IDENTITAS : Nama : Tn.

Y Umur : 44 th Alamat : Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Suku : Sunda Pekerjaan : Tidak berkerja Pendidikan : SLTA Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke rumah sakit karena dirujuk dari puskesmas karena penyakit maggnya yang tak kunjung sembuh. Keluhan ini mulai dirasakan sejak 6 tahun lalu, lebih tepatnya tahun 2005. Awalnya pasien sedang berkerja tiba-tiba pasien merasakan sakit di ulu hatinya, seketika pasien merasa lemas dan kemudian pingsan selama kurang lebih 1 jam. Ketika terbangun pasien sudah berada di rumah sakit dan dirawat selama beberapa hari. Saat dirawat pasien sempat melakukan serangkaian pemeriksaan yaitu foto rontgen dada dan omd. Dari pemeriksaan tersebut menunjukan tidak adanya kelainan. Selama sakitnya ini pasien sudah 12 kali bolak-balik dirawat di rumah sakit. Keluhan ini terus berlanjut, dan semakin sering kambuh. Kekambuhan dapat dicetuskan berbagai hal seperti kelelahan ataupun dapat juga timbul tanpa didahului cetusan apapun. Saat sedang kambuh pasien merasakan nyeri di ulu hatinya yang sangat menganggu, selain itu disertai juga mual, perasaan perut penuh dan kembung. Pasien juga sering kali merasakan sesak dikala sakitnya ini tiba atau saat udara dingin, walaupun pasien tidak ada riwayat asma. Karena sakitnya ini pasien harus berhenti dari pekerjaannya di bagian engineer. Pasien selama 1 tahun sulit tidur. Pasien sering terbangun malam hari dan sulit untuk memulai tidur lagi, biasanya pasien mencoba mengatasi susah tidurnya itu dengan dzikir dan sekarang minum obat aprazolam. Jika bekerja pasien seringkali memforsir dirinya, jika ada pekerjaan pasien merasa keharusan untuk diselesaikan secepat mungkin walaupun itu sudah larut malam. Riwayat Gangguan Dahulu Sebelum sakit yang sekarang pasien belum pernah menderita penyakit lainnya. Riwayat kehidupan pribadi Pre dan perinatal Pasien lahir cukup bulan ditolong oleh bidan Riwayat masa kanak-kanak awal :

Pasien sering pindah-pindah sekolah karena tugas ayahnya yang seorang tentara. Di sekolah pasien cukup berprestasi dan punya banyak teman. Pasien selalu menjadi 3 besar dikelasnya. Pasien masuk sekolah pada saat umur 6 tahun. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan Pasien orang yang mudah bergaul, tidak pernah tinggal kelas selalu berprestasi baik di sekolahnya. Hubungan dengan guru dan teman-temannya baik. Riwayat masa kanak-kanak akhir Pasien mudah bergaul, hubungan dengan guru dan teman-temannya baik. Tidak pernah tinggal kelas. Riwayat masa remaja. Riwayat masa dewasa Riwayat pendidikan : pasien tamat SLTA sempat melanjutkan ke peguruan tinggi (jurusan Theologi) namun berhenti karena ayah pasien hidupnya berpindah-pindah Riwayat pekerjaan : pasien pernah bekerja di armada selama hampir 20 tahun, lalu tahun 2006 berhenti karena sakitnya. Riwayat pernikahan : pasien sudah menikah selama 15 tahun, pernikahan cukup harmonis dan dikaruniai 4 orang anak. Riwayat keagamaan : pasien beragama islam dan taat beribadah. Riwayat hukum : pasien tidak pernah berurusan dengan hukum. Riwayat psikoseksual : sejak kecil pasien menyadari dan berperilaku sesuai dengan jenis kelaminnya yaitu laki-laki.

Riwayat keluarga Riwayat grafik Status mental Deskripsi umum 1. Penampilan : seorang pria 44 tahun, tampak sesuai umur, berpakaian rapi, rawat diri baik 2. Kesadaran : neurologik : CM; psikologis : jernih; sosial : mampu berinteraksi dengan kondisi sekitar 3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif 4. Tingkah laku : normoaktif 5. Pembicaraan : kuantitas kualitas baik Alam perasaan : 1. Mood : euthym

2. Afek : serasi Gangguan persepsi : 1. 2. 3. 4. Halusinasi : Ilusi : Depersonalisasi : Derealisasi : -

Fungsi intelektual Orientasi : Waktu : baik Tempat : baik Orang : baik Situasi : baik Proses pikir 1. Arus pikir : a. Produktifitas : b. Kontinuitas : c. Hendaya : tidak ada hendaya 2. Isi pikir : a. Waham : b. Preokupasi : 3. Bentuk pikir : realistik Pengendalian impuls : cukup terkendali Daya nilai : Tilikan Pemeriksaan fisik Resume Diagnosis banding Diagnosis multiaxial Penatalaksanaan Prognosis