemuan Klinis 8, cedera kepala berat 9 -12, cedera kepala sedang 13-15, cedera kepala ringan Pupil Jenis cedera kepala Ukuran Bentuk "mass effect" Diffuse axional injury Perlukaan mata CT Scan Konfirmasi dengan CT Scan Ulangi tanpa relaksasi Otot

Luka pada mata Reaksi

Kepala

Luka pada kulit Inspeksi adanya Luka kulit

kepala Fraktur tulang tengkorak luka dan fraktur Palpasi adanya fraktur kepala Fraktur impresi Fraktur basis

CT Scan

Maksilofasial

Luka jaringan lunak Inspeksi : deformitas Fraktur tulang Fraktur Kerusakan syaraf Luka dalam mulut/gigi Cedera pada faring Fraktur servikal Kerusakan vaskular Cedera esofagus Gangguan neurologis Inspeksi Palpasi Auskultasi Maloklusi Palpasi : krepitus wajah Cedera jaringan lunak Deformitas faring Emfisema subkutan Hematoma Murmur Tembusnya platisma

Foto tulang wajah CT Scan tulang wajah

Leher

Foto servikal Angiografi/ Doppler Esofagoskopi Laringoskopi

Nyeri, nyeri tekan C

spine Toraks Perlukaan dinding toraks Emfisema subkutan Pneumo/ hematotoraks Cedera bronchus Kontusio paru Kerusakan aorta torakalis Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jejas, deformitas, gerakan Paradoksal Nyeri tekan dada, krepitus Bising nafas berkurang Bunyi jantung jauh Krepitasi mediastinum Nyeri punggung hebat Foto toraks CT Scan Angiografi Bronchoskopi Tube torakostomi Perikardio sintesis USG Trans-Esofagus

Abdomen/ pinggang

Perlukaan dd. Abdomen Cedera intraperitoneal Cedera

Inspeksi Palpasi Auskultasi Tentukan arah penetrasi

Nyeri, nyeri tekan DPL abd. Cedera organ viseral FAST Laparotomi Foto dengan Iritasi peritoneal CT Scan

retroperitoneal

Cedera
retroperitoneal

kontras
Angiografi Foto pelvis Urogram Uretrogram

Pelvis

Cedera Genitourinarius Fraktur pelvis

Palpasi simfisis pubis untuk pelebaran

Cedera Genitorinarius (hematuria)

Nyeri tekan
tulang elvis Tentukan instabilitas pelvis (hanya satu kali) Inspeksi perineum Pem. Rektum/vagina

Fraktur pelvis
Perlukaan perineum, rektum, vagina

Sistogram
IVP CT Scan dengan kontras

Medula spinalis

Trauma kapitis Trauma medulla

Pemeriksaan motorik

"mass effect" unilateral

Foto polos MRI

spinalis
Trauma syaraf perifer Fraktur lnstabilitas kolumna Vertebralis

Pemeriksaan
sensorik

Tetraparesis
Paraparesis Cedera radiks syaraf

Kolumna vertebralis

Respon verbal terhadap nyeri, tanda lateralisasi Nyeri tekan

Fraktur atau dislokasi

Foto polos CT Scan

Kerusakan syaraf Deformitas

Ekstremitas

Cedera jaringan
lunak Fraktur Kerusakan sendi Defisit neurovascular

Inspeksi
Palpasi

Jejas,
pembengkakan, pucat Mal-alignment Nyeri, nyeri Pulsasi hilang/ berkurang Kompartemen

Foto ronsen
Doppler Pengukuran tekanan kompartemen

tekan, Krepitasi Angiografi

Defisit neurologis

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY Sebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan teliti dan pastikan hemodinamik stabil Selalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain

 Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan : CT scan kepala, abdomen USG abdomen, transoesofagus Foto ekstremitas Foto vertebra tambahan Urografi dengan kontras

Terima Kasih