Anda di halaman 1dari 65

HERNIA INGUINALIS LATERALIS DEXTRA

dr. Satrio Arief Wibowo

PENDAHULUAN
BAB I

Hernia terlihat sebagai suatu tonjolan yang hilang timbul lateral terhadap tuberkulum pubikum, tonjolan timbul apabila pasien menangis, mengejan, atau berdiri dan biasanya menghilang secara spontan bila pasien dalam keadaan istirahat atau terlentang. Insiden hernia pada populasi umum adalah 1%. Laki-laki paling sering terkena (85% kasus). Hernia pada sisi kanan lebih sering daripada sisi kiri (2: 1). 25% pasien menderita hernia bilateral.

STATUS PASIEN
BAB II

IDENTITAS
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Tgl Masuk RS : : : : : : Tn. S Laki-laki 65 tahun kemiling buruh 20 mei 2013

ANAMNESA
KU : Benjolan di lipat paha kanan sejak 4 bulan SMRS RPS : Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha sebelah kanan hilang timbul sejak 4 bulan SMRS. Benjolan diakui sebesar telur ayam. Benjolan timbul saat posisi berdiri, berjalan, saat os batuk atau saat beraktivitas. Benjolan menghilang saat os berbaring atau beristirahat. Nyeri pada benjolan dan perut disangkal. Penurunan berat badan disangkal. Mual dan muntah disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD

Belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat operasi disangkal. Riwayat batuk lama (-) . Riwayat trauma pada abdomen disangkal. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Pasien belum pernah berobat ke dokter atau berobat dengan pengobatan alternatif

RPK

R. Pengobatan

R. Psikososial

Riwayat bekerja mengangkat beban yang berat diakui.

R. Alergi

Alergi obat dan makanan disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Tanda tanda vital
TD Nadi Suhu Pernafasan

: tampak sakit sedang : compos mentis :

: 130/70 mmHg : 78 x/ m : 36,5 C : 18 x/m

Status Gizi
BB TB

:
: 52 kg :160 cm

Status generalis
Dalam batas normal

Status Lokalis
Inspeksi : terdapat benjolan di lipat paha kanan, berbentuk lonjong , hiperemis (-) Palpasi : ukuran 5 x 3 cm, nyeri tekan (-), hangat (-), permukaan halus (+), batas tegas, tes valsava (+), fingger tip test (+) ujung jari. Auskultasi : bising usus tidak terdengar

RESUME
Pria usia 65 tahun, dengan :
benjolan di lipat paha kanan sejak 4 bulan. hilang timbul, timbul saat berdiri.

TSS, CM, tanda-tanda vital:


TD : 130/70 mmHg, HR : 78x/menit, RR :18x/menit, Suhu : 36,5o C.

Status Lokalis:
benjolan inguinalis dextra, lonjong , ukuran 5 x 3 cm, permukaan halus (+), batas tegas, tes valsava (+) fingger tip tes ujung jari, bising usus tidak terdengar

DIAGNOSA

Hernia inguinalis lateralis dextra reponibel


DIFERENTIAL DIAGNOSA

Hernia femoralis

PENATALAKSANAAN
Konsul ke dokter spesialis bedah :
Persiapan operasi elektif herniotomi & herniorapi dextra

Pemeriksaan laboratorium :
Darah lengkap, Bleeding time, cloathing time, SGOT, SGPT, GDS.

Pemeriksaan penunjang :
Foto Thoraks PA , EKG

ANALISA KASUS
BAB III

DASAR DIAGNOSA
Sesuai dengan gejala-gejala pada hernia reponible, yaitu benjolan yang hilang timbul, hilang saat istirahat dan timbul ketika berdiri, batuk dan beraktifitas, disebabkan kenaikan tekanan abdominal sehingga menyebabkan herniasi organ rongga perut ke defek pada dinding perut yang lemah yaitu canalis inguinalis, tempat keluarnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen. Selain itu faktor resiko pada pasien ini mendukung seperti usia tua dan pekerjaan yang suka mengangkat beban berat.

Pada pemeriksaan didapatkan benjolan pada inguinal sebelah kanan, berbentuk lonjong tidak hiperemis, nyeri (-), menandakan lokasi dari hernia tersebut yaitu di inguinal dextra, dan stadium hernia belum mencapai incacerata dan strangulata, tes valsava (+) menandakan bahwa bila terdapat kenaikan tekanan intra abdominal, hernia akan terbentuk (penonjolan), fingger tip tes dilakukan untuk memastikan letak defek, isi dari hernia tersebut kemungkinan bukan usus karena tidak didapatkannya bising usus.

Definisi
Hernia merupakan protusi/penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan.

Bagian-bagian Hernia

Pintu hernia Kantung hernia Kanal hernia Isi hernia Selubung hernia

Epidemiologi
75% dari semua kasus hernia terjadi di daerah inguinal.
Hernia reponible lebih banyak dibandingkan hernia irreponible yaitu dengan perbandingan sekitar 2:1 Perbandingan hernia inguinal pada perempuan dengan laki-laki adalah 7:1.

Etiologi
Tekanan yang meningkat
Mengangkat beban berat Batuk PPOK Tahanan saat miksi BPH atau karsinoma Tahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus besar Distensi abdomen Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak

Kelemahan dinding abdomen Umur yang semakin bertambah Malnutrisi Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik Abnormal metabolisme kolagen.

Embriologi
Proses turunnya testis mengikuti prosessus vaginalis. Pada neonatus 90% prosessus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosessus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya berperan beberapa persen. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosessus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia.

Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal, sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n. Iliofemoralis setelah apendektomi.

ANATOMI
Abdomen Abdomen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak di antara diafragma di bagian atas dan opertura pelvis superior di bagian bawah.

Struktur dinding abdomen Superior : diaphragma, yang memisahkan cavitas abdomialis dari cavitas thoracis. Inferior : cavitas abdominalis melanjutkan diri menjadi cavitas pelvis melalui apertura pelvis superior. Anterior : dinding abdomen dibentuk di atas oleh bagian bawah cavea thoracis dan di bawah oleh musculus rectus abdominis, musculus obliqus externus abdominis, musculus obliqus internus abdominis, dan musculus transversus abdominis serta fascianya. Posterior : dinding abdomen di garis tengah dibentuk oleh kelima vetebrae lumbales dan discus intervetebralisnya

KULIT
Garis garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal disekitar tubuh. secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan parut yang menonjol.

Persyarafan Persyarafan kulit dinding anterior abdomen berasal dari rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah dan nervus limbalis bagian 1.

Pendarahan
Kulit disekitar garis tengah oleh :
cabang-cabang arteria epigastrica superior dan arteria epigastrica inferior.

Kulit pinggang oleh :


cabang-cabang dari arteria intercostalis, arteria lumbalis, dan arteria circumfleksa ilium profunda.

Darah vena dikumpulkan melalui jejaring vena yang memancar dari umbiicalis. Beberapa vena kecil, vena paraumbilicalis menghubungkan jejaring vena melalui umbilicus dan sepanjang ligamentum teres hepatis ke vena porta. Vena-vena tersebut membentuk anastomosis porta-sistemik.

Fascia profunda
Fascia profunda pada dinding anterior abdomen hanya merupakan laisan tipis jaringan ikat yang menutupi otot-otot; fascia profunda terletak tepat disebelah profunda stratum membranosum fascia superficialis.

Otot-otot dinding abdomen anterior


Tiga lapisan otot dari luar ke dalam yaitu :
musculus oblicus externus abdominis musculus obliqus internus abdominis musculus transversus abdominis.

musculus rectus abdominis dan musculus pyramidalis. Musculus cremaster yang berasal dari serabutserabut bagian bawah musculus obliqu internus abdominis, berjalan ke inferior sebagai pembungkus funiculus spermaticus dan masuk ke scorotum.

Canalis Inguinalis
merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Saluran ini merupakan tempat lewatnya strukturstruktur yang berjalan dari testis ke abdomen pada laki-laki. Pada perempuan saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri. Selain itu saluran ini dilewati oleh nervus ilioingunalis baik pada laki-laki mupun perempuan.

Canalis inguinalis : panjangnya sekitar 4 cm pada orang dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus suatu lubang pada fascia transversalis berjalan ke bawah dan medial sampai anulus inguinalis superficialis, yaitu suatu lubang pada aponeurosis obliqus externus abdominis. terletak sejajar dan tepat di atas ligamentum inguinale.

Dinding Canalis inguinalis : Anterior :


apeneurosis m obliqua externus abdominis, origo m obliquus internus

Posterior :
fascia transversalis

Inferior :
aponeurosis m obliqus externus

Superior :
m transversus abdominis, m obliqus internus abdominis

Fungsi canalis inguinalis


Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah. Kecuali pada bayi baru lahir, canalis inguinalis merupakan saluran obliq dengan daerah terlemah, yaitu anulus inguinalis superficialis dan anulus inguinalis profundus, yang terletak pada suatu jarak tertentu. Dinding anterior canalis inguinalis diperkkuat oleh serabutserabut musculus obliqus internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis profundus.

Dinding posterior inguinalis diperkuat oleh tendo conjungtivus yang kuat tepat dibelakang anulus inguinalis superficialis. Pada waktu batuk dan mengedan, seperti pada miksi, defekasi, dan partus, serabut-serabut paling bawah musculus obliqus internus abdominis dan musculus transversus abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis inguinalis menutup. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan partus, secara alamiah orang cenderung dalam possi jongkok, articulatio coxae fleksi, an permukaan anterior tungksi atas mendekati permukaan anterior dinding abdomen. Dengan cara ini bagian bawah dinding nterior andomen dilindungi oleh tungkai atas.

Klasifikasi Hernia
Berdasarkan terjadinya,

Hernia bawaan atau congenital

Hernia dapatan atau akuisita

Primer

Sekunder

Klasifikasi Hernia
Hernia diberi nama menurut letaknya,contohnya diafragma, inguinal, umbilical, femoral, dll.

Klasifikasi Hernia
Hernia menurut riwayat alamiah:
pembesaran progresif regresi yang tidak spontan.

Hernia menurut komplikasi :


Reponibel Ireponibel / acreta incaserata Strangulasi Epigastrium Umbilicalis Inguinalis femoralis

Hernia menurut letak :

Hernia reponibel

bila isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya menetap. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

Hernia Ireponibel

bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta.

Hernia Incaserata

Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction).
Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis.

Hernia Strangulata

Klasifikasi Hernia
Hernia Inguinalis Medialis Hernia masuk canalis inguinalis dan karena tidak Hernia Inguinalis Lateralis Hernia melewati cincin interna sampai ke cincin externa Dapat masuk ke scrotum Jika kongenital dapat terjadi karena patent

kelemahan

dinding

posterior

melewati cincin internal Terdapat di posterior funiculus spermaticus

Tidak pernah masuk scrotum


Jarang terjadi strangulata Biasanya pada pria dan usia tua

procesuss vaginalis
Biasa terjadi pada pria dan wanita Pada semua umur Biasanya hernia inguinalis dextra lebih sering daripada hernia inguinalis sisnistra

Biasanya pada peroko dengan kelemahan jaringan conective

Faktor predisposisi : aktifitas berat, batuk, dan ketegangan.

Dapat mencederai n.illioinguinal

GEJALA
Gejala lokal termasuk :
benjolan dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat adanya tahanan. nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam, rasa tidak enak yang selalu memburuk di senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang. Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk.

Gejala dari adanya komplikasi adalah :

obstruksi usus : colic, muntah, distensi, konstipasi


strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia, demam, takikardi.

TANDA
Pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia abdominal eksterna. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan atau dapat semakin membesar saat batuk merupakan suatu yang khas.

Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi : Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri3. Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan gejala lain dari obstruksi usus Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.

ANAMNESA
Bila reponibel :
Benjolan (+) pada lipat paha (bekerja, batuk, mengedan) Benjolan hilang saat berbaring

Nyeri : jarang terjadi, kadang-kadang pada epigastrium, pada paraumbilicalis Nyeri, mual, muntah bila inkarserata atau strangulata Pada anak/ bayi (proc vaginalis terbuka) benjolan diketahui orang tua Gejala klinik tergantung isi hernia Isi hernia lama-lama masuk canalis inguinalis scrotum Hernia scrotalis

PEMERIKSAAN FISIK
Bila mengedan : benjolan (+) membesar Dorong isi hernia sampai masuk mengedan Finger Tip Test (+)
Ujung jari = lateralis samping jari = medialis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pencitraan
Herniografi USG CT dan MRI

Laparaskopi Operasi Eksplorasi

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Jaringan Kulit Lemak Benjolan Kista sebasea atau epidermoid Lipoma

Fasia
Otot Arteri Vena Limfe Gonad

Fibroma
Tumor yang mengalami hernia melalui pembungkusnya Aneurisma Varikosa Pembesaran KGB Ektopik testis / ovarium

PENATALAKSANAAN

Konservatif
Reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

Operatif
Herniotomi Hernioplasti

TEKNIK OPERASI
Insisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinal ke tuberculum pubicum. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE tampak crus medial dan lateral yg merupakan annulus eksternus. Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau, dengan bantuan pinset anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke cranial sampai annulus internus dan ke kaudal sampai membuka annulus inguinal eksternus.

Funiculus dibersihkan, kemudian digantung dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingga tampak kantong peritoneum. Peritoneum dijepit dengan 2 pinset dibuka usus didorong ke cavum abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia. Kantong sebelah distal dibiarkan. Leher hernia dijahit dengan kromik ditanamkan di bawah conjoint tendon dan digantungkan. Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara:

HERNIOPLASTY
Ferguson Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis MOI dan transverses dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus di dorsalnya, kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis. Bassini MOI dan transverus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, funiculus diletakkan disebelah ventral aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga kanalis inguinalis tetap ada. Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis sehingga LMR hilang Halsted Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m. transverses abdominis, untuk memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkan di subkutis.

MESH
Teknik operasi terbaru pada hernia inguinalis adalah menggunakan mesh, suatu materi prostese yang digunakan untuk memperkuat otot-otot di region inguinalis sehingga mengurangi timbulnya residif. Keuntungan pemakaian mesh antara lain: Aman, terutama pada pasien dengan penyakit penyerta kronik. Efektif dan kuat. Penyembuhan berlangsung lebih cepat. Nyeri pasca operasi minimal. Jarang menimbulkan komplikasi.

PROGNOSIS
Insidens residif bergantung pada umur, letak hernia, teknik hernioplastik atau herniotomi yang dipilih. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang residif. Penyebab hernia inguinalis residif antara lain: Kelemahan pada saat melakukan identifikasi kantong hernia. Terjadinya infeksi pada luka operasi. Kondisi yang menyebabkan terjadinya kenaikan tekanan intra abdominal. Kesalahan tehnik operasi, misalnya ketegangan penjahitan serta terjadinya kekurangan dalam menutup annulus inguinalis internus.

KOMPLIKASI
Perlekatan / hernia akreta

Hernia irreponibel

Jepitan vaskularisasi terganggu iskhemi gangren nekrosis

Infeksi

Obstipasiobstruksi / konstipasi

Hernia incarserata Illeus

KESIMPULAN
BAB V

Hernia merupakan penyakit atau kelainan yang bisa disebkan oleh kongenital atau didapat, tingkat kejadian hernia pada usia tua masih tinggi, terutama hernia inguinalis. Menurut stadiumnya dibagi menjadi reponible, irreponible, incaserata dan strangulata. Pemeriksaan dini harus dilakukan untuk mencegah hernia ke tahap stadium yang berat atau mencegah komplikasi.

Penatalaksanaan yang terbaik adalah operatif yaitu herniotomi dan hernioplasti pada kasus hernia didapat, penggunaan Mess terbukti efektif mengurangi residif dari penyakit hernia. Edukasi pada pasien usia tua penting untuk mencegah terjadinya penyakit hernia, seperti jangan sering mengedan, mengangkat beban berat dan lainnya.

Daftar Pustaka
1. 2. 3. 4. 5. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394. Inguinal Hernia: Anatomy and Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4 Manthey, David. Hernias .2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787803.

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005. http://www.webmed.com http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-HerniaSymptoms Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-789. http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/ http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-801 Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO. 151-156. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingots Abdominal Operation. Volume 1. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.