PRESENTASI KASUS COMBUSTIO

Pembimbing: dr.Ismiralda Oke Putranti, SpKK

1

Rendita Gondowati 0920221228 UPN

IDENTITAS PASIEN
Nama

Jenis
Usia

Kelamin

Alamat

Pekerjaan
Agama Tanggal

pemeriksaan

: An. RA : Laki-laki : 14 tahun : Pepedan, Purbalingga : Pelajar : Islam : 26 Maret 2012

2

Autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 26 Maret 2012

Keluhan Utama: Kulit lepuh Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan kulit lepuh pada telinga, leher, dada, tangan kanan, dan kedua kaki. Kulit lepuh terjadi sejak 12 hari sebelum datang ke RS. Dua belas hari sebelum datang ke poli, terdapat gelembung berisi cairan pada telinga, leher, dan kedua kaki. Lepuh muncul setelah pasien terpapar api spritus. Kemudian gelembung tersebut pecah dan lama kelamaan menjadi keropeng. Jumlah lepuh pada kulit tidak bertambah banyak.
3

Seluruh luka terasa perih. Keluhan perih berkurang dengan pemberian gel bioplacenton. Tidak ada keluhan gatal pada luka, dan tidak ada demam.
Pasien sempat rawat inap di Puskesmas selama 2 hari pasca kejadian. 10 hari selanjutnya pasien hanya dirawat di rumah. Mengonsumsi obat sebelum terjadinya keluhan disangkal.
4

Riwayat penyakit dahulu: Keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat alergi obat atau makanan disangkal. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien. Ada riwayat keloid pada keluarga.

Riwayat sosial ekonomi: Pasien tinggal bersama neneknya. Orangtua pasien bekerja sebagai karyawan swasta di luar negeri. Kemampuan ekonomi keluarga pasien baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis: tidak ditemukan kelainan Status Dermatologi Regio: Fasialis, aurikula, dan colli UKK: Eritema, krusta, ekskoriasi, bentuk tidak teratur, batas tegas. Terasa nyeri pada perabaan.

 Regio:

Thoraks UKK: Eritema, hiperpigmentasi, bentuk tidak teratur, batas tegas. Terasa nyeri pada perabaan. Ekstremitas superior dextra UKK: Eritema, hiperpigmentasi, bentuk tidak teratur, batas tegas. Terasa nyeri pada perabaan.
7

Regio:

 Regio:

Extremitas inferior dextra et sinistra UKK: Eritema, hiperpigmentasi, krusta, ekskoriasi, bentuk tidak teratur, batas tegas. Terasa nyeri pada perabaan.

Luas luka bakar menurut rumus 10-15-20 untuk anak: Kepala: aurikula dekstra et sinistra, colli= 3,75% Ekstremitas superior dekstra = 0,5% Thorax dan abdomen = 2,5% Total: 25,5% Extremitas inferior dextra = 9,375% Extremitas inferior sinistra = 9,375%

Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan Resume Pasien An.RA, laki-laki usia 14 tahun datang dengan keluhan luka lepuh sejak 12 hari sebelum masuk RS. Luka terdapat pada telinga, leher, dada, tangan kanan, dan kedua kaki. Lepuh muncul setelah pasien terpapar api spritus. Awalnya muncul gelembung berisi air, kemudian gelembung tersebut pecah dan menjadi keropeng. Lepuh tidak bertambah banyak. Seluruh luka terasa perih. Tidak ada keluhan gatal dan tidak ada demam. Mengonsumsi obat sebelum terjadinya keluhan disangkal. Keluhan serupa sebelumnya dan alergi obat atau makanan disangkal. Tidak ada yang mengalami keluhan serupa pada 10 keluarga, namun ada riwayat keloid pada keluarga. Status ekonomi baik.

Pada pemeriksaan status generalis tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan status dermatologi ditemukan pada regio fasialis, colli, thoraks, dan ekstremitas inferior dextra et sinistra, dengan UKK eritema, hiperpigmentasi, krusta, ekskoriasi, bentuk tidak teratur, batas tegas. Nyeri pada palpasi. Pengukuran luas luka bakar 25,5%. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
11

Diagnosis Kerja Combustio derajat 2 Diagnosis Banding Pemfigus vulgaris Pemfigoid bulosa Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

12

PENATALAKSANAAN
Non farmakologis Penggantian balutan. Pemberian nutrisi yang cukup. Farmakologis Analgetik (ketorolac 2x5mg) Antibiotik (Azytromicin 1x500mg, selama 3 hari) Sanoskin Debridemen

13

PROGNOSIS
Quo

ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: ad bonam : ad bonam : ad bonam

14

TINJAUAN PUSTAKA
LUKA BAKAR adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti : api, air panas, bahan kimia, listrik, radiasi atau sumber dingin : air dingin.

15

ZONA-ZONA LUKA BAKAR

1. ZONA KOAGULASI : daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat pengaruh panas
2. ZONA STASIS :

daerah yang berada langsung diluar zona koagulasi

permeabilitas kapiler dan terjadi respons inflamasi local

berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera nekrosis

3. ZONA HIPEREMI :

daerah diluar zona stasis

ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler

KLASIFIKASI LUKA BAKAR : MENURUT PENYEBABNYA : api, air panas, air dingin, kimia, listrik, radiasi. KEDALAMAN / DERAJAT LUKA BAKAR : DERAJAT I KLINIS * Kerusakan terbatas pada epidermis * Kulit kering, hiperemik PENYEMBUHAN Spontan tanpa pengobatan dalam waktu 10 - 15 hari.

berupa eritem
* Pada perabaan / tusukan jarum hiperestesi

DERAJAT II A

KLINIS * Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi (basah) * Dijumpai bulae (epidermolisis)

PENYEMBUHAN Spontan dalam waktu 10 - 14 hari.

dasar luka kemerahan

* Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasae masih utuh * Pada perabaan / tusukan

jarum hiperestesi

DERAJAT II B

KLINIS * Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis * Dijumpai bulae (epidermolisis), dasar luka keputihan * Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh * Pada perabaan / tusukan

PENYEMBUHAN Terjadi lebih lama,

Biasanya terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

jarum hiperestesi

DERAJAT III

KLINIS

PENYEMBUHAN

* Kerusakan kulit meliputi seluruh Terjadi sangat

tebal dermis dan lapisan yang

lebih dalam * Tidak dijumpai bulae * Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

lama karena
tidak ada proses epitelisasi spontan dari

kelenjar sebasea mengalami

kerusakan * Kulit yang terbakar berwarna

dasar luka.

abu-abu dan pucat, kering dan

letaknya lebih rendah dari kulit sekitarnya

DERAJAT III

KLINIS

PENYEMBUHAN

* Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang di

kenal dengan nama ESCHAR

* Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan / kematian

 ANAK-ANAK :

Rule of Nine . Modifikasi ini bermacam-macam, namun yang dipilih disini adalah yang mirip dengan bagan dari Lund dan Browder.
MODIFIKASI Rule of Nine untuk anak. 0 1 thn 18 9 9 9 9 18 14 16 18 16 5 thn 14 9 9 15 thn 10

18 18 14

18 18 18 18

PERMASALAHAN PADA LUKA BAKAR

1. Gangguan jalan nafas dan mekanisme bernafas * Cedera inhalasi

Edema mukosa mukosa

Proses inflamasi

Obstruksi

disrupsi, nekrosis silia sloughing mucosa cast

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

24

KATEGORI PENDERITA DAN INDIKASI RAWAT

1.

Berat Derajat IIIII > 20% (usia <10 thn atau >50 thn) Derajat IIIII > 25 % selain usia di atas Mengenai muka, telinga, tangan, kaki, perineum Cedera inhalasi Luka bakar listrik Disertai cedera lain (co-morbid)

2. Sedang 1525% , derajat III <10% pada dewasa Luas 1020% (usia <10 thn atau >50 thn dengan derajat III <10 % Derajat III <10% tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum pada anak dan dewasa
Luas

3. Ringan Luas < 15% pada dewasa Luas < 10% pada anak dan usia lanjut Derajat III < 2% pada segala usia, tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum

PRINSIP PENATALAKSANAAN

Mengupayakan dan mempertahankan

Jalan nafas Perfusi yang normal Keseimbangan cairan dan elektrolit Suhu tubuh : normal

PERAWATAN LUKA
Jangan

pecahkan bulae Tutup dengan kain lembab yang bersih dan steril Penggunaan krim antibiotika sesuai dengan kebutuhan Penentuan untuk penutupan luka dengan skingraft Pemakaian balut tekan

PENCEGAHAN KONTRAKTUR
Leher

: posisi fleksi (ganjal bahu dengan bantal) Axilla : posisi abduksi Jari-jari : diberikan kasa diantara sela-sela jari. Sendi-sendi : berikan bidai dalam posisi netral.

FISIOTERAPI
Mobilisasi

sendi anggota gerak sedini mungkin mencegah kontraktur Chest Physiotherapy

PEMBAHASAN
Dari anamnesis, didapatkan keluhan utama luka lepuh pada daerah kepala, leher, dada, tangan, dan kedua kaki. Diagnosis banding 1. Pemfigus vulgaris 2. Pemfigoid bulosa 3. NET 4. SSSS

32

Pemfigus vulgaris Bentuk lesi yaitu berupa bula yang pecah diikuti dengan pembentukan krusta. Jarang terjadi pada anak dan merupakan penyakit autoimun. Umumnya keadaan umumn buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur dan generalisata. Lesi awal dimulai dari kulit kepala yang berambut atau mukosa mulut, dapat menyerang semua selaput lendir dengan epitel skuamosa. Gambaran awal berupa erosi dengan krusta, dan beberapa bulan kemudian timbul generalisata. Tanda Nikolski (+).
33

Pemfigoid bulosa Adalah penyakit kronik yang ditandai dengan bula besar berdinding tegang di atas kulit yang eritematosa. Penyebab diduga autoimun. Keadaan umum baik, sakit ringan, sering disertai gatal, kelainan kulit terutama bula, dapat bercampur dengan vesikel berdinding tegang, terkadang hemoragik, daerah sekitar merah. Tes Nikolsky biasanya (-), pemeriksan sel Tzanck biasanya (+).
34

Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) Adalah penyakit kulit ditandai epidermolisis menyeluruh. Diduga ada hubungannya dengan alergi obat. Penderita tampak sakit berat disertai demam tinggi dengan kesadaran menurun. Lesi kulit berupa eritema menyeluruh yang diikuti vesikel dan bula dalam jumlah banyak. Pada wajah timbul erosi dan eksoriasi. Efloresensi: Eritema, vesikel, dan bula generalisata. Erosi dan eksoriasi mukosa. Epidermolisis numular sampai plakat, dan purpura yang tersebar di seluruh tubuh. Pemeriksaan penunjang: kimia darah untuk mengetahui 35 keseimbangan cairan.

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)

Adalah suatu penyakit kulit dengan epidermolisis yang disebabkan oleh eksotoksin / protein ekstraselular stafilokok. Adanya gejala demam mendadak serta menimbulkan skuamasi yang lebar bentuk lembaran-lembaran. Lokalisasi: Generalisata Efloresensi: Vesikel, bula ukuran bervariasi dari numular sampai plakat, disertai krusta bentuk lembaran. Gambaran lesi biasanya anular. Pemeriksaan penunjang: Biakan cairan bula, usapan selaput lendir mulut, hidung & telinga dapat menghasilkan 36 pertumbuhan stafilokok.

Pemeriksaan fisik didapatkan gambaran klinis luas luka bakar diakumulasikan 25,5% (luka bakar mayor), Penghitungan menurut rumus 10-15-20 untuk anak, sebagai berikut: Kepala: aurikula dekstra et sinistra, colli= 3,75% Ekstremitas superior dekstra = 0,5% Thorax dan abdomen = 2,5% Extremitas inferior dextra = 9,375% Extremitas inferior sinistra = 9,375%
37

Derajat luka bakar sesuai derajat II, ditemukan adanya kulit tampak kemerahan, rasa nyeri, luka bewarna merah muda yang basah dan luka menjadi lebih pucat bila ditekanan.

Untuk menegakkan diagnosis combustio adalah dengan anamnesis adanya riwayat kontak api/ zat kimia/ listrik & pemeriksaan dermatologi yang mengarah ke combustio.

38

Penatalaksanaan medikamentosa & non-medikamentosa :

Terapi non medikamentosa Mengganti balutan Penutupan luka ini memiliki beberapa fungsi: Melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur. Mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi. Agar pasien merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit.

39

PENUTUPAN LUKA SESUAI DENGAN DERAJAT LUKA BAKAR:

Luka bakar derajat I Tidak perlu di balut, cukup dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit.

Luka bakar derajat II (superfisial) Perawatan luka setiap hari, luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik.

Luka derajat II (dalam) dan luka derajat III Perlu dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit (early exicision and grafting)

40

Mengkonsumsi nutrisi cukup Karbohidrat: 60-65% kalori total Protein: 23-25% kalori total atau 2,5 - 4 g protein/kgBB. Asam amino merupakan substrat untuk penyembuhan luka. Lemak: 5-15% dari total kalori Asam lemak omega-6 dan omega-3 berefek mengurangi kondisi imunosupresan pasca luka bakar. Mineral: penyembuhan luka, fungsi imunitas dan anti oksidan.
41

Terapi medikamentosa Analgetik Ketorolac 2x5mg. Indikasi: pengobatan jangka pendek nyeri akut sedangberat pasca operasi. Dosis: Anak 2-16thn : 0,5-1mg/KgBB, max. 15-30mg. Efek samping: Dispepsia, sakit kepala, mengantuk, nyeri pada tempat suntikan, nyeri GI, diare.

42

Antibiotik Luka mengakibatkan hilangnya barier pertahanan kulit timbuln koloni bakteri/jamur jumla mencapai 105 organisme dapat menembus ke dalam jaringan yang lebih dalam menginvasi ke pembuluh darah & mengakibatkan infeksi sistemik. Azithromycin 1x500mg. Waktu paruh 13 jam single dose. Indikasi: infeksi saluran nafas bawah dan atas, kulit dan jaringan lunak. Dosis: 500mg dosis tunggal pada hari I, diikuti 250mg dosis tunggal pada 4 hari berikutnya. Alternatif 500mg dosis 43 tunggal selama 3 hari.

Sanoskin melladerm plus Komposisi: Eco honey, glycerin, propylene glycol, PEG 4000. Indikasi: Luka kronik, misalnya dekubitus (stadium I-IV), tukak kruris, kaki diabetik, luka akibat keganasan, luka pasca operasi, luka akibat trauma, luka bakar ringan, dan luka akibat sinar laser (derajat I-II). Dosis: Oleskan gel pada area sakit. Tutup luka dengan kasa pembalut.
44

Permasalahan yang dapat timbul pasca luka bakar: Hipertrofi jaringan parut Kontraktur Pemberian posisi yang baik dan benar sejak awal. Mobilisasi

45

 Prognosis

luka bakar tergantung : derajat luka bakar, luas permukaan luka bakar, komplikasi, & kecepatan pengobatan.

Luka

bakar minor dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan parut. Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mungkin menimbulkan luka parut. Luka bayar mayor, membutuhkan lebih dari 14 hari.
> 20% 25,5%

46

47