Sëmundjet e Venave

UNIVERSITETI I PRISHTINS
FAKULTETI I MJEKSIS
Sadri R. Bajraktari Luan M. Jaha
S MUNDJ E T E V E NA V E
Prishtin, 2003
Mjeksia sht shkenc n zhvillim t pandrprer. Ndonse autort kan br t gjitha prpjekjet q t dhnat e publikuara t jen t sakta dhe bashkkohore, njohurit e reja, bjn q ndryshimet n procedurat diagnostike dhe trajtimin e t smurve t jen t domosdoshme. Pr kt arsye inkurajojm lexuesit q informatat e prezentuara n libr ti verifikojn. Kjo vlen sidomos pr shpjegimet lidhur me dozimin dhe administrimin e barnave.
T gjitha t drejtat e autorve jan t rezervuara. Asnj pjes e ktij botimi nuk mund t riprodhohet ose t transmetohet n asnj form pa plqimin paraprak t autorve.
Smundjet e venave
Botimi i par
Sadri R. Bajraktari
Profesor i Kirurgjis s prgjithshme dhe kirurgjis vaskulare Kryeshef i Shrbimit t kirurgjis vaskulare QKU e Kosovs. Prishtin
Luan M. Jaha
Doktor i mjeksis Specializant i kirurgjis vaskulare QKU e Kosovs, Prishtin
Recensues: Prof.dr. sc. Tomislav OA

Kryetar i Shoqats s Kirurgve Vaskular dhe Endovaskular t Evrops Profesor i Kirurgjis s prgjithshme dhe kirurgjis vaskulare Fakulteti i Mjeksis, Universiteti i Zagrebit, Kroaci
Prof.dr. sc. Edmond KAPEDANI

Profesor i Kirurgjis s prgjithshme dhe kirurgjis vaskulare Fakulteti i Mjeksis, Universiteti i Tirans, Shqipri
Prof.dr. sc. Gazmend SHAQIRI

Profesor i Kirurgjis s prgjithshme dhe kirurgjis vaskulare Fakulteti i Mjeksis, Universiteti i Prishtins, Kosov
Kryetar i Kshillit botues Prof.dr.sc. Arsim BAJRAMI
Redaktor prgjegjs Prof.dr. sc. Halil AHMETAJ
Lektor Prof.dr.sc. Mehmet HALIMI Dizajni i kopertins Zeni Ballazhi Pikturat Akademik Rexhep Ferri Rrfim i lir, 2000 dhe Para pasqyrs, 2000 Botues: UNIVERSITETI I PRISHTINS
Kshilli botues i Universitetit lejoi botimin dhe prdorimin e ktij teksti me vendimin nr. 117/108pj t dats 12.6.1997.
PARATHNIE
Idea pr t shkruar nj tekst q do t shpjegonte qndrimet bashkkohore pr etiologjin, diagnostifikimin dhe mjekimin e smundjeve t sistemit venoz, doli nga fakti se kto smundje prbjn nj pjes t rndsishme t praktiks ditore t puntorve shndetsor. Ajo sht ushqyer edhe nga dshira e autorve q nga grumbulli i madh i informatave q, pr kto smundje, sjellin mediat e shkruara dhe elektronike t prmbledhin ato q i konsiderojn t rndsishme dhe t verifikuara. Natyrisht, dshira pr ti br t gjitha kto n gjuhn shqipe i ka dhn ksaj ideje nj kuptim tjetr me rndsi. Auditoriumi t cilit ia kemi dedikuar librin sht i gjr. Ai nuk prfshin vetm kirurgt vaskular. Mjekt e praktiks s prgjithshme dhe mjekt familjar, specialist dhe specializant t degve t ndryshme internistike dhe kirurgjike dhe studentt e mjeksis n studimet e rregullta dhe postdiplomike, besojm t gjejn n t informata q do begatojn praktikat e tyre profesionale. Tekstin e konsiderojm t dobishm edhe pr mjekt n institutet dhe n laboratort paraklinik, por edhe pr t gjith kuadrin e interesuar t mesm dhe t lart shndetsor. Faktet q kemi prezentuar prbjn themelet e njohurive pr smundjet e sistemit venoz. Ata q dshirojn t kalojn mbi kto themele i kshillojm ta konsultojn literaturn e bollshme s cils i jemi referuar n fund t do kapitulli.
Autort
N VEND T HYRJES
Pas boshllkut n bibliografi t gjat nj decenie u lajmrua libri Smundjet e Venave i autorve Sadri R. Bajraktari dhe Luan M. Jaha. Duke iu qasur problemit n nj mnyr t prmbledhur dhe thelbsore vepra paraqet nj kontribut t muar n lmin e angjiologjis dhe t kirurgjis s enve t gjakut, nj lmi jashtzakonisht t rndsishme pr shkak t karakteristikave epidemiologjike, diagnostike, terapeutike dhe prognostike t smundjeve me t cilat merret. Vetm nj vshtrim mjeteve q angazhohen pr mjekimin e smundjeve t sistemit venoz sht i mjaftueshm pr t kuptuar prmasat n t cilat kto smundje prekin fondin pr shndetsi t secilit shtet. N vitin 1990, Gjermania Lindore ka shpenzuar 2 miliard DM pr mjekimin e smundjeve t sistemit venoz. 536 milion nga kto mjete jan harxhuar pr t mbuluar shpenzimet e pushimeve mjeksore, ndrsa 17 milion pr t kompenzuar invaliditetin e prhershm q kto smundje e kan ln pr pasoj. N Gjermanin Perendimore, n vitin 1991 jan humbur 2 milion dit pune dhe jan angazhuar 1,2 milion dit mjekimi pr t trajtuar vetm ulcern venoze. Pr pasoj nga fondi pr shndetsi jan harxhuar 3 miliard DM.. N Mbretrin e Bashkuar vetm pr mjekimin e ulcerave venoze harxhohet 2% e fondit pr shndetsi. N Franc mjekimi i smundjeve t sistemit venoz merr 15 miliard FF ose 2,6% t fondit t prgjithshm pr shndetsi. N Bosnj dhe Hercegovin 39% t popullats t aft pr pun ka ndonj prej stadeve t venave varikoze. Mesatarisht 11,7-19% t meshkujve dhe 14-23,1% t femrave n popullat kan varikozitete trunkale n kt republik. N Republikn e Kroacis 1,25 milion njerz kan ndonj prej stadeve t venave varikoze, ndrsa 80.000 njerz jan duke mjekuar ulcerat krurale, pasoja t insuficiencs kronike t venave. Baz e diagnostifikimit t ktyre smundjeve sht ekzaminimi ultrasonografik i qarkullimit venoz siprfaqsor dhe t thell q krkon ekspert me kualifikime kulminante dhe me prvoj, t grumbulluar n qendra t specializuara t ekspertizs. Libri Smundjet e Venave sht baz pr aftsimin sistemik t ktyre ekspertve duke filluar nga
embriologjia, anatomia dhe fiziologjia dhe deri n tumort e sistemit venoz dhe t graftet autovenoze. Libri i Universitetit t Prishtins jep prmbledhje t plot t mnyrave t mjekimit t smundjeve t sistemit venoz, duke shpjeguar masat farmakologjike, skleroterapin dhe mjekimin kirurgjik t venave siprfaqsore dhe t thella. Libri merret me probleme dhe shpjegon mnyrat e parandalimit t smundjeve t sistemit venoz duke i ofruar mundsi, edhe mjekut familjar edhe angjiokirurgut, pr t'u prcaktuar pr metodn m t mir dhe m adekuate t mjekimit. Leximi i ksaj vepre m bn t konkludoj se sht fjala pr nj publikim shum t rndsishm q ndrton nj shtyll t me rndsi n tempullin e sistemit shndetsor t secilit shtet, duke i ndihmuar nj numri t madh t t smurve q t prparojn kualitetin e jets dhe sistemit shndetsore q t zvogloj shpenzimet. Nj mirnjohje t veant u jap autorve q pamohueshm kan sakrifikuar nj pjes t qenies s tyre pr t mirn e prgjithshme. T vetdijshm se puna e tyre nuk mund t kompensohet ata i dhuruan t smurve dhe mjekve nj vepr q shpjegon t gjitha aspektet e smundjeve t sistemit venoz. Sadri R. Bajraktari dhe Luan M. Jaha hyn edhe nj her n radht e qytetarve akademik t radhs s par t nderit autorve t veprs s shkruar pr t mirn e prgjithshme.
Prof.dr.sc. Tomislav oa
Kryetar i Shoqats s Kirurgve Vaskular dhe Endovaskular t Evrops Profesor i Kirurgjis s prgjithshme dhe vaskulare n Fakultetin e Mjeksis Zagreb, Kroaci
Familjeve tona, pa sakrificn e sinqert t t cilave shkruarja e ktij libri nuk do t ishte e mundshme.
Autort
T DHNAT HISTORIKE
T DHNAT HISTORIKE
Smundjet e sistemit venoz kan trhequr vrejtjen e njeriut q prej kohve m t lashta. Dokumenti i par i shkruar, q manifeston kt interes sht papirusi i Ebersit nga viti 1550 p.e.s., ndrsa ilustrimi i par, nj pllak prkujtimore nga shekulli i 4t i p.e.s. N t dy rastet tem e interesit kan qen venat varikoze. Papirusi prshkruan venat varikoze dhe sugjeron metodat pr trajtimin e tyre, ndrsa ilustrimi (Fig.1) paraqet nj kmb t madhe n faqen e brendshme t s cils jan t gdhendura venat varikoze. Ulcern venoze i pari e prshkroi Hipokrati. N veprn e tij t titulluar De Ulceribus, t shkruar para 2500 vjetve ai flet edhe pr mnyrn e trajtimit t saj. Ligaturn e par t vens e bn kirurgt e shkolls s Aleksandris n vitin 270 p.e.s., ekscizionin dhe kauterizimin n terapin e venave varikoze e futi Celsus n shekullin e par t e.s., ndrsa incizionin dhe avulzionin e venave varikoze Galeni, nj shekull m von.
Figura 1. Pllaka prkujtimore e gjetur n themelet e Acropolisit t Athins nga shekulli i IV-t p.e.s. t ciln Lysimachidis nga Acharnes ia kushtoi Dr. Amynos pacient i t cilit ishte.
Leonardo da Vinci, n shekullin 15t, dhe Andreas Vesalius, n shekullin e 16t, me ilustrimet e shklqyeshme t venave t thella dhe siprfaqsore (Fig.2), zgjuan fuqishm interesimin e bashkkohsve pr anatomin e venave. Fabricius, n vitin 1579 (ndoshta para tij, Canano ose Alberti) demonstroi prezencn e valvulave n vena. N librin e tij Opera chirurgica t publikuar n vitin 1593, ai shkroi edhe pr metodat e trajtimit kirurgjik t venave varikoze. Harvey, q
10 SMUNDJET E VENAVE
ishte nxns i Fabriciusit, n vitin 1628, zbuloi qarkullimin e gjakut. N raportin e tij pr kt zbulim ai shkroi se sht plotsisht e qart se gjaku venoz lviz nga posht lart, n drejtim t zemrs, dhe jo e kundrta. Historia e trombozs s venave t thella sht histori shum m e re. Prshkrimet e para t trombozs venoze i takojn shekullit t 19t dhe i referohen Ferriarit, i cili, n vitin 1810, raportoi pr nj t smur me phlegmasia alba dolens. Ndonse ka raportuar, Ferriari nuk kishte kuptuar natyrn e vrtet t smundjes i bindur se shkaku i saj sht obstruksioni i rrugve limfatike. Natyrn e vrtet t flegmazis dhe lidhjen e saj me trombozn e venave do ta vendos Davis n vitin 1822.
Figura 2. Arteriet dhe venat n vizatimin e vitit 1543 t Andreas Vesalius.
Nj kontribut historik kuptimit t smundjeve t sistemit venoz ishte zbulimi i shkaqeve kryesore t trombozs s venave t thella (ndryshimeve n murin e vens, stazs n qarkullim t gjakut dhe rregullimeve t koagulimit), t cilin Rudolph Virchow e publikoi n librin e tij Die Cellular Pathologie, t botuar n vitin 1860 (Fig. 3). Kontribute historike dhan edhe Pravaz (1864), q i pari aplikoi skleroterapin, Davat (1833), q provoi mjekimin e venave varikoze me ligatur perkutane t venave (Fig. 4), John Gay, q zbuloi venat perforatore (1868), Trendelenburg q prshkroi teknikn e ligaturs proksimale t vens safena t madhe (1891), Keller q zbuloi striperin intern (1905), Mayo q zbuloi striperin ekstern (1906), Berberich e Hirsch q provuan (1923), dhe Dos Santos q realizoi flebografin e par t suksesshme (1923). Garner dhe Tillet
T DHNAT HISTORIKE 11
demonstruan efektin fibrinolitik t streptokokut (1933) dhe e promovuan terapin me streptokinaz pr mjekimin e trombembolis akute (1955), Crafoord (1937) shpjegoi veprimin antikoagulant t heparins, ndrsa Geza De Takats (1950) i pari prdori heparinn me pesh t vogl molekulare pr parandalimin e trombozs s venave t thella. Njlloj t rndsishme jan edhe kontributet e Basy, q bn prpjekjen e par pr trombektomi venoze (1926), Leriche q bn prshkrimin e tekniks s trombektomis (1939), si dhe t DeBakey dhe Oschner, q ishin t part q prdorn nocionet flebotromboz dhe tromboflebit.
Figura 3. Vizatimi origjinal i Virchowit me t cilin shpjegon tre faktort kryesor t trombogjenezs (Nga libri Die cellular pathologie, 1860).
Figura m t njohura t kirurgjis s perforatorve jan Linton, q prshkroi ligaturn subfasciale (1938) dhe Cockett, i cili prshkroi ligaturn epifasciale t perforatorve inkompetent. Libri q Cockett e shkroi bashk me Dodd, paraqet librin e par standard pr trajtimin e smundjeve venoze.
Figura 4. Ligatura perkutane e venave varikoze sipas Davat (1833)
Kirurgjia e rekonstruksionit t venave u zhvillua si rezultat i puns intensive eksperimentale t shum emrave eminent t kirurgjis
vaskulare t mesit t shekullit 20t. Ndr kta emra po prmendim Jean Kunlin, q propozoi prdorimin e fistulave arteriovenoze (Fig. 5) pr prmirsimin e kalueshmris s grafteve venoze (1953), Warren dhe Thayer, q bn rekonstruksionin e vens femorale siprfaqsore (1954), Palma q prdori urzimin femorofemoral me safen pr t tejkaluar obstruksionin e vens iliaka (1958) dhe Kitsner (1968) me t cilin filloi periudha e rekonstruksionit t valvulave venoze pr trajtimin e trombozs s venave t thella.
Figura 5. Fistula AV pr zgjatjen e patencs s graftit (vizatuar nga Kunlin).
Dekadat e fundit t shekullit 20t dhe vitet e para t shekullit 21 e begatuan kirurgjin e venave me teknika endovaskulare dhe endoskopike, q bn t mundshme prsosjen e metodave ekzistuese dhe zbulimin e metodave t reja diagnostike dhe terapeutike.
Zhvillimi i kirurgjis n trevat etnike shqiptare
Fatkeqsisht, autort nuk kan pasur qasje t plot n t dhnat mbi zhvillimin e kirurgjis vaskulare n trevat etnike shqiptare. Sidomos kan munguar ato t dhna q i referohen periudhs para shekullit XX. Ato pak t dhna q kemi konsultuar flasin se zeja e kirurgjis ka qen zeje e prhapur gjr n mjediset shqiptare. Dokumenti i par, q flet pr kt sht i vitit 1790. Ai i cilson shqiptart mjeshtr t kirurgjis dhe shnon faktin se ata kishin zhvilluar instrumente t posame pr t zgjidhur probleme t ndryshme me t cilat jan ballafaquar. Kirurgjia e mirfillt n Shqipri, megjithat, zhvillohet nj shekull m von. Spitali i par n t cilin jan kryer ndrhyrjet kirurgjike nga kirurg t diplomuar ngritet n vitin 1889 n Shkodr. Spitalin e
ngritn austriakt, t cilt kishin pushtuar Shqiprin, ndrsa kirurgt q punonin n spital nuk ishin shqiptar. Kirurgu i par shqiptar sht Fahri Reshidi (Goreni). Dr. Fahriu u lind n Gjilan t Kosovs n vitin 1880 dhe ka shrbyer si kirurg n Durrs, Shkodr, Vlor dhe n fund n Tiran deri n vitin 1942. Bashkkohanik t tjer t Dr. Fahriut ishin B. Qllimi, O. Jonuzi, V. Luboviti dhe S. Polena. Pas Lufts s Dyt Botrore, kirurgjia prjeton nj zhvillim t rndsishm n Shqipri, i cili kurorzohet me hapjen e Fakultetit t Mjeksis n Tiran, n vitin 1952 dhe rrjedhimisht i pothuajse t gjitha disiplinave kirurgjike. Shrbimi i kirurgjis vaskulare sht ndr shrbimet e para t themeluara n Shqipri dhe sht i lidhur me emrat si A. Bala dhe E. Kapedani. Edhe n Kosov, kirurgjia e mirfillt zhvillohet pas Lufts s Dyt Botrore, dhe pikrisht n vitet e 50ta dhe t 60ta. Kirurgt e par n Kosov, ngjashm si edhe n Shqipri, nuk ishin shqiptar. Prej tyre nuk bn pa prmendur kirurgun italian L. Matroni i cili n vitet e dyzeta, pesdhjeta dhe gjashtdhjeta shrbeu n spitalin e qytetit t Prizrenit. Kirurgt a par shqiptar si S.Beqiri, A. Zatriqi, G.Shaqiri, M. Gashi, M. Guguli, S. Bajraktari, R. Binishi, H. Ukelli, Z. Kelmendi, Sh. Meha, Xh. Bytyi, etj e bn kirugjin e Kosovs t njihet n t gjitha trojet e ish Jugosllavis. Themelimi i Fakultetit t Mjeksis n Prishtin, n vitin 1969 bn q kjo kirurgji t formsohet dhe t prparoj m tutje.
Figura 6. G. Shaqiri, S. Bajraktari, Z. Kelmendi me bashkpunto r (Prishtin 1974)
Shrbimi i kirurgjis vaskulare n Kosov themelohet n vitin 1973. Themelues t shrbimit jan G. Shaqiri, S. Bajraktari dhe Z. Kelmendi (Fig. 6). Shrbimi fitoi krah t fuqishm me themelimin e shrbimit t angjiografis n vitin 1974 dhe radiologun e par invaziv vaskular E. Biaku. N fund t viteve t 80ta t shekullit t kaluar Shrbimi pajiset edhe me aparat pr qarkullim ekstrakorporal t gjakut i cili hap horizonte pr zhvillim t mtutjeshm t kirurgjis vaskulare n Kosov. Fatkeqsisht ngjarjet e viteve t 90ta e ndrprejn vrazhd kt zhvillim. Sot kirurgjia vaskulare n Kosovs srisht sht duke e marr vetn, ndrsa botimi i ktij libri sht edhe nj prpjekje n kt frym.
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Angle N, Bergan JJ. Varicose veins. Chronic venous insufficiency. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 826-837. Bajraktari S, Jaha L. Kirurgjia vaskulare- koncepte ligjrimesh pr student. Prishin 2002 , fq. Bajraktari S. Mjekimi kirurgjik i smundjeve t sistemit venoz t ekstremiteteve t poshtme. Prishtin: Fakulteti i Mjeksis. Punim i disertacionit. 1988. Baker WF. History of vascular diseases. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 1-20. Coleridge-Smith P, Bradbury AW. New Initiatives in Phlebology. Eur J Vasc Endovasc Surg 25, 285286 (2003) uki V. Vene. N: Dragovi M, Gerzi Z (eds) Osnovi hirurgije. Beograd: DAN design 1996 fq.11171147. Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of
8.
9.
10.
11.
12.
modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 10831111. Gloviczki P. Venous disease: an overview. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1907-1919. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 10051033. Illig KA, DeWeese JA. Venous and lymphatic disease: an historical review. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 3-11. Kistner RL, Masuda EM. A practical approach to the diagnosis and classification of chronic venous disease. N: Rutherford RB (ed.)
13.
14.
15.
16.
17.
Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1990-1999. Lees TA, Redwood NFW. Chronic venous insufficiency and lymphoedema. N: Beard JD, Gaines PA (eds) Vascular and endovascular surgery. Philadeplhia: WB Sounders, 2001, fq. 551-528. Lueti V, Krui Z, Tonkovi I, oa T. Bolesti vena. N: Bradi (ed) Kirurgija. Zageb: Medicinska Naklada 2000, fq. 367-456. Lyerly KH, Sabiston DC. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. N: Morris PJ, Malt RA. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford Press 1997. ODonel TF. Varicose veins. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 11871199. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New
18.
19.
20.
21.
22.
York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888. Prpi I. Bolesti vena. N: Prpi (ed) Kirugija za medicinare. Zagreb: kolska knjiga, 2002, fq.344 355. Thompson JE. History of vascular surgery. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgerybasic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 969-986. Tibbs DJ. Disordered venous function. N: Tibbs DJ, Sabiston DC, Davies MG, Mortimer PS, Scurr JH (eds) Varicose vein, venous disorders, and lymphatic problem in the lower limbs. Oxford: Oxford University Press, 1997, fq. 13-19. Tibbs DJ. Venous disorders, vascular malformations and chronic ulcerations in the lower limbs. N: Morris PJ, Malt RA. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford Press 1997. Tretbar LL. Venous disorders of the leg. London: Springer 1999 p.29
EMBRIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 17
EMBRIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ
Historia e zhvillimit t sistemit vaskular sht histori e zhvillimit t vet jets. Ky sistem rritet, ndryshon dhe regjenerohet, duke iu pshtatur nevojave indore q nga fazat m t hershme t zhvillimit embrional deri n frymn ton t fundit. Ai mbshtet rritjen, shrimin e plags, revaskularizimin e indeve iskemike, sistemin dinamik t shkmbimit uteroplacental, por edhe tumort malinj dhe beninj. Cili sht mekanizmi i ksaj mbshtetjeje madhshtore nuk sht plotsisht e qart, ashtu sikur nuk sht plotsisht e qart nse kta mekanizma jan t njjt n jetn embrionale dhe n organizmin e rritur. T ndara jan edhe mendimet rreth asaj q prcakton modelin anatomik t sistemit t qarkullimit t gjakut. Derisa ngjashmria ndrmjet individve t ndryshm flet fuqimisht n favor t determinimit gjenetik t modelit, variabiliteti i ktij sistemi ndr individ t ndryshm, dhe fakti se n do variant ai prbn nj sistem efikas, flet n favor t mendimit se
Figura 7. Diferencimi i enve t gjakut n fazn e hershme embrionale
zhvillimin e tij e prcaktojn krkesat e indeve, respektivisht presionet ekstravaskulare. N rastin e par, prmes lirimit t faktorve angjiogjenik ose t faktorve t metabolizmit, ndrsa n t dytin, duke ndaluar qarkullimin e gjakut n kanale t caktuara dhe duke e orientuar n kanale t tjera. Pavarsisht nga dilemat, sht e pakontestueshme se sistemi vaskular zhvillohet n fazat m t hershme t zhvillimit t njeriut. Ishujt e gjakut, prej t cilve, n rrjedhn e mtutjeshme, do t formohet i gjith sistemi, paraqiten n kohn kur njeriu nuk sht tjetr, vese nj disk i padiferencuar embrional. Kta ishuj, fillimisht t lokalizuar n periferi, konfluojn ndrmjet veti duke e shndrruar embrionin n nj shpuz gjaku (fig.7). Prej pjess m t theksuar t ksaj shpuze, respektivisht pjess precefalike do t zhvillohet zemra. Prej pjesve t tjera zhvillohen arteriet dhe venat. Zhvillimi i venave trunkale Fillimisht gjaku kthehet n tubn kardiake prmes dy sinusve venoz. Pjesa e trupit kranialisht nga tuba drenohet prmes iftit t venave kardinale t prparme, ndrsa pjesa e trupit kaudalisht nga ajo prmes iftit t venave kardinale t pasme. Venat e prparme dhe t pasme kardinale bashkohen pr t dhn venat e prbashkta kardinale. Vena e prbashkt kardinale e djatht dhe vena e prbashkt kardinale e majt prfundojn n sinusin venoz. Venave kardinale u bashkohen edhe venat viteline dhe venat umbilikale, q fillimisht, drenojn qesen e verdh dhe allantoisin, ndrsa m von, drenojn zorrt, respektivisht, placentn. Venat e anastomozuara viteline formojn sistemin portal t mlis. Vena e djatht umbilikale regredon, duke e ln venn e majt umbilikale (t njohur, thjesht, si ven umbilikale) q ta kthej gjakun nga placenta. Venat e prparme kardinale jan t lidhura n mes veti. Prmes ksaj lidhjeje gjaku rrjedh nga vena e prparme kardinale e majt n venn e prparme kardinale t djatht. Ky komunikim, nga e majta n t djatht, shndrrohet n venn brahiocefalika t majt. Nj pjes e vens s prparme kardinale t majt, kranialisht nga komunikimi, jep venn e brendshme jugulare t majt. Ksaj t fundit, nga ekstremiteti i siprm n zhvillim, i bashkohet vena e majt subklavia. Pjesa e vens s prparme kardinale t majt, kaudalisht nga komunikimi, regredon, por nuk zhduket plotsisht.
Ajo persiston si ven oblikve e atriumit t majt (e njohur si vena Marshall) dhe si sinus koronar. Persistimi eventual i pjess kaudale t vens s prparme kardinale t majt, n munges t vens brahiocefalika t majt, ose n kushtet kur vena brahiocefalika sht shum e vogl, ka pr pasoj zhvillimin e dy venave kava t siprme. N raste shum ekstreme, n munges t pjess proksimale t vens kava t siprme, gjaku nga pjesa e siprme drenohet prmes vens brahiocefalika t djatht n venn e majt kava t siprme. Modeli i zhvillimit t venave kaudalisht nga tubi kardiak sht shum m kompleks. ifti i venave t pasme kardinale shtrihet deri n komblik. N kt nivel kto vena bashkohen me njra tjetrn me anstomoza iliake. Nga kto vena, pjesa drmuese e t cilave zhduket, ngel vetm pjesa m kraniale dhe m kaudale.e vens s djatht. Nga e para, n rrjedhn e mtutjeshme, formohet harku i vens azigos, ndrsa nga e dyta, dhe anastomozat iliake formohen venat iliaka t prbashkta, venat iliaka t brendshme, venat iliaka t jashtme dhe venn e mesme sakrale. Venat e pasme kardinale, kryesisht, zvendsohen nga venat ventrale subkardinale dhe venat dorzale suprakardinale. Drenimi i pjess m kraniale t abdomenit bhet, n pjesn m t madhe, n venat subkardiale, ndrsa i pjess m kaudale t abdomenit n venat suprakardinale. Pjesa drmuese e sitemit t venave azigos zhvillohet nga venat suprakardinale. Prfundimisht, venat e ans s majt regredojn duke dhn venn kava t poshtme me lokalizim t djatht.
Venat suprakardinale dhe subkardinale anstomozohen bilateralisht me an t anstomozave supra-subkardinale. Ato formojn nj hark venoz rreth aorts, t njohur si kolari renal. Gjat zhvillimit t mtutjeshm, pjesa e pasme e ktij kollari regredon. Pjesa e prparme e kolarit renal bhet ven renale e majt.
Zhvillimi i vens kava t poshtme (fig. 8), prndryshe mjaft kompeks, mund t prmblidhet n si vijon: pjesa m e poshtme e vens kava t poshtme (segmenti postrenal) zhvillohet nga vena suprakardinale e djatht. Kjo sht arsyeja pse kjo ven ndodhet m prapa. N nivel t veshkve, vena kava e poshtme formohet nga anastomozat supra-subkardinale (segmenti renal), prandaj ndodhet m prpara. Mbi nivelin e veshkve, ajo formohet nga vena subkardinale e dhjatht (segmenti prerenal), prandaj ndodhet
edhe m prpara, respektivisht divergjon ventralisht nga aorta. Segmenti hepatik i vens kava t poshtme formohet drejtprdrejt nga sinusoidt hepatik.
Figura 8. Stadet e njpasnjshme t zhvillimit t vens kava inferior dhe t venave tjera trupore.
Duke qen se vena kava e poshtme zhvillohet nga venat ifte, variacionet anatomike t saj jan t mundshme. Ato, sidoqoft, nuk jan t zakonshme. Nse vena subkardinale e djatht nuk bashkohet me mlin nuk do t formohet segmenti suprarenal i vens kava t poshtme. N kto raste, vena kava e poshtme zbrazet n harkun e vens azigos, ndrsa venat hepatike zbrazen n mnyr t pavarur, npr diafragm, n atriumin e djatht t zemrs. Vena kava e poshtme e dyfisht (2-3%) paraqitet n segmentin infrarenal n rast t perzistimit n t dy an t venave suprakardinale. Vena kava e poshtme n pozicionin e majt (<
0.5%) sht pasoj e regresionit kaudal t vens suprakardinale t djatht, n kushtet e perzistencs s vens s majt siprakardinale. Anomalit e vens renale jan kolari renal (cirkumaortik) perzistent (1-9%) dhe vena e pasme (retroarotale) renale e majt (1-2%).
Figura 9. Zhvillimi i arterieve t ekstremiteteve t poshtme Arteria aksiale pr ekstremitetet e poshtme sht arteria ishiadike e cila n t rritur mbetet si a. glutealis inf. dhe si pjes e arteries poplitea dhe a. peronealis. A. femoralis q del nga a. iliaca externa, prvetson pjesn distale t a. ishiadike dhe bhet en dominante e ekstremitetit. A.tibialis anterior del si deg e arteries poplitea ndrsa a. tibialis posterior formohet pas. bashkimit t a. femoralis me a. poplitea.
Zhvillimi embrional i venave t ekstremiteteve Zhvillimi i enve t gjakut t ekstremiteteve fillon nga rrjetat e kapilarve q mugullojn nga disa branshe segmentale t aorts. Zgjatjen e ekstremiteteve nga trungu e prcjell zhvillimi i nj kanali qendror, t njohur si arteria qendrore ose arteria aksiale. Fillimisht, gjaku q kthehet n trung nga rrjetat kapilare mbledhet n sinusin margjinal, q shtrihet rreth apeksit t ekstremiteteve n mugullim, menjher nn kreshtn ektodermale. Pr t prcjell rritjen e ekstremiteteve, rrjetat kapilare dhe sinusi margjinal
zhvillojn sytha t rinj. Fillimisht gjaku zbrazet nga sinust margjinal t ekstremiteteve n pleksuset venoze siprfaqsore. M von ai zbrazet n pleksuse t venodosura m thell. Valvulat n vena formohen relativisht hert. Mendohet se numri definitiv i valvulave arrihet n muajin e gjasht t zhvillimit fetal. Arteria aksiale, fillestare, e ekstremitetit t poshtm zhvillohet n arterien iliaka t brendshme, arterien gluteale t poshtme dhe arterien e nervit ishiadik, arterien popliteale dhe arterien peroneale (fibulare). Arteria femorale zhvillohet m von nga arteria iliaka eksterna. Ajo rritet distalisht pr ta takuar arterien popliteale. Gjaku venoz, fillimisht mbledhet n sinusin margjinal, pastaj n pleksus siprfaqsor, dhe, n fund, n kanalet t vendosura m thell, prej t cilve do t zhvillohen venat e thella t ekstremiteteve. Venat e thella e formojn venn femorale, e cila derdhet n venn iliaka t jashtme. Kjo e fundit formohet nga anastomozat iliake t venave t pasme kardinale (fig. 9). Arteria aksiale e ekstremiteteve t siprme formon arterien brahiale dhe arterien interosea t parakrahut. M von ajo formon edhe arterien radiale dhe arterien ulnare. Me formimin e gishtrinjve, sinusi margjinal apikal regredon. Perzistojn kanalet margjinale proksimale prej t cilave formohen vena cefalika dhe vena bazilika (fig. 10).
Figura 10. Zhvillimi i arterieve t ekstremiteteve t siprme. Fillimisht ekstremiteti sht i organizuar rreth nj arterie t vetme aksilare, arteries brahiale dhe degs s saj interoseale dhe prfundon n pleksusin e dors. Pleksusi i dors shndrrohet n harqet palmare. Njra pas tjetrs prej arteries trunkale zhvillohen arteria mediana, ulnare dhe radiale.
Pjesa m kontraverse e zhvillimit t sistemit venoz sht mnyra e zhvillimit t valvulave. Derisa pr nj numr shkenctarsh zhvillimi i valvulave prbn nj adaptim t thjesht t njeriut pr tiu kundrvn forcs s gravitacionit pas ngritjes n pozicionin bipedal, pr t tjert ai sht plotsisht i determinuar gjenetikisht. Argumenti m i fuqishm pr konstatimin e fundit, n favor t t cilit jan edhe autort e ktij libri, qndron n faktin se mbajtja e presioneve n shtratin kapilar n ekuilbr q siguron shkmbim adekuat t lngjeve n inde krkon vendosje t nj numri t caktuar t valvulave venoze n distanca plotsisisht t caktuara ndrmjet veti. Kjo, sht vshtir t besohet se nuk sht vetm se nj adaptim i thjesht.
Literatura
1. Clowes AW, Kohler TR. Embriology of the vascular system. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 35-45. Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Geary RL. Pathobiology of the vascular disease. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 987-1005. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 10051033. Jackson EJ. Vascular malformations. N: Beard JD, Gaines PA (eds) Vascular and endovascular surgery. Philadeplhia: WB Sounders, 2001, fq. 551-528.
6.
Maxwell DS. Embriology of the vascular system. N Moore WS (ed) edition. Vascular Surgery, 5th Phlidelphia: WB Sounders 1998, fq. 20-34 Mozes G, Carmichael SW, Glovitczki P. Development and anatomy of the venous system. N: Glozitzcki P, Yap JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 11-13. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888. Tretbar LL. Venous disorders of the leg. London: Springer 1999 p.29. Young AE. Pathogenesis of vascular malformations. N: Mulliken JB, Young AE (eds) Vascular birthmarks. Haemangiomas and malformations. Philadelphia: WB Sounders, 1998, fq. 107-113.
2.
7.
3.
8.
4.
9. 10.
5.
ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 25
ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ
NDRTIMI I VENS Muri i vens sht i prbr prej tri shtresave: adventicias, medias dhe intims. Adventician, mbshtjellsin e jashtm t vens e ndrtojn fijet e indit lidhor dhe t kolagjenit. Media sht mbshtjellsi i mesm. Ajo sht m e zhvilluar dhe prmban fije t muskulaturs s lmuar. Kto fije kan vendosje qarkore dhe gjatsore, ndrsa numri i tyre sht m i madh atje ku presioni q ushtrohet mbi vena sht m i madh. Membrana elastica externa ndan median nga adventicia. Intima sht mbshtjellsi i brendshm i vens, i ndrtuar nga nj membran e holl bazale t ciln e mbulojn qelizat endoteliale (Fig.11) Ndryshe nga arteriet, venat ndahen n vena siprfaqsore dhe vena t thella. Venat siprfaqsore jan t mdha, kan mure relativisht t trasha dhe jan t vendosura menjhjer nn lkur. Venat e thella, nga ana tjetr, kan mure m t holla dhe jan m pak muskulore. Kto vena jan t mbrojtura nga muskujt dhe nga fascia e thell. Venat e thella, nprmes t venave perforatore, komunikojn me njra tjetrn dhe me venat siprfaqsore.
Figura 11. Ndrtimi histologjik i murit t vens
VENAT E THELLA Venat e thella t ekstremitetit t poshtm jan t vendosura nn fascian e thell. Ato prcjellin arteriet sipas t cilave edhe marrin emrin. Kto vena fillojn me venat plantare t gishtrinjve t shputs n vazhdimin e t cilave formohen katr vena plantare metatarzale. Bashkimi i venave metatarzale jep harkun e thell plantar. Venat mediale dhe laterale nga ky hark drejtohen nga pas dhe prapa maleolusit medial t tibias formojn venat e pasme tibiale. Prmes venave perforatore venat e pasme tibiale komunikojn me venn safena t madhe dhe venn e pasme harkore. Venat e pasme tibiale e deprtojn muskulin soleus shum afr vendit t adherencs s tij kockore. Venat e prparme tibiale formohen n pjesn dorzale t shputs. Ato kalojn ndrmjet tibias dhe fibuls, deprtojn npr mbrann interosea, dhe bashkohen me venn e pasme tibiale pr t formuar venn poplitea. N pjesn distale venat e prparme tibiale krijojn nj numr komunikimesh me venat peroneale. Kto t fundit formohen n pjesn distale t pulps dhe komunikojn me perforatort peroneal. Venat tibiale t prparme dhe venat peroneale bashkohen pr t formuar trunkun e prbashkt tibioperoneal, i cili pas bashkimit me venat e pasme tibiale jep venn popliteale (Fig. 12).
Figura 12. Venat e thella t ekstremitetit t poshtm
Venat femorale, ashtu si edhe vena popliteale zakonisht jan vena ifte dhe n segmente t gjatsive t ndryshme formojn rrjeta rreth arterieve korrespondente. N fosn popliteale vena ndodhet prapa arteries popliteale. Me ngritjen e saj ajo, kryqzohet me arterien dhe del para saj. Degt kryesore kontributore t vens popliteale jan venat e gastroknemiusit dhe venat vena safena parva. N kanalin aduktor vena popliteale bhet ven femorale siprfaqsore. Fillimisht kjo ven ndodhet lateralisht nga arteria korrespondente. Duke u ngritur vena kalon n ann mediale. N venn femorale siprfaqsore derdhen venat nga muskujt e kofshs. Vena femorale siprfaqsore, prmes perforatorve t Dodd dhe Hunter, komunikon me venn safena t madhe. Prafrsisht 9 cm nn ligamentin inguinal vena femorale siprfaqsore bashkohet me venn femorale t thell pr t dhn venn e prbashkt femorale. Venat kryesore, q derdhen n venn e prbashkt femorale jan vena safena e madhe dhe venat femorale cirkumflekse laterale dhe mediale. Vena femorale bhet ven iliaka e jashtme n nivel t ligamentit inguinal. Ajo ndodhet medialisht nga arteria me t njejtin emr. Pr shkak t rndsis s tyre klinike po prmendim se n kanalin aduktor, pothuajse si rregull, ekzistojn anastomoza t pasura ndrmjet vens s thell femorale, venave femorale siprfaqsore dhe venave popliteale, q n rast t trombozs s venave t thella funksionojn si kolaterale t rndsishme. Kolaterale t tilla jan edhe venat femorale cirkumflekse laterale dhe mediale, q mund t anastomozohen me venat e rrjedhs s iliaks s brendshme. Vena iliaka eksterna, e formuar n nivel t ligamentit inguinal kalon mbi buzn e komblikut dhe prfundon para nyjs sakroiliake. N kt nivel ajo bashkohet me venn iliaka t brendshme pr t dhn venn iliaka t prbashkt. Venat kontributore kryesore t ksaj vene jan vena e thell epigastrike e poshtme, vena e thell iliaka cirkumfleksa dhe venat pubike. Kto vena kan anastomoza t shumta me venat siprfaqsore korrespondente dhe venn obturatore. Vena iliaka interna sht ven e shkurt e formuar me bashkimin e venave kontributore brenda dhe jasht pelvikut. Venat kontributore t iliaks s brendshme me shtrirje jasht pelvikut jan venat gluteale (e siprme dhe e poshtme), vena pudenda e brendshme dhe venat obturatore. Venat gluteale, prmes nj numri perforatorsh, jan n komunikim me venat femorale cirkumflekse dhe me venat siprfaqssore t regjionit. Venat
kontributore me shtrirje brenda pelvikut jan venat sakrale laterale dhe disa vena viscerale (rektale e mesme, vezikale, t prostats, uterale dhe vagjinale). Kto vena dhe rrjeta siprfaqsore pudendale krijojn komunikime t pasura ndrmjet dy anve t pelvikut. Venat iliaka t prbashkta bashkohen n nivel t vertebrs s pest lumbale pr t dhn venn kava t poshtme. Vena kava ngrihet lart prgjat ans s djatht t boshtit t kurrizit pr t prfunduar n atriumin e djatht. Venat kryesore, q derdhen n venn kava inferior jan venat lumbale, vena e djatht gonadale, vena e djatht suprarenale, vena e poshtme diafragmale e djatht dhe venat hepatike.
Figura 13. Venat kryesore t komblikut, abdomenit dhe krahrorit
Nga pjesa e pasme, n nivel t venave renale, vens kava inferior i bashkohet vena azygos. Vena azygos mund t jet edhe vazhdim i vens lumbale ascendente, t vetmes ven q derdhet n venn iliaka t djatht t prbashkt. Vena azygos ngrihet deri n nivel t vertebrs s katrt torakale dhe pastaj kalon prpara pr tu bashkuar me venn kava superior. Venat kryesore q derdhen n venn azygos jan vena interkostale e siprme e djatht, vena hemiazigos dhe vena hemiazigos akcesore. Kto vena luajn rol me rndsi n rastet me obstruksion t vens kava. Sistemi i venave t thella t ekstremiteteve t siprme fillon me venat q prcjellin arteriet ulnaris dhe radialis. Kto vena kur bashkohen formojn venn bazilika, e cila derdhet n venn aksilare. N nivel t brinjs s par, vena aksilaris kalon n venn subklavia, e cila pas bashkimit me venn jugularis t brendshme, formon venn brahiocefalika. Dy venat brahiocefalika bashkohen pr t formuar venn e siprme kava, e cila, sikur edhe e poshtmja, derdhet n atriumin e djatht t zemrs (Fig.13). VENAT SIPRFAQSORE Venat siprfaqsore jan t organizuara n tri shtresa. Shtresn m siprfaqsore e bjn venulat subkutikulare, nj rrjet e zhvilluar e venave t vogla t dukshme menjher nn lkur. Shtresn e dyt e bjn venat kalibri i t cilave sht dika m i madh. Kto vena jan kontributore pr venat e shtress s tret. Venat siprfaqsore t shtress s tret jan t vendosura drejprdrejt mbi fascian e thell. Vena t tilla jan venat e sistemit t safenave, vena bazilika, vena cefalika, vena jugularis eksterna, etj. Vena safena e madhe dhe vena safena e vogl jan vena siprfaqsore kryesore t ekstremitetit t poshtm. Si thot edhe emri i tyre n greqishten e vjetr ato jan vena q shihen. Anatomia e vens safena t madhe sht relativisht konstante. Ajo formohet nga venat dorzale t gishtrinjve dhe dorzale metatarzale, respektivisht nga harku venoz dorzal i shputs. Vena fillon 2,5 cm para maleolusit medial t tibias si vazhdim i vens margjinale mediale, kalon para maleolusit medial, prapa nervit safenus dhe vazhdon prgjat kufirit medial t tibias dhe aspektit posteromedial t gjurit. Vena prfundon n venn femorale 1cm
posht dhe 4 cm lateralisht nga tuberkuli pubik dhe 2,5 cm nn ligamentin inguinal (Fig. 14).
Figura 14. Vena safena e madhe dhe venat perforatore t esktremitetit t poshtm
N rrugn e saj drejt ostiumit safenofemoral vena safena pranon nj numr ve-nash kontributore. Kto vena ndahen n ato me emr dhe ato pa emr. Kontributoret me emr ndahen m pas n tre grupe: venat e nngjurit, ato t mbigjurit dhe venat e regjionit inguinal (pjess s siprme t trekndshit femoral). Venat e nngjurit jan vena e prparme dhe vena e pasme harkore. Vena e pasme harkore (vena e Leonardit) sht veanrisht e rndsishme pr faktin se komunikon me t tre perforatort e Cockettit. Venat t mbigjurit jan vena e prparme laterale, vena e pasme mediale dhe vena safena akcesore. Vena siprfaqsore cirkumflekse, vena siprfaqsore epigastrike, vena e thell pudendale dhe vena pudendale siprfaqsore e jashtme jan vena kontributore t regjionit inguinal. Venat pudendale t jashtme dhe t brendshme
t ligamentit qarkor jan prgjegjse pr varikoziteteve vulvare n shtatznsi (Fig. 15).
paraqitjen
N regjionin inguinal vena safena e madhe mund t qndroj prpara ose prapa arteries pudendale siprfaqsore t jashtme por ngjan, po ashtu, q arteria t kryqzohet me venn femorale t prbashkt mbi derdhjen e vens safena t madhe n t. Kto raporte duhet t mbahen n mend nse planifikohet ndonj ndrhyrje kirurgjike n regjion.
Figura 15. Vena safena e madhe n derdhjen e saj n venn femorale
Vena safena e vogl, e njohur edhe si safena interna, formohet me bashkimin e vens margjinale laterale dhe venave t vogla t pjess laterale t plants pedale. Ajo fillon prapa maleolusit lateral, kalon ndrmjet tendins s Akilit dhe tehut t pasm t maleolusit medial dhe ngjitet lart n vijn mediale t pulps deri te fosa poplitea, respektivisht 1,25 cm nga kreshta kutane. Nga ky nivel dhe deri 10 cm mbi kresht vena safena e vogl derdhet n venn popliteale (Fig.16). Jo rrall, vena safena e vogl vazhdon ngritjen me nj deg, q quhet vena e Giacominit. Kjo ven mund t futet n thellsi dhe ta prcjell venn profunda femoris ose t vazhdoj shtegtimin n siprfaqe duke lakuar rreth gjurit pr tu bashkuar me degn posteromediale t vens safena t madhe n kofsh.
Figura 16. Vena safena e vogl dhe venat perforatore t faqes s pasme
Ekzistojn dallime t konsiderueshme n lartsin n t ciln prfundon safena e vogl. N afrsisht 13% t njerzve vena prfundon n pjesn e mesme t kofshs duke u derdhur n venn safena t madhe dhe jo venn poplitea. N 15% t tjerve vena safena e vogl ndahet n nivel t hapsirs popliteale n dy deg njra prej t cilave derdhet n venn poplitea ndrsa tjetra vazhdon ngritjen pr tu derdhur n venn safena t madhe. N disa raste ekstreme vena safena e vogl mund t bashkohet me venn safena t madhe n nivel t gjurit (Fig. 17).
Figura 17. Nivelet e ndryshme t prfundimit t vens safena t vogl
N ekstremitetin e siprm, sistemin siprfaqsor e bjn vena cefalika, e cila mbledh gjakun nga pjesa dorzale dhe laterale dhe
vena bazilika, e cila mbledh gjakun nga pjesa mediale dors. N nivel t brylit kto dy vena i bashkon vena kubitale. Ky sistem, n pjesn e brahiale, lidhet me sistemin e thell n nivele t ndryshme (Fig. 18).
Figura 18. Venat siprfaqsore t ekstremitetit t siprm
VENAT PERFORATORE Venat perforatore sigurojn komunikimin ndrmjet venave t thella dhe atyre siprfaqsore. Kjo sht arsye pr t ciln ato m par jan quajtur komunikante. Venat perforatore (perforatort) jan t pajisura me valvula, q lejojn qarkullimin e gjakut nga sistemi siprfaqsor n sistemin e thell venoz. Nse valvulat, pr ndonj arsye, dshtojn ose mungojn, gjat kontraksionit t muskujve, gjaku do t marr kahje t kundrt, duke shkaktuar hipertension venoz dhe, eventualisht, varikozitete. Venat perforatore mund t jen t drejtprdrejta dhe jo t drejtprdrejta (Fig. 19). Venat perforatore jo t drejtprdrejta jan t vogla dhe siprfaqsore. Ato deprtojn fascian pr tu derdhur n venat intermuskulore, t cilat m pas, derdhen n venat e thella. Vet venat safena jan vena perforatore t drejtprdrejta. Prve tyre ekziston edhe nj numr venash perforatore t drejtpdrejta.
Disa prej tyre jan m t rregullt se t tjert prandaj kan marr emra sipas autorve q i kan prshkruar. Kjo, megjithat, nuk do t thot se roli i perforatorve t tjer t pa emr nuk sht i rndsishm pr patofiziologjin e venave. Perforatori m i njohur sht perforatori i Boydit. I vendosur n pjesn anteromediale t nngjurit, perforatori i Boydit sht, zakonisht, i pari rreth t cilit paraqiten venat varikoze. Perforatori i dyt rreth t cilit paraqiten varikozitetet sht perforatori i Doddit. Ky perforator ndodhet proksimalisht nga perforatori i Boydit, respektivisht n pjesn distale t kofshs. Serin e tret t perforatorve e bjn venat perforatore t Hunterit q, zakonisht, ndodhen n pjesn e mesme t kofshs, por mund t gjenden n seciln pjes prej mbi patell dhe deri disa centimetra nn bashkimin safenofemoral (Fig. 14).
Figura 19. Venat perforatore t drejtprdrejta dhe jo t drejtprdrejta
Perforatort kryesor t nngjurit jan perforatort e Cockettit. Kta perforator lidhin venn tibialis posterior, q sht ven e thell, me venn e pasme harkore, t njohur si vena e Leonardit, ose vena e Michelangelos, q sht ven siprfaqsore. Perforatort e Cockettit nuk lidhin venn e pasme tibiale me venn safena t madhe, si sht menduar gabimisht. Ndonse Cockett ka shkruar se lokalizimi i perforatorve sht relativisht konstant, respektivisht n 6, 12 dhe 18 cm nga planta e shputs kjo nuk sht e vrtet.
VALVULAT Karakteristika anatomike dhe funksionale m e rndsishme e venave jan valvulat e tyre. Kto valvula lejojn qarkullimin e gjakut vetm n drejtim t zemrs. Ato mbrojn indet periferike nga presioni i shtylls s gjakut kur njeriu qndron n kmb. Secila valvul sht e prbr prej dy fletave t holla, t cilat edhe prkundr gracilitetit me t cilin imponojn, jan jashtzakonisht t fuqishme. Sinusi i gjr i valvulave, ather kur rrjedha e gjakut fillon t ndryshoj kahjen, lejon hapjen e valvulave pa kontaktuar murin venoz dhe bn t mundur mbylljen e shpejt t tyre. Venat e thella kan m tepr valvula se venat siprfaqsore. Venat iliaka t prbashkta, vena kava, sistemi portal dhe sinust kranial jan t vetmet pjes t sistemit venoz q nuk kan valvula (Fig. 20).
Figura 20. Valvulat venoze
Vena tibialis anterior dhe posterior, vena peronealis, vena femoralis dhe vena iliaka interna kan valvula n afrsisht secilin 2,5 centimetr. T gjitha venat perforatore kan valvula.
SINUST VENOZ Sinust venoz jan vena t mdha, me mure t trasha, t muskujve t pulps t cilat kan aftsin pr t deponuar sasi t
mdha t gjakut. Muskujt skeletor n t cilt jan t vendosura kto vena kontraktohen n mnyr ritmike gjat t ecurit duke vepruar si zemr periferike e njeriut. Numri m i madh i sinusve venoz ndodhet n muskulin soleus, i cili mund t ket deri 18 vena t tilla. Sinust e muskulit soleus derdhen n venat e pasme tibiale dhe venat peroneale nprmes t venave soleale. Venat e muskulit gastroknemius, numri i t cilave sht m i vogl derdhen n venn popliteale nn vendin e bashkimit t saj me venn safena t vogl. Sinust venoz mbushen nga venat siprfaqsore dhe rrjeti venoz retikular nprmes t venave perforatore indirekte. Ato mbushen edhe nga vet muskujt, respektivisht venulat postkapilare dhe venat e vogla muskulore. Sinust venoz nuk kan valvula. Valvula kan venat intramuskulore, q i bashkojn dhe venat muskulore, q i drenojn n venat e thella. Edhe venat perforatore indirekte gjithashtu kan valvula. Insuficienca e ktyre valvulave sht prgjegjse pr dshtimet e pomps muskulovenoze.
FIZIOLOGJIA NORMALE E SISTEMIT VENOZ

Ndonse roli primar i venave sht q ta kthejn g j a k u n n z e m r , v e n a t n u k j a n g yp a i n e r t . A t o luajn rol me rndsi n qarkullimin e gjakut, deponimin e tij n periferi, rregullimin e temperaturs trupore dhe parandalimin e koagulimit intravaskular. L v i z j e n e g j a k u t n v e n a e s h k a k t o j n d i s a f o r c a s h t yp j a a r t e r i a l e ( e p r c j e l l n g a s h t r a t i i kapilarve), dallimi n presione ndrmjet pjess fillestare dhe prfundimtare t sistemit venoz, pompa muskulovenoze dhe gravitacioni. Dy forcat e para jan t lidhura me punn e zemrs. S h t yp j a a r t e r i a l e v a r e t n g a f u q i a k o n t a k t u e s e e zemrs, ndrsa dallimi n presione nga fuqia t h i t h s e e s a j . K j o s h p j e g o n a r s ye n p r t c i l n d o rregullim i puns s zemrs ka pr pasoj rregulimin e qarkullimit venoz.
Forca e tret, pompa muskulovenoze, sht forc kryesore q kthen gjakun n zemr. Pompat m t rndsishme muskulovenoze jan pompa pedale, pompa e muskujve soleus dhe gastroknemius, pompa e kofshs, pompa abdominale dhe pompa torakale (Fig. 21 dhe 22). Pjes t pomps muskulovenoze jan muskujt skeletor, sinusoidet, venat siprfaqsore dhe venat e thella. Pr shkak t distribuimit anatomik t valvulave, kto pompa gjithmon shtyjn gjakun n drejtim t zemrs, dhe nga sistemi siprfaqsor n sistemin e venave t thella.
Figura 21. Pompa muskulovenoze
Nse pr ndonj arsye, pompa muskulovenoze parandalohet s vepruari, si ndodh pr shembull gjat imbolizimit ose fluturimeve t gjata interkontinentale, gjaku inkarcerohet n muskuj. Pr pasoj rritet presioni n vena dhe barazohet me at t shkaktuar nga gravitacioni. Presioni i till, i qujtur presion hidrostatik sht prgjegjs pr paraqitjen e edems tranzitore n rastet e zna ngoj. Presioni hidrostatik paraqet peshn e shtylls s gjakut nga niveli i atriumit t djatht, respektivisht vendi ku fillon riqarkullimi i gjakut. Nga aspekti topografik ky nivel i prgjigjet bashkimit t katrt kostosternal. Vlerat e presionit hidrostatik n nivele t ndryshme nga kjo pik jan paraqitur n tabeln e mposhtme. Pr baz sht marr individi i lartsis 174 cm (Tab.1),
Figura 22. Pompa respiratore (torako-abdominale). A. B. N INSPIRIUM. N EKSPIRIUM.
a. Vena Kava Superior, b. Ventrikuli i djatht, c. Vena kava inferior
Ndikimi i gravitacioni n lvizjen e gjakut n vena sht i qart. Vet ngritja e ekstremitetit mbi rrafshin horizontal shkakton rrjedhn e gjakut n drejtim t zemrs pa pasur nevoj pr asistenc t pomps muskulovenoze ose presionit transkapilar. Elevimi i ekstremitetit, pikrisht pr kt arsye, prbn nj prej elementeve ky pr trajtimin e qarkullimit t kopromituar venoz n disa smundje.
PRESIONI (mmHg)
HIDROSTATIK
DINAMIK
LARTSIA (cm) NGA ATRIUMI I DHJATHT (AD) 75 34 15 45 0 20 40 76 122 122
Dora e ngritur Koka n nivel t laprs s veshit Qafa n nivel t klavikuls Dora n adukcion VCI n AD Bifurkacioni i vv. Iliaka Bifurkacioni i vv.femorale V. poplitea n nivel t gjurit Shputa n nivel t maleolusit Shputa n nivel t maleolusit pas prfundimit t sforcimit
0 0 0 49 0 15 31 59 94 22
15
15
Tabela 1. Vlerat e presionit hidrostatik dhe dinamik n nivele t ndryshme nga atriumi i djatht.
Venat si pjes e depos postkapilare, mbajn afr 70% t vllimit t prgjithshm t gjakut. Ky vllim sht 24 her m i madh se
vllimi q mund ta mbajn arteriet. Pr shkak t elasticitetit, venat, megjithat, nuk jan t strmbushura me gjak. Prkundrazi, ato jan gjithnj gjysm ose m shum t kolabuara. Kjo sht arsyeja pse administrimi i infuzioneve intravenoze dhe i transfuzioneve t gjakut nuk ndryshon presionin venoz qendror. Sa do t jet kapaciteti i venave, varet nga aftsia kontraktuese e muskulaturs s lmuar n prbrjen e murit t saj. Tonusi i venulave kryesisht kontrollohet nga sistemi simpatik adrenergjik. Venat muskulore nuk kan inervim simpatik, ndrsa venat kutane, kryesisht, i nnshtrohen termorregullacionit. Simpatikusi ka m tepr ndikim n venat periferike se n ato qendrore. N kontraksionin e venave ndikojn edhe ngacmimet si dhembja, emocionet, hiperventilimi, frymmarrja e thell, prova e Valsalvas, aktiviteti muskulor, gjakderdhja dhe t ftohtit. N rregullimin e temperaturs trupore venat ndikojn nprmes t rrjetit t venave lkurore, q jan jashtzakonisht t ndjeshme n ndryshimet e temperaturs. Kur temperatura e jashtme sht e lart, qarkullimi i rritur i gjakut n lkur bn q ato t funksionojn si radiator t cilt, t ndihmuar nga prodhimi i djerss, kontribuojn dukshm n mbajtjen e temperaturs trupore. Siprfaqa jotrombogjenike e endotelit t venave, ndrkaq, sht prgjegjse pr efektin e tyre antitrombogjenik. Kjo siprfaqe sht e ngjashme me at t endotelit t arterieve, por pr dallim prodhon edhe prostacikline. Prostaciklinet pengojn agregimin e trombociteve dhe krijojn fibrinolizine t afta pr t zbrthyer trombin (plazminn).
Literatura
1. Angle N, Bergan JJ. Varicose veins. Chronic venous insufficiency. N: Moore WS (ed) ed. Vascular Surgery, 6th Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 826-837. Bajraktari S, Jaha L. Kirurgjia vaskulare- koncepte ligjrimesh pr student. Prishin 2002. 3. Bajraktari S. Mjekimi kirurgjik i smundjeve t sistemit venoz t ekstremiteteve t poshtme. Prishtin: Fakulteti i Mjeksis. Punim i disertacionit. 1988. Ballard JL. Anatomy and surgical exposure of the vascular system. N: Moore WS (ed) Vascular
4.
2.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 45-70. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G, Wendell-Smith C, Partsch H. Nomenclature of the veins of the lower limbs: An international interdisiplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002;36:416-22. Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgerybasic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 1083-1111. Georgiev M, Myers KA, Belcaro G. The thigh extension of the lesser saphenous vein: From Giacominis observations to ultrasound scan imaging. J Vasc Surg 2003;37:55863 Gloviczki P, Rhodes JM. Management of perforator vein incompetence. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.2021-2037. Glovitczki P. Surgical treatment of the superficial and perforating veins. Phebology 2000; 15:131136. Gradman WS, Grundfest W. Venoscopy in varicose vein surgery. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1205-1209. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 1005-1033. Haimovici H. Role of arteriovenous shunting in varicose veins therapeutic implications. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1199-1205. Hallisey JM. Venous angioplasty and stenting. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 434-439. Kistner RL, Masuda EM. A practical approach to the diagnosis and classification of chronic venous disease. N: Rutherford RB (ed.) ed. Vascular Surgery. 5th Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1990-1999. Mozes G, Carmichael SW, Gloviczki P. Development and anatomy of the venous system. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd edition. London: Arnold 2001, fq, 11-24. Ouriel K, Rutherford RB. Venous procedures. N: Ouriel K, Rutherford RB Atlas of vascular surgery-Operative procedures. Philadelphia: WB Sounders 1998, fq. 262-280. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888. Padberg F. The physiology and hemodynamics of the normal venous circulation. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd edition. London: Arnold 2001, fq, 25-35. Prpi I. Bolesti vena. N: Prpi (ed) Kirugija za medicinare. Zagreb: kolska knjiga, 2002, fq.344 355. Raju S. Local management and surgical treatment of superficial and deep chronic venous insufficiency of the leg. N: Nyhus LM. Baker RJ, Fischer JE (eds) Mastery of surgery. Boston: Little, Brown and Company 1997, fq. 2133-2139.
TROMBOZA E VENAVE T THELLA 41
22. Raju S. Surgical treatment of deep venous valvular incompetence. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.2037-2049. 23. Reber PU, Patel AG, Genyk I, Kniemeyer HW. Crossover saphenous vein bypass (Palma) in phlegmasia cerulea dolens caused by total iliac outflow obstruction. J Am Coll Surg 1999; 189: 527-529 24. Robinson J, Bolia A, Gaines PA. Angioplasty and stents. N: Vascular and endovascular surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB Sounders 2001, fq. 495-415 25. Rutherford R, Eklof B, Mewissen M. Interventional treatments for iliofemoral venous thrombosis. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1959-1968. 26. Sanders RJ, Cooper MA. Venous thoracic outlet syndrome or subclavian vein obstruction. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn.
27.
28.
29.
30.
31.
Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1073-1081. Saraini E, Saraini-Zherka H. Anatomia dhe fiziologjia e njeriut. Prishtin: Printing press 2000, fq. 61-99. Saraini E, Saraini-Zherka H. Atlas i trupit t njeriut. Prishtin: Enti i teksteve dhe i mjeteve msimore, 2002. Silver D, Slocum MM. Management of venous thromboembolism. N: Nyhus LM. Baker RJ, Fischer JE (eds) Mastery of surgery. Boston: Little, Brown and Company 1997, fq. 2124-2132. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Varicosities of the lower extremities. N Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ (eds) Surgical anatomy and technique. New York: SpringerVerlag 1995, fq. 607-620. Tretbar LL. Venous disorders of the leg. London: Springer 1999 p.29.
TROMBOZA E VENAVE T THELLA
Tromboza e venave t thella dhe dy ndrlikimet kryesore t saj, embolia pulmonale dhe sindroma posttrombotike jan shkaqet m t shpeshta, t parandalueshme, t mortalitetit brendaspitalor dhe t morbiditetit kronik. Ndonse incidenca e vrtet e trombozave venoze, pr shkak t faktit se gati gysma e tyre jan asimptomatike sht vshtir t prcaktohet, studimet flasin se se ajo sillet ndrmjet 100 deri 160 raste t reja n 100 mij banor n vit. E llogaritur pr Kosovn kjo do t thot 2000 deri n 3000 raste t reja secilin vit. Vlera kto, q flasin vet pr seriozitetin e problemit q kemi prpara.
FIZIOLOGJIA PATOLOGJIKE E TROMBOZS S VENAVE T THELLA Triasi i Virchowit Shkaqet kryesore t trombozs s venave t thella jan definuar nga Virchow qysh n vitin 1856. Kto shkaqe, t njohura sipas autorit si triasi i Virchowit, n esenc vlejn edhe sot. Ato jan staza venoze, lezioni i endotelit dhe hiperkoagulabiliteti i gjakut,
Cili sht mekanizmi q ri prapa veprimit t secilit prej faktorve t Virchowit, megjithat, nuk sht plotsisht e qart. Edhe pse dim se staza venoze provokon trombogjenezn duke shkaktuar lndim hipoksik t endotelit, duke akumuluar faktor t aktivizuar t koagulimit dhe duke harxhuar inhibitort e tyre; edhe pse dim se efekti protrombogjenik i lndimit t ens s gjakut rrjedh nga ndryshimet n nivel mikromolekular dhe jo nga dmtimi i drejtprdrejt fizik i ens; dhe, edhe pse kemi identifikuar gjendje t reja protrombotike dhe faktor t rinj t rrezikut pr paraqitjen e trombozs s venave t thella, ajo q nuk dim nuk sht e vogl. Po u desht t konkludojm, mund t themi se etiologjia e trombozs s venave t thella sht mjaft komplekse, ndrsa kusht pr paraqitjen e tyre sht veprimi i nj ose m shum faktorve t rrezikut n rrethanat e drejtpeshimit t rregulluar ndrmjet proceseve t koagulimit dhe t fibrinolizs n organizm.
Hemostaza
Hemostaza sht mekanizm i prbr fiziologjik, roli i t cilit sht ruajtja e integritetit t sistemit vaskular pas lndimit. Pjes t ktij
mekanizmi jan faktort e koagulimit, inhibitort natyral t faktorve t aktivizuar t koagulimit, sistemi i fibrinolizs, trombocitet dhe endoteli i enve t gjakut.
Figura 23. Roli i trombociteve n procesin e krijimit t trombit Lart: Pas lndimit t ens s gjakut dhe rregullimit t rrjedhs n t ngjan adherimi i trombociteve dhe agregimi i tyre. Lirohen ADP dhe A2 q, bashk me trombinn e krijuar n vendin e lndimit, trheqin trombocite t reja dhe rritin madhsin e shtups. Trombi n rritje stabilizohet nn veprimin e fibrins. Elementet e tjera, prfshir leukocitet dhe eritrocitet gjithashtu inkorporohen n tromb. Lirimi i prostaglandineve (PGI2) nga qelizat e endotelit ndikon n gjith procesin duke inhibuar agregimin e trombociteve. Posht: A. Trombociti n rrymn e gjakut. B. Trombociti i aktivizuar. Vreni pseudopodet e shumta q shtrihen n t gjitha drejtimet. C. Trombociti i rrafshuar pr t mbuluar siprfaqe sa m t madhe t endotelit t lnduar
I gjith mekanizmi sht jo aktiv dhe n form t proenzimeve aktivizohet vetm disa sekonda pas lndimit. Faza vaskulare Hemostaza zhvillohet n tri faza. N kushtet normale, faza vaskulare sht faza e par. At e prbn vazokonstricioni i ens s gjakut i shkaktuar n mnyr refleksive. Vazokonstriksioni zgjat m pak se nj minut, dhe sht veanrisht intensiv n ent e mdha t gjakut. Ent e vogla dhe ato t mesme jan m tepr nn ndikimin e tromboksanit A2, i cili lirohet n vendin e lndimit dhe, gjithashtu, sht vazokonstriktor potent. Faza trombocitare
Faza trombocitare sht faza e dyt. Trombocitet nuk jan qeliza n kuptim t plot t fjals. Ata jan pjes t shkputura t citoplazms s megakariociteve t rrethuara me membran. Brendin e tyre e bjn granulat e shumta t pasura me kalcium. Pas lndimit, fal integrineve, glikoproteineve t membrans q kan funksionin e receptorve t adhesionit, trombocitet ngjiten pr subendotelin e eksponuar. Kusht pr adherimin e trombociteve sht prezenca e faktorit t vonWillebrandit q konsiderohet ur ndrmjet ens s gjakut dhe glikoproteineve nga membrana e trombociteve (Fig.23). Ky adherim quhet agregimi primar i trombociteve. At e ndihmon trombina. Nga trombocitet e agreguara, respektivisht nga granulet e tyre lirohen ADP, tromboksani A2 dhe serotonina. Fal serotonins zgjatet vazokonstriksioni inicial, ndrsa fal ADP-s dhe tromboksanit A2 vazhdon agregimi i mtutjeshm i trombociteve. Prfundim i ktij procesi sht i ashtuquajturi agregim sekondar i trombociteve, i cili prfundon me krijimin e shtups trombocitare. Faktori indor, ose faktori subendotelial, i liruar nga subendoteli i lnduar sht prgjegjs pr aktivizimin e kaskads s koagulimit n rrugn e brendshme. Ky faktor ka afinitet t lart pr faktorin VII t koagulimit, pr t cilin sht receptor dhe kofaktor.
Koagulimi i gjakut Koagulimi prfundim enzimatike Ekzistojn numra prej i gjakut sht faza e tret e hemostazs. Ai sht i reaksioneve t njpasnjshme dhe t ndrlidhura q prfshijn faktort plazmatik t koagulimit. dymbdhjet faktor t koagulimit t emruar me I deri V dhe VII deri XIII. Faktori VI-t, q fillimisht
sht menduar se sht faktor i veant i koagulimit t gjakut, m von sht treguar vetm nj form aktive e nj faktori tjetr t koagulimit. Shumica e faktorve t koagulimit sintetizohen n mli. Komponenta glikoproteinike e faktorit t VIII, faktori VIII:Rag, sintetizohet n qelizat e endotelit t vazave t gjakut dhe n megakariocite. Aktivizimi i sistemit t koagulimit mund t bhet me rrug t jashtme dhe me rrug t brendshme. N rrugn e jashtme, indet e lnduara lirojn tromboplastinn, e cila reagon me faktorin VII dhe jonet e kalciumit duke krijuar kompleksin i cili aktivizon faktorin X. Faktori VIIa mund t aktivizoj edhe faktorin IX n rrugn e brendshme por edhe protrombinn n rrugn e prbashkt finale. Koha e protrombins shrben pr t vlersuar efikasitetin e sistemit t jashtm t koagulimit. Rruga e brendshme fillon pas aktivizimit t faktorit XII. Kjo ndodh pas kontaktit me siprfaqe t huaja si psh. kolagjenin. Faktori XIII, prekalikreina dhe kininogjeni i peshs s lart molekulare i kontribuojn aktivizimit t sistemit t brendshm. Faktori XII i aktivizuar (XIIa) aktivizon faktorin XI, duke e shndrruar n XIa, ndrsa ky aktivizon faktorin IX, duke e shndrruar n faktorin IXa. Faktori IXa me fosfolipidet, kalciumin dhe faktorin VIII:C formon kompleksin i cili m tutje zbrthen faktorin X n faktor Xa. Rruga e mtutjeshme sht e prbashkt. Faktori Xa bashkohet me faktorin Va, kalciumin dhe fosfolipidet pr t formuar kompleksin i cili bn q protrombina t shndrrohet n trombin. Trombina zbrthen fibrinogjenin n momomere t fibrins dhe aktivizon faktorin e XIII. Fibrina e formuar, fillimisht sht e tretshme. M von, fal reaksioneve ndrmjet monomereve t fibrins, t nxitura nga faktori XIIIa, stabiliteti i fibrins rritet, ndrsa solubiliteti i saj zvoglohet (Fig. 24). Pr ta shndrruar shtupn trombocitare n shtup t fort, fibrina lidhet me trombocitet. Rezultat i ksaj lidhjeje sht retraksioni i koagulumit, pr shkak t t cilit, lumeni i ens nuk mbyllet. Fibrinoliza Fibrinoliza fillon menjher pas formimit t shtups primare. Jan katr faktor natyral antikoagulant q pengojn trombozn n vendin e lndimit. Kta jan antitrombina, plazmina, proteinat C
dhe S dhe inhibitori i faktorit indor. Kta faktor veprojn si pika kontrolli t kaskads s koagulimit, ndrsa mungesa e tyre bn gjakun q t demonstroj protrombogjenitet t lart (Fig. 24). Faktori kryesor fiziologjik, aktivatori i plazminogjenit indor arrin, me difuzion, nga qelizat endoteliale dhe shndrron plazminogjenin e lidhur n tromb n plazmin. Plazmina, m tutje, degradon polimeret e fibrins. Plazmina mund t degradoj edhe fibrinogjenin, por kjo nuk ndodh ngase aktivatori i plazminogjenit indor ka m tepr afinitet pr plazminogjenin q sht i lidhur me fibrinn n tromb, dhe pr shkak se plazmina ekscesive neutralizohet shpejt duke u lidhur me inhibitorin e 2 plazmins. Kjo, bashk me faktin se nj inhibitor t aktivatorit t plazminogjenit lirojn edhe qelizat endoteliale, shpjegon pse nuk vie deri te fibrinoliza sistemike.
Figura 24. Kaskada e koagulimit dhe katr mekanizmat kryesor t antikoagulimit: antritrombina (AT III), plazmina, proteinat C dhe S (APC/PS) dhe inhibitori i faktorit indor t rrugs s jashtme (IFI). Produktet e zbrthimit t fibrins (PZF)
Mungesa e lindur e cilitdo prej faktorve kryesor t antikoagulimit sht prgjegjse pr prirjen e individve me
dshtime gjenetike pr zhvillimin e trombozave venoze. Mirpo, gjendja e hiperkoagulabilitetit mud t jet edhe e fituar. Mekanizmat sipas t cilave ajo zhvillohet jan multifaktorial dhe nuk jan shpjeguar si duhet. Zhvillimi histologjik i trombit Ndryshe nga mekanizmat n nivel molekular, zhvillimi i trombit n planin makroskopik sht i njohur shum m mir. Zhvillimi i trombit fillon me krijimin e brthams s trombit (nidus), zakonisht, n bazn e valvuls, respektivisht n vendin e turbulencs m t madhe t gjakut. Brthama sht e prbr prej trombociteve, eritrociteve dhe leukociteve, ndrsa konzistencn e saj e prcakton koncentrimi i fibrins n prbrjen e saj.Fibrina, respektivisht grumbullimi i mtejshm i saj, bashk me grumbullimin e trombociteve, bjn q trombi t rritet, t kaloj valvuln dhe t deprtoj n lumenin e vens. Trombi n kt stad, quhet tromb primar, tromb trombocitar ose tromb i bardh. Mbi siprfaqen e trombit primar, si pasoj e rregullimit t hemodinamiks dhe reaksioneve komplekse biokimike, zhvillohet trombi koral. Me grumbullimin e mtutjeshm t trombociteve, tromboksanit, adenozin dyfosfateve, fibrineve dhe eritrociteve trombi koral shndrrohen n tromb t przier ose tromb okluziv.
Figura 25. Zhvillimi i trombit (nga lart posht): trombi primar trombocitar, trombi koral, trombi okluziv, trombi flotues dhe trombembolizimi
Trombi okluziv e ndrpren qarkullimin e gjakut n trsi. Nse n pjesn qendrore t tij formohet nj mas, q noton n rrymn e gjakut dhe ka prirje t lart pr embolizim, trombi okluziv quhet tromb flotues. Me zhvillimin e mtutjeshm trombi okluziv bhet tromb sekondar ose tromb i kuq. Ai prshkohet nga indi granular, ndrsa fijet e fibrins n prmbajtje t tij shndrrohen n ind fibroz. Pr pasoj trombi okluziv organizohet dhe retraktohet, duke mbetur i lidhur pr murin e vens vetm me nj pjes t tij. N fazn e till trombi quhet parietal (Fig. 25). Rekanalizimi i shkaktuar nga organizimi dhe retraksioni i trombit mund t jet parcial ose i plot. Mirpo, pavarsisht nga kjo, muri i vens mbetet prher i trash, i fort, jo i distendueshm dhe me lumen, pak a shum, t kompromituar. Valvulat venoze deformohen dhe bhen insuficiente ndrsa qarkullimi i zhvilluar retrograd vshtirson zbrazjen e venave perforatore, zgjeron venat siprfaqsore dhe shkakton staz dhe ndryshime trofike (Fig. 26). rregullimet hemodinamike Mbyllja e vens me tromb zvoglon kthimin venoz drejt zemrs dhe bn q n pjesn distale t sistemit t rritet shtypja venoze intraluminale. Pr pasoj, n nivel t mikroqarkullimit rregullohet raporti ndrmjet shtypjes hidrostatike dhe shtypjes osmotike dhe lajmrohen ekstravazati dhe edema. Edema, fillimisht subfasciale, me prparimin e trombozs, respektivisht ather kur kthimi venoz drejt zemrs ndrprehet plotsisht, bhet edhe epifasciale.
Figura 26. Pasojat e trombozs s venave t thella
Nse tromboza ka prfshir venat e mdha, si venn iliaka ose venn femoralis n ekstremitetin e atakuar robrohet nj sasi e gjakut dhe e lngjeve q mund t arrij deri n 5 litra. Pr shkak t ksaj paraqiten kolapsi cirkulator dhe, m von, shoku hipovolemik. Nse shtypja indore rritet edhe m tutje, ajo mbyll arteriolet dhe e bart trombozn edhe n sistemin arterial. Pr shkak t ksaj dhe kompresionit q ushtrojn distenzioni i venave dhe edema e muskujve, paraqiten dhembja dhe, eventualisht, gangrena venoze. Faktort e rrezikut Faktort, q nxisin trombozn e venave t thella, mund t jen t njohur dhe t panjohur. Kur faktori i rrezikut sht i njohur, respektivisht mund t definohet, tromboza quhet sekondare. Kur faktori i rrezikut nuk dihet, respektivisht, nuk mund t definohet, tromboza quhet primare ose idiopatike.
KONGJENITAL Mungesa e antitrombins Mungesa e proteins C Mungesa e proteins S Rezistenca ndaj proteins C t aktivizuar Disfibrinogjenimit Rritja e nivelit t PAI-1 Mungesa e plazminogjenit Mungesa e faktorit VII Mungesa e faktorit XII Mungesa e t-PA Mungesa e trombomodulins Mungesa e faktorit II t heparins Homocisteinemia Hiperkolesterolemia Hemoglobinopatit rregullimet e proteineve t ngopura me histidin
T FITUAR Ndrhyrja e gjat kirurgjike dhe trauma Imobilizimi Inzulti cerebrovaskular, insuficienca e zemrs Shtatznsia, terapia me hormone, kontraceptivt oral Sindroma antifosfodolipidike Sindroma e hiperviskozitetit Smundjet inflamatore t kollonit Smundjet malinje Smundja Behet Sindroma nefrotike Hemoglobinuria paroksizmale e nats Sepsa Inflamacionet kronike Diabeti Sindroma hemolitike-uremike Purpura trombocitopenike Trombocitopenia e shkaktuar me heparin
Tabela 2.Faktort e rrezikut pr tromboz t venave t thella
N tabeln 2, jan paraqitur disa prej faktorve t rrezikut pr zhvillimin e trombozs s venave t thella. Prve ktyre, studimet epidemiologjike kan identifikuar edhe disa faktor t
tjer t rrezikut, ndrmjet t cilve edhe grupin A t gjakut, smundjet inflamatore t zorrve, lupusin eritematoz, venat varikoze, smundjet e zemrs dhe venat varikoze, por nuk kan arritur t dshmojn plotsisht korrelacionin ndrmjet tyre. Incidenca m e lart e trombozave ndr femrat, e raportuar n studimet e hershme, sht kontestuar nga shum studime bashkkohore t cilat kan raportuar pr munges t dallimeve sinjifikante ndrmjet gjinive ose pr incidenc dika m t lart ndr meshkujt. Faktort kongjenital t rrezikut Mungesa e antitrombins, e proteins C dhe S, rezistenca kongjenitale ndaj proteins C t aktivizuar dhe mutacioni 20210A i protrombins, jan faktor t rndsishm t rrezikut pr paraqitjen e trombozs s venave t thella. Mungesa e antitrombins sht smundje autosome dominante e rrall, me nj incidenc prej 0.2 deri 0.4% n popullatn e prgjithshme. Inaktiviteti i saj sht m i shpesht dhe arrin 1 n 250 deri 500 banor. Mungesa mund t manifestohet me aktivitet t zvogluar funksional dhe imunologjik t antitrombins (tipi I) ose vetm me aktivitet t zvogluar funksional, ndrsa t ruajtur imunologjik t antitrombins (tipi II). Personat e tipit I t mungess s antitrombins manifestojn tromboza venoze n fmijri dhe n rini t hershme (mosha mesatare 26 vje). Mungesa e proteins C dhe S gjithashtu sht autosome dominante. Mungesa e proteins C sht e rrall dhe ka nj prevalenc prej 0.1 deri 0.5 % n popullatn e prgjithshme dhe sht gjetur n 2-5% t t smurve me tromboz t venave t thella. Ajo mund t jet kuantitative (tipi I) dhe kualitative (tipi II). N homozigot mungesa e proteins C shkakton sindromn e quajtur purpura fulminans. Sindromn, q paraqitet n periudhn neonatale, e karakterizon koagulopatia e diseminuar , lndimi i syve dhe i trurit dhe nekroza e lkurs nga tromboza e kapilarve. Purpura fulminans trajtohet me infuzione t koncentrateve t proteins C por, zakonisht, prfundon me vdekje. Heterozigott me munges kongjenitale t proteins C, pr fat t mir, nuk kan fatin e homozigotve me t njjtn munges. Shumica e tyre jan asimptomatik. Prevalenca e mungess s proteins S n popullatn e prgjithshme nuk dihet, por besohet t jet e njjt me at t
mungess s proteins C. Prve q zhvillojn tromboza venoze, personat me munges kongjenitale t proteins S kan prirje pr t zhvilluar edhe tromboza arteriale. Rezistenca kongjenitale ndaj proteins C t aktivizuar ka nj incidenc q e kalon at t faktorve t tjer kongjenital t rrezikut pr trombozn e venave t thella. Kjo incidenc n popullatn e prgjithshme sillet prej m pak se 1% n Afrik deri 3-7% n Europ dhe SHBA. Incidenca ndr t smrt me tromboz t venave t thella sht edhe m e madhe dhe arrin 17.5 deri 65%, n varsi nga studimet. Shkaku i rezistencs sht mutacioni gjenetik i njohur si defekti i faktorit V-t t Leidenit. Rezistenca trashgohet n mnyr autosome dominante. Mutacioni 20210A i protrombins sht faktor tjetr i rrezikut pr paraqitjen e trombozs venoze. Prevalenca e mutacionit n popullatn e prgjithshme sht 0.7 deri 2.6% ndrsa ndr t smurt me tromboz t venave t thella 5-6.2%. Faktor kongjenital i rrezikut pr zhvillimin e trombozs s venave t thella mund t jen edhe rregullimet n sistemin e fibrinolizs. rregullime t tilla jan mungesa e aktivatorit indor t plasminogjenit, hiperprodukcioni i inhibitorit t aktivatorit indor t plasminogjenit dhe displasminogjenit. Nj rregullim tjetr i rndsishm kongjenital sht sindroma antifosfolipidike. Sindromn klasike e prbjn tromboza venoze ose arteriale, abortet rekurrente spontane, trombocitopenia, rregullimet neurologjike dhe testet pozitive pr lupus eritematoz sistemik. N rastet tipike t atakuara jan gjinia femrore dhe moshat e reja. Ndrhyrjet kirurgjike Incidenca e lart e trombozs postoperative t venave t thella, dhe fakti se ekzistojn teste joinvazive diagnostike t cilat mund t prsriten disa her, kan br q faktort e rrezikut t lidhur me ndrhyrjen kirurgjike t kuptohen m mir se shumica e faktorve t tjer. Rreziku q prbn ndrhyrja kirurgjike sht n t vrtet nj kombinim rreziqesh q nnkuptojn moshn e t smurit, faktort koekzistent trombotik, llojin e ndrhyrjes kirurgjike, prmasat e traums kirurgjike s cils i nnshtrohet i smuri, kohzgjatjen e ndrhyrjes dhe t imobilizimit postoperativ. Bazuar n prezencn
e ktyre faktorve t smurt q i nnshtrohen ndrhyrjes kirurgjike mund t kategorizohen n tri kategori. Ata me rrezik t ult pr zhvillimin e ndrlikimeve tromboembolike, ata me rrezik mesatar dhe ata me rrezik t lart nga ndrlikimet tromboembolike (Tab. 3).
KATEGORIA E RREZIKUT KARAKTERISTIKAT RREZIKU NGA TROMBOZA PROKSIMALE EMBOLIA PULMONALE FATALE 0.1%
E ult
Ndrhyrja e vogl kirurgjike (< 30 minuta) Ndrhyrja e madhe kirurgjike (>30 minuta)+ Mosha < 40 vje. Gjendje e rregulluar shndetsore (prve IM ose ICV) Ndrhyrja e madhe kirurgjike (>30 minuta)+ Mosha > 40 vje. Ndrhyrja e vogl kirurgjike (< 30 minuta) + e tromboz venoze ose emboli pulmonale n anamnez Traum ose djegie e rnd IM akut ose ICV Ndrhyrje e madhe kirurgjike ose traum e rnd + tromboz venoze ose emboli pulmonale n anamnez Ndrhyrje kirurgjike pr smundje malinje t abdomenit ose pelvikut Ndrhyrje kirurgjike elektive n artikulacionin koksofemoral ose t gjurit Fraktur e artikulacionit koksofemoral ose e pelvikut Paraliz e ekstremitetit t poshtm
1%
Mesatare
1-10%
0.1-1%
E lart
10 30%
1 10%
Tabela 3. Kategorit e rrezikut pr zhvillimin e trombozs postoperative t venave t thella
Trauma Edhe prkundr prparimeve t arritura n trajtimin e t traumatizuarve dhe prdorimit rutinor t profilakss tromboembolike, tromboza e venave t thella vazhdon t jet e shpesht ndrmjet tyre. Prevalenca e mparshme prej afr 65%, megjithat ka rn n disa studime vetm n 4 deri n 20% t t traumatizuarve. Edhe m tutje kan ngelur disa nngrupe t t traumatizuarve q jan n rrezik m t lart pr paraqitjen e
trombozs. T traumatizuarit e till zakonisht jan m t moshuar, marrin m tepr njsi transfuzioni t gjakut, i nnshtrohet ndrhyrjes kirurgjike, kan fraktur t tibias ose t femurit ose lndim t palcs kurrizore. Faktor t tjer t identifikuar t rrezikut jan hospitalizimi m i gjat se shtat dit, fraktura e pelvikut, lndimi i venave t mdha, vendosja e vijs venoze femorale dhe imobilizimi i gjat.
Imobilizimi Jan shum situata q vrtetojn rolin e imbolizimit n paraqitjen e trombozs s venave t thella. Prevalenca e trombozs s venave t thella sht n raport t drejt me kohzgjatjen e imobilizimit dhe sillet prej 15% t t smurve n 0 deri 7 dit imobilizimi n shtrat deri 79%, respektivisht 94% t t smurve pas 2 deri n 12 javve imbolizimi n shtrat. Imobilizimi para ndrhyrjes kirurgjike, gjithashtu, dyfishon rrezikun nga tromboza n periudhn postoperative. Tromboza, m n fund, sht shum m e shpesht n ekstremitetet paretike dhe t paralizuara. Incidenca e trombozs s venave t thella sht e rritur edhe ndr udhtart e aeroplanve, dhe veanrisht tek ata q udhtojn n hapsirat jokomfore dhe n distanca t largta. Dukuria e till sht e njohur si sindroma e klass ekonomike dhe sht objekt i shum studimeve. Ndonse, asnj nga kto studime nuk ka arritur t shpjegoj lidhjen ndrmjet trombozs s venave t thella dhe fluturimit me aeroplan, fakti se embolia pulmonale, pasoj e trombozs venoze, sht shkaku i dyt m i shpesht i mortalitetit t udhtarve sht argument i fort se nj lidhje e till duhet t ekzistoj. Smundjet malinje Shum smundje malinje, dhe sidomos ato t lukthit, mushkrive, gjirit, pankreasit, vezorve, mlis dhe trurit, jan t lidhura me nj incidenc t rritur t trombozs s venave t thella. Shkaqet pr kt jan prodhimi i prokoagulantit n qelizat malinje, q aktivizon faktorin X, formimi i kompleksit protrombinik n siprfaqen e qelizave malinje, q shndrron protrombinn n trombin dhe prodhimi i faktorit indor t siprfaqes qelizore.
Smundjet mieloproliferative dhe ato malinje hematologjike krijojn gjendje t hiperkoagulabilitetit, kryesisht, duke aktivizuar trombocitet por edhe duke shtuar numrin e qelizave t gjakut. Paraqitjes s trombozave venoze i kontribuon edhe palvizshmria e t smurve me smundje malinje. N paraqitjen e tyre ndikojn edhe kemoterapeutikt. Kta shkatrrojn qelizat endoteliale dhe lirojn substanca prokoagulante dhe citokine. Por ata gjithashtu zvoglojn nivelin e antikoagulantve endogjen si jan proteina C, proteina S dhe antitrombina. Kjo sht arsyeja pr t ciln secila tromboz e venave t thella duhet t zgjoj dyshimin pr smundje malinje. Shtatznsia Frekuenca e trombembolizmit te grat e reja sht m e madhe se ajo ndr meshkujt, ndrsa gjysma e trombozave t paraqitura pr t parn her n moshn nn 40 vjet sht e lidhur me shtatznsit. Tromboza n shtatznsi dhe periudhn puerperale sht e lidhur me nj incidenc m t lart t lindjeve para kohs dhe nj mortalitet m t lart perinatal. Ndonse rreziku pr paraqitjen e trombozave sht m i lart n trimestrin e tret ka studime q flasin se distribuimi i trombozave, nse dokumentohet n mnyr objektive, tregon njtrajtshmri n t gjitha trimestret. Rreziku nga tromboza sht dy deri tri her m i lart n periudhn e puerperiumit, kur demonstron incidenc prej 2.3 deri 6.1 n 1000 shtatznsi. Incidenca e lart e trombozs s venave t thella n shtatznsi mendohet t jet pasoj e nj gjendjeje protrombotike t fituar dhe e nj rregullimi t rrjedhs venoze t shkaktuara nga kompresioni q bn uterusi; 81% deri 97% t trombozave t dokumentuara prfshijn vetm kmbn e majt. Nj numr i faktorve t koagulimit, prfshir fibrinogjenin dhe faktort II, VII, VIII dhe X sht i rritur n shtatznsi ndrkaq q nivelet e proteins S jan t zvogluara pr 50% deri 60%. N shtatznsi sht i zvogluar edhe aktiviteti fibrinolitik. Kontraceptivt oral dhe terapia hormonale T dhnat epidemiologjike dshmojn se incidenca e trombozs te grat q prdorin kontraceptiv oral sht 1.5, pr preparatet e gjenerats dyt, deri 2.5, pr preparatet e gjenerats s tret n
10.000 gra pr dallim prej 0.4 deri 0.8 sa sht te grat e reja n prgjithsi. Kto barna rritin rrezikun nga tromboza e venave t thella pr 50 her nse merren nga grat me mutacion t faktorit t V-t t koagulimit, respektivisht pr 20 her kur merren nga grat q kan munges t ktij faktori. Grat q kan protrombin mutante 20210 A kan 16,3 her m shum gjasa t fitojn tromboz t venave t thella nse marrin kontraceptiv oral. Kto t dhna flasin pa asnj dyshim pr efektin e fuqishm protrombogjenik t kontraceptivve oral. Ky efekt besohet t jet pasoj e rritjes s aktivitetit t faktorit VII, rritjes s sasis s fibrinogjenit dhe zvoglimit t sasis s antitrombins. Zvoglimi i nivelit t proteins S, q sht po ashtu karakteristik pr grat q prdorin kontraceptiv oral mund t jet shkaktar i rezistencs s fituar ndaj proteins C t aktivizuar. Terapia hormonale substitutive, q e marrin grat n periudhn e perimenopauzs dhe menopauzs, q fillimisht sht besuar se sht e parrezikshme, gjithashtu shton rrezikun nga tromboza venoze. Kjo rritje sht dy deri katr her. E shprehur n numra, rritja, megjithat nuk sht e madhe (5-16,5 raste n 100.000 gra) dhe e krahasuar me prfitimet q sjell prdorimi i preparateve hormonale n menopauz (zvoglimi i rrezikut nga osteoporoza dhe nga ateroskleroza) nuk arsyeton ndrprerjen e terapis. Prjashtim bjn grat t eksponuara edhe rreziqeve t tjera pr paraqiten e trombozs s venave t thella. Trombozat e mparshme Prafrsisht 23% deri 26% t t smurve me tromboz akute t venave t thella, kan pasur tromboz edhe m par. Ekzaminimet histologjike n kta t smur vrtetojn prezencn e nj mbetjeje fibrotike t trombit t mparshm n t njjtn ose n venn fqinje. Studimet me prmasa t gjra kan vrtetuar paraqitjen e trombembolis rekurrente n do 11 deri 50 t smur me trombembolizm t mparshm. N far mase ndikon morfologjia dhe hemodinamika e rregulluar n prsritjen e aksidentit trombembolik nuk dihet. Nuk dihet po ashtu roli i rregullimeve baz t koagulimit dhe fibrinolizs. Dihet, megjithat, se hiperkoagulabiliteti primar ka luajtur rol t rndsishm n shum tromboza rekurrente.
Katetert venoz qendror Prdorimi i kataterve qendror venoz pr matjet hemodinamike, infundimin e lngjeve dhe insertimin e pejsmejkerve sht i lidhur me nj frekuenc m t lart t trombozs s venave t thella. Ky konstatim sht sidomos i drejt kur sht fjala pr ekstremitetet e siprme 65% t trombozave t venave t thella t t cilave sht e shkaktuar nga kanulimet. Ndonse prqindja e trombozave klinikisht manifeste sht e vogl ajo e trombozave t dokumentuara me ekzaminime objektive arrin 28% pas kanulimit t vens subklavia dhe 12% pas kanulimit t vens femoralis. Studimet eksperimentale n minj tregojn se trauma, q shkakton kateteri dhe staza shkaktojn zhvillimin e trombozs rreth graftit n, praktikisht, t gjitha rastet. Materiali prej t cilit sht i ndrtuar kateteri duket se ka rndsi t madhe determinuese pr trombembolizm; katetert prej politetrafluoretilenit (Teflonit) dhe ata t mbshtjell me heparin demonstrojn tromboz n m pak se 10% t rasteve. Determinante t tjera t trombozs jan diametri i kateterit, numri i prpjekjeve pr t punktuar venn, koha e mbajtjes s kateterit dhe lloji i substancs s infundohet. PREZENTIMI KLINIK Simptomet klinike t trombozs s venave t thella jan jospecifike. Kto simptome mund t jen t prgjithshme, simptome t dhembjes, simptome t stazs venoze dhe simptome funksionale. Simptomet e prgjithshme jan diskomfori dhe ndjenja e plogshtis, shpejtimi i pulsit arterial, rritja e temperaturs trupore dhe ethet. Pulsi i shpejtuar arterial sht i njohur si shenja Mahler, ndrsa rritja e temperaturs trupore si shenja Michaelis.
Dhembja n ekstremitetin e poshtm mund t paraqitet prej nivelit t tendins s Akilit dhe deri n inguinum. Senzacione t dhembjes
mund t paraqiten edhe n rektum, n fshikz urinare dhe n uterus. Simptoma m e njohur e dhembjes sht shenja Homans. Kjo shenj, q paraqet dhembjen e fort n pulpn e kmbs t provokuar me fleksion dorzal t shputs, sht konsideruar shenj patognomonike e trombozs s venave t thella. Shenja, megjithat, sht negative n gjysmn e t smurve me tromboz.
Figura 27. Prezentimi klinik i flebotrombozs iliofemorale
Nj tjetr simtpom e dhembjes sht shenja Lowenberg. Kjo shenj provokohet me fryerjen e manzhets pr matjen e tensionit, ose t ndonj manzhete tjetr n vlerat 10,7 deri 21.3 kPa (80 160 mmHg). Vlerat e tilla t tensionit ndrprejn qarkullimin e gjakut n t gjitha venat siprfaqsore dhe detyrojn gjakun t kthehet vetm npr venat e thella. Nse ato jan t mbyllura (pjesrisht ose plotsisht) gjaku nuk do t kthehet n zemr por do t grumbullohet n periferi. Si pasoj, nn nivelin e kompresionit, paraqitet dhembja. Testi duhet t prsritet disa her dhe dhembja duhet t provokohet gjithmon n vlerat e njjta t presionit pr t thn se shenja sht simptom e trombozs s venave t thella. Nse dhembja paraqitet n vlera t presionit t ndryshme nga ato t zna ngoj, ather gjenezn e saj duhet krkuar n smundjet reumatike, neurologjike, arteriale ose t tjera. Shenjat e stazs venoze varen nga vendi dhe prmasat e trombozs. Shenja t tilla jan cianoza e gishtrinjve, edema, shklqimi dhe tendosja e lkurs, zgjerimi i venave siprfaqssore dhe hipertensioni venoz. Zgjerimi unilateral i venave siprfaqsore q m par nuk kan qen varikoze sht i njohur edhe si shenja Pratt (Fig. 27 dhe 28). Simptome funksionale t trombozs s venave t thella jan meteorizmi dhe obstipacioni, iritimi i peritoneumit, shenjat e subileusit dhe ileusit paralitik dhe retencioni i urins.
Figura 28 paraqet nj prmbledhje t shenjave klinike t trombozs s venave t thella. Kjo prmbledhje, si shihet, ka t bj me trombozn e venave t thella t ekstremitetit t poshtm. Shenjat klinike t trombozave t lokalizimeve t tjera jan t prshkruara n nj seksion t veant t ktij libri.
Figura 28. Prezentimi klinik i t smurve me tromboz t venave t thella
Fatkeqsisht, asnj prej shenjave t prmendura, prfshir edhe shenjn Homans, nuk mund t konsiderohet patognomonike pr trombozn e venave t thella dhe vendosja e diagnozs bazuar vetm n ekzaminimin klinik sht shum e vshtir. Pr kt arsye, disa autor mendojn se evaluimi klinik i t smurve me dyshim pr tromboz venoze sht i pavler. Kt mendim, tepr nihilistik, natyrisht, nuk e ndajn t gjith. Shumica mendojn se ekzaminimi klinik, i kombinuar me t dhnat anamnestike mund ka vler t rndsishme prediktive pr trombozn e venave t thella. Ndr kta t fundit edhe Wells me bashkpuntort, i cili ka propozuar kategorizimin e t smurve sipas probabilitetit pr t pasur tromboz t venave t thella (Tabela 4), t bazuar pikrisht n t dhnat anamnestike dhe ekzaminimin fizik.
DIAGNOZA KLINIKE E TROMBOZS S VENAVE T THELLA SHENJAT MADHORE Kanceri akut Paraliza/pareza Imobilizimi Qndrimi n shtrat m i gjat se 3 dit Ndrhyrja kirurgjike e ndrmarr deri 4 jav m par Ndjeshmria n rrjedhn e sistemit venoz t thell Edema e kofshs ose pulps m e madhe se 3 cm Historia familjare pozitive pr tromboz E dhna pr lndim t vonshm t kmbs simptomatike Edem unilaterale kavitare (n kmbn simptomatike) Venat e dilatuara siprfaqsore (jovarikoze) vetm n kmbn simptomatike Hospitalizimi deri 6 muaj m par Eritema
SHENJAT MINORE
PROBABILITETI PR T PASUR TROMBOZ T VENAVE T THELLA I lart 3 shenja madhore pa diagnoz alternative 2 shenja madhore dhe > 2 shenja minore pa diagnoz alternative 1 shenj madhore dhe 2 shenja minore me nj diagnoz alternative 1 shenj madhore dhe nj shenj minore pa diagnoz alternative 0 shenja madhore dhe 3 shenja minore dhe nj diagnoz alternative 0 shenja madhore dhe 2 shenja minore pa diagnoz alternative I mesm T gjitha kombinimet e tjera Tabela 4 . Diagnoza Klinike e trombozs s venave t thella. Kategorizimi sipas Wellsit me bashkpuntor
I ult
PRPUNIMI DIAGNOSTIK Flebografia Flebografia sht metod rentgenologjike e prezentimit t enve t gjakut e bazuar n prdorimin e kontrastit. sht metod m e sakt e prezentimit t sistemit venoz. Metoda sht invazive, por praktikisht, pa kundrindikacione absolute. Kundrindikacione relative jan alergjia ndaj kontrastit, trimestri i par i shtatznsis, proceset inflamatore n vena dhe gjendja e rnd kardiorespiratore.
N prdorim jan teknika t ndryshme t flebografis flebografia ascendente, flebografia intraoseale, flebografia indirekte, flebografia digjitale subtraksionale, flebografia descendente, flebografia retrograde, etj.
Figura 29. Pozita e t smurit gjat flebografis ascendente t ekstremiteteve t poshtme. A. Venat krurale, B. Venat femorale, C. Venat ilioinguinale, D. Venat e komblikut dhe abdomenit (manovra e Valsalvs ndihmon ekzaminimin)
Pr diagnostifikimin e trombozs s venave t thella, metoda m s shpeshti e prdorur sht flebografia ascendente. Flebografia ascendente prdoret edhe pr studimin e malformacioneve venoze dhe infiltrimit t venave me masa tumorale. Metoda konsiston n injektimin e kontrastit n ndonjrn prej venave siprfaqsore t shputs dhe prcjelljen e tij n rrugn drejt zemrs. Pr t vizualizuar vetm venat e thella, zakonisht prdoret lidhsja e Esmarkut, e cila aplikohet mbi vendin e injektimit dhe ka pr detyr t pengoj deprtimin e kontrastit n sistemin siprfaqsor. Aplikimi i lidhses s Esmarkut nuk sht i nevojshm gjat ekzaminimeve n ekstremitetet e siprme. Nse gjat ekzaminimit bhet manovra sipas Valsalvas bhet i mundshm prezentimi edhe i valvulave venoze, gj q rrit vlern e ekzaminimit (Fig. 29).
Diagnoza e trombozs s venave t thella sht pozitive nse brenda lumenit shihet defekti n mbushje. sht karakteristik e ekzaminimit se, edhe ather kur sistemi venoz sht gati plotsisht i okluduar, kontrasti do t rrshqas ndrmjet siprfaqes s jashtme t trombit dhe murit t vens pr t prodhuar siluetn e trombit. Flebografia duhet t jap prgjigje jo vetm pr vendin e okluzionit, por edhe pr gjendjen e sistemit venoz mbi vendin e okluzionit. Kshtu, nse sht zbuluar tromboza n regjionin krural, duhet t prezentohen edhe vena popliteale dhe femorale pr tu siguruar se nuk ka propagim proksimal t trombit. sht shum me rndsi q flebografia t tregoj gjendjen e venave iliaka. Kjo pr arsye se venat iliaka mund t jen plotsisht t mbyllura ndrsa venat distale t prezentohen normale. Situata t tilla shihen n rastet kur masat n komblik ushtrojn presion mbi venn, kur sistemi venoz sht anomalik, kur vena sht e traumatizuar dhe n rregullimet trombofilike. Kohve t fundit sht gjithnj e m e shpesht tromboza e izoluar e vens iliaka t majt n persona t ri me aktivitet vigoroz fizik. Shkaku i ksaj sht kompresioni i vens ndrmjet arteries dhe muskulit psoas hipertrofik. Flebografia descendente e ekstremitetit t poshtm ka m shum rndsi pr vlersimin e dmtimit t aparatit valvular, respektivisht inkompentencs s tij te t smur me insuficienc kronike t venave. Ndrlikimet, q prcjellin flebografin, mund t jen t prgjithshme dhe lokale. Ndrlikimet e prgjithshme nuk jan specifike pr metodn, por reaksion ndaj administrimit t kontrastit. Ndrlikime t tilla jan mundimi pr vjellje, vjellja, kokdhembja, urtrikaria, ndrsa n raste m t rnda edhe edema e glotisit dhe bronkospazmi. Ndrlikime t tjera mud t jen embolia ajrore, embolia pulmonale dhe aritmia e zemrs. Ndrlikimet lokale t flebografis jan dhembja e intensitetit mesatar, tromboflebiti dhe celuliti n rast t derdhjes s kontrastit jasht vens. Ultrazri
Ultrazri, veanrisht ai i bazuar n efektin Doppler, ka gjetur prdorim t gjer n ekzaminimin e sistemit vaskular. Metoda bazohet n regjistrimin dhe n analizn e valve t reflektuara t ultrazrit.
Sonda q prdoret pr kt qllim ka dy transdjuser piezoelektrik. Njri prej tyre mbyll kndin prej 45 me enn e gjakut dhe emeton val t ultrazrit. Kto val reflektohen nga gjaku n lvizje me veori, q varen nga shpejtsia dhe kualiteti i qarkullimit t gjakut, energjia kinetike e eritrociteve si dhe vllimi dhe shpejtsia volumetrike. T reflektuara, ato hyn n kristalin tjetr piezoelektrik, i cili me ndihmn e demodulatorit, filtrit dhe prforcuesit, i zbrthen n zra t dgjueshm, letr grafike ose i vizualizon n osciloskop. Lumeni i vens s t smurit sht zakonisht anehogjen dhe duket si siprfaqe e errt n ekran. Pr fat t keq, edhe trombi brenda vens ka t njjtn pamje. Pr ta dalluar at nga vena normale ekzaminuesi shrbehet me testin e kompresionit. Ky test bazohet n faktin se vena me tromb sht shum m pak kompresibile n krahasim me venn pa tromb (Fig. 30). Vena me tromb, ndryshe nga ajo pa tromb, sht, po ashtu, m pak e ndjeshme ndaj lvizjeve respiratore.
Figura 30. Vena normale e nnshtruar kompresionit me sond kolabon plotsisht.
Imazhi me karakteristika t zna ngoj quhet imazh n B-mode. Teknika q kombinon B-mode imazhet e ultrazrit n real-time me Doppler pulsues, quhet Duplex scan, ndrsa teknika e cila informatat nga Doppleri i zbrthen n ngjyra quhet color flow Doppler. Ekzaminimit me ultraz duhet ti nnshtrohet t gjith t smurt me edem ose dhembje t menjhershme t ekstremitetit t poshtm ose t siprm t dyshimt pr tromboz venoze dhe sidomos ata q pr shkaqe, si psh. shtatznsia nuk mund ti nnshtrohen flebografis. Ultrazri sht i dobishm edhe pr
prcjelljen e t smurve me rrezik t lart pr t zhvilluar tromboz venoze, determinimin e shkalls s refluksit n venat siprfaqsore te t smur me insuficienc kronike t venave si dhe pr prcjelljen e suksesit t terapis. Preciziteti i ekzaminimit t venave me ultraz, ashtu sikur edhe preciziteti i ekzaminimit me ultraz n pjes t tjera t trupit, varet shum na shkathsia e ekzaminuesit. N duart e ekzaminuesit t ushtruar ai arrin 90 deri 99%. Pr shkak se nuk sht invaziv, ekzaminimi me ultraz mund t prsritet disa her dhe, praktikisht, sht pa kontraindikacione dhe pa komplikacione. I vetmi komplikacion i raportuar ka qen zhvendosja proksimale e trombit nga kompresioni i ushtruar pr ekzaminim. Kohve t fundit ultrazri n kirurgjin vaskulare ka fituar edhe dimensionin terapeutik. Ky dimension sht manifestuar n mjekimin e pseudoaneurizmave, fistulava arteriovenoze dhe malformacioneve vaskulare dhe bazohet n ushtrimin e kompresionit me sond lineare mbi enn e ndryshuar pr t shkaktuar trombozn e saj. Kompresioni ushtrohet n seanca prej 10 deri 20 minuta dhe vazhdon deri n arritjen e efektit t dshiruar. Metoda aplikohet vetm n rastet kur pseudoaneurizmat dhe fistulat ateriovenoze jan m t reja se nj muaj. Rezultatet e para dshmojn pr suksesin e metods n afr 70% t rasteve, ndrsa komplikacionet kryesore t saj jan okluzioni i arteries normale pr shkak t kompresionit t gabuar, infeksioni i hematoms dhe pseudoaneurizmat e reja. Rezonanca magnetike Rezonanca magnetike konvencionale dhe rezonanca magnetike me angjiografi prdoren si pr ekzaminimin e sistemit t venave periferike ashtu edhe pr ekzaminim e sistemit t venave qendrore. Teknikat jan eksperimentale dhe prve se jan n gjendje t japin informata pr anatomin e venave periferike dhe qendrore, informojn edhe pr qarkullimin e gjakut, prezencn e trombit dhe kompresionin eventual nga jasht (Fig. 31). N aplikim jan disa teknika t ekzaminimit. Time-of-flight MRA. Phase-contrast MRA dhe Contrast-enhanced MRA jan teknika m t aplikuara t ekzaminimit.
Metoda, megjithat, sht shum e shtrenjt. Ekzaminimi sht i kundrindikuar pr t smurt me pacemaker, fasheta pr aneurizm intrakraniale dhe implantate t tjera. Tomografia e kompjuterizuar
Tomografia e kompjuterizuar konvencionale, e dobishme n shum fusha t mjeksis, nuk ka qen shum e dobishme pr prezentimin e sistemit vaskular. Zbulimi i tomografis s kompjuterizuar spirale, t aft pr t prodhuar imazhe tredimensionale, si dhe aplikimi i kontrastit e kan ndryshuar shum rolin e tomografis dhe e kan br t prodhoj t dhna unike, t cilat nuk mund ti prezentoj asnj metod tjetr e ekzaminimit. N flebologji, metoda sht veanrisht e dobishme pr diagnostifikimin e trombozs s vens kava dhe venave t tjera t mdha n organizm.
Figura 31. Rezonanca nukleare magnetike. Okluzion kronik i VCI me okluzion akut t t dy iliakave. A. Imazhi parasagital T1 tregon tromboz dhe distenzion t vens iliaka dhe VCI n form shiriti mbi t. Venat renale t kalueshme. B. Imazhi aksial T2 tregon kalueshmri t venave lumbale ascendente prapa krurave diafragmale
Pletizmografia dhe ekzaminimi me radioizotope Pletizmografia regjistron ndryshimet e vllimit t ekstremiteteve pas ndrprerjes s qarkullimit venoz me manzhet pneumatike dhe pas lirimit t saj. Metoda ka aftsin q kt ta bj vetm proksimalisht nga detektori, prandaj nuk sht n gjendje t zbuloj trombozat q zhvillohen dhe mbesin n pjesn krurale. Fibrinogjeni i markuar me izotope sht n gjendje t zbuloj prezencn e trombit n regjionin krural, por nuk sht treguar i suksesshm pr demonstrimin e trombozs me lokalizim m proksimal dhe veanrisht ather kur kjo shkakton okluzion t plot. Po ashtu, nse trombi nuk sht n fazn e formimit aktiv fibrinogjeni nuk do t lidhet, ndrsa rezultati do t jet i rrejshm negativ. Fibrinogjeni i markuar me izotope, gjithashtu, nuk sht n gjendje t vizualizoj emboluset pulmonale (Fig. 32).
Figura 32. Pletizmografia
N fazn eksperimentale jan marker t tjer radioaktiv, q kan aftsi t lidhjes pr receptort e fibrinogjenit n trombocitet e aktivizuara, pr antitrupat q lidhin fibrinn, pr albuminet dhe pr eritrocite. Kta marker, duket se do t luajn rol me rndsi n dekadat e ardhshme. Brengat q aktualisht ekzistojn lidhur me mundsin q prmes ekzaminimit t prcillen virusi i hepatitit dhe virusi i imunodeficiencs, ka gjasa se do t eliminohen me prdorimin e fibrinogjenit rekombinant.
D-dimeret Dshira pr ta zbuluar trombozn e venave t thella duke analizuar gjakun e t dyshuarve nuk sht e re. Mirpo, prpjekjet e para serioze pr ta materializuar kt dshir jan br tek n vitet e 80ta dhe 90ta t shekullit t kaluar. Objekt i studimit kan qen produktet e zbrthimit t fibrinogjenit gjat formimit t trombit dhe ato t gjeneruara gjat fibrinolizs fiziologjike. Rezultat i ktyre studimeve ka qen zbulimi i D-dimereve, produkteve t zbrthimit t fibrins gjat fibrinolizs. Te t smur me tromboz t venave t thella D-dimeret jan t rritura. Rritja e tyre, megjithat nuk mund t merret e mjaftueshme pr t filluar mjekimin e trombozs. Shkaku pr kt sht mungesa e specifitetit t rritjes s Ddimereve pr trombozn, respektivisht fakti se kto jan t rritura edhe n gjendjet e tjera. Ndryshe nga kjo, niveli normal i D-dimereve gati gjithmon do t thot se tromboz t venave t thella nuk ka (me saktsi prej 97% deri 99,4%). Testet e koagulimit Sistemi kompleks i hemostazs primare, hemostazs sekondare dhe fibrinolizs nuk mund t vlersohet me nj test t vetm laboratorik. Kjo sht arsyeja pr t ciln n laboratoret bashkkohore jan n prdorim teste t ndryshme, t dizajnuara n mnyra t veanta pr t testuar momente t caktuara t ktij sistemi. Testi i koagulimit n epruvet Ndonse testi i koagulimit n epruvet (angl. Tube Clot Test) sht test q aktualisht prdoret shum rrall ai mund t prodhoj informata t rndsishme. Testi nnkupton prcjelljen e kohs s koagulimit t gjakut n tub. Normalisht gjaku duhet t koaguloj brenda 4 8 minutave. Nse gjaku nuk koagulon brenda 10 minutave, fjala sht pr koagulopati t rnd. Retraksioni i koagulumit, me zvoglim t vllimit pr 50%, duhet t ngjaj brenda 1 ore. Mungesa e retraksionit t koagulit flet n favor t trombocitopenis. Zbrthimi (disolucioni) i koagulit brenda m pak se 24 orve flet n favor t fibrinolizs patologjike.
Koha e gjakderdhjes Koha e gjakderdhjes (angl. Bleeding Time) shrben pr vlersimin e hemostazs primare. Koha normale e gjakderdhjes konsiderohet koha prej 4 deri 7 minuta. Kur numri i trombociteve sht normal koha e rregulluar e gjakderdhjes flet n favor t rregullimeve t murit t ens s gjakut ose t trombociteve. E meta e testit sht se rezultatet e prodhuara jan shum subjektive, respektivisht varen nga ekzaminuesi. Koha e protrombins Koha e protrombins (angl. PT Protrombin Time) vlerson rrugn e jashtme dhe t prbashkt t koagulimit. Testi bhet ashtu q plazms s citruar i shtohen kalciumi i jonizuar dhe tromboplastina indore. Tromboplastina indore reagon me faktorin VII pr t inciuar rrugn e jashtme, dhe n vazhdim at t prbashkt, t koagulimit t gjakut q prfundon me formimin e fibrins. Vlerat e fituara ndryshojn ndrmjet laboratoreve, ndonse n shumicn prej tyre vlerat prej 11 deri 14 sekonda konsiderohen normale. Pr t siguruar konzistenc n raportim, rezultatet jan standardizuar n nivel ndrkombtar (shkalla INR; angl. International Normalized Ratio). Koha e protrombins sht shum e ndjeshme n nivelet e ulta t faktorit VII (nj prej faktorve t varur nga vitamina K). Pr kt arsye testi i protrombins m s shpeshti prdoret pr prcjelljen e terapis antikoagulante me derivate t varfarins. Koha e zgjatur e protrombins mund t jet indikator edhe i funksionit t dmtuar t mlis. Koha parciale e tromboplastins Koha parciale e tromboplastins vlerson rrugn e brendshme dhe t prbashkt t koagulimit. Testi zbulon mungesn e t gjith faktorve t koagulimit, prve faktorve VII dhe XIII. KPT (n gjuhn anglosaksone PTT Partial Thromboplastin Time). Testi bhet ashtu q plazms i shtohen kalciumi dhe fosfolipidet. Aktivizimi varet nga kontakti ndrmjet gjakut dhe siprfaqes qelqore t epruvets. Pr t zvogluar dallimet q dalin nga ndryshimi ndrmjet vllimit t gjakut dhe siprfaqes s epruvets gjakut i shtohen substancat me ngarkes elektrike negative (psh.
kaolina). Koha parciale e tromboplastins e fituar n kt mnyr quhet koh e derivuar parciale e tromboplastins (angl. Aquired Partial Thromboplastin Time aPTT).
Koha parciale e tromboplastins dhe Koha e derivuar parciale e tromboplastins mund t jen t zgjatur n munges t t gjith faktorve t koagulimit (pos faktorit VII dhe XIII) ose n rast t prezencs s inhibitorve si heparina dhe lupus antikoagulantt. Pr t sqaruar natyrn e zgjatjes s ktyre kohve plazma e t smurit przihet me pjes t barabarta t plazs normale. N rastet kur n plazmn e t smurit mungojn faktort e koagulimit kjo przierje do t bj q PTT t korrigjohet, respektivisht t shkurtohet n mnyr sinjifikante. Nse zgjatja e kohve sht pasoj e prezencs s inhibitorve potent t koagulimit ato do t ngelin t pandryshuara. T dy koht parciale t tromboplastins jan teste q bhen in vitro dhe n kushtet e temperaturs s dhoms prej 37C. Temperaturat e ndryshme nga kjo temperatur ndikojn negativisht n objektivitetin e t dy testeve.
Koha e trombins
Zbrthimi i fibrinogjenit n fibrin gjithashtu mund t matet in vitro. Testi i dizajnuar pr kt qllim quhet testi i trombins (angl. Thrombin Time) dhe konsiston n shtimin e trombins n plazm. Ndryshimet cilsore dhe sasiore t fibrinogjenit bjn q koha e trombins t zgjatet. Duke qen se fibrinogjeni sot matet n mnyr t drejtprdrejt, koha e trombins prdoret shum rrall.
Plani diagnostik
Nuk ka dyshim se specifiteti dhe sensitiviteti i metodave t prezentuara diagnostike rritet nse ato kombinohen. Shkolla t ndryshme kan aprovuar strategji t ndryshme pr vendosjen e diagnozs s trombozs s venave t thella. Algoritmi q propozojm (Fig. 33) sht nj prej strategjive t dshmuara pr diagnostifikimin e trombozs s venave t thella. Ai bazohet n kategorizimin e t smurve sipas probabilitetit klinik, t dhnat nga ultrasonografia dhe t dhnat nga flebografia. Prve ktij algoritmi, natyrisht, ekzistojn edhe algoritme t
tjera, m t prbra, t cilat bazohen edhe n nivelin e Ddimereve n gjak, rezultatin q prodhon rezonanca magnetike, etj.
Figura 33. Algoritmi pr hulumtimin e trombozs s venave t thella i bazuar n ekzaminimin klinik, duplex scan dhe flebografi
TRAJTIMI I TROMBOZS S VENAVE T THELLA

Tromboza e venave t thella mund t paraqitet n shkall t ndryshme t ashprsis, filluar nga nj tromboz e izoluar e venave t nngjurit, q mund t zbulohet vetm me metoda t sofistikuara t ekzaminimit dhe deri n gjendjet q rrezikojn jetn si jan phlegmasia cerulea dolens dhe gangena venoze. Pavarsisht nga kjo ashprsi, trajtimi i trombozs s venave t thella ka tri qllime: ta parandaloj embolin pulmonale, t parandaloj prsritjen e trombozs dhe ta parandaloj zhvillimin e sindromit posttrombotik. Mjekimi mund t jet konservativ dhe kirurgjik. Mjekimi konservativ konsiston n administrimin e antikoagulantve dhe fibrinolitikve, ndrsa ai kirurgjik nnkupton trombektomin dhe interrupcionin venoz.
Heparina Heparina sht antikoagulanti m i njohur. Veprimi antikoagulant i heparins jo t fraksionuar buron nga struktura e saj pentasakaride, fal s cils ajo lidhet pr antitrombinn, respektivisht, fuqizon inhibimin e trombins dhe t faktorit t X t aktivizuar (Xa). Heparina, po ashtu, katalizon inhibimin e trombins nga kofaktori II, i pavarur nga antitrombina. Pr shkak t ktyre veprimeve, heparina parandalon propagimin e trombit dhe embolin pulmonale. Por, meq nuk ka veprim trombolitik, heparina nuk mund t parandaloj zhvillimin e insuficiencs kronike t venave dhe t mbroj nga prsritja e trombozs. Kjo vlen edhe pr derivatet e saj me pesh t vogl molekulare dhe antikoagulantt oral.
PROTOKOLI PR ADMINISTRIMIN E HEPARINS 1. 2. Jep bolusin intravenoz incial prej 5000 njsi Administro heparinn n infuzion kontinual: fillo me shpejtsin 42ml/or t 20.000 njsive t heparins (1680 njsi/or) t tretura n 500ml tretsir t formuar me kombinimin e 2/3 glukoz dhe 1/3 tretje fiziologjike (doza njzetekatr orshe e heparins 40.320 njsi).
Nse i smuri bn pjes n ndonjrin prej grupeve t shnuara m posht fillo me 31ml/or (1240 njsi/or; doza ditore 29.760 njsi heparin): a. b. c. d. e. T smurt q i jan nnshtruar ndrhyrjes kirurgjike n periudhn deri dy jav m par T smurt me t dhna anamnestike pr ulcer peptike ose gjakderdhje nga trakti gastrointestinal ose urogjenital. T smurt me inzult cerebrovaskular deri dy jav m par T smurt me m pak se 150 mij trombocite T smurt q pr shkaqe t ndryshme jan n rrezik t rritur pr gjakderdhje (psh. insuficienca hepatike, insuficienca renale ose deficit i vitamins K).
3.
a. b. c.
Prshtat dozn e heparins duke u mbshtetur n aPTT. Testi aPTT bhet te t gjith t smurt sipas ktij orari:
d.
4 deri 6 or pas fillimit t heparins; ather bhet prshtatja e par. 4 deri 6 or pas prshtatjes s par N orn e 24t nga fillimi i terapis do dit, nj her n dit, prve nse niveli i heparins sht subterapeutik, kur duhet t merret do 4 deri 6 or pas rritjes s heparins,
Tabela 5. Protokoli pr administrimin e heparins
Heparina mund t administrohet me rrug dhe n mnyra t ndryshme. Prej t gjitha alternativave, administrimi me rrug intravenoze dhe n infuzion kontinual sht treguar m i mir (Tabela 5). Sipas ksaj alternative dhnia e heparins fillon me bolus prej 5000 njsive ndrkombtare dhe vazhdon me infuzion t afrsisht 40.000 njsive t tjera n dit n infuzion kontinual. Doza e heparins mund t llogaritet edhe n baz t peshs trupore (80 deri 100 njsi pr kg/pesh). Pr ti arritur kufijt terapeutik adekuat doza e heparins duhet t titrohet. Kjo arrihet duke matur kohn parciale t derivuar t tromboplastins (aPTT-aquired partial thromboplastin time). Arritja e dozave terapeutike sht e domosdoshme n 24 or t para nga inicimi i terapis me heparin. Nse kjo nuk arrihet brenda ktij intervali, gjasat pr prsritjen e trombozs jan shumfish m t mdha (Tab. 6)
APTT Ndryshimi n Ndryshimi n Veprime t tjera shpejtsin e doz infuindimit (njsi/24h)* (ml/h)
+6 +3 0 -3 + 5760 + 2880 0 - 2880 Prsrit aPTT do 4-6 or Prsrit aPTT do 4-6 or Asgj Ndrprej dhnien e heparins pr nj or; prsrit aPTT 4-6 or pas fillimit t srishm t dhnies s heparins Ndrprej dhnien e heparins pr nj or; prsrit aPTT 4-6 or pas fillimit t srishm t dhnies s heparins
45 46-54 55-85 86 110
> 100
-6
- 5760
* 20.000 njsi t heparins m 500ml tretsir = 40 njsi/ml

Tabela 6. Titrimi i dozs s heparins bazuar n vlerat e aPTT
Kohzgjatja e terapis me heparin, viteve t fundit, ka prjetuar revizion t dukshm. Pajtimi i arritur q terapia me heparin t jepet deri sa INR arrin vlera terapeutike (2.0 deri 3.0) ka br q terapia me heparin t reduktohet n vetm pes
dit, gj q ka zvogluar dukshm shpenzimet e mjekimit. Mjekimi zakonisht vazhdon me preparate orale t kumarins, t cilat mund t futen n terapi q n ditn e par t administrimit t heparins. Ndrlikimet kryesore t terapis me heparin jan gjakderdhja, trombocitopenia dhe osteoporoza. T smurt me rrezik t lart pr paraqitjen e gjakderdhjes pr shkak t administrimit t heparins jate t smurt me uler peptike, smundje malinje okulte, smundje t mlis, rregullime t hemostazs, obezt, t moshuarit dhe t smurt t gjinis femrore. Pr t ndalur gjakderdhjen duhet ndrprer administrimin e heparins. Prve ksaj, duhet dhn antidotin e heparins protamin sulfatin, 1 gram i t cilit sht n gjendje t neutralizoj 100 njsi heparin. Po qe nevoja jepet edhe gjaku i freskt. Trombocitopenia sht ndrlikimi m serioz i terapis me heparin. Ekzistojn dy tipe t trombocitopenis. Tipi I i trombocitopenis t shkaktuar me heparin sht m i shpesht dhe paraqitet n pes ditt e para t administrimit t saj. Manifestohet me nj rrnie transitore t numrit t trombociteve dhe zakonisht sht asimptomatik. Shkaku i trombocitopenis tip I nuk sht reaksioni imunologjik por lidhja e drejtprdrejt e heparins pr trombocite. Trombocitopenia tip II zakonisht, paraqitet ndrmjet dits s pest dhe t dhjet nga fillimi i administrimit t heparins. Shkaku i trombocitopenis sht krijimi i antitrupit IgG kundr kompleksit t faktorit t katrt trombocitar (PF4) me heparinn. Paraqitet vetm n 0.1% deri 0.2% t t smurve. Gjendjen e shoqrojn trombozat venoze ose arteriale q mund t rrezikojn ekstremitetin ose/dhe jetn e t smurit. Mjekimi konsiston n ndrprerjen e menjhershme t heparins dhe zvendsimin e saj, nse antikoagulimi sht i domosdoshm, me heparinoidet danaproid, hirudin dhe argatroban. Alternativa t pranueshme jan edhe dhnia e dipiridamolit, acidit acetilsalicilik, tiklopidins, dekstranit me pesh t vogl molekulare dhe iloprostit. Osteoporoza sht m e rrall. Zakonisht paraqitet n rastet kur heparina jo e fraksionuar administrohet n dozat mbi 20.000 njsi/dit dhe koh m t gjat se 6 muaj. Pasoj e osteoporozs
mund t jen frakturat patologjike t vertebrave ose eshtrave t gjat.

Derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare Preparatet konvencionale t heparins jan przierje t ndryshme t polisakarideve me molekula t madhsive t ndryshme prej t cilave vetm 30% kan veprim antikoagulant. Nn veprimin e enzimeve, kto molekula mund t zbrthehen n molekula m t vogla me madhsi m t njtrajtshme - derivate t heparins me pesh t vogl molekulare. T prpunuara kshtu ato nuk lidhin trombinn dhe antitrombinn si parardhsit e tyre konvencional, por inhibojn faktorin Xa t koagulimit. Derivatet me pesh t vogl molekulare tregojn aktivitet m t shprehur antikoagulant dhe n koncentrime m t vogla krahasuar me preparatet konvencionale. Ato kan qndrueshmri m t madhe biologjike, koh m t gjat t gjysmzbrthimit, dozohen n baz t peshs trupore dhe nuk krkojn prcjellje laboratorike. Ndrlikimet q shkakton administrimi i tyre, ndonse t ngjashme pr nga incidenca, jan, gjithashtu, m pak serioze se ato t shkaktuara nga administrimi i heparins jo t fraksionuar (Tabela 7). Doza terapeutike e derivateve t heparins me pesh t vogL molekulare ndryshon nga produkti. Pr enoksaparinn ajo sht 1mg/kg dy her n dit, respektivisht 1,5mg nj her n dit. Doza profilaktike e t njejtit preparat sht 20 deri 40mg n dit. N kirurgji preparati pr qllime profilaktike jepet 2 or para ndrhyrjes ndrsa n ortopedi, ku incidenca e aksidenteve tromboembolike sht m e madhe, 12 or para ndrhyrjes operative. Doza prsritet 12 or pas ndrhyrjes dhe pastaj jepet do 24 or. Derivatetet e heparins me pesh t vogl molekulare jepen n mnyr subkutane. N pjesn drmuese t rasteve, mjekimi zgjat 7 deri 10 dit. T smurt me rrezik t lart nga aksidenti tromboembolik duhet t mjekohen deri n ndrprerjen e rrezikut, respektivisht deri n mobilizim. Pr qllime profilaktike derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare zakonisht jepen 6 deri 14 dit, ndrsa n ortopedi deri n 3 jav. Kohzgjatja e profilakss, sidoqoft, duhet ti adaptohet rastit. Terapia me antikogulant oral fillon n ditn e par ose t dyt t administrimit t derivateve t heparins
me pesh t vogl molekulare dhe vazhdon, paralelisht me derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare deri n ditn e 4 t ose t 5 t , respektivisht derisa INR arrin, dhe mban, vlerat terapeutike pr dy dit t njpasnjshme. Pas ksaj derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare nxirren nga terapia. N rast t mbidozimit, antidot pr derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare sht protamina. Nuk duhet harruar, megjithat, se protamina nuk sht n gjendje t neutralizoj tr sasin e derivatit, por maksimalisht 60% t tij.
KARAKTERISTIKAT
HEPARINA JO E FRAKSIONUAR
DERIVATET E HEPARINS ME PESH T VOGL MOLEKULARE Kryesisht anti Xa s.c. I prmirsuar E zvogluar Mbi 90%
Mnyra e veprimit Mnyra e administrimit Absorbimi nga indi nnlkuror Lidhja pr proteine Vlera biologjike
Anti XIIa, XIa, IXa, VIIa antitrombin s.c. ose i.v. I ngadalshm Proteinet e plazms dhe t endotelit s.c. 10-30% n doza t vogla, deri 90% n doza t larta iv. 100% s.c. 1,5 or i.v. 30 minuta T mdha aPTT Mlia dhe veshkt
Gjysmkoha e veprimit Diferencat individuale Monitorimi Eliminimi
4 or Minimale Nuk sht i nevojshm Veshkt
Tabela 7. Dallimet ndrmjet heparins jo t fraksionuar dhe derivateve t saj me pesh t vogl molekulare.
Derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare nuk kalojn placentn prandaj besohet se administrimi i tyre n shtatznsi sht i sigurt. Megjithat, n munges t t dhnave t konfirmuara, prdorimin e tyre n shtatznsi duhet kufizuar vetm pr rastet pa alternativ. E njjta gj vlen edhe pr prdorimin e tyre pr mjekimin e nnave q ushqejn foshnjen n gji.
Antikoagulantt oral Ekzistojn dy grupe t antikagulantve oral: (1) derivatet e 4hidroksi kumarins dhe (2) derivatet e indanedionit (psh. fenindioni). Preparatet e kumarins shoqrohen me m pak ndrlikime, pradaj jan preparate t zgjedhjes s par. Preparatet e kumarins veprojn duke inhibuar karboksilimin e faktorve II, VII, IX dhe X t varur nga vitamina K, por edhe t proteineve C dhe S. Kjo do t thot se ata kan efekt antikoagulant (inhibimi i faktorve t koagulimit), por edhe trombogjenik (inhibimi i inhibitorve t koagulimit). Nj mekanizm i till i veprimit prbn nj paradoks biokimik t veant dhe sht arsyeja pr t ciln antikoagulantt oral n 4 deri 5 dit t para duhet t jepen bashk me heparinn. Veprimi antikoagulant nuk paraqitet menjher, por vetm pas shpenzimit t faktorve ekzistues (normal) t koagulimit. Pr kt arsye, efekti maksimal i ktyre preparateve arrihet 36 deri 72 or pas administrimit. Doza terapeutike e antioagulantve oral tregon variacione t rndsishme individuale. Doza iniciale sht 5 deri 10 mg/dit n dy ditt e para. N ditn e tret doza e antikoagulantve oral i prshtatet vlerave t INR. Terapia me heparin ndrprehet 4 deri 5 dit pas futjes s antikoagulantit oral n terapi me kusht q INR sht n kufijt terapeutik (2.0 deri 3.0).
Figura 34. Nekroz e lkurs e shkaktuar nga varfarina
Terapia me antikoagulant oral duhet t vazhdoj s paku 3 deri 6 muaj, ndrsa gjat gjith kohs duhet t prcillen vlerat e INR. Ndrlikimi kryesor i terapis me antikoagulant oral sht gjakderdhja. Ajo paraqitet n rast t traums kirurgjike ose ndonj traume tjetr ose pr shkak t koekzistencs t faktorve si ulera peptike ose karcinoma. Gjakderdhja mund t paraqitet edhe nse preparati jepet n doza ekscesive. Ndrlikim tjetr sht nekroza e lkurs. Ky ndrlikim sht m i shpesht te grat dhe paraqitet n ditt 3 deri 10 nga fillimi i terapis (Fig. 34). Antidot pr antikoagulantt oral sht vitamina K. Nse gjakderdhja sht sinjifikante jepen edhe fakort e koncentruar t koagulimit (II, VII, IX dhe X). Terapia fibrinolitike Fibrinoliza mund t jet sistemike dhe regjionale. Fibrinoliza sistemike nnkupton administrimin intravenoz t agjentve fibrinolitik, ndrsa qllimi i saj sht zbrthimi i trombeve kudo q ato gjenden. Fibrinoliza regjionale, nga ana tetr, sht administrimi i drejtprdrejt i fibrinolitikve n masn trombotike. Metoda e par prdoret kryesisht pr trajtimin e trombozave t venave t thella infrainguinale dhe t embolis pulmonale, ndrsa e dyta pr trajtimin e trombozs iliofemorale dhe t trombozs s vens subklavia. Administrimi regjional nuk sht i prshtatshm pr venat e tjera pr shkak t kolateraleve t shumta q zhvillohen shum shpejt pas trombozs. Katetert pr fibrinoliz plasohen me rrug intravenoze ose intrarteriale. Plasimi i kateterit me rrug intraarteriale pr t zbrthyer trombin n vena, mbshtetet n logjikn se fibrinoliza nga ana arteriale zbrthen trombet n venula dhe n kapilar, prandaj liron t smurt nga edema, nga dhembja dhe nga hipotensioni. N fazn e dshmimit sht aplikimi i kombinuar intravenoz/intraarterial i fibrinolitikve. Substancat fibrinolitike me prdorim m t shpesht klinik jan streptokinaza, urokinaza, aktivatori i plazminogjenit indor (t-PA), komplekset e streptokinazs me plazminogjenin (AP/SAC) dhe plazminn, prourokinaza dhe modifikimet (mutantet) e aktivatorit indor t plasminogjenit (reteplasa, alteplaza, etj). Mnyra e dozimit t ktyre agjentve sht paraqitur n tabeln 8.
Fibrinolizn nuk duhet provuar nse tromboza sht m e vjetr se 14 dit. Njher e filluar, terapia me fibrinolitik vazhdon deri n zbrthimin e plot t trombit. Kjo, zakonisht, ndodh n 48 ort e para nga fillimi i terapis. Zbrthimi i trombit prcillet prmes flebogrameve, q bhen do 8 deri 12 or. Dy deri tri or pas ndrprerjes s terapis fibrinolitike duhet filluar terapin antikoagulante. Mbushja iniciale me heparin jo vetm q nuk sht e nevojshme, por sht edhe e dmshme. Preparatet e kumarins jepen si zakonisht.
DOZA MEDIKAMENTI Streptokinaza Urokinaza Alteplaza (rtPArecombinant tissue plasminogen activator) Administrimi sistemik 250.000 njsi iv/30 minuta 100.000 njsi iv/or 4400 njsi/kg/10 minuta 4400 njsi/kg/or 40 50 mg/iv/dy or Administrimi regjional 5000 10.000 njsi/or 1000 4000 njsi/minut 0.05 0.1 mg/kg/or
Tabela 8. Fibrinolitikt, dozat dhe mnyra e administrimit t tyre
Metoda nuk sht pa rreziqe, prandaj seleksionimi i t smurve sht shum me rndsi (tabela 9). Incidenca e raportuar e hemorragjis sillet prej 7% deri 45%, ndrsa e gjendjeve febrile 30%. Jan raportuar edhe rastet e reaksionit alergjik ndaj fibrinolitikut dhe t embolis pulmonale. N rast t paraqites s hemorragis terapia duhet t ndrprehet. Menjher duhet adminstruar plazm t freskt dhe krioprecipitate. Trombektomia
Trombektomia venoze sht e mundshme vetm nse tromboza ka prfshir venat e mdha. Ajo nuk sht n gjendje t rivendos qarkullimin n venat e vogla, n venula dhe n kapilar. Pr kt arsye, dhe pr shkak se shoqrohet nga komplikacione serioze (Tab. 10) trombektomia venoze duhet t ndrmirret vetm n raste t veanta. N fakt, i vetmi indikacion pr ndrmarrjen e trombektomis venoze sht tromboza iliofemorale q rrezikon
ekstremitetin ose jetn e t smurit, ndrsa terapia antikoagulante ose/dhe fibrinolitike kan dshtuar ose nuk mund t ndrmerren. Trombektomia sht m e suksesshme nse bhet para adherimit t trombit pr murin e vens, respektivisht n 7 10 ditt e para nga tromboza.
KUNDRINDIKACIONET PR TERAPIN FIBRINOLITIKE SISTEMIKE DHE REGJIONALE ABSOLUTE Gjakderdhja e brendshme aktive Aksidenti cerebrovaskular deri dy muaj m par Patologji intrakraniale Iskemi jo e tolerueshme e ekstremitetit me deficit neurologjik RELATIVE MADHORE Ndrhyrja kirurgjike madhore, lindja e foshnjes ose biopsia e ndonj organi deri 10 dit m par Trombi n zemrn e majt Uler peptike aktive ose patologji aktive gastrointestinale Traum e rndsishme n koh t afrt Hipertension i pakontrolluar RELATIVE MINORE Ndrhyrje kirurgjike ose traum minore Reanimimi kardiopulmonal n koh t afrt Fibrilacion i atriumeve me smundje t valvuls mitrale Endokardit bakterial rregullimet e hemostazs (psh. insuficienca renale ose e mlis) Retinopatia diabetike gjakderdhse Shtatznsia
Tabela 9. Kundrindikacionet pr fibrinoliz sistemike dhe regjionale
Para ndrhyrjes kirurgjike, pr t determinuar shtrirjen e trombozs, duhet br flebografin (zakonisht, ascendente dhe kontralaterale) dhe pr t zbuluar emboluse eventuale, scintigrafin e mushkrive. Pr t parandaluar aksidentin trombembolik disa autor para trombektomis bjn vendosjen e filtrit t prkohshm n venn kava t poshtme. Disa t tjer, pr t njjtin qllim, shfrytzojn anestezionin e prgjithshm me presion pozitiv n fund t ekspiriumit (PEEP Positive End-Expiratory Pressure) ose plasojn kateterin okluziv n venn kava inferior dhe e mbajn aty deri sa t ndprehet rreziku nga embolia (Fig. 35). Nj alternativ e
popullarizuar sht gjenerimi i presionit pozitiv intratorakal prmes manovrit Valsalva. Ky manovr, kuptohet, krkon q ndrhyrja t realizohet n anestezion lokal q sht nj prparsi tjetr e metods.
KOMPLIKACIONET E TROMBEKTOMIS Komplikacionet e plags operative Gjakderdhja Hematoma Mbyllja e vonuar Infeksioni Embolia pulmonale Retromboza Perforimi i vens
Tabela 10. Komplikacionet e trombektomis
Trombektomia venoze realizohet n pozitn anti-Trendelenburg. I gjith ekstremiteti i atakuar dhe abdomeni pastrohen kirurgjikisht. Prmes nj incizioni longitudinal n regjionin inguinal prezentohet vena safena e madhe e cila prcillet deri n derdhjen e saj n venn femoralis. Vena femoralis zbulohet deri n nivelin e ligamentit inguinal. 3 deri 4cm nn bifurkacion zbulohet edhe arteria femorale siprfaqsore, e cila shrben pr prgatitjen, m von, t komunikimit arteriovenoz. Zbulohen vena femorale siprfaqsore dhe vena femorale e thell. Klemimi i vens s trombozuar para incizionit t saj nuk sht i nevojshm, por sht i dmshm, meq manipulimi me venn mund t provokoj lvizjen e masave trombotike.
Figura 35. Trombektomia venoze
Figura 36. Trombektomia venoze n rastet me tromboz primare dhe progresion distal t trombi
Nse i smuri nuk sht heparinizuar m par, dhe nse nuk ka kundrindikacion pr heparinizim, ather atij i administrohen 100 njsi/kg t heparins jo t fraksionuar. Veprimet e mtejshme varen nga etiologjia e trombozs. Nse ajo sht primare (Fig. 36) me progresion subsekuent distal t trombit trombektomia bhet si vijon. Incizioni i vens femorale sht longitudinal. Kateteri sipas Fogartit duhet t insertohet disa her deri n nivel t VCI pr t larguar t gjitha masat trombotike. Pastaj ai pozicionet n venn iliaka t prbashkt ndrsa paralelisht me t futet kateteri pr sukcion pr t aspiruar trombet nga vena iliaka e brendshme. Ndonse ka shum autor q vlersojn suksesin e trombektomis n baz t gjakderdhjes retrograde sht m e preferuar q ky vlersim t bazohet n rezultatin e flebografis intraoperative respektivisht t angjioskopis. Kjo e fundit, prve q bn t mundur vizualizimin e trombit, lejon edhe nxjerrjen e pjesve eventuale reziduale t tij. Masat trombotike nga pjesa distale nxirren me kompresion bimanual, respektivisht vendosjen e fashave kompresive. Nxjerrja e tyre me Fogarty kateter, zakonisht, nuk sht e mundshme pr shkak t anatomis s sistemit valvular. Nse kto masa nuk mund t nxirren, pr shkak se trombi n venn femorale siprfaqsore sht shum i vjetr, ndrsa trombektomia e venave iliakale ka qen e suksesshme, duhet br ligaturn e vens femorale siprfaqsore. E njjta gj vlen edhe nse tromboza iliofemorale sht sekondare, respektivisht ascendente, e gjeneruar n venat e
nngjurit (Fig. 37). N kto raste incizioni nga vena e prbashkt femorale zgjatet distalisht n drejtim t vens s thell femorale pr t nxjerr me Fogarty katetr masat trombotike nga kjo ven. Venotomia mbyllet me sutura kontinuale.
Figura 37. Trombektomia venoze te t smur me tromboz iliofemorale sekondare
Krijimi i komunikimit arteriovenoz bhet duke anastomozuar nj deg t safens s madhe me arterien femorale siprfaqsore. Komunikimi i krijuar markohet n mnyr q t identifikohet m leht n kohn e mbylljes. Komunikimi mbyllet 6 muaj m von. Nse pr shkak t trombozs i smuri zhvillon gangren venoze para trombektomis, duhet br fasciotomin pr t liruar kompartmentet krurale. Nse flebografia preoperative ka demonstruar propagim t trombit n venn kava t poshtme asaj i qasemi me rrug transperitoneale nprmes t incizionit subkostal t djatht. Vena kava inferior prezentohet duke zhvendosur kolonin ascendent dhe duodenin medialisht. Kontrolla proksimale e vens arrihet menjher nn venat renale. Trombi nga vena kava largohet pas hapjes s saj duke br masazhn e saj dhe t sistemit iliakal. Nse tromboza ka prfshir edhe venat iliaka ndrhyrja vazhdon si sht prshkruar m par. Terapia me heparin vazhdon deri 5 dit pas operacionit. Terapia me derivatet e kumarins vazhdon edhe 6 muaj t tjer. N gjysmn e rasteve me tromboz iliofemorale t ans s majt, shkaku i trombozs sht sindroma kompresive e vens iliaka
(sindroma May-Thurner). Kjo sindrom sht pasoj e shtypjes s vens iliaka t majt nga arteria iliaka e prbashkt e djatht prball muskulit iliopsoas, trupit t vertebrs lumbale ose komblikut. Sindroma trajtohet me venotomi dhe pastrim t vens iliaka t prbashkt me ose pa patch plastik dhe repozicion t arteries iliaka t prbashkt t djatht prapa vens iliaka t prbashkt t majt (Fig. 38).
Figura 38. Sindroma kompresive e vens iliaka t majt
Segmenti i ngushtuar
Nse okluzioni i vens iliaka nuk mund t zgjidhet, ndrsa vena iliaka kontralaterale sht e kalueshme, nj alternativ e mundshme sht urzimi transpubik. Ndrhyrja sht prshkruar pr her t par nga Palma (1958) i cili pr kt qllim ka prdor venn safena t madhe. Modifikacionet e sotme n vend t vens prdorin graftin PTFE unazor, sigurohen me fistul arteriovenoze dhe mbshteten me antikoagulant. Angjioplastika e venave dhe stentet Angjiopastika e venave nuk sht metod shum e popullarizuar. Arsyet pr kt jan shkalla e lart e dshtimeve dhe prmirsimi afatshkurtr i arritur. I vetmi indikacion pr t provuar angjioplastikn venoze sht n fakt ngushtimi i vens i shkaktuar nga prdorimi i kateterve venoz qendror te t smur q nuk jan n dializ kronike. Pr dallim prej angjioplastiks prdorimi i stenteve venoze sht gjithnj e m i popullarizuar. Indikacionet pr vendosjen e
stenteve jan: infiltrimi malinj i vens kava t siprme, stenoza e vens subklavia ose vens brahiocefalike e shkaktuar nga kateteri permanent qendror, stenoza rekurrente e vens subklavia te t smur me sindrom Paget-Schroetter ose sindrom t aperturs s siprme t krahrorit e paraqitur pas reseksionit t brinjs s par ose/dhe t koks s klavikuls, obstruksioni i vens iliofemorale (sindroma Cockett, sindroma May-Thurner), obstruksioni i vens kava t poshtme, stenoza e fistuls AV pr dializ, sindroma Budd-Chiari si dhe stenoza ose okluzioni i vens porta (Fig. 39).
Figura 39. Teknika evendosjes s stentit. A. Dilatimi i stenozs me balon pr angjioplastik. B. Vendosja e udhheqsit (introducerit). C. Plasimi i stentit t mbshtjell. .Trheqja e mbshtjellsit. D. Trheqja e balonit pas zgjerimit t stentit.
Komplikacionet m t shpeshta t metods jan gjakderdhja n vendin e punksionit , tromboza e stentit dhe ruptura e vens. Gjakderdhja zakonisht ndalet nse mbi vendin e punksionit ushtrohet kompresion i leht. N rast t trombozs duhet ndrmarr tromboliz t menjhershme me angjioplastik dhe rivendosje t stentit. Mbajtja e balonit t fryr pr pak koh nn vendin e rupturs n shumicn e rasteve sht e mjaftueshme pr t shruar vendin e rupturs. Nse kjo nuk arrihet duhet marr parasysh vendosjen e rrjetstenteve (mesh stent) t vogla.
Literatura
1.
2.
3.
4.
Adams JG. Thoracic outlet syndrome. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. edn. Philadelphia: WB 16th Sounders, 2000. Alexander TGG, Chin BSP, Lip GYH. Venous thromboembolilsm treatment strategies. Br Med J 2002; 35:948-950. Alexander TGG, Chin BSP, Lip GYH. Venous thromboembolismpatophysiology, clinical features and prevention. Br Med J 2002; 325:887890. Allison DJ. Interventional radiology. N: Grainger RG, Allison DJ (eds) Diagnostic radiology. A textbook of medical imaging. 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997, fq. 2483-2550. Araki CT, Hobson R. Indirect noninvasive tests (plethysmography). N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 95-104. Aruny EJ, Polak FJ. Venous ultrasound of the lower extremity. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 477497. Bajraktari S, Jaha L. Kirurgjia vaskulare- koncepte ligjrimesh pr student. Prishin 2002 , fq. Barnes RW, Vitti MJ Noninnvasive diagnosis of venous disease. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1148-1165. Blann A, Lanray MJ, Lip GYH. An overview of antithrombotic therapy. Br Med J 2002; 325:762-765.
10.
Bradbury A, Ruckley V. Clinical assessment of patients with venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 71-83 Bradbury AW, MacKenzie RK, Burns P. Thrombophilia and Chronic Venous Ulceration, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 97-104. Brown KR, Towne JB. Hypercoagulable states in venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 84-94 Campbell B, Chester J. Emergency vascular surgery. BMJ 2002;324:11678 Cassar K, Bachoo P, Brittenden J. The Role of Platelets in Peripheral Vascular Disease, Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 6-15, Claeys LGY, Berg W. Major Bleeding and Severe Thrombocytopenia After Combined Heparin and Abciximab c7E3 Fab Therapy, Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 85-87. Claytor RB, Michelson AD, Li JM, Frelinger AL, Rohrer MJ, Garnette CSC, Barnard MR, Krueger LA, Furman MI. The cleaved peptide of PAR1 is a more potent stimulant of platelet-endothelial cell adhesion than is thrombin. J Vasc Surg 2003;37:4405. Coleridge-Smith P, Bradbury AW. New Initiatives in Phlebology. Eur J Vasc Endovasc Surg 25, 285286 (2003) Comerota AJ. Catheter directed thrombolysis for the treatment of acute deep vein thrombosis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 194-201
11.
12.
13. 14.
5.
15.
6.
16.
7.
17.
8.
18.
9.
19.
20.
Comerota AJ. Clinical and diagnostic evaluation od deep venous thrombosis. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1937-1941. Counts RB. Physiology of hemostasis. N: Spiess BD, Counts RB, Gould SA (eds) Perioperative transfusion medicine, 1st ed. Baltimore: Williams&Wilkins 1998, fq. 79-96. uki V. Vene. N: Dragovi M, Gerzi Z (eds) Osnovi hirurgije. Beograd: DAN design 1996 fq.11171147. Eklof B, Kistner RL, Masuda EM. Surgical treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 202-208. Ellis JE, Roizen MF, Mantha S, Tzeng G, Desai T. Anesthesia for vascular surgery. N: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds) Clinical Anesthesia. Philadelphia: Lippinncott Williams & Willkins 2001, fq. 929 - 967. Ernst CB, Brennauman BH, Haimovici H. Fasciotomy. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1282-1290. Flick AP. Catheter-directed thrombolysis of lower-extremity deep vein thrombosis. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 441447. Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic
28.
29.
21.
30.
22.
31.
23.
32.
33.
24.
34.
25.
35.
26.
36.
27.
37.
science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 10831111. Fowkes FJI, Price JF, Fowkes FGR. Incidence of Diagnosed Deep Vein Thrombosis in the General Population: Systematic Review, Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 1-5 Futzmarice DA, Blann A, Lip GYH. Bleeding risk of antithrombotic therapy. Br Med J 2002; 325:828-831. Geary RL. Pathobiology of the vascular disease. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 987-1005. Gloviczki P, Cho J. Surgical treatment of chronic deep venous obstruction. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq. 2049-2066. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 10051033. Greenfield L, Proctor MC. Ilofemoral venous thrombectomy. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1220-1233. Greenfield LJ. Venous thromboembolic disease. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 813-825. Haimovici H. Ischemic venous thrombosis: phlegmasia cerulea dolens and venous gangrene. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1267-1281. Hallisey JM. Venous angioplasty and stenting. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 434-439. Handin R. Anticoagulant, fibrinolytic and antiplatelet therapy. N: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson
JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (eds) Harrisons principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill 1998, fq. 744748.
38.
Handin R. Disorders of coagulation and thrombosis. N: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (eds) Harrisons principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill 1998, fq. 736-744. Handin R. Disorders of the platelet and vessel wall. N: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (eds) Harrisons principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill 1998, fq. 730-736. Haxhijaha S, Aliu Y, Jaha L, Tmava S, Bicaj B. Roli i endoksopis pr evaluimin diagnostik e t smurve me gjakderdhje nga pjesa e siprme e traktit digjestiv. N: Simpoziumi i par mediko-kirurgjik i Shoqats s Kirugve t Kosovs-prmbledhje e rezimeve. Prishtin 2002. Heit JA. Current recomnendation for prevention of deep venous thrombosis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 224. Hosoi Y, Geroulakos G, Belcaro G, Sutton S. Characteristics of Deep Vein Thrombosis Associated with Prolonged Travel. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 235-238 Hull RD, Pineo G. Medical treatment of acute deep venous thrombosis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 184-193. Hull RD, Pineo GF. Prevention and medical treatment of acute deep venous thrombosis. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1941-1958. Jaha L, Bajraktari S, Ismaili-Jaha V, Gashi V, Shaqiri G et al. Pasojat e
46.
39.
47.
lndimeve t pazbuluara dhe t paprkujdesura mir t enve t gjakut. Simpoziumi i par medikokirurgjik i Shoqats s kirurgve t Kosovs. Prmbledhje e rezimeve. Prishtin, nntor 2002. Jaha L, Bajraktari S, Ismaili-Jaha V, Gashi V, Shaqiri G et al. Rndsia e zbulimit me koh t faktorve t rrezikut n shtatznsi pr parandalimin e trombozave puerperale. Simpoziumi i par mediko-kirurgjik i Shoqats s kirurgve t Kosovs. Prmbledhje e rezimeve. Prishtin, nntor 2002. Januzzi JL, Jang IK. Heparin induced thrombocytopenia: diagnosis and contemporary antithrombin mangement. J Thromb 1999; 7: 259264. Kamida CB, Kistner RL, Eklof B, Masuda EM. Lower extremity ascending and descending venography. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 132-139. Krasniqi A. Kirugjia abdominale dhe urgjente. Prishtin 1996. Kurtz AB, Middleton WD. Ultrasound The requisites. St. Louis: Mosby Year Book, Inc. 1996. fq. 464-488. Labropoulos N, Kang SS, Mansour MA, Giannoukas AD, Moutzouros V, Baker WH. Early Thrombus Remodelling of Isolated Calf Deep Vein Thrombosis, , Eur J Vasc Endovasc Surg 2002:23(4) 344-348 Leizorovicz A. Long term results of deep venous thrombosis. Haemostasis 1998; 28 suppl 3: 1-7. Lewis MA. The epidemiology of oral contraceptive use: A critical review of studies on oral contraceptives and the health of young women. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1086-1097. Lidell RP, Dake MD. Endovascular treatment of chronic occlusions of large veins. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.2066-2077. Liem TK, Silver D. Hemostasis and thrombosis. N: Moore WS (ed)
48.
40.
49. 50.
41.
51.
42.
52.
43.
53.
44.
54.
45.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 71-90. Limani DS. Lndimet e abdomenit dhe organeve abdominale. N: Limani DS Kirurgjia abdominale dhe pediatrike. Prishtin 1996, fq. 129131. Lip GYH. Blood Platelets, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23(6):567 Lueti V, Krui Z, Tonkovi I, oa T. Bolesti vena. N: Bradi (ed) Kirurgija. Zageb: Medicinska Naklada 2000, fq. 367-456. Lyerly KH, Sabiston DC. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. N: Morris PJ, Malt RA. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford Press 1997. MacDonald PS, Kahn SR, Miller N, Obrand D. Short-term natural history of isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis. J Vasc Surg 2003;37:523-7. Maksimovi V. Tromboza dubokih vena. Profilaksa i leenje. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva, 1996. Mattos MA, Sumner DS. chronic venous obstruction and valvular incompetence. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 120-131. McCollum C. Avoiding consequences of deep venous thrombosis. Br Med J 1998; 517:696 Meissner MH, Strandness DE. The epidemiology and natural history of the acute deep venous thrombosis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 36-46 Meissner MH, Strandness ED. Patophysiology and natural history of acute deep venous thrombosis. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1920-1937. Montgomery RM, Scott PJ. Aquired thrombotic disorders. N: Behrman
67.
68.
69.
70.
71.
62.
72.
63.
64.
73.
74.
65.
75.
66.
RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds) Nelson Textbook of pediatrics, 16th ed. Philadelphia: WB Sounders Company 2000, fq. 1516-1517. Montgomery RM, Scott PJ. Disorders if the platelets and the the blood vessels. N: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds) Nelson Textbook of pediatrics, 16th ed. Philadelphia: WB Sounders Company 2000, fq. 1520-1525. Montgomery RM, Scott PJ. Hemostasis. N: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds) Nelson Textbook of pediatrics, 16th ed. Philadelphia: WB Sounders Company 2000, fq. 1504-1506 Montgomery RM, Scott PJ. Hereditary clotting factor deficiencies (Bleeding disorders). N: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds) Nelson Textbook of pediatrics, 16th ed. Philadelphia: WB Sounders Company 2000, fq. 1508-1513. Mouton WG, Zehnder T. Deep Vein Thrombosis in Azygos Continuation, Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 90-92. Murin S, Marelich GP, Arroliga AC, Mattray RA. Hereditary thrombophilia and venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:13691373. Myint F, Hamilton G, Plats A. Thrombophilia and the management of complex thromboembolism. N: Beard JD, Gaines PA (eds) Vascular and endovascular surgery. Philadeplhia: WB Sounders, 2001, fq. 415-450. Norris EJ, Frank SM. Anesthesia for vascular surgery. N: Miller RD (ed) Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000, fq. 1849 1895. OShaughnessy DF, Tovey C, Miller ALC, ONeill. Outpatient management of deep venous thrombosis. J Accid Emerg Med 1998; 15: 292-293. Olluri E, Bajraktari S, Shaqiri G, Osmani E, Zherka-Saraini H, ejku D, Gashi V, Jaha L, Vokrri L, Rudari H, Ademi B, Leci L. Tromboza e venave t thella-simptom inicial i proceseve malinje n organizm.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
Simpoziumi i par mediko-kirurgjik i Shoqats s kirurgve t Kosovs. Prishtin, nntor 2002. Oral contraceptives and cardiovascular risk. Drug Therap Bull 2000; 38: 1-4. Ouriel K, Rutherford RB. Venous procedures. N: Ouriel K, Rutherford RB Atlas of vascular surgery-Operative procedures. Philadelphia: WB Sounders 1998, fq. 262-280. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill 2003, fq. 871888. Perrier A, Desmarais S, Mirron M-J et al. Noninvasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353: 190195. Pillny M, Sandmann W, Luther B, Muller B, Tutschek B, Gerhardt A, Zotz, RB, Scharf RE. Deep venous thrombosis during pregnancy and after delivery: Indications for and results of thrombectomy. J Vasc Surg 2003;37:528-32. Pineo GF, Hull RD. Thrombophilia: disorders predispositing to venous thromboembolism. Bailires Clin Haematol 1998; 11:525-540. Piovella F, Barone M. Long-term management of deep venous thrombosis. Blood Coagul Fibrinolysis 1999; 10(Suppl 2): S117-122. Prpi I. Bolesti vena. N: Prpi (ed) Kirugija za medicinare. Zagreb: kolska knjiga, 2002, fq.344 355. Prpi I. Sindrom gornjeg prsita. N: Prpi (ed) Kirugija za medicinare. Zagreb: kolska knjiga, 2002, fq.341 342. Qin F, Impeduglia T, Schaffer P, Dardik H. Overexpression of von Willebrand factor is an independent risk factor for pathogenesis of intimal hyperplasia: Preliminary studies. J Vasc Surg 2003;37:433-9.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
Radak . Urgentna stanja i vaskularnoj hirurgiji. N: Dragovi M, Todori M (eds) Urgentna i ratna hirurgija. Beograd: Velarta 1996, fq. 620-663. Reber PU, Patel AG, Genyk I, Kniemeyer HW. Crossover saphenous vein bypass (Palma) in phlegmasia cerulea dolens caused by total iliac outflow obstruction. J Am Coll Surg 1999; 189: 527-529 Robinson J, Bolia A, Gaines PA. Angioplasty and stents. N: Vascular and endovascular surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB Sounders, fq. 495415. Robless PA, Okonko D, Lintott P, Mansfield AO, Mikhailidis DP, Stansby GP. Increased Platelet Aggregation and Activation in Peripheral Arterial Disease, Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 16-22. Rutherford R, Eklof B, Mewissen M. Interventional treatments for iliofemoral venous thrombosis. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1959-1968. Sahary M, Shields DA, Georgiannos SN et al. Edothelial activation in patients with chronic venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 15: 342-349. Salles-Cunha SX, Beebe HG. Direct noninvasive tests (duplex scan) for the evaluation of the acute venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 110-119 Shaqiri G. Kirugjia urgjente Smundjet akute (pjesa speciale). Prishtin, 2001 fq. 551-561. Shaqiri G. Kirurgjia urgjenteSmundjet akute (pjesa e prgjithshme). Prishtin, 2001. Silver D, Slocum MM. Management of venous thromboembolism. N: Nyhus LM. Baker RJ, Fischer JE (eds) Mastery of surgery. Boston: Little, Brown and Company 1997, fq. 21242132.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
Slichter SJ. Platelet production, physiology, hemostasis and transfusion therapy. N: Spiess BD, Counts RB, Gould SA (eds) Perioperative transfusion medicine, 1st ed. Baltimore: Williams&Wilkins 1998, fq. 61-78. Sprayregen S, Koenisberg M, Haimovci H. Contrast vnography and venous ultrasound imaging. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1166-1186. Stanson AW, Breen JF. Computed tomography and magnetic resonance imaging in venous disorders. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 152-176. Sugimoto K, Hofmann LW, Razavi MK, Kee ST, Sze DY, Dake MD, Semba CP. The safety, efficacy, and pharmacoeconomics of low-dose alteplase compared with urokinase for catheter-directed thrombolysis of arterial and venous occlusions. J Vasc Surg 2003;37:512-7 YM, Chia KH. Acute Thrombosis Associated with Hyperhomocysteinemia, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 279-280. Thomas DP. Pathogenesis of venous thrombosis. Haemonstasis and thrombosis. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994, fq. 1327-1333 Thromboembolic risk factors (THRIFT) Consensus Group. Risk and prophylaxis for venous
103.
104.
105.
106. 107.
108.
100. Tan
Thromboembolism in hospital patients. Br Med J 1992; 305: 567574. Tibbs DJ. Disordered venous function. N: Tibbs DJ, Sabiston DC, Davies MG, Mortimer PS, Scurr JH (eds) Varicose vein, venous disorders, and lymphatic problem in the lower limbs. Oxford: Oxford University Press, 1997, fq. 13-19. Tibbs DJ. Venous disorders, vascular malformations and chronic ulcerations in the lower limbs. N: Morris PJ, Malt RA. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford Press 1997. Tretbar LL. Venous disorders of the leg. London: Springer 1999 p.29. Van den Belt AGM, Prins HM, Lensing ANA et al. Fixed dose subcutaneous low molecular heparins versus adjusted dose unfractioned heparin for venous thromboembolism. Cochrane library 1999; issue 1. Warkentin TE, Elvathil LJ, Hayward CPM, Johnston MA, Russet JI, Kelton JG. The pathogenesis of venous limb gangrene associated with heparin induced thrombocytopenia. Ann Int Med 1997; 127: 804-812. TE. Heparin-induced thrombocytopenia: A clinicopathologic syndrome. Thromb Hamost 1999; 82: 439-447. (phlebography). N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 146-151
109. Warkentin
101.
110. Yao JST. Upper extremity venography
102.
EMBOLIA PULMONALE 91
EMBOLIA PULMONALE
Embolia pulmonale sht ndrlikim i shpesht dhe, jo rrall, fatal i trombozs s venave t thella. Ndonse e shpesht n periudhn postoperative, embolia pulmonale paraqitet edhe n rregullimet jokirurgjike si insuficienca kongjestive e zemrs, aksidentet cerebrovaskulare, smundjet kronike t mushkrive, infeksionet sistemike, smundjet malinje, etj. Incidenca e vrtet e embolis pulmonale nuk dihet, meq gati gjysma e tyre nuk ka prezentim klinik. Pjesa m e madhe e trombeve q shkaktojn emboli pulmonale gjenerohet n ekstremitetet e poshtme (90 deri 95%). Pjesa tjetr e emboluseve gjenerohet n venat e ekstremitetit t siprm dhe n zemr.
SIMPTOMET DHE SHENJAT KLINIKE T EMBOLIS PULMONALE Simptomet Dispnea Dhembja pleurale Kolla Hemoptiza Shenjat klinike Tahipnea (>20/minut) Krepitacionet Frkimi pleural P2 i theksuar Takikardia (>90/minut) Temperatura e rritur S3S4 Djersitja Flebiti/Tromboza e venave t thella Cianoza
Tabela 11. Simptomet dhe shenjat klinike t embolis pulmonale
Simptomet dhe shenjat klinike t embolis pulmonale jan prezentuar n tabeln 11. Ato nuk jan specifike pr embolin pulmonale dhe n 50% t rasteve shpiejn n vendosjen e diagnozs s gabuar. Pr t minimizuar gabimet diagnostike po prezentojm n tabeln q vijon
mnyrn pr prcaktimin e probabilitetit klinik pr prezenc t embolis pulmonale (tabela 12)
PROBABILITETI KLINIK PR EMBOLI PULMONALE Prezentimi klinik Pik Pasqyra klinike e trombozs s venave t thella 3.0 Imobilizim ose ndrhyrje kirurgjike n nj t kaluar t afrme 1.5 Kancer aktiv 1.0 Tromboza e venave t thella ose embolia pulmonale n anamnez 1.5 Hemoptiza 1.,0 Numri i t rrahurave t zemrs n qetsi >100/minut 1.5 Dispne ose dhembje akute n krahror e etiologjis s panjohur 3.0 INTERPRETIMI: > 6 =probabilitet i lart (60%); 2-6 = probabilitet i moderuar (20%); < 1.5 = probabilitet i ult (3-4%)
Tabela 12. Probabiliteti klinik pr prezenc t embolis pulmonale
Prpunimi diagnostik fillon me rentgen t mushkrive (Fig. 40). Qllimi i ktij ekzaminimi sht prjashtimi i shkaktarve t tjer t distresit respirator, respektivisht i pneumotoraksit, insuficiencs kongjestive t zemrs ose pneumonis aspirative.
Figura 40. Embolia pulmonale (rtg)
N rast t embolis pulmonale rentgeni zbulon efuzion pleural, infiltrat t pulmoneve, atelektaz dhe
hemidiafragmn e ngritur. Shenja e Westermarkut (humbja e perfuzionit lobar) e konsideruar shenj e sigurt e embolis pulmonale sht e rrall dhe nuk sht specifike dhe sensitive pr smundjen. Rentgenin e mushkrive duhet ta plotsojm me scintigrafi t ventilimit/perfuzionit (V/Q). Metoda sht joinvazive, sht mjaft sensitive pr embolin pulmonale, por nuk ka specifitet t duhur. Ndryshe nga kjo, angjiografia sht metod m e sigurt. Ajo sht n gjendje t zbuloj trombe n ent e gjakut madhsia e t cilave nuk kalon 2mm. Pr kt arsye ajo sht metod e zgjedhjes pr diagnostifikimin e embolis pulmonale. Metoda, megjithat nuk sht e thjesht, krkon regjistrimin n disa projeksione, injektime selektive dhe subselektive dhe ekzaminim t kujdesshm (Fig. 41).
Figura 41. Angjiografia (djathtas) dhe CT me kontrast (majtas) defekte te mbushjes se a. pulmonalis.
Bazn e mjekimit bashkkohor t embolis pulmonale e bn terapia me antikoagulant. Ajo sht e suksesshme n gati 90% t rasteve. Fibrinolitikt, githashtu, mund t jen t dobishm pr trajtimin e embolis pulmonale masive. Terapia me heparin fillon menjher pas vendosjes s dyshimit pr emboli pulmonale masive dhe konsiston n dhnien e 150-200 nj/kg. Nse antikoagulimi dhe terapia me fibrinolitik jan t kontraindikuar opcione q ngelin jan trombendarterektomia dhe embolektomia
perkutane e arteries pulmonale. T dy kto ndrhyrje prcillen nga nj mortalitet i lart intra dhe i hershm postoperativ (deri 30%). Trombendarterektomia e trunkut t arteries pulmonalis krkon aparat pr qarkullim ekstrakorporal t gjakut ndrsa embolektomia shkathsi t veanta endovaskulare. Trombendarterektomia e arteries pulmonale bhet me sternotomi mediale dhe n pozitn e Trendeleburgut (Fig. 42). Rreth aorts dhe trunkut t arteries pulmonale venodoset laku vaskular. Vena kava e siprme dhe e poshtme klemohen, ndrsa trunku i arteries pulmonale hapet ndrmjet suturave pozicionale. Ventrikuli i djatht pastrohet nga masat trombotike ndrsa laku shtrngohet pr t lejuar ndrmarrjen e embolektomis n pjesn distale nprmes t degs s majt dhe t djatht. Nse arteries pulmonale t djatht nuk mund ti qasemi leht mund t bhet transeksioni i vens kava t siprme dhe rekonstruksioni i saj pas embolektomis.
Figura 42. Trombendarterektomia pulmonale
Embolektomia perkutane bhet me qasje venoze transfemorale. Rezultat i embolektomis mund t jet largimi i plot i trombit ose fragmentimi i tij. Fragmentimin i nnshtrohen vetm ata t smur n gjendje t shokut, hipotensionit ose me shenja t tjera t hipoperfuzionit t shkaktuar nga embolia pulmonale q nuk mund ti nnshtrohen fibrinolizs farmakologjike ose trombenarterektomis kirurgjike. Kateterat pr fragmentim nuk e largojn trombin, por vetm e zbrthejn at n shum pjes t vogla. Pr pasoj rritet
siprfaqa e trombit q i ekspozohet fibrinolitikve respektivisht lehtsohet aspirimi i trombit me kateter aspirativ (Fig. 43). Embolektomia perkutane gjithsesi sht e rrezikshme. Komplikacionet kryesore t saj jan arresti kardiak, edema pulmonale dhe hemoptiza pr shkak t reperfuzionit t mushkrive, hemoliza (nse prdoren substanca reolitike) dhe hemorragjia. Pr kt arsye vendimi pr ndrmarrjen e embolektomis perkutane duhet t merret nga ekipi subspecialistik i ushtruar pr trajtimin e embolis pulmonale Prmirsimet teknike t kohve t fundit kan br q metoda n fjal t gjej prdorim n shum qendra botrore, ndrsa rezultatet e para jan inkurajuese.
Figura 43. Embolektomia transfemoale perkutane e arteries pulmonalis
Literatura
1.
2.
3.
4.
Alexander TGG, Chin BSP, Lip GYH. Venous thromboembolismpatophysiology, clinical features and prevention. Br Med J 2002; 325:887890. Bajraktari S, Jaha L, Shaqiri G, Gashi V. et al. Ligatura e VSM-metod e dshmuar pr parandalimin e tromboglebiteve periostiale t safens s madhe. Simpoziumi i par medikokirurgjik i Shoqats s kirurgve t Kosovs. Prmbledhje e rezimeve. Prishtin, 2002. Bajraktari S, Jaha L. Kirurgjia vaskulare- koncepte ligjrimesh pr student. Prishin 2002 Borst-Krafek B, Fink AM, Lipp C, Umek H, Kohn H, Steiner A. Proximal extent of pelvic vein thrombosis and its association with pulmonary embolism. J Vasc Surg 2003;37:518-22.
evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 1083-1111. 11. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 1005-1033.
12. Greenfield LJ. Venous thromboembolic

disease. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 813-825.
13. Heit JA. Current recomnendation for

prevention of deep venous thrombosis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 224. Jamieson SW. Pulmonary thrombendarterectomy (editorial). Heart 1998; 79: 118-120. Kaufman AJ. Vena caval filters. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 245-264. Lueti V, Krui Z, Tonkovi I, oa T. Bolesti vena. N: Bradi (ed) Kirurgija. Zageb: Medicinska Naklada 2000, fq. 367-456. Lyerly KH, Sabiston DC. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. N: Morris PJ, Malt RA. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford Press 1997. McCollum C. Avoiding consequences of deep venous thrombosis. Br Med J 1998; 517:696 Myint F, Hamilton G, Plats A. Thrombophilia and the management of complex thromboembolism. N: Beard JD, Gaines PA (eds) Vascular and endovascular surgery. Philadeplhia: WB Sounders, 2001, fq. 415-450. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888.
14.
15.
5. Brownell Wheeler H, Anderson FA.

Pulmonary embolism. N Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disoerders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 215-223 6. Campbell B, Chester J. Emergency vascular surgery. BMJ 2002; 324:1167 8. 7. Coleridge-Smith P, Bradbury AW. New Initiatives in Phlebology. Eur J Vasc Endovasc Surg 25, 285286 (2003) 8. Ellis JE, Roizen MF, Mantha S, Tzeng G, Desai T. Anesthesia for vascular surgery. N: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds) Clinical Anesthesia. Philadelphia: Lippinncott Williams & Willkins 2001, fq. 929 - 967. 9. Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. 10. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical 16.
17.
18.
19.
20.
21. Prpi I. Bolesti vena. N: Prpi (ed) Kirugija za medicinare. Zagreb: kolska knjiga, 2002, fq.344 355. 22. Radak . Urgentna stanja i vaskularnoj hirurgiji. N: Dragovi M, Todori M (eds) Urgentna i ratna hirurgija. Beograd: Velarta 1996, fq. 620-663. 23. Sebastian MW, Sabiston DC. Chronic pulmonary embolism. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. 24. Sebastian MW, Sabiston DC. Pulmonary embolism. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. 25. Shaqiri G. Kirugjia urgjente Smundjet akute (pjesa speciale). Prishtin, 2001 fq. 551-561. 26. Shaqiri G. Kirurgjia urgjente-Smundjet akute (pjesa e prgjithshme). Prishtin, 2001. 27. Shaqiri G. Embolizimi i mushkrive. N: Shaqiri G Kirurgjia e zemrs dhe aorts. Prishtin 1994, fq. 265-278. 28. Silver D, Slocum MM. Management of venous thromboembolism. N: Nyhus LM. Baker RJ, Fischer JE (eds) Mastery of surgery. Boston: Little, Brown and Company 1997, fq. 2124-2132.
29. Sugimoto K, Hofmann LW, Razavi MK,

Kee ST, Sze DY, Dake MD, Semba CP. The safety, efficacy, and pharmacoeconomics of low-dose alteplase compared with urokinase for catheter-directed thrombolysis of arterial and venous occlusions. J Vasc Surg 2003;37:512-7 Tai NRM, Atwal AS, Hamilton G. Modern management of pulmonary embolism. Br J Surg 1999; 86: 853-868. Tibbs DJ. Disordered venous function. N: Tibbs DJ, Sabiston DC, Davies MG, Mortimer PS, Scurr JH (eds) Varicose vein, venous disorders, and lymphatic problem in the lower limbs. Oxford: Oxford University Press, 1997, fq. 1319. Venous thromboembolilsm - treatment strategies. Br Med J 2002; 35:948-950. Verlato F, Zuccheta P, Prandoni P et al. An unepected high rate of pulmonary embolism in patients with superficial thrombophelbitis of the thigh. J Vasc Surg 1999; 30: Zund G, Pretre R, Niederhauser U, Vogt PR, Turina MI. Improved exposure of the pulmonary arteries for thrombendarterectomy. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1821-1823
30.
31.
32. 33.
34.
INSUFICIENCA KRONIKE E VENAVE 99
INSUFICIENCA KRONIKE E VENAVE

T DHNAT E PRGJITHSHME
Ndryshimet n vena, n indin nnlkuror dhe n lkur, q paraqiten pas trombozs venoze, bjn t ashtuquajturn sindromn posttrombotike ose sindromn postflebitike. Kto ndryshime nuk jan karakteristike vetm pr t smurt q kan prjetuar tromboz t venave t thella. Ato mund t paraqiten edhe pr shkak t refluksit valvular dhe rregullimeve t pomps muskulore. Pr kt shkak, shum autor, n vend t termit sindroma posttrombotike, preferojn termin insuficienca kronike e venave t thella. Insuficienca kronike e venave paraqet nj problem serioz dhe shum t prhapur. Ajo prfshin 2% deri 9% t popullats s prgjithshme n SHBA dhe Europ dhe sht dika m e shpesht ndr meshkuj. Insuficienca e smundjes arrin kulmin n dekadn e pest dhe t gjasht t jets.
PATOFIZIOLOGJIA DHE PASQYRA KLINIKE E INSUFICIENCS KRONIKE T VENAVE

Substratin patofiziologjik t insuficiencs kronike t venave e bjn ndryshimet n nivel t mikroqarkullimit rezultat i t cilve sht rritja e presionit venoz dhe paraqitja e edems, ekcems, lipodermatosklerozs dhe ulcers. Edema sht shenja e par e presionit t rritur venoz. Fillimisht, edema paraqitet vetm n mbrmje dhe prfshin regjionin perimaleolar dhe krural t poshtm. M von, ajo sht prezente gjat gjith dits dhe mund t prfshij gjith ekstremitetin. Eczema paraqitet m von. M s shpeshti si tharje dhe si luspim i lkurs, e cila bhet vulnerabile dhe, pr shkak t kruarjes, mund t infektohet. Depozitimi i hemosiderins n inde shkakton pigmentimin karakteristik t lkurs, i cili bashk me fibrozn jep pasqyrn klinike t lipodermatosklerozs perimaleolare (Fig. 44). Ulcera, ka, zakonisht, lokalizim perimaleolar. Shkaku i lokalizimit t till t ulcerave venoze sht anatomia e venave perforatore q dalin drejtprdrejt nga indi nnlkuror. Inkompetenca e ktyre venave bn q presioni venoz t prcillet drejtprdrejt n mikroqarkullim. Te disa t smur mund t paraqiten klaudikacione venoze dhe dhembja e fort, q keqsohet gjat t ecurit.
PRPUNIMI DIAGNOSTIK Vet pasqyra klinike (Fig. 44), zakonisht, sht e mjaftueshme pr vendosjen e diagnozs. Po qe e nevojshme, prpunimi diagnostik mund t prfshij ekzaminimin me duplex sken, ose eventualisht pletizmografin dhe flebografin (Tab. 13). Informata t rndsishme prodhojn edhe matjet funksionale volumetrike si volumetria e shputs, matja e presionit venoz ambulantor dhe pletizmografia.
Figura 44. Insuficienca kronike e venave
N diagnoz diferenciale duhet eliminuar insuficiencn kongjestive t zemrs, glomerulonefritin kronik, limfedemn kronike dhe lipedemn.
SHKALLA 0 I II III IV
KARAKTERISTIKAT Valvulat jan kompetente. Nuk ka refluks t kontrastit Inkompetenc minimale e valvulave. Ka refluks t kontrastit nn valvuln proksimale t vens femorale, por vetm n pjesn proksimale t kofshs Inkompetenc mesatare. Refluksi i kontrastit n venn femorale deri n nivel t gjunjve Inkompetenc e moderuar. Refluksi i kontrastit n venn femorale deri nn gjunj Inkompetenc e rnd. Refluksi i kontrastit n venat krurale deri n nivel t artikulacionit talokurural
Tabela 13. Klasifikimi i inkompetencs valvulare bazuar n rezultatin e flebografis
KLASIFIKIMI I INSUFICIENCS KRONIKE T VENAVE Insuficienca kronike e venave mund t klasifikohet sipas kriterit klinik (C), etiologjik (E), anatomik (A) dhe patofiziologjik (P). Klasifikimi i till sht i njohur me akronimin CEAP. Klasifikimi klinik sht paraqitur n tabeln 14. Klasifikimi sipas etiologjis konsideron insuficiencn kronike t venave kongjenitale (C), primare (P) ose sekondare (S). Kjo e fundit mund t jet posttrombotike, posttraumatike ose nga ndonj shkak tjetr. Nga aspekti anatomik insuficienca mund t prfshij venat e thella (D), venat siprfaqsore (S) dhe venat perforatore (P), ndrsa nga aspekti patofiziologjik shkaku i tyre mund t jet refluksi (R) ose/dhe obstruksioni (O).
KLASIFIKIMI KLINIK I INSUFICIENCS KRONIKE T VENAVE Klasa 0 Klasa 1 Klasa 2 Klasa 3 Klasa 4 Klasa 5 Klasa 6 Nuk ka shenja t smundjes venoze Telenagiektazi ose vena retikulare Venat varikoze Edema Pigmentimi, eczema venoze. Lipodermatoskleroza Ndryshimet si n klasn e katr me uler t sanuar Ndryshimet si n klasn e katr me uler aktive
Tabela 14. Klasifikimi klinik i insuficiencs kronike t venave
MJEKIMI I INSUFICIENCS KRONIKE T VENAVE Mjekimi i insuficiencs kronike t venave, ndryshon nga kompresioni i thjesht ekstern deri te rekonstruksionet komplekse t venave t thella. Nse prmblidhen, modalitetet pr mjekimin e insuficiencs kronike t venave mund t kualifikohen si jooperative dhe operative. Mjekimi konservativ orapet kompresive prbjn bazn e mjekimit jooperativ t insuficiencs kronike t venave. Ndonse mekanizmi i veprimit t tyre nuk sht sqaruar plotsisht, sot dihet se orapet kompresive
zvoglojn shtypjen venoze perimaleolare, rrisin qarkullimin n venat femorale dhe zgjasin kohn e rimbushjes venoze. Pr pasoj ato prmirsojn funksionin e venave dhe shrojn mbi 90% t ulerave venoze. Sipas presionit q ushtrojn, orapet kompresive ndahen n katr klasa (Tabela 15). Pr shumicn e t smurve me insuficienc kronike t venave orapet kompresive t klass s dyt jan zgjidhje m e mir. orapet q mbathin gjith kmbn jan m t mira se orapet me gjatsi deri n gjunj, por ky dallim nuk sht shum i madh. Nga ana tjetr, ato tolerohen m vshtir nga t smurt. Kompresioni i jashtm mund t ushtrohet edhe me nj numr pajisjesh pneumatike, midis t cilave sidomos t popullarizuara jan ato me mundsi t ushtrimit t presionit intermitent pneumatik.
KLASA I II III IV
PRESIONI PERIMALEOLAR < 25 mmHg 25-35 mmHg 35-45 mmHg 45-60 mmHg
INDIKACIONET Venat varikoze fillestare, tromboprofilaksa Varikozitetet e zhvilluara, edema, insuficienca kronike e venave Insuficienca kronike e venave, limfedema, gjendja pas sanimit t ulers venoze (pr t parandaluar rekurencn) Limfedem e rnd dhe insuficienc kronike e venave
Tabela 15. Klasifikimi konvencional i orapeve elastike sipas presionit
Mjekimi i ulerave venoze (Fig. 45), krkon ndrmarrjen e masave t veanta terapeutike. T smurve, n fazn akute, u kshillohet t qndrojn n shtrat dhe ta mbajn n elevim ekstremitetin pr s paku 5 deri n 7 dit. Ky regjim sht i nevojshm pr trheqjen e edems. Celuliti trajtohet me antibiotik oral ose intravenoz sipas antibiogramit. Ulera pastrohet me uj dhe me sapun dhe mbulohet me garza t thata. Kortikosteroidet mund t aplikohen rreth ulers pr trajtimin e dermatitit, por ato nuk duhet t aplikohen drejtprdrejt mbi uler. Pas trheqjes s celulitit dhe trheqjes s edems aplikohen orapet elastike. Nse ulera sht ekstensive dhe rekurrente, duhet menduar pr transplantim t lkurs ose pr ndonj qasje m agresive.
Industria farmakologjike ka nxjerr n treg nj numr preparatesh pr mjekimin lokal t ulers. Kto preparate prmbajn antibiotik dhe antiseptik, preparate t jodit, antagonist t serotonins dhe amnion human. T popullarizuara jan edhe garzat okluzive nga hidrokoloidi (Tab. 16).
Figura 45. Ulcer venoze
Kpuct Unna jan kpuc t dizajnuara n mnyr t veant pr trajtimin e ulers venoze. Kpuct mbajn emrin e dizajnuesit t tyre, dermatologut gjerman Unna dhe prbhen prej tri shtresave. Shtresa m e thell sht pastoze dhe prmban calamin, oksid t zinkut, glicerin, sorbitol, xhelatin dhe silikat t magneziumit dhe aluminiumit. Ajo vendoset me nj presion t graduar deri nn gjunj. Shtresa e dyt sht prej gaze t thjesht dhe vendoset n mnyr kontinuale. Pas tharjes shtresa forcohet dhe bhet e ngurt. Shtresn e tret e prbn mbshtjellsi elastik.
Kpuct a alikuara n kt mnyr zakonisht ndrrohen nj her n jav. Prparsi e kpucve sht fakti se ato i vendos personeli mjeksor i ushtruar, ndrsa mangsi sht se gjat kohs s mbajtjes s kpucve nuk mund t prcillet zhvillimi i ulcers. Kpuct jan, po ashtu masive, prandaj t smurit i shkaktojn diskomfor. Jan raportuar edhe rastet e dermatitit t kontaktit. Megjith mangsit, krahasuar me terapin kompresive me fasha dhe me orap elastike, si dhe krahasuar me fashat koloide (psh. Duoderm), kpuct jan treguar m t suksesshme. Kpuct q aktualisht jan n prdorim, jan modifikim i kpucve origjinale t Unna-s (pasta e Dome).
LLOJI I PREPARATIT Hidrokoloidet
EMRI KOMERCIAL Granuflex Comfeel Tegasorb Biofilm Scherisorb Galiperm Vigilon Debrisan Lodosorb Sorban Kaltostat Lyofoam Silastic Ichtopaste Actisorb
Hidroxhele Absorbues kapilar dhe osmotik Algjinate Shkuma sintetike Lidhset me oksid t zinkut Thngjill guri i aktivizuar
Tabela 16. Preparatet dhe emrat e preparateve pr mjekimin lokal t ulcerave venoze
Zbulimet e lkurs artificiale, t prfituar me inxhiniering gjenetik dhe aplikimi lokal i faktorve t rritjes, i kan dhn mjekimit lokal t ulerave nj dimension plotsisht t ri. Ato kan nxitur shpresat te mjekt se prfundimisht kan futur n dor shkopin magjik, i cili do t stimuloj shrimin e plags dhe do t shpejtoj riepitelizimin, do t zvogloj morbiditetin dhe kontraktuarat, do t zvogloj dhembjen dhe prparoj kualitetin e jets s t smurve. Lkura artificiale sht e leht pr prdorim, nuk shkakton dhembje dhe ka arsyetim ekonomik. Kombinimet e lkurs artificiale me terapin kompresive, faktort lokal t rritjes dhe eventualisht metodat kirurgjike t mjekimit t insuficiencs kronike t venave, shtojn m tutje entuziazmin inicial. Prve preparateve pr aplikim lokal, jan prodhuar edhe preparate pr administrim sistemik. Preparate t tilla jan agjentt fibrinolitik si stanozolol dhe okspentifilin, agjentt flebotrofik si hidroksiurotezidet, kalcium dobesilati dhe trokserutina si dhe agjentt hemorreologjik si pentoksifilina dhe aspirina. Jan inkurajuese raportet pr sukseset e arritura me prdorimin e prostaglandins E dhe F dhe t faktorve t rritjes dhe citokineve.
Figura 46. Algoritmi pr trajtimin e insuficiencs kronike t venave
Mjekimi kirurgjik i insuficiencs kronike t venave Roli i kirurgjis pr mjekimin e insuficiencs kronike t venave sht diskutabil. Sipas kritereve n fuqi, ndrhyrja kirurgike duhet t rezervohet vetm pr mjekimin e ulerave t cilat jan rezistente ndaj terapis konservative ose, edhe prkundr trajtimit adekuat konservativ, prsriten. Mosha e re e t smurve, dshira pr rehabilitim t shpejt dhe pamundsia pr tiu prmbajtur masave konservative mund t jen indikacione relative pr ndrmarrjen e ndrhyrjeve kirurgjike pr zgjedhjen e insuficiencs kronike t venave. Pr t korrigjuar insuficiencn kronike t venave ndrhyrjet bhen n venat siprfaqsore, n venat perforatore ose n venat e thella.
Ndrhyrjet kirurgjike n venat siprfaqsore Nse evaluimi diagnostik ka treguar refluks t izoluar n sistemin e venave siprfaqsore ose reluks t przier me dominim n sistemin siprfaqsor, alteranativa t arsyeshme kirurgjike jan ligatura e lart e vens safena magna ose avulzioni i pjess femorale t saj me avulzione multiple (pr mjekimin e refluksit n sistemit e vens safens magna), respektivisht ligatura e bashkimin safenopopliteal dhe avulzionet multiple (pr mjekimin e refluksit n sistemin e vens safena t vogl).
Figura 47.Ligatura subfasciale e venave perforatore. Metoda sipas Linton dhe metoda sipas Dodd
Ndrhyrjet kirurgjike n vena perforatore Nse insuificienca ka origjinn n vena perforatore, mjekimi kirurgjik nnkupton ligaturn epifasciale (sipas Cockettit) ose
ligaturn subfasciale (sipas Lintonit) t perforatorve. Derisa ligatura epifasciale, pak a shum sht histori, ligatura subfasciale edhe m tutje ka nj prdorim sinjifikant. Metoda klasike sipas Lintonit shfrytzon nj incizion q bhet n pjesn mediale, dika nn nivelin e gjurit, prapa tibias, npr ulcer eventuale dhe deri n nivel t artikulacionit talokrural. Incizioni deprton lkurn, nnlkurn dhe fascian. Pas elevimit t fascias identifikohen venat perforatore. Kto vena, t lidhura me sistemin e thell, zakonisht dalin nga muskujt. Venat perforatore ligohen dhe ndahen. Pastaj me gisht diseksioni i fascias vazhdon prreth t gjith kmbs, medialisht dhe lateralisht, pr t arritur n pjesn e prparme t nngjurit. T gjitha venat perforatore q me kt rast identifikohen duhet t ligohen dhe ndahen (Fig. 47). Metoda sipas Dodd-it paraqet nj modifikim t metods s Lintonit vetm sa i prket incizionit fillestar. Ky incizion, te ky modifikim, prfshin vijn mediale t pjess s pasme t nngjurit duke filluar nga dika nn nivelin e gjurit deri n nivel t tendins s Akilit. Nga kjo tendin incizioni devijon medialisht pr ti ikur formimit t adhesioneve. Ndryshe nga incizioni i Lintonit, incizioni i Dodd-it nuk kalon npr ulcer (Fig. 47).
Figura 48. Operacioni sipas DePalma. Metoda bazohet n lambot e shumta bipedikulare paralele q prcjellin vijat e lkurs t formuara pr tiu qasur perforatorve mbi dhe nn fascia. Metoda kombinohet me striping t safens, ekscizion t ulers dhe graft t lkurs.
Modifikim i metods s Lintonit sht edhe metoda sipas DePalma. Metoda bazohet n incizione multiple bipedikulare
paralele prgjat vijave t lkurs, t cilat mundsojn qasjen venave perforatore mbi dhe nn fascia (Fig. 48). Bashk me ligaturn e perforatorve bhet stripping i vens safena t madhe, ekscizioni i ulers dhe graftimi i lkurs. N vitet e 70ta t shekullit 20t Edwards i lindi idea q t bj ablacionin e perforatorve inkompentent nga largsia. Ai konstruktoi instrumentin, q e quajti flebotom. Flebotomi i Edwardsit insertohej npr nj incizion medial, menjher nn gju dhe deri n nivel t maleolusit medial. Insertimi sht br deri n thellsin e fascias, ndrsa rezistenca e fituar sht konsideruar shenj e arritjes s perforatorit. Teknika u prsos m tutje me prdorimin e grepave pr ablacion dhe t ultrazrit pr markim preoperativ t perforatorve. SEPS (Subfascial endoscopic perforating vein surgery) paraqet modifikim endoskopik t ligaturs subfasciale t perforatorve (Fig. 49). Realizohet prmes dy porteve endoskopike, q ndodhen larg ulcers venoze. Baloni subfascial dhe insuflimi i dioksidit t karbonit ndihmojn diseksionin. Perforatort e identifikuar inkompetent klipsohen dhe ndahen me grshr endoskopike ose koagulator ultrasonografik (brisk harmonik). Pr t ndar perforatort paratibial bhet fasciotomia e kompartmentit t pasm t thell. Ligatura endoskopike sht e kundrindikuar n rastet me tromboz t venave t thella dhe ulcer t infektuar. Procedura sht e prcjell me nj shkall t ult t ndrlikimeve postoperative (deri 5%) krahasuar me metodat konvencionale (deri 40%), prandaj sht relativisht e sigurt.
Figura 49. SEPS
Bashk me ligaturn subfasciale endoskopike t perforatorve bhet edhe ablacioni i venave safena. Pr kt arsye kontributi i vrtet i ndrhyrjes n mjekimin e insuficiencs kronike t venave sht vshtir t evaluohet. Prmirsimi i evidentuar, n t vrtet, nuk sht e sigurt deri n ciln mas duhet ti prshkruhet ablacionit t venave safena dhe n ciln ligaturs s perforatorve. Ndrhyrjet kirurgjike n venat e thella Ndrhyrjet n venat e thella ndahen n ato q kan pr qllim rivendosjen e kompetencs dhe ndrhyrjet pr vendosjen e kalueshmris s tyre. N grupin e par bjn pjes ndrhyrjet si valvuloplastika, transpozicioni dhe transplantimi i valvulave, ndrrsa n t dytin operacioni sipas Palma-s, operacioni sipas Husni-Dale dhe rekonstruksioni i drejtprdrejt.
Figura 50. Valvuloplastika
T githa kto ndrhyrje ndrmerren vetm ather kur sht e sigurt se shkaku i insuficiencs kronike sht n venat e thella, dhe kur t gjitha masat e tjera jan treguar t pasuksesshme. Valvuloplastika sht ndrhyrje e aplikuar pr her t par nga Kistner, m 1968. Metoda ka prjetuar modifikime t ndryshme, por nuk ka ndryshuar esencn. Thelbin e metods e bn suturimi i valvuls inkompetente pr ta shndrruar n valvul kompetente (Fig. 50). Ekzistojn disa variacione t medots. Valvuloplastika interne realizohet me venotomi longitudinale ndrmjet kuspeve (incizioni sipas Kitsnerit), me incizion transverz supravalvular (incizioni i Raju) ose me T incizion supravalvular (incizioni Sottiurai). Valvuloplastika eksterne dhe transkomisurale jan teknika pa venotomi. Mangsi e valvuloplastiks eksterne sht mungesa e precizitetit, ndrsa prparsi se mund t aplikohen n rastet me vena t kalibrit m t vogl. Kohve t fundit jan aktuale metodat angioskopike t valvuloplastiks (teknikat sipas Gloviczki dhe Hoshino).
Figura 51. Transpozicioni i valvulave venoze
Valvuloplastika sht e prshtatshme pr mjekimin e t smurve me inkompetenc primare t valvulave, por nuk sht e prshtatshme pr mjekimin e t smurve me valvula t dmtuara nga tromboza. Valvula q m s shpeshti i nnshtrohet plastiks sht valvula m e lart e vens femoralis superficialis, ndrsa rezultatet e raportuara flasin pr nj shkall t suksesit prej 60% n pes vitet e para. Bashk me valvuln e par bhet rekonstruksioni edhe i vens s thell femorale, e cila te t smur posttrombotik mund t jet shkaktar i nj refluksi sinjifikant. Transpozicioni i valvulave nnkupton ndarjen e nj vene inkompetente (psh. vens femorale siprfaqsore) dhe reinsertimin e saj terminoterminal ose terminolateral n ndonj prej venave fqinje (vena profunda femoris ose vena safena magna) me valvula kompetente. Teknika prdoret pr mjekimin e inkompetencs primare dhe sekondare t valvulave (Fig. 51).
Figura 52. Transplantimi i valvuls
Transplantimi i valvulave nnkupton largimin e nj segmenti t vens brahiale ose aksilare me nj ose m shum valvula kompetente dhe reinsertimin e tyre n venn femorale ose popliteale (Fig. 52). Ndrhyrjet pr rivendosjen e kalueshmris s venave t thella ndrmerren n rastet kur tromboza e venave t thella ka obstruktuar venn, ndrsa deri te rekanalizimi, respektivisht kolateralizimi, nuk ka ardhur n katr vitet e ardhshme. Normalisht, vena e obstruktuar me tromb rekanalizohet n 3 muajt e par n gjysmn e rasteve. N gysmn tjetr rekanalizimi ndodh m ngadal dhe ndonjher arrihet katr vjet pas trombozs.
Figura 53. Urzimi femorofemoral (Palma-Dale) me fistul AV pr prmirsimin e patencs postoperative
Ekzistojn disa metoda pr rivendosjen e kalueshmris n venat e thella, por prej tyre dy jan themelore.
E para sht urzimi femoro-femoral sipas Palma-Dale (Fig. 53) dhe nnkupton prdorimin e safens s madhe kontralaterale si graft pr ann e trombozuar. Vena safena ndahet nga venat kontributore dhe pjesa distale e saj deri n nivel t gjurit (n modifikimet bashkkohore t metods kjo pjes e ndrhyrjes realizohet me metoda endoskopike). Pjesa e liruar plasohet npr nj tunel subkutan deri n ann e kundrt, ku anastomozohet me venn femorale kontralateale. Metoda e dyt sht urzimi safenopopliteal ose operacioni MayHusni dhe sht e bazuar n prdorimin e safens s madhe si ur pr t tejkaluar obstruksionin. E gjith metoda konsiston n ndarjen dhe n mobilizimin e vens safena n pjesn distale pr ta anastomozuar me venn popliteale (Fig. 55). Kalueshmria e t dy metodave rritet dukshm nse krahas anastomozave venoze prgatitet edhe nj fistul arteriovenoze e prkohshme. N rastin e par fistula prgatitet ndrmjet safens dhe arteries femorale siprfaqsore, ndrsa n t dytin ndrmjet arteries tibiale t pasme me ndonjrn prej venave ift t nngjurit (Fig.54).
Figura 54. Fistula AV e prgatitur pr prmirsimin e patencs s graftit (djathtas) dhe flebogrami postoperativ (majtas)
N munges t venave adekuate t dy ndrhyrjet mund t realizohet duke prdor grafte sintetike. Ndonse urzimet venoze jan relativisht t suksesshme (PalmaDale deri 70% n 5 vet) ato nuk jan gjithmon t mundshme.
Shkaku pr kt qndron n rastin e urzimit femoro-femoral n numrin e vogl t t smurve q kan safen kontralaterale t prshtatshme, ndrsa n rastin e urzimit femoropopliteal n faktin se n shumicn e t smurve me tromboz t vens femorale safena e madhe ve vepron si kolaterale.
Figura 55. Urzimi safenopopliteal (May-Husni)
N kto raste, si dhe n rast t okluzionit bilateral t venave iliaka ose t vens kava t poshtme, opcione t mundshme jan urzimet femorokavale, iliokavale dhe kavokavale me grafte sintetike (Fig. 56). Ndrhyrjet e tilla, megjithat nuk jan t shpeshta, pr far evaluimi i sakt i suksesit t tyre nuk sht i mundshm.
Figura 56. Urzim iliokaval i djatht me graft sintetik
Literatura
1. Allison DJ. Interventional radiology. N: Grainger RG, Allison DJ (eds) Diagnostic radiology. A textbook of medical imaging. 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997, fq. 24832550. Allegra C, Antignani P, Bergan JJ, Carpentier PH, Coleridge-Smith P, Cornu-Thenard A, Eklof B, Partsch H, Rabe E, Uhl JF, Widmer MT. The C of CEAP: Suggested definitions and refinements: An international union of phlebology conference of experts. J Vasc Surg 2003; 37(1) Araki CT, Hobson R. Indirect noninvasive tests (plethysmography). N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 95104. Aruny EJ, Polak FJ. Venous ultrasound of the lower extremity. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 477-497. Bajraktari S, Jaha L. Kirurgjia vaskulare- koncepte ligjrimesh pr student. Prishin, 2002 Bajraktari S. Mjekimi kirurgjik i smundjeve t sistemit venoz t ekstremiteteve t poshtme. Prishtin: Fakulteti i Mjeksis. Punim i disertacionit. 1988. Barnes RW, Vitti MJ Noninnvasive diagnosis of venous disease. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 11481165. Bergan JJ. Clinical aplication of objective testing in venous insufficiency. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1139-1148. Berliner E, Ozbilgin B, Zarin D. A systematic review of pneumatic compression for treatment of chronic venous insufficiency and venous ulcers. J Vasc Surg 2003;37:539-44. Bohannon WT, McLafferty RB, Chaney ST, Mattos MA, Gruneiro LA, Ramsey DE, Hodgson KJ. Outcome of Venous Stasis Ulceration when Complicated by Arterial Occlusive Disease, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 249-254 Bradbury AW, MacKenzie RK, Burns P. Thrombophilia and Chronic Venous Ulceration, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 97-104. Burnard KG. The physiology and hemodinamycs of chronic venous insufficiency of lower limb. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 49-56. Bradbury A, Ruckley V. Clinical assessment of patients with venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 71-83 Coleridge Smith P. The drug treatment of chronic venous insufficiency and venous ulceracion. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 309-321. Coleridge-Smith P, Bradbury AW. New Initiatives in Phlebology. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 285286. DeImus AF, Falanga I. Advances in the local treatment of venous ulcers using bioengineered skin. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 322-328. Delis KT, Ibegbuna V, Nicolaides AN et al. Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chonic venous insufficiency. J Vasc Surg 1998; 28(5): 815-825. DePalma RG. Management of incompetent perforators: conventional techniques. N: Gloviczki P, Yao JST
10.
2.
11.
3.
12.
4.
13.
14.
5.
6.
15.
7.
16.
8.
17.
9.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
(eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 384-390. uki V. Vene. N: Dragovi M, Gerzi Z (eds) Osnovi hirurgije. Beograd: DAN design 1996 fq.11171147. Ellis JE, Roizen MF, Mantha S, Tzeng G, Desai T. Anesthesia for vascular surgery. N: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds) Clinical Anesthesia. Philadelphia: Lippinncott Williams & Willkins 2001, fq. 929 967. Eriksson I. Reconstructive surgery for deep vein valve incompetence in the lower limb. Eur J Vasc Endovasc Surg 1990; 4: 211-218 Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general popullation: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999; 53(3):149-153 Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 10831111. Ghauri AS, Nayamekye I, Grabs AJ et al. The diagnosis and management of mixed arterial/venous ulcers in community based clinics. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16: 350-355. Gibbons CP. Venous Reconstruction, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23:569 Gloviczki P, Bergan JJ, Rhodes JM et al. Midterm results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: lessons learned from the North American subfascial endoscopic perforator surgery registry. The North American
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Study Group. J Vasc Surg 1999; 29(3): 489-502. Gloviczki P, Cho J. Surgical treatment of chronic deep venous obstruction. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq. 2049-2066. Gloviczki P, Rhodes JM. Management of perforator vein incompetence. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.2021-2037. Glovitczki P. Surgical treatment of the superficial and perforating veins. Phebology 2000; 15:131-136. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 10051033. Greenfield LJ. Venous thromboembolic disease. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 813-825. Haimovici H. Postphlebitic leg ulcers. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1234-1242. Hallisey JM. Venous angioplasty and stenting. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 434-439. Iafrati MD, Pare GJ, ODonell TF, Estes J. Is the nihilistic approach to surgical reduction of superficial and perforator vein incompetence for venous ulcer justified? J Vasc Surg 2002;36:1167-74. Ibegbuna V, Delis KT, Nicolaides AN, Aina O. Effect of elastic compression stockings on venous hemodynamics during walking. J Vasc Surg 2003;37:420-5. Jaha L, Bajraktari S, Ismaili-Jaha V, Gashi V, Shaqiri G, Osmani E, Zherka-Saraini H, ejku D, Vokrri L, Olluri E, Rudari H, Ademi B, Leci L. Pasojat e lndimeve t pazbuluara dhe t paprkujdesura mir t enve t
38.
39.
40.
41.
42.
43.
gjakut. Simpoziumi i par medikokirurgjik i Shoqats s kirurgve t Kosovs. Prmbledhje e rezimeve. Prishtin, nntor 2002. Kistner RL, Masuda EM. A practical approach to the diagnosis and classification of chronic venous disease. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1990-1999. Kurtz AB, Middleton WD. Ultrasound The requisites. St. Louis: Mosby Year Book, Inc. 1996. fq. 464-488. Labropoulos N, Mansour MA, Kang SS et al. New insights into perforator vein incompetence Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18(3): 228-234. Lees TA, Redwood NFW. Chronic venous insufficiency and lymphoedema. N: Beard JD, Gaines PA (eds) Vascular and endovascular surgery. Philadeplhia: WB Sounders, 2001, fq. 551-528. Lidell RP, Dake MD. Endovascular treatment of chronic occlusions of large veins. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.2066-2077. Lueti V, Krui Z, Tonkovi I, oa T. Bolesti vena. N: Bradi (ed) Kirurgija. Zageb: Medicinska Naklada 2000, fq. 367-456. Murphy MA, Joyce WP, Condron C, Bouchier-Hayes D. A Reduction in Serum Cytokine Levels Parallels Healing of Venous Ulcers in Patients Undergoing Compression Therapy, , Eur J Vasc Endovasc Surg 2002:23(4) 349-352 Mattos MA, Sumner DS. Chronic venous obstruction and valvular incompetence. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 120-131. McCollum C. Avoiding consequences of deep venous thrombosis. Br Med J 1998; 517:696 Meissner MH, Strandness ED. Patophysiology and natural history of acute deep venous thrombosis. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery.
48.
49.
50.
5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1920-1937. Moneta GL, Nehler MR, Porter JM. Pathophysiology of chronic venous insufficiency. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1982-1990. Moneta GL, Porter JM. Nonoperative treatment of chronic venous insufficiency. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1999-2007. Moneta GL. Regarding dhe C of CEAP: sugested definitions and refinements. J Vasc Surg 2001; 37(1): Nachreiner RD, Bhuller AS, Dalsing MC. Surgical repair of incompetent venous valves. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 329-335. Neglen P, Raju S. Venous reflux repair with cryopreserved vein valves. J Vasc Surg 2003;37:552-7. Nicolaides A, Belcaro G, Chan P. Chronic deep venous insufficiency. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1242-1259. Nicoloff AD, Moneta GL, Porter JM. Compression treatment of chronic venous insufficiency. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 303-308. ODonell TF. Venous valve transplantation and vein transposition for valvular incompetence of deep veins. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 336-346. Ouriel K, Rutherford RB. Venous procedures. N: Ouriel K, Rutherford RB Atlas of vascular surgeryOperative procedures. Philadelphia: WB Sounders 1998, fq. 262-280. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New
51.
52.
53.
54.
44.
55.
45.
56.
46.
47.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888. Patberg F, Cerveira JJ, Lal BK, Pappas PJ, Varma S, Hobson RW. Does severe venous insufficiency have a different etiology in the morbidly obese? Is it venous? J Vasc Surg 2003;37:79-85. Pierik EGJM, Wittens CHA, va Urk H. Subfascial endoscopic ligation in the treatment of the incompetent perforating veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 9: 38-41. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. J Vasc Surg 1995: 21: 634645. Prpi I. Bolesti vena. N: Prpi (ed) Kirugija za medicinare. Zagreb: kolska knjiga, 2002, fq.344 355. Raju S, Easterwood L, Fountain T, Fredericks RK, Neglen PN, Devidas M. Saphenectomy in the presence of chronic venous obstruction. Surgery 1998; 126: 637-644. Raju S, Neglen P, Doolittle J et al. Axillary vein transfer in trabeculated postthrombotic veins. J Vasc Surg 1999; 29(6): 1050-1064. Raju S. Local management and surgical treatment of superficial and deep chronic venous insufficiency of the leg. N: Nyhus LM. Baker RJ, Fischer JE (eds) Mastery of surgery. Boston: Little, Brown and Company 1997, fq. 2133-2139. Raju S. Surgical treatment of deep venous valvular incompetence. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.2037-2049. Raju S. Valve reconstruction for postphlebitic syndrome. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 12591266. Rhodes JM, Gloviczki P, Kalra M, Noel AA. Subfascial endoscopic perforating vein surgery. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 301-400.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
Robinson J, Bolia A, Gaines PA. Angioplasty and stents. N: Vascular and endovascular surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB Sounders, fq. 495415 Rutherford RB. Atlas of vascular surgery-Basic techniques and exposures. Philadelphia: WB Sounders 1993. Sahary M, Shields DA, Georgiannos SN et al. Edothelial activation in patients with chronic venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 15: 342-349. Sprayregen S, Koenisberg M, Haimovci H. Contrast vnography and venous ultrasound imaging. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 11661186. Tawes RL, Barron ML, Coello AA, Joyce DH, Kolvenbach R. Optimal therapy for advanced chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2003;37:545-51. Teebken O.E, Puschmann C, Aper T, Haverich A, Mertsching H. TissueEngineered Bioprosthetic Venous Valve: a Long-Term Study in Sheep. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003: 25: 305312. Tibbs DJ. Disordered venous function. N: Tibbs DJ, Sabiston DC, Davies MG, Mortimer PS, Scurr JH (eds) Varicose vein, venous disorders, and lymphatic problem in the lower limbs. Oxford: Oxford University Press, 1997, fq. 13-19. Tibbs DJ. Venous disorders, vascular malformations and chronic ulcerations in the lower limbs. N: Morris PJ, Malt RA. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford Press 1997. Ting ACW, Cheng SWK, Wu LLH, Cheung GCY. Changes in venous hemodynamics after superficial vein surgery for mixed superficial and deep venous insufficiency. World J Surg 2001; 25: 122-125. Tretbar LL. Venous disorders of the leg. London: Springer 1999 p.29
78.
79.
ZamboniP, Izzo M, Fogato L, Carandina S, Lanzara V. Urine hemosiderin: A novel marker to assess the severity of chronic venous disease. J Vasc Surg 2003;37:132-6. Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, Mazza P, Fogato L, Carandina S, De
Palma M, Liboni A. Minimally Invasive Surgical Management of Primary Venous Ulcers vs. Compression Treatment: a Randomized Clinical Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 313318.
PARANDALIMI I TROMBOZS S VENAVE T THELLA 121
PARANDALIMI I TROMBOZS S VENAVE T THELLA
Serioziteti i trombozs s venave t thella dhe i ndrlikimeve q e prcjellin, ka br q masat pr parandalimin e smundjes t bhen fokus i interesit t shum studimeve bashkkohore. Kto masa mund t jen primare dhe sekondare. Tromboprofilaksa primare nnkupton administrimin e barnave ose ndrmarrjen e masave pr parandalimin e trombozs s venave t thella, ndrsa tromboprofilaksa sekondare ndrmarrjen e masave pr zbulimin dhe trajtimin e hershm t formave subklinike t trombozs s venave t thella (Tab. 17). Tromboprofilaksa mund t ket pr cak t tri komponentet e triads s Virchowit rrjedhn e gjakut, gjakun dhe endotelin vaskular. Disa metoda veprojn n t tre faktort, duke zvogluar stazn venoze, duke parandaluar gjendjet e hiperkoagulabilitetit t gjakut dhe duke mbrojtur endotelin.
FAKTORT E RREZIKUT PR PARAQITJEN E TROMBEMBOLIS VENOZE Trauma kirurgjike dhe jokirurgjike Incidentet e mparshme trombembolike Imobilizimi Smundjet malinje Smundja kongjestive e zemrs Paraliza e ekstremitetit Mosha mbi 40 vje Obeziteti Estrogjenet dhe kontraceptivt oral rregullimet kongjenitale ose t fituara Mungesa e antitrombins III Mungesa e proteins C ose S Rezistenca ndaj proteins C t aktivizuar Mutacioni i protrombins Homocisteinemia Trombocitopenia e shkaktuar me heparin Sindroma antifosfolipidike
Tabela 17.Faktort e rrezikut pr zhvillimin e trombozs s venave t thella
MASAT E PRGJITHSHME TROMBOPROFILAKTIKE Masat e prgjithshme tromboprofilaktike nnkuptojn bilancin adekuat t lngjeve dhe parandalimin e shokut. Kompensimi i lngjeve dhe i gjakut t humbur pengon dehidrimin, hemokoncentrimin dhe rritjen e viskozitetit t gjakut. Pozita e drejt e t smurit, pr kohn e qndrimit t tij n shtrat, nnkupton elevimin e leht t ekstremitetit dhe fleksionin e gjurit pr stimulimin e drenimit venoz. Bazn e profilakss e bn mobilizimi i hershm i t smurit. Nse kjo nuk sht e mundshme t smurt duhet t ushtrojn muskujt kuadriceps dhe muskujt e grupit t prparm.
MASAT SPECIFIKE TROMBOPROFILAKTIKE Masat specifike tromboprofilaktike jan administrimi profilaktik i heparins, administrimi profilaktik i derivateve t heparins me pesh t vogl molekulare, administrimi profilaktik i antikoagulantve oral, aplikimi i kompresionit intermitent mbi ekstremitetet dhe aplikimi i orapeve me kompresion t graduar. Prdorimi i hirudins dhe dekstranit pr shkak t mimit nuk sht praktik, ndrsa prdorimi i aspirins nuk sht dshmuar i suksesshm n mbrojtjen profilaktike t t smurve me rrezik t lart (Tabela 18).
PREPARATI Heparina jo e fraksionuar Derivatet me pesh t ult molekulare Antikoagulantt oral
MNYRA E ADMINISTRIMIT 5000 njsi n mnyr subkutane 2 or para operacionit dhe pastaj do 8 ose 12 or 0.3 deri 0.6ml s.c. 2 ose 12 or para operacionit dhe pastaj e njjta doz nj ose dy her n dit 7 deri 10 dit para ndrhyrjes kirugjike, n ditn e ndrhyrjes ose n periudhn e hershme postoperative: 1520mg n dit deri n INR 2.0 deri 3.0, pastaj 2-10mg do dit
Tabela 18. Medikamentet pr profilaksn e trombozs s venave t thella dhe mnyra e administrimit t tyre
Ekzistojn dallime t rndsishme n qndrimet lidhur me kohzgjatjen e tromboprofilakss. N rastin e heparins dhe
derivateve t saj me pesh t vogl molekulare ajo ndryshon nga nj jav deri nj muaj pas ndrhyrjes kirurgjike. Profilaksa e zbatuar me preparate orale t kumarins zgjat disa dit deri n disa muaj. Masat specifike pr parandalimin e trombozs s venave t thella te t smur q i nnshtrohen ndrhyrjeve kirurgjike i kemi prezentuar n shtojc. FILTRAT KAVAL Edhe pse profilaksa me antikoagulant sht treguar shum e suksesshme n parandalimin e trombozs s venave t thella dhe t embolis pulmonale, ekziston nj numr i t smurve q, pr shkaqe t ndryshme, asaj nuk mund ti nnshtrohen. Pr t parandaluar aksidentin tromboembolik, ktyre t smurve duhet tu vendosen filtrat kaval. Filtrat kaval vendosen edhe n rast t embolis pulmonale rekurrente te t smur t antikoaguluar n mnyr adekuate, nse terapia antikoagulante pr shkak t gjakderdhjes duhet t ndrprehet, pas embolektomis pulmonale dhe n rast t paraqitjes s trombozs s srishme pas dshtimit t formave t tjera t mjekimit (Tabela 19).
INDIKACIONET PR VENDOSJEN E FILTRAVE KAVAL INDIKACIONET ABSOLUTE Tromboza e venave t thella ose trombembolia e dokumentuar te t smur me kundrindikacione pr administrimin e terapis antikoagulante Trombembolia rekurrente edhe prkundr antikoagulimit adekuat Ndrlikimet e terapis me antikoagulante q krkojn ndrprerjen e saj Gjendja pas embolektomis pulmonale Tromboembolia rekurrente pas dshtimit t formave t tjera t mjekimit INDIKACIONET RELATIVE Trombi i madh iliofemoral notues i dshmuar me flebografi te t smur me rrezik t lart Trombi iliofemoral n propagim edhe prkundr antikoagulimit adekuat Embolia pulmonale kronike te t smur me hipertension pulmonal ose cor pulmonale I smuri me okluzion t m tepr se 50% t shtratit vaskular pulmonal (q nuk mund t toleroj asnj tromb tjetr shtes) Embolia septike rekurrente
Tabela 19. Indikacionet pr vendosjen e filtrave kaval
Prvoja e mir me filtrat kaval, sidomos me ata t Greenfieldit, ka br q indikacionet pr vendosjen e filtrave kaval t zgjerohen. Sot, konsiderohet e arsyeshme q ata t vendosen pr shkaqe profilaktike te t smur me traum madhore, q jan n rrezik t lart, por q aktualisht nuk kan zhvilluar trombemboli, dhe te t smur me smundje malinje t rrezikuar pr zhvillimin e trombembolis. sht n diskutim e sipr aplikimi profilaktik i filtrave kaval te t smur q i nnshtrohen ndrhyrjeve t mdha kirurgjikale, t smur t moshuar dhe n shtatzna me tromboz t venave t thella dhe emboli pulmonale. Para vendosjes s filtrave kaval sht e domosdoshme t determinohet shtrirja proksimale e trombit, e rndsishme pr pozicionimin e drejt t filtrit. Mnyra m e mir pr kt sht realizimi i flebografis. Vendosja e filtrave kaval mund t bhet me rrug intraluminale ose perkutane Vendosja n t dy rastet bhet nn monitorim fluoroskopik dhe n salln e operacionit me qasje transjugulare ose transfemorale. Montorimi i vendosjes s filtrave mund t ndihmohet edhe me ultraz intravaskular. Filtri, zakonisht vendoset n nivel t unazs L2-L3, respektivisht dika nn nivelin e vens m t ult renale. Vendosja e filtrit nuk bhet nse diametri i vens kava t poshtme sht m i madh se 28mm (Fig. 58, 59).
Figura 57. Filtrat kaval
N treg ndodhet nj numr filtrash kaval ndr t cilat veojm filtrin e elikt t Grienflieldit, filtrin n form t erdhes s
zogut, filtrin nga nitinoli, filtrin vena tech, filtrin Greenflield nga titaniumi, etj. Secili nga kta filtra ka prparsit dhe mangsit e veta (Fig. 57).
Figura 58. Vendosja e filtrit n venn kava
Kohve t fundit ekziston nj interesim i shtuar pr t ashtuquajturat filtrat e prkohshm dhe filtrat opcional. Ai vie kryesisht nga ortopedt dhe traumatologt, t smurt e t cilve kan rrezik t lart, por t prkohshm, nga aksidenti tromboembolik. Filtrat e prkohshm jan filtra q domosdo duhet t nxirren ose repozicionohen brenda nj afati t caktuar kohor. Kto filtra kan vazhdime, t cilat qndrojn mbi lkur n vendin e insertimit ose vendosen nn lkur, pr t br t mundshm largimin e tyre. Filtrat opcional nuk kan vazhdime. Nse filtrat opcional nuk nxirren brenda nj afati t caktuar kohor ata bhen filtra permanent. Kjo veori e tyre sht prparsi e rndsishme n rastet kur kemi t bjm me t smur gjendja e t cilve aktualisht nuk krkon, por mund t krkoj n t ardhrmen, vendosen e filtrave permanent. Kundridikacionet pr vedosjen e filtrave kaval jan tromboza e plot e vens kava t poshtme, pamundsia pr tiu qasur vens kava t poshtme si dhe pamundsia pr t monitoruar vendosjen e filtrit. Sepsa nuk sht kundrindikacion pr vendosjen e filtrave kaval. Komplikacionet m t shpeshta t lidhura me filtrat kaval jan tromboza n vendin e insertimit, tromboza e vens kava dhe infeksioni. Incidenca e ktyre komplikacioneve sht e rrall dhe sillet pre 1-5%. Komplikacionet serioze procedurale gjithashtu nuk jan t shpeshta (m pak se 1%) dhe kryesisht kan t bjn me fraktur t filtrit ose me migrimin e filtrit.
Literatura
1.
2.
Alexander TGG, Chin BSP, Lip GYH. Venous thromboembolismpatophysiology, clinical features and prevention. Br Med J 2002; 325:887-890. Araki CT, Hobson R. Indirect noninvasive tests (plethysmography). N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of
3.
venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 95-104. Aruny EJ, Polak FJ. Venous ultrasound of the lower extremity. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 477497.
4.
5.
Bajraktari S, Jaha L, Shaqiri G, Gashi V, Osmani E, ZherkaSaraini H, ejku D, Vokrri L, Olluri E, Rudari H, Ademi B, Leci L. Ligatura e VSM-metod e dshmuar pr parandalimin e tromboflebiteve periostiale t safens s madhe. Simpoziumi i par mediko-kirurgjik i Shoqats s kirurgve t Kosovs. Prmbledhje e rezimeve. Prishtin, 2002. Bajraktari S, Jaha L. Kirurgjia vaskulare- koncepte ligjrimesh pr student. Prishin 2002 , fq. diagnosis of venous disease. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1148-1165.
6. Barnes RW, Vitti MJ Noninnvasive
7. Borst-Krafek B, Fink AM, Lipp C,

Umek H, Kohn H, Steiner A. Proximal extent of pelvic vein thrombosis and its association with pulmonary embolism. J Vasc Surg 2003;37:518-22. 8. Bradbury A, Ruckley V. Clinical assessment of patients with venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 71-83 9. Coleridge Smith PD. The drug treatment of chronic venous insufficiency and venous ulceracion. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. 10. Coleridge-Smith P, Bradbury AW. New Initiatives in Phlebology. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 285286. 11. Comerota AJ. Clinical and diagnostic evaluation od deep venous thrombosis. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1937-1941. 12. Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000.
13. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgerybasic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 1083-1111. 14. Geary RL. Pathobiology of the vascular disease. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 9871005. 15. Gloviczki P. Venous disease: an overview. N: Rutherford RB (ed.) ed. Vascular Surgery. 5th Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1907-1919. 16. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 1005-1033.
17. Greenfield L. Caval interruption

procedures. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1968-1978. 18. Greenfield LJ, Proctor MC. Indications and techniques of inferior vena vaca interruption. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 235-243. 19. Greenfield LJ, Proctor MC. Venous interruption. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 12101220. 20. Greenfield LJ. Venous thromboembolic disease. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 813-825.
21. Greenfield
LT, Proctor MC. Twenty year clinical experience with the Greenfield filter. Cardivoasc Surg 1995; 3: 199-205.
22. Heit JA. Current recomnendation for prevention of deep venous thrombosis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 224. 23. Hull RD, Pineo GF. Prevention and medical treatment of acute deep venous thrombosis. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1941-1958. 24. Kaufman AJ. Vena caval filters. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 245264. 25. Leizorovicz A. Long term results of deep venous thrombosis. Haemostasis 1998; 28 suppl 3: 1-7. 26. Lueti V, Krui Z, Tonkovi I, oa T. Bolesti vena. N: Bradi (ed) Kirurgija. Zageb: Medicinska Naklada 2000, fq. 367-456. 27. Lyerly KH, Sabiston DC. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. N: Morris PJ, Malt RA. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford Press 1997. 28. Marino PL. Prevention of the deep vein thrombosis. N: Marino PL (ed) The ICU Book. 2nd edn, Baltimore: Lippincot Williams&Willkins 1998, fq. 234255. 29. McCollum C. Avoiding consequences of deep venous thrombosis. Br Med J 1998; 517:696 30. Myint F, Hamilton G, Plats A. Thrombophilia and the management of complex thromboembolism. N: Beard JD, Gaines PA (eds) Vascular and endovascular surgery. Philadeplhia: WB Sounders, 2001, fq. 415-450. 31. OShaughnessy DF, Tovey C, Miller ALC, ONeill. Outpatient management of deep venous thrombosis. J Accid Emerg Med 1998; 15: 292-293.
32. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888. 33. Perrier A, Desmarais S, Mirron MJ et al. Noninvasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353: 190195. 34. Piovella F, Barone M. Long-term management of deep venous thrombosis. Blood Coagul Fibrinolysis 1999; 10(Suppl 2): S117-122.
35. Porter JM, Moneta GL. Reporting

standards in venous disease: an update. J Vasc Surg 1995: 21: 634645. Prpi I. Bolesti vena. N: Prpi (ed) Kirugija za medicinare. Zagreb: kolska knjiga, 2002, fq.344 355. Salles-Cunha SX, Beebe HG. Direct noninvasive tests (duplex scan) for the evaluation of the acute venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 110-119 Sebastian MW, Sabiston DC. Pulmonary embolism. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Shaqiri G. Kirugjia urgjente Smundjet akute (pjesa speciale). Prishtin, 2001 fq. 551-561. Shaqiri G. Kirurgjia urgjenteSmundjet akute (pjesa e prgjithshme). Prishtin, 2001. Tai NRM, Atwal AS, Hamilton G. Modern management of pulmonary embolism. Br J Surg 1999; 86: 853868. Thromboembolic risk factors (THRIFT) Consensus Group. Risk and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Br Med J 1992; 305: 567574.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43. Tibbs DJ. Disordered venous function. N: Tibbs DJ, Sabiston DC, Davies MG, Mortimer PS, Scurr JH (eds) Varicose vein, venous disorders, and lymphatic problem in the lower limbs. Oxford: Oxford University Press, 1997, fq. 13-19. 44. Tibbs DJ. Venous disorders, vascular malformations and chronic ulcerations in the lower limbs. N: Morris PJ, Malt RA. Oxford
Textbook of Surgery. Oxford: Oxford Press 1997. 45. Tretbar LL. Venous disorders of the leg. London: Springer 1999 fq.29. 46. Verlato F, Zuccheta P, Prandoni P et al. An unepected high rate of pulmonary embolism in patients with superficial thrombophelbitis of the thigh. J Vasc Surg 1999; 30:1
FORMAT SPECIFIKE T TROMBOZS S VENAVE T THELLA 131
FORMAT SPECIFIKE T TROMBOZS S VENAVE T THELLA
PHLEGMASIA CERULEA DOLENS DHE GANGRENA VENOZE Phlegmasia cerulea dolens sht form e rregullimit akut t qarkullimit e karakterizuar me nj trias klasik t simptomeve, t cilin e bjn edema, cianoza dhe dhembja. Nga ky trias rrjedh vet emri i sindroms. Edema, e cila n disa raste mund t mungoj, sht karakteristike pr konzistencn e saj prej guri, druri ose gome. Me prparimin e smundjes n lkur paraqiten vezikulat dhe bullat (Fig. 59, 61). Pulset e arterieve periferike, t shputs ose t dors n fazn fillestare preken vetm n gjysmn e rasteve. Pr shkak t robrimit t nj sasie prej 3 deri 5 litra lngje n ekstremitete paraqitet kolapsi cirkulator ose shoku hipovolemik. Phlegmasia cerulea dolens i paraprin phlegmasia alba dolens. Phlegmasia alba e karakterizojn edema, dhembja dhe ngjyra e zbeht e ekstremitetit. Ekstremiteti mund t jet edhe eritematoz ose me tromboflebit blu.
Figura 59. Phlegmasia ceulea dolens
Gangrena venoze (Fig. 61) sht faza prfundimtare e procesit t prir nga flegmasia alba dhe t vazhduar me flegmasia cerulea
dolens. Gangrena, zakonisht, paraqitet n ditt 4 deri 8 pas paraqitjes s shenjave t iskemis. N shumicn e t smurve, ndryshimet iskemike jan t kufizuara n gishtrinjt e duarve ose t kmbve. M rrall ato mund t prfshijn gjith ekstremitetin.
Figura 60. Okluzion i vens iliaka (Flebogrami)
N ekstremitetin e poshtm, n baz t kriterit kliniko-patologjik, phlegmasia cerulea dolens mund t jet iliofemorale, femoropopliteotibiale ose e kombinuar. N ekstremitetin e siprm klasifikimi i phlegmasia cerulea dolens sipas kriterit klinikpatologjik nuk sht i mundshm pr shkak se substrati patologjik dhe prezentimi klinik nuk korrelojn ndrmjet veti.
Figura 61. Gangrena venoze
Baz pr vendosjen e diagnozs sht prezentimi klinik. N diagnoz diferenciale duhet eliminuar smundjet arteriale, diabetin dhe aksidentin embolik. Prdorimi gjithnj e m i shpesht i terapis antikoagulante ka shtruar nevojn e prjashtimit n diagnoz diferenciale t nekrozs s shkaktuar nga varfarina dhe heparina. Trajtimi i phlegmasia cerulea dolens dhe gangrens venoze qndron n elevimin e ekstremitetit pr ta luftuar edemn, administrimin e anikoagulantve dhe t plazma ekspanderve dhe mjekimin e komorbiditetit. Nse smundja sht zbuluar hert duhet provuar mjekimin me trombolitik. Trajtimi kirurgjik ndrmerret n rast t dshtimit t trajtimi konservativ. Opcionet n dispozicion jan trombektomia venoze, embolektomia dhe vendosja e filtrit kaval. Mas e rndsishme terapeutike sht edhe fasciotomia, e cila duhet t kaloj mbi gjunj dhe t ndrmerret lateralisht dhe medialisht. Nse paraqiten ndryshime iskemike definitive t ekstremiteteve bhet amputimi i tyre. Phlegmasia cerulea dolens sht e prcjell me nj mortalitet t lart q arrin deri 20%. Kjo shkall sht edhe m e lart, dhe n rast t zhvillimit t gangrens venoze arrin 40%. Shkaqet pr mortalitet t till, t lart t ktyre dy gjendjeve, jan faktort lokal (prezenca ose mungesa e gangrens), faktort sistemik (zhvillimi i shokut hipovolemik, embolis pulmonale dhe prezenca e faktorve t komorbiditetit) si dhe faktort terapeutik (mnyra e trajtimit dhe shpejtsia e intervenimit).
TROMBOZA E VENS AKSILARE DHE VENS SUBKLAVIA
Trombozat e venave t ekstremitetit t siprm jan shum m t rralla se trombozat e venave t ekstremitetit t siprm. Ato mund t jen t shkaktuara nga trauma, kompresioni nga jasht ose t provokuara nga gjendjet e hiperkoagulabilitetit si n smundjet malinje. Sidomos t shpeshta jan trombozat e shkaktuara nga insertimi i kateterve venoz qendror. Tromboza e vens aksilare dhe vens subklavia mund t jet primare dhe sekondare (Tabela 20). Tromboza spontane ose e shkaktuar nga sforcimi fizik e zhvilluar te t smur t rinj, t shndetshm, sht e njohur si sindroma Paget Schroetter sipas autorve q e kan prshkruar m tepr se nj shekull m par.
SHKAQET E TROMBOZS S VENS AKSILARE DHE VENS SUBKLAVIA Primare E shkaktuar nga sforcimi fizik (Paget-Schroetter) Sindroma e aperturs s siprme t krahrorit Imobilizimi Vendosja e kateterit venoz Kompresioni nga tumori/nyja limfatike Radioterapia Paraneoplazma Trauma Kontraceptivt oral Insuficienca e zemrs Amiloidoza Sarkoidoza Trombofilia Tabela 20. Shkaktart e trombozs s vens aksilare dhe vens subklavia
Sekondare
Kompresioni, q prbn bazn e trombogjenezs sht i shkaktuar nga hipertrofia e muskujve subklavius dhe skalenus anterior, t cilt elevojn brinjn e par, duke ngushtuar kompartmentin, t cilin, nga lart, e mbyll klavikula. Pr shkak se vena subklavia n kt nivel ka nj valvul konstante ky sht vendi, ku zakonisht fillon shumica e trombozave. Mekanizma t tjer mund t jen formimi i shiritit fibroz q rrethon venn, respektivisht lndimi insitu i intims venoze, t dy t shkaktuar nga hiperaktiviteti.
Figura 62. Sindroma PagetSchroetter
N rastet tipike, i smuri prezenton me edem unilaterale, t padhembshme, t ekstremitetit t siprm, Ekstremiteti mund t jet i ftoht, ndrsa lkura e tij cianotike. Edema sht m e shprehur n pjesn dorzale t shuplaks. Paraqitja e edems n qaf dhe n fytyr sht shenj se tromboza ka prfshir edhe venn jugularis. Venat siprfaqsore jan t dilatuara (Fig. 62)
Figura 63. Fibrinoliza
Rentgeni i krahrorit zakonisht sht normal, ndrsa brinja cervikale n radiografi e rrall. Ekzaminimi me Doppler ndihmon vendosjen e diagnozs dhe eliminimin e smundjes arteriale. Pletizmografia po ashtu. Standardin e diagnozs e bn flebografia ascendente. Qasja pr flebografi duhet t jen venat e sistemit t baziliks, ose, edhe m mir, kateteri i vendosur n venn aksilaris. Qllimi i terapis sht rivendosja e kalueshmris s vens dhe eliminimi i kompresionit ekstern. Pr ta rivendosur kalueshmrin n dispozicion jan disa opcione, prfshir mjekimin konservativ, terapin antikoagulante, trombolizn (Fig. 63), angjioplastikn dhe vendosjen e stentit. Dekompresionin kirurgjik nnkupton reseksionin e brinjs s par dhe t shiritit fibrotik (Fig. 64, 65, 66). Ekzistojn mendime t ndryshme rreth intervalit kohor i cili duhet t kaloj ndrmjet revaskularizimit dhe dekompresionit. Koha prej 3 deri 4 jav paraqet nj koh t arsyeshme, sepse lejon
riprtrirjen e endotelit dhe zvoglon rrezikun nga prsritja e trombozs.
Figura 64. Dekompresioni i aperturs s siprme t krahrorit
Figura 65. Dekompresioni i aperturs s siprme t krahrorit (vazhdim)
Adiministrimi i terapis antikoagulante me masa konservative, si regjim shtrati dhe elevim i ekstremitetit, prbn nj strategji t lir dhe t pranueshme t mjekimit, por t lidhur me nj shkall sinjifikante t ritrombozimit.
Figura 66 . Dekompresioni i aperturs s siprme t krahrorit me qasje paraklavikulare
SINDROMA E VENS KAVA SUPERIOR Tromboza e vens kava superior, ndonse gjithnj e m e shpesht, sht vetm nj prej shkaqeve t sindroms me t njjtin emr. Shkaqet e tjera jan smundjet malinje, respektivisht metastazat e tyre n mediastinum ose mushkri (adenokarcinoma e mushkrive, karcinoma medulare dhe folikulare e gjndrs tiroide, limfoma e mediastinumit, timoma, teratoma, angiosarkoma dhe karcinoma e qelizave sinoviale), fibroza e mediastinumit, granulomatozat mikotike (histoplazmoza), etj. Sindromn e prbjn shenjat e stazs venoze n kok, n qaf dhe n ekstremitetet e siprme. Pjesrisht, kto shenja mund t prfshijn edhe krahrorin. Intensiteti i tyre varet nga kohzgjatja dhe nga prmasat e okluzionit, respektivisht nga zhvillimi i qarkullimit kolateral. Hipertensioni venoz shkakton kokdhembje, marramendje, simptome vizuale dhe madje pengesa n t dgjuar. I smuri ankon pr konfuzion mental, dispne, ortopne dhe koll. Edema e
fytyrs, qafs dhe kapakve t syrit sht karakteristike. Ekhimoza, venat e dilatuara jugulare, cianoza dhe kolateralet venoze n krahror jan karakterisika t tjera t sindroms. T dhnat nga anamneza dhe ekzaminimi klinik, zakonisht jan t mjaftueshme pr vendosjen e diagnozs. Metoda diagnostike plotsuese jan rentgeni nativ i krahrorit, ultrazri, scintigrafia, tomografia e kompjuterizuar, rezonanca magnetike dhe flebografia (Fig. 67). Mjekimi fillon me ndrmarrjen e masave pr zvoglimin e kongjestionit venoz. Kto masa nnkuptojn elevimin e koks dhe qafs dhe prdorimin e diuretikve. T smurve me smundje akute t shkaktuar nga proceset malinje u jepen heparina dhe antikoagulantt oral sipas regjimeve t prmendura m par. Terapia me fibrinolitik u jepet t smurve me sindrom akute t shkaktuar nga smundjet beninje. Stentet endovaskulare, me ose pa terapi fibrinolitike, jan zgjidhje pr t smur me smundje malinje metastatike. Kemoterapia dhe radioterapia bjn q intensiteti i smundjes t bie.
Figura 67. Sindroma e vens kava superior. RTG nativ: mas paratraheale dhe edem e indeve t buta t qafs. CTL mas paratraheale djathtas.
T t smurt me sindrom veanrisht t rnd, paralizuese t vens kava superior duhet t trajtohen me metoda kirurgjike. Opcionet n dispozicion jan kirurgjia endovaskulare ose rekonstruksioni i hapur i vens kava superior. N rastin e dyt si materiale pr rekonstruksion prdoren grafti spiral i vens safena magna, vena femoralis superficialis ose PTFE graftet e
prforcuara. Ekzistojn raporte pr prdorimin edhe t alografteve iliokavale dhe t perikardit autogjen ose bovin.
Figura 68. Urzimi ndrmjet atriumit t djatht dhe vens brahiocefalika me graft venoz spiral.
Qasja kirurgjike e aplikuar sht sternotomia mediane. Nse vena jugulare e brendshme do t shrbej si ven e drenimit, ather inicizoni duhet t zgjerohet edhe prgjat pjess s prparme t muskulit sternokleidomastoideus. Pas ksaj hapet qesja perikardiale pr ta prezentuar apendiksin e artriumit t djath q
sht vend i anastomozs qendrore. Ndrmjet tij dhe vens jugulare interponohet grafti skajet e t cilit qepen me sutura monofilamente. Urzimi sht i mundshm edhe ndrmjet atriumit t djatht dhe vens brahiocefalike (Fig. 68). Nse ndrhyrja realizohet pr smundje jo malinje prognoza e t operuarve sht e mir. SINDROMA E VENS KAVA INFERIOR Sindromn e vens kava inferior e prbjn manifestimet e ndryshme klinike si edema bilaterale e ekstremiteteve, varikozitetet torakoabdominale, asciti masiv, dhembja n shpin, hernia umbilikale dhe ulerat venoze. rregullimet e funksionit t mlis dhe t veshkve paraqiten nse obstruksioni prfshin venn kava retrohepatike ose venat renale (Fig. 69).
Figura 69. Kolateralet n murin e prparm dhe lateral t abdomenit tek i smuri me tromboz t vens kava t poshtme
Metodat diagnostike dhe opcionet terapeutike jan t ngjashme me ato t sindroms s vens kava superior (Fig. 70).
Figura 70. Konfiguracionet e ndryshme t urzimeve kavoatriale pr mjekimin e okluzionit t vens kava inferior. A. Membrana n v. kava t poshtme B. Urzimi kavoatrial n rast t okluzionit infrarenal. C. Urzimi retrohepatik vena kava infrarenale atriumi i djatht, D. Urzimi vena kava suprareale atriumi i djatht.
TROMBOZA E VENAVE T MEZENTERIUMIT Tromboza e venave t mezenteriumit sht shkaktar i rrall, por jo edhe i panjohur i iskemis s mezenteriumit. Prshkrimet e para t
trombozs venoze t mezenteriumit i referohen kirurgve Fagge (1876) dhe Elliot (1895). Ajo do t lidhet m von edhe me emra t tjer t mdhenj t kirurgjis s kohs si Eberhard dhe Warren q do t propozojn edhe modalitete pr diagnostifikimin dhe trajtimin e saj.
Figura 71. Venat e mezenteriumit
Tromboza e venave t mezenteriumit, e njohur ndryshe edhe si tromboza e venave viscerale, llogaritet t jet prgjegjse pr afrsisht 5-15% t t gjitha rasteve t iskemis akute t mezenteriumit. Tromboza sht primare kur shkaku i saj nuk mund t definohet, respektivisht sekondare kur ajo mund t vihet n lidhje me rregullime t tjera n organizm. Kto rregullime mund t jen gjendjet e hiperkoagulabilitetit, staza dhe hipertensionit portal, infeksionet dhe inflamacionet intraabdominale, prdorimi i kontraceptivve oral, smundjet malinje t abdomenit dhe ndrhyrjet kirurgjike si splenektomia. Thn thjesht, kto rregullime mund t jen t gjitha ato q favorizojn faktort nga triasi i Virchowit. Trombozat sekondare bjn afrsisht gjysmn e t gijtha trombozave t venave t mezenteriumit.
Substratin patofiziologjik t smundjes e bn influksi masiv i lngjeve n paretin dhe lumenin e zorrve, edema konsekutive e murit, kompromitimi i qarkullimit n vena, kompromitimi si pasoj e qarkullimit n arterie dhe iskemia e zorrve. Pr shkak t ktyre ndodhive paraqiten hipovolemia sistemike dhe hemokoncentrimi. Pr ta kuptuar prezentimin klinik t smundjes sht esenciale q n kt moment ta bjm nj rekapitulim t shkurt t anatomis s venave t mezenteriumit. Venat e mezenteriumit, n pjesn m t madhe, shtrihen paralelisht me arteriet. Vena mezenterica superior formohet me bashkimin e vens jejunale, vens ileale, vens ileokolike, vens kolika t djatht dhe vens kolika media. Kto vena drenojn zorrt e holla, cekumin, kolonin ascendent dhe kolonin transverz. Vena gastroepiploika e djatht drenon lukthin ndrsa vena e poshtme pankreatikoduodenale drenon pankreasin dhe duodenumin. Vena mezenterica inferior, nprmes t vens kolika t majt, venave t sigmoidit dhe venave t siprme t rektumit, drenon kolonin ascendent, kolonin sigmoid dhe rektumin. Vena mezenterika inferior bashkohet me venn lienale, ndrsa t dy kto vena bashkohen me venn mezenterika superior pr t formuar venn porta (Fig. 71). Nj distribuim i till i venave sht i zakonshm. Variacionet jan t shpeshta dhe ato, jo rrall, ndrlikojn planin terapeutik.
SIMPTOMET Dhembja Anoreksia Diarrea Nauzea dhe vjellja Gjakderdhja nga trakti i siprm digjestiv Gjakderdhja nga trakti i poshtm digjestiv Konstipacioni
SHENJAT KLINIKE Distenzioni i abdomenit Gjaku n ekzaminim rektal Peritoniti Asciti Hipotensioni (TA<90mmHg) Tahikardia (>110/min) Temperatura (>38C) Leukocitoza (>10.0x109/l) Laktatet (>1.65mmol/l) Amilaza (>115 njsi/l) Kreatin kinaza (>350 njsi/l)
Tabela 21. Simptomet dhe shenjat klinike t trombozs s venave t mezenteriumit
Prezentimi klinik i trombozs s venave t mezenteriumit sht jospecifik. E vetma shenj klinike konstante e smundjes sht dhembja, e cila sht e fuqishme dhe n disproporcion t plot me statusin lokal t abdomenit. Dhembja ka karakter t kolikave, ndrsa intensiteti i saj rritet brenda 7-10 ditve. Krahas me rritjen e intensitetit, ndrron edhe shtrirja e dhembjeve dhembja fillimisht e paprcaktuar nga lokalizimi, prfundimisht kufizohet n segmentin e prfshir. Shenjat e tjera, m pak konstatnte t smundjes, jan distenzioni i abdomenit dhe dobsimi i zhurmave t peristaltiks. Te m tepr se gjysma e t smurve mund t konstatohen gjakderdhje okulte n feces. 25 deri 50% t t smurve ka temperatur lokale, q kalon 38C, ndrsa 20% prej tyre jan takikardik. N rast t infarktit transmural t zorrve ose perforimit paraqiten edhe shenjat e peritonitit akut (Tab. 20). T dhnat laboratorike, pr fat t keq nuk jan shum specifike pr smundjen. Prpunimi laboratorik duhet t inkuadroj prcaktimin e kohs s protrombins, kohs parciale t tromboplastins s aktivizuar (aPTT), hemogramin (q mund t zbuloj leukocitozn dhe hemokoncentrimin) dhe elektrolitet (q mund t zbulojn acidozn metabolike). Prcaktimi i deficiteve t proteins C dhe S, deficitit t antitrombins, antitrupave lupus antikoagulant dhe i antitrupave antikardiolipin si dhe i rregullimeve t trombociteve gjithashtu ndihmojn.
Figura 72. Tromboza e vens mesenterica superior (shigjeta tregon trombin)
Rentgeni nativ i abdomenit mund t zbuloj distenzion t zorrve t holla me edem t murit (thumbprinting), gaz n murin e zorrs ose n venn porta. CT me kontrast zbulon shtrirjen e trombit, ajrin n venn mezenterika ose venn porta dhe rrugt e kolateralizimit, pr kt arsye konsiderohet metod e zgjedhjes pr vendosjen e diagnozs s trombozs s venave t mezenteriumit (Fig. 72). Angjiografia mund t aplikohet me, pothuajse, t njjtn siguri. Ajo zbulon vazospazm, prezenc t kontrastit n lumenin e zorrve, munges t prezentimit t sistemit venoz, refluks t kontrastit n aort dhe munges t vaskularizimit t pjesve t nekrotizuara t zorrve. Ultrazri ndihmon pr t prjashtuar smundjet e rrugve biliare dhe pr t zbuluar lng t lir n abdomen. Prdorimi i tij, sidoqoft, sht i kufizuar pr shkak t prezencs s gazrave n zorr. RNM sht metod e ndjeshme pr t zbuluar smundjen dhe mund t prdoret edhe te t smur q jan alergjik n substancat e kontrastit. Nse diagnoza e smundjes vendoset me koh, kur nuk ka shenja t peritonitit ose t gangrens s zorrve, masat terapeutike duhet t prfshijn zvendsimin e lngjeve, dekompresionin nazogastrik dhe antikoagulimin e plot me heparin. N t gjitha rastet e tjera ndrhyrja kirurgjike sht e domosdoshme. Lngu i lir peritoneal i ngjyrosur me gjak sht konstatim m i shpesht pas laparatomis. Zorra e prfshir sht cianotike, edematoze dhe l prshtypjen e goms. Pr dallim prej pulsacioneve n arterie pulsacionet n ven mungojn. Palpacioni i vens zbulon prezenc t masave trombotike. Nse vena prehet kto masa protrudojn jasht lumenit. Zorra e gangrenizuar duhet t resektohet. Segmenti m s shpeshti i atakuar sht ai i zorrve t holla n pjesn e mesme. Nse perfuzioni i pjess s mbetur t zorrve konstatohet adekuat, skajet e lira anastomozohen me sutura primare. N rast t dyshimit pr adekuatitetin e reseksionit sht i domosdoshm inspeksioni i srishm i zorrve (angl. second look). Trombektomia e vens sht treguar jo shum e dobishme dhe me nj incidence t lart t retrombozave. Pr kt arsye nuk sht e preferuar (Fig. 73). Terapia trombolitike (sistemike ose lokale) sht subjekt i shum studimeve, ndrsa raportet e para, sidomos ato pr rastet e zbuluara n faza t hershme t smundjes, jan inkurajuese.
Mortaliteti perioperativ sht shum i lart dhe sillet rreth 3040%. Retrombozat e shpeshta dhe smundjet shoqruese gjithashtu keqsojn prognozn e t smurve me tromboz t venave t mezenteriumit.
Figura 73. Trombektomia e vens mesenterica superior
Literatura
1. Adams JG. Thoracic outlet syndrome. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Alimi YS, Gloviczki P, Vrtiska TJ, Pairolero PC, Canton LG, Bower TC, Harmsen S, Hallett JW, Cherry KJ, Stanson AW. Reconstruction of the superior vena cava: Benefits of postoperative surveillance and secondary endovascular interventions. J Vasc Surg 1998;27:287-301.
2.
3.
Allison DJ. Interventional radiology. N: Grainger RG, Allison DJ (eds) Diagnostic radiology. A textbook of
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
medical imaging. 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997, fq. 24832550. Araki CT, Hobson R. Indirect noninvasive tests (plethysmography). N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 95104. Aruny EJ, Polak FJ. Venous ultrasound of the lower extremity. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 477-497. Bajraktari S, Jaha L. Kirurgjia vaskulare- koncepte ligjrimesh pr student. Prishin 2002 , Bergenfeldt M, Svensson PJ, Borgstrom A. Mesenteric vein thrombosis due to factor V Leiden gene mutation. Br J Surg 1999;86:1059-62. Bradbury A, Ruckley V. Clinical assessment of patients with venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 71-83 Brunaud L, Antunes L, Collinet-Adler S, Marchal F, Ayav A, Bresler L, Boissel P. Acute mesenteric venous thrombosis: case for nonoperative management. J Vasc Surg 2001;34:673-9. Campbell B, Chester J. Emergency vascular surgery. BMJ 2002;324:11678 Cho JS, Gloviczki P. Prosthetic bypasses for non-malignant oclussion of the inferior vena cava or iliac veins. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 374-383. Coleridge-Smith P, Bradbury AW. New Initiatives in Phlebology. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 285286. Comerota AJ. Catheter directed thrombolysis for the treatment of acute deep vein thrombosis. N: Gloviczki
14.
15.
P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 194-201 Comerota AJ. Clinical and diagnostic evaluation od deep venous thrombosis. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1937-1941. Davis M, Dawson K, Hamilton G. Mesenteric venous thrombosis. N: Beard JD, Gaines PA (eds) Vascular and endovascular surgery. Philadeplhia: WB Sounders, 2001, fq. 316-317. uki V. Vene. N: Dragovi M, Gerzi Z (eds) Osnovi hirurgije. Beograd: DAN design 1996 fq.11171147. Eklof B, Kistner RL, Masuda EM. Surgical treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 202-208. Ellis JE, Roizen MF, Mantha S, Tzeng G, Desai T. Anesthesia for vascular surgery. N: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds) Clinical Anesthesia. Philadelphia: Lippinncott Williams & Willkins 2001, fq. 929 967. Flick AP. Catheter-directed thrombolysis of lower-extremity deep vein thrombosis. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 441-447. Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 10831111. Freischlag JA, Towne JB. Mesenteric Ischemia. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
TROMBOFLEBITI I VENAVE SIPRFAQSORE 149
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 996-1007. Gloviczki P, Pairolero PC, McKusick MA, Bower TC, Canton LC, Cherry KJ. Surgical treatment of superior vena cava syndrome. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 408-4 Gloviczki P, Vrtiska TJ. Surgical treatment of the superior vena cava syndrome. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq. 2093-2104. Gloviczki P. Venous disease: an overview. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1907-1919. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 10051033. Greenfield L, Proctor MC. Ilofemoral venous thrombectomy. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular edn. Cambridge: Surgery. 4th Blackwel Science, 1996, fq. 12201233. Greenfield LJ. Venous thromboembolic disease. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 813-825. Haimovici H. Ischemic venous thrombosis: phlegmasia cerulea dolens and venous gangrene. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular edn. Cambridge: Surgery. 4th Blackwel Science, 1996, fq. 12671281. Hallisey JM. Venous angioplasty and stenting. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 434-439. Hassan HA, Raufman JP. Mesenteric venous thrombosis. South Med J 1999;92:558-62. Kamida CB, Kistner RL, Eklof B, Masuda EM. Lower extremity ascending and descending
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
venography. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 132-139. Kazmers A. Intestinal ischemia caused by venous thrombosis. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1524-1531. Lalka SG. Autogenous venous bypass for chronic iliac vein and inferior vena cava obstruction. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 347-361. Ludwig DJ, Hauptmann E, Rosoff L, Neuzil D. Mesenteric and portal vein thrombosis in a young patient with protein S deficiency treated with urokinase via the superior mesenteric artery. J Vasc Surg 1999;30:551-4. Lueti V, Krui Z, Tonkovi I, oa T. Bolesti vena. N: Bradi (ed) Kirurgija. Zageb: Medicinska Naklada 2000, fq. 367-456. Morasch MD, Ebaugh JL, Chiou AC, Matsumura JS, Pearce WH, Yaou JST. Mesenteric venous thrombosis: a changing clinical entity. J Vasc Surg 2001;34:680-4. Myint F, Hamilton G, Plats A. Thrombophilia and the management of complex thromboembolism. N: Beard JD, Gaines PA (eds) Vascular and endovascular surgery. Philadeplhia: WB Sounders, 2001, fq. 415-450. Neglen P, Raju S. Venous reflux repair with cryopreserved vein valves. J Vasc Surg 2003;37:552-7. Norris EJ, Frank SM. Anesthesia for vascular surgery. N: Miller RD (ed) Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000, fq. 1849 1895. OShaughnessy DF, Tovey C, Miller ALC, ONeill. Outpatient management of deep venous thrombosis. J Accid Emerg Med 1998; 15: 292-293. Osmani E. Mjekimi kirugjik i thoracic outlet sindroms. Punim i
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
magjistraturs. Prishtin: Fakulteti i Mjeksis Prishtin, 2003. Ouriel K, Rutherford RB. Transaxillary first rib resection with sympathectomy. N: Ouriel K, Rutherford RB Atlas of vascular surgery-Operative procedures. Philadelphia: WB Sounders 1998, fq. 250-261. Ouriel K, Rutherford RB. Venous procedures. N: Ouriel K, Rutherford RB Atlas of vascular surgeryOperative procedures. Philadelphia: WB Sounders 1998, fq. 262-280. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888. Perkins JMT, Magee TR, Galland RB. Phlegmasia caerulea dolens and venous gangrene Br J Surg 1996; 83: 19-23. Perrier A, Desmarais S, Mirron M-J et al. Noninvasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353: 190-195. Pillny M, Sandmann W, Luther B, Muller B, Tutschek B, Gerhardt A, Zotz, RB, Scharf RE. Deep venous thrombosis during pregnancy and after delivery: Indications for and results of thrombectomy. J Vasc Surg 2003;37:528-32. Prpi I. Bolesti vena. N: Prpi (ed) Kirugija za medicinare. Zagreb: kolska knjiga, 2002, fq.344 355. Prpi I. Sindrom gornjeg prsita. N: Prpi (ed) Kirugija za medicinare. Zagreb: kolska knjiga, 2002, fq.341 342. Reber PU, Patel AG, Genyk I, Kniemeyer HW. Crossover saphenous vein bypass (Palma) in phlegmasia cerulea dolens caused by total iliac outflow obstruction. J Am Coll Surg 1999; 189: 527-529 Rhee RY, Gloviczki P, Jost C, Johnson CM, Cherry K. Acute mesenteric venous thrombosis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook
53.
54.
of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 244-250. Robinson J, Bolia A, Gaines PA. Angioplasty and stents. N: Vascular and endovascular surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB Sounders, fq. 495415 Rutherford R, Eklof B, Mewissen M. Interventional treatments for iliofemoral venous thrombosis. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1959-1968. Rutherford RB. Atlas of vascular surgery-Basic techniques and exposures. Philadelphia: WB Sounders 1993. Salles-Cunha SX, Beebe HG. Direct noninvasive tests (duplex scan) for the evaluation of the acute venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 110-119 Sanders RJ, Cooper MA. Venous thoracic outlet syndrome or subclavian vein obstruction. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular edn. Cambridge: Surgery. 4th Blackwel Science, 1996, fq. 10731081. Shaqiri G. Kirugjia urgjente Smundjet akute (pjesa speciale). Prishtin, 2001 fq. 551-561. Shaqiri G. Kirurgjia urgjenteSmundjet akute (pjesa e prgjithshme). Prishtin, 2001. Sternbach Y, Green RM. Endovascular and surgical management of acute axillarysubclavian thrombosis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 209-214. Sugimoto K, Hofmann LW, Razavi MK, Kee ST, Sze DY, Dake MD, Semba CP. The safety, efficacy, and pharmacoeconomics of low-dose alteplase compared with urokinase for catheter-directed thrombolysis of arterial and venous occlusions. J Vasc Surg 2003;37:512-7
55.
56.
57.
58.
59. 60.
51.
61.
52.
62.
Thomas DP. Pathogenesis of venous thrombosis. Haemonstasis and thrombosis. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994, fq. 13271333 Tibbs DJ. Disordered venous function. N: Tibbs DJ, Sabiston DC, Davies MG, Mortimer PS, Scurr JH (eds) Varicose vein, venous disorders, and lymphatic problem in the lower limbs.
Oxford: Oxford 1997, fq. 13-19.
University Press,
64.
63.
65.
Tibbs DJ. Venous disorders, vascular malformations and chronic ulcerations in the lower limbs. N: Morris PJ, Malt RA. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford Press 1997. Tretbar LL. Venous disorders of the leg. London: Springer 1999 p.29
TROMBOFLEBITI I VENAVE SIPRFAQSORE
Tromboflebiti i venave siprfaqsore sht kombinim i trombozs dhe i flebitit n sistemin e venave siprfaqsore. Rndsia e tromboflebitit t venave siprfaqsore n t kaluarn nuk sht kuptuar drejt. Smundja sht konsideruar beninje dhe e kufizuar, pavarsisht nga diskomfori q ka shkaktuar. Raportet pr incidencn e lart t trombozave t venave t thella (deri 10%) pas tromboflebitit si dhe fakti se ai po shnon rritje t konsiderueshme si pasoj e manipulimimeve gjithnj e m t shpeshta me vena, kan br q kto pikpamje t ndryshojn. Shkaktari m i shpesht i tromboflebitit t venave siprfaqsore sht trauma. Shkaqet e tjera jan infeksioni, smundja Buerger, kanceri i koks s pankreasit, vaskulitet, etj. Prdorimi i kontraceptivve oral duket se luan rol n paraqitjen e tromboflebitit t venave siprfaqsore t gjirit t njohur si smundja Mondor. N paraqitjen e t njjts smundje kan rol edhe deficiti i trashguar i proteins C dhe reaksionet imunologjike.
Figura 74. Tromboflebiti siprfaqsor
Mikroorganizmat aerob, si staphylococcus aureus, pseudomonas dhe klebsiella, dhe mikroorganizmat anaerob, si peptostreptococcus, propionibacterium, bacteroides etj., t
superponuar mbi ndonj form t lezionit t venave siprfaqsore, jan shkaktar t tromboflebitit. Septikemia e prcjell kt lloj t tromboflebitit n nj t tretn e t smurve. Tromboflebiti supurativ, zakonisht, sht shenj terminale e sepss.
N diagnoz diferenciale duhet eliminuar erizipelin, limfadenitin, lipodermatosklerozn dhe trombozn e venave t thella.
Pasqyra klinike e tromboflebitit t venave siprfaqsore, zakonisht sht shum e qart. I smuri ankon pr dhembje prgjat vens s atakuar. Vet vena sht leht e zgjeruar dhe e skuqur. N shtrirjen e saj ajo preket si nj litar. Dhembja n prekje sht nj prej veorive t smundjes. Edema e indit rreth vens dhe skuqja e tij jan shenja t zgjerimit flegmonoz t tromboflebitit (Fig. 75). Prpunimi diagnostik ka pr qllim eliminimin smundjeve q prbjn diagnozn diferenciale. e
Mjekimi i tromboflebitit varet nga etiologjia, nga prmasat dhe nga ashprsia e simptomeve. Mjekimi me barna josteroide antiinflamatore dhe aplikimi i lidhseve (orapeve) elastike, zakonisht, sht i mjaftueshm pr trajtimin e tromboflebiteve siprfaqsore, t lokalizuara, me simptome t lehta, q kan prfshir venat varikoze. Tromboflebitet e tilla nuk krkojn kufizim t aktiviteteve ditore nga i smuri. Nse simptomet perzistojn edhe prkundr ktyre masave duhet br flebektomin e segmentit t prfshir. Nse tromboflebiti sht me prmasa m t mdha, apo sht difuz, dhe i shoqruar me dhembje t forta dhe skuqje mjekimi krkon regjim shtrati pr pacientin, elevimin e ekstremitetit t atakuar dhe aplikimin e kompresave masive t ngrohta dhe t lagura me antiseptik t leht. N disa raste sht e nevojshme q ekstremieti t imobilizohet. T smurit i jepen barna antiinflamatore josteroide. Nse tromboflebitin nuk e prcjell ulera ose limfangjiti nuk ka nevoj pr dhnien e antibiotikve. Nse procesi prfshin venat e thella t smurve duhet tu jepen antikoagulant. Antikoagulatt u jepen edhe t smurve me tromboflebit n afrsi t bashkimit safenofemoral ose safenopopliteal. Tromboflebiti me kt
lokalizim sht indikacion pr ekscizionin e vens s prfshir. Para ekscizionit duhet br ligaturn e safens s madhe. Tromboflebiti supurativ krkon trajtim kirurgjikal t menjhershm me ekscizion t segmentit t prfshir, lnie t plags operative elur dhe administrim t antibiotikve sipas kulturs, respektivisht antibiogramit.
Literatura
1.
Ascher E, Hingorani A. Superficial thrombophlebitis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 179-183 Bajraktari S, Jaha L, Shaqiri G, Gashi V. et al. Ligatura e VSM-metod e dshmuar pr parandalimin e tromboglebiteve periostiale t safens s madhe. Simpoziumi i par medikokirurgjik i Shoqats s kirurgve t Kosovs. Prmbledhje e rezimeve. Prishtin, 2002. Bajraktari S, Jaha L. Kirurgjia vaskulare- koncepte ligjrimesh pr student. Prishin 2002 , fq. Bajraktari S. Mjekimi kirurgjik i smundjeve t sistemit venoz t ekstremiteteve t poshtme. Prishtin: Fakulteti i Mjeksis. Punim i disertacionit. 1988. Bradbury A, Ruckley V. Clinical assessment of patients with venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 71-83 Campbell B, Chester J. Emergency vascular surgery. BMJ 2002;324:1167 8 Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 1083-1111. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 10051033. Lueti V, Krui Z, Tonkovi I, oa T. Bolesti vena. N: Bradi (ed) Kirurgija. Zageb: Medicinska Naklada 2000, fq. 367-456. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888. Salles-Cunha SX, Beebe HG. Direct noninvasive tests (duplex scan) for the evaluation of the acute venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 110119 Shaqiri G. Kirugjia urgjente Smundjet akute (pjesa speciale). Prishtin, 2001 fq. 551-561. Shaqiri G. Kirurgjia urgjenteLndimet. Prishtin 1999, fq. 256-275. Unno N, MitsuokaH, Uchiyama T, Yamamoto N et al. Superphicial thrombophlebitis of the lower limb in patients with varicose veins. Surg Today 2002; 32:397-401.
2.
9.
10.
3.
11.
4.
12.
5.
6.
13.
7.
14. 15.
8.
16.
Verlato F, Zuccheta P, Prandoni P et al. An unepected high rate of pulmonary embolism in patients with superficial thrombophelbitis of the thigh. J Vasc Surg 1999; 30: Verrel F, Steckmeier B, Parzhuber A et al. Die aszendierente varikophlebitis. Gefsschirurgie 1999; 4: 13-19.
18.
17.
Villavincencio JL, Goldman MP, Lohr JM, Pfeifer JR, Cranley R, Spence RK. Sclerotherapy guidelines. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 253-26
VENAT VARIKOZE 157
VENAT VARIKOZE
Venat varikoze jan nj prej problemeve m t mdha shndetsore, sociale dhe ekonomike t bots bashkkohore. Pr fat t keq, fakti se ato shum rrall paraqesin rrezik t drejtprdrejt pr jetn, ka br q ky problem t nnvlersohet. T dhnat q aktualisht jan n dispozicion flasin pr nj incidenc t lart t venave varikoze n popullatn e prgjithshme (2 4%). Ndryshe nga studimet e mhershme q kan gjetur incidenc m t lart t venave varikoze ndr femrat (1,5-5:1 n raport me meshkujt), studimet e reja dshmojn t kundrtn. Ato gjejn varikozitete trunkale n 40% t meshkujve dhe 30% t femrave t moshs gjenerative, ndrsa varikozitete retikulare dhe venektazi intradermale n 80% t individve t t dy gjinive. Kto studime gjejn se venat varikoze jan pes her m t shpeshta ndr moshat e shtyra dhe se 43 deri 90% t t smurve kan predispozit familjare pr zhvillimin e tyre. Ato, githashtu konstatojn ndikim t rndsishm t stilit t jets n paraqitjen e smundjes.
ETIOLOGJIA DHE PATOGJENEZA Shpjegimit klasik, i propozuar nga Trandelenburg dhe Harvey, sipas t cilit bazn e etiologjis dhe patogjenezs s venave varikoze e prbjn inkompetenca e valvulave venoze dhe hipertensioni venoz, nuk ka ndryshuar rrnjsisht. Sot, sidoqoft, nuk mendohet, si sht menduar dikur, se inkompentenca valvulare sht gjithmon e lindur, respektivisht primare. Ajo, prkundrazi, sht m shpesh, pasoj e ndryshimeve strukturale n murin e vens rreth saj, pr shkak t t cilave rritja intraluminale e shtypjes venoze dilaton dhe deformon valvulat, duke shkaktuar zgjerim t komisurave dhe rrjedhimisht insuficienc sekondare t tyre. Shpjegime t tjera t mundshme jan disfunksioni i endotelit ose shtress muskulore t murit t vens, aktivizimi i endotelit pr shkak t hipoksis dhe sjellja e rritur arteriale e shkaktuar nga komunikacionet arteriovenoze. Jan gjetur lidhje edhe ndrmjet venave varikoze dhe formave subklinike t trombozs s venave t thella dhe venave varikoze dhe inflamacionit.
KLASIFIKIMI I VENAVE VARIKOZE Mendimet rreth mnyrs si duhet klasifikuar venat varikoze jan konfliktuoze. N tabeln q vijon kemi prezetuar klasifikimin e venave varikoze sipas Grupit ndrkombtar koncensual mbi smundjet kronike t venave (Tabela 22 dhe Fig. 75). Ky klasifikim nuk sht n pajtim me at t Organizats Botrore t Shndetsis, sipas t cilit venat varikoze jan zgjerime sakulare dhe tortuoze vetm t venave siprfaqsore, por as me disa klasifikime t tjera (si psh. at t Widmerit) aktualisht t zbatueshme n Bot. Klasifikimi sht, sidoqoft, prpjekje pr ti tejkaluar dallimet ekzistuese n mnyr q studimet e shumta epidemiologjike t prodhojn t dhna t sakta mbi smundjen.
KLASIFIKIMI I VENAVE VARIKOZE Venat varikoze Venat retikulare Teleangiektazit Vena t dilatuara, palpabile, subkutane me diametr q zakonisht kalon 4mm Venat e dilatuara, jo palpabile, subdermale, me diametr q zakonisht nuk kalon 4 mm Venulat e dilatuara intradermale diametri i t cilave sht zakonisht m i vogl se 1mm
Tabela 22. Klasifikimi i venave varikoze sipas Komitetit ndrkombtar koncensual mbi smundet kronike t venave (Porter, 1995)
Figura 75. Prezentimi skematik i klasifikimit t venave varikoze
VENAT VARIKOZE 159
PREZENTIMI KLINIK
Nj numr i konsiderueshm i personave me vena varikoze paraqitet te mjeku kryekput pr shkak t pamjes s kmbve t tyre. Faktort psikologjik dhe t personalitetit t ktyre personave determinojn kmbngulsin e tyre pr tu trajtuar, ndrsa fakti se n shum vende t bots, trajtimi i venave kozmetike, respektivisht jo t ndrlikuara, nuk mbshtetet nga sigurimi publik shndetsor, bn q ata ti atribuojn atyre edhe simptome q nuk qndrojn. Nj numr tjetr i personave ka vena varikoze simptomatike. Venat varikoze t ktyre personave konsiderohen vena varikoze t ndrlikuara. Pr dallim prej t parve q kan smundje t kufizuar vetm n sistemin e venave siprfaqsore, ose kan smundje q prek edhe sistemin e venave t thella, por t kompenzuar, kta persona kan smundje q ka prfshir t dy sistemeve venoze ose kan smundje t kufizuar vetm n sistemin siprfaqsor, por t dekompenzuar.
Figura 76. Venat varikoze
Simptomet kryesore t venave varikoze jan dilatimi i venave, edema perimaleolare, dhembja e pulps dhe, n format m t pparuara, pigmentimi i lkurs, lipodermatoskleroza, dhe eczema. Ulcerat venoze, atrofia e lkurs, tromboflebiti siprfaqsor dhe gjakderdhja, jan gjithashtu simptome t venave varikoze, por paraqiten shum rrall (Fig. 76, Tab. 23). Venat e dilatuara, krahas edems s leht, jan simptomi i par i venave varikoze. Ato jan m t dukshme n pjesn e brendshme t
nngjurit. Venat bhen t dukshme pas qndrimit t gjat n kmb, ndrsa te grat gjat ciklit menstrual. Me prparimin e insuficiencs s venave, venat bhen m t theksuara, m tortuoze dhe m t mdha. Me koh ato prfshijn edhe pjesn proksimale t ekstremitetit. Dilatimi i venave t vogla nn maleolusin medial, e ashtuquajtura koron flebektatike, sht patognomonik pr insuficiencn kronike t venave t thella. Venat e dilatuara jan vena intra ose subdermale, ndrsa lkura mbi kto vena sht e holl dhe fragjile. Lkura e till sht e ndjeshme ndaj lndimeve, prandaj jo rrall, gjakderdh dhe ulceron. Edema te t smurt me vena varikoze gjithmon duhet t zgjoj dyshimin pr prfshirjen e venave t thella. Te t smurt me vena varikoze jo t ndrlikuara ajo sht e rrall. Fillimisht, edema sht e lokalizuar rreth maleolusit dhe trhiqet pas pushimit dhe elevimit t ekstremitetit. Me progresionin e smundjes ajo arrin deri nga mesi i nngjurit. Pr dallim prej limfedems, edema e shkaktuar nga insuficienca kronike e venave, n fazat e hershme, nuk prfshin regjionin metatarsal. Po n kto faza shtypja me gisht e edems l impresionin. M von, nj gj e till mund t mos ndodh pr shkak t fibrozs subkutane.
SHENJAT KLINIKE T INSUFICIENCS S SISTEMIT VENOZ Shenjat e dukshme dhe t palpueshme n pozitn n kmb Tortuoziteti (varikoziteti) Ndryshimet sakulare Ngjyrosja kaltr-zi e venave Distendimi i venave subdermale dhe intradermale Impulsi i kollitjes Temperatura e rritur mbi vena Gropzat n ekstremitetin e elevuar
Shenjat e dukshme dhe t palpueshme n pozitn e shtrir Shenjat e hipertensionit venoz
Shenjat shoqruese t hipertensionit venoz Shenja t tjera
Edema Induracioni Pigmentacioni Ulceracioni Eczema Dermatiti Pruriti Diskomfori Klaudikacionet venoze Distresi psikik Rndimi n mbrmje Krampet nokturale Tabela 23. Shenjat klinike t venave varikoze
VENAT VARIKOZE 161
T smurt me vena varikoze prshkruajn disa lloje t dhembjeve. Rndimi ose shtrngimi, t provokuar me qndrim t gjat n kmb, jan forma m t shpeshta t dhembjes. Ato konsiderohen dhembje t shkaktuara nga insuficienca e venave siprfaqsore. Pr dallim nga dhembja arteriale, kjo dhembje zvoglohet me t ecur. Dhembja sht m e fort n kushtet atmosferike me lagshti dhe nxehtsi pr shkak t retencionit t rritur t ujit dhe t kriprave, q e keqsojn edemn. Dhembja e shkaktuar nga insuficienca e valvulave dhe venave t thella ka karakteristika t tjera. Rndimi i kmbve zhvillohet shpejt pas ngritjes n kmb dhe merr karakteristika t djegies. Ndryshimet n lkurn e t smurve me vena varikoze jan lipodermatoskleroza, atrofia dhe dermatiti eczematoz.
Lipodermatoskleroza sht pasoj e ekstravazacionit t gjakut pr shkak t presionit t rritur venoz. Gjaku n hapsirn ekstravaskulare shkakton reaksionin inflamator dhe depozitimin konsekutent t hemosiderins. Zakonisht, lipodermatoskleroza zhvillohet ngadal. Mirpo, ajo mund t zhvillohet edhe shpejt, me diskolorim intensiv dhe dhembje q prkujton celulitin. Atrofia (atrophe blanche) sht pasoj e zvoglimit t numrit t kapilarve dhe t kolagjenit n lkurn e t smurve me vena varikoze. Lkura e atrofuar l prshtypjen e nj vrage t holl dhe t zbeht. N pjesn drmuese t rasteve atrofia paraqitet n vendin e ulcers s mparshme. Dermatiti eczematoz sht nj simptom tjetr i venave varikoze t ndrlikuara. Lkura e that dhe me luspa dhe impulsi i fuqishm pr kruarje, prbjn karakteristikat themelore t ktij dermatiti. Pr shkak t kruarjes, lkura traumatizohet, infektohet dhe, eventualisht, ulceron.
Hemorragjia nga venat varikoze sht alarmuese dhe mund ta rrezikoj jetn e t smurit. Gjakderdhja mund t jet spontane ose e provokuar nga trauma. Zakonisht, kompresioni i drejtprdrejt dhe elevimi i ekstremitetit e ndrprejn gjakderdhjen, por meq prsritja e saj sht gati e paevitueshme, ajo sht indikacion pr hospitalizim. Alternativat terapeutike n dispozicion jan terapia kompresive, skleroterapia ose ndrhyrja kirurgjike. Kjo e fundit, sht metod e zgjedhjes pr faktin se venat q gjakderdhin gati gjithmon jan vena trunkale.
EKZAMINIMI FIZIKAL I smuri duhet t ekzaminohet n kmb, m s miri duke qndruar mbi karrig ose mbi tavolin. Fleksioni i leht i gjurit dhe i kofshs ndihmojn mbushjen venoze, prandaj ndihmojn ekzaminimin. Prdorimi i llambave inkandeshente ndihmon m tutje ekzaminimin meq bn q varikozitetet t prodhojn hije. Inspeksioni bhet nga prpara, anash dhe prapa, respektivisht nga shputa drejt abdomenit. Ndryshimet eventuale, dilatimi i venave, sidomos korona flebektatike, edema, ulera etj. m s miri regjistrohen n diagrame t dizajnuara n mnyr t veant pr kt qllim. Nuk duhet harruar se nuk sht secili dilatim i venave patologjik. Kshtu venat e dilatuara t atletve nuk konsiderohen patologjike. Dilatimi i venave te kta persona sht rrjedhoj e vllimit t rritur t gjakut, q qarkullon n drejtimin fiziologjik dhe pa refluks. Venat e tilla po ashtu nuk jan varikoze. Varikoziteti i venave, nga ana tjetr, gjithmon sht patologjik. Fjala varikozitet rrjedh nga latinishtja varux dhe do t thot i thyer, grmu ose i krrysur. Kusht pr paraqitjen e varikoziteteve sht ekzistimi i refluksit. Refluksi shkakton turbulenc subvalvulare, respektivisht elongim, prdredhje dhe sakulim. Venat varikoze zakonisht jan m t errta se venat normale. Kjo, megjithat nuk sht rregull. Ka vena varikoze t mdha, q jan plotsisht t pangjyr. Nga ana tjetr ka vena varikoze t vogla, q kan ngjyrosje intensive. Intensiteti i ngjyrs, n t vrtet varet nga raporti i vens me lkurn, respektivisht thellsia e saj. Ngjyra e kuqe e elt e disa teleangiektazive flet pr komponentn shoqruese arteriale t smundjes. Lugjet dhe gropat jan karakteristik pr t gith t smurt me vena varikoze kur elevojn kmbn, dhe sidomos pr ata me lipodermatoskleroz. Palpacioni duhet t jap prgjigje pr karakterin e edems, inkompentencn e valvulave dhe t perforatorve si dhe lokalizimin e varikoziteteve siprfaqsore. Palpacioni, zakonisht zbulon se krahasuar me rrethin, venat varikoze jan m t ngrohta. Shkaku i temperaturs s rritur t venave varikoze qndron n faktin se ata prmbajn gjak q sapo ka arritur nga venat e thella. Auskultimi i venave varikoze ka rol, kryesisht n zbulimin e varikoziteteve t shkaktuara nga fistula arteriovenoze. Refleksi i
VENAT VARIKOZE 163
kollit mund t prodhoj zhurm, q dgjohet me auskultim. E njjta zhurm palpohet si dridhje (trill).
Figura 77. Testi i Trendelenburgut (venat kompetente)
Informatat e grumbulluara nga inspeksioni, palpacioni, perkusioni dhe auskultacioni ndihmohen edhe me informatat nga testet e ndryshme klinike. Nj test i till, shum i dobishm sht testi i Trendelenburgut. Testi shpjegon nivelin e inkompetencs valvulare n sistemin e venave siprfaqsore dhe involvimin eventual t sistemit t venave t thella.
Figura 78. Testi i Trendelenburgut. Insuficienc e izoluar valvulare e VSM
Pr ta ekzekutuar testin, i smuri duhet t qndroj n pozitn e shtrir n shpin. N kmbn e elevuar, menjher nn bashkimin safenofemoral, vendoset nj lidhse elastike. Pacientit i thuhet t ngrihet n kmb. Prcillet mbushja venoze me lidhsen n vend. M pastaj lidhsja lirohet dhe prsri prcillet mbushja venoze. Nse valvulat jan kompetente, mbushja venoze sht e ngadalshme edhe para, edhe pas lirimit t lidhses (Fig. 77). Nse mbushja venoze fillimisht sht e ngadalshme, por shpejtohet pas lirimit t lidhses, bhet fjal pr inkompetencn e venave siprfaqsore (Fig. 78). Nse mbushja venoze sht e shpejt q nga fillimi duhet menduar pr insuficiencn e perforatorve dhe venave t thella. Nse pas lirimit t lidhses refluksi venoz bhet edhe m i madh, duhet menduar pr insuficiencn e kombinuar t venave siprfaqsore, perforatorve dhe venave t thella (Fig. 79).
Figura 79. Testi i Trendelenburgut. Insuficienc e kombinuar e VSM dhe e venave perforatore.
Testi i Trendelenburgut ka disa modifikime. Nj prej modifikimeve sht vendosja e lidhseve n katr nivele (nn bashkim safenofemoral, nn kanalin aduktor, nn venn safena t vogl dhe mbi maleolusin medial) dhe lirimi i saj nga posht lart me qllim t determinimit t segmentit insuficient.
VENAT VARIKOZE 165
Figura 80. Testi i Perthesit
Testi i Perthesit, bhet derisa i smuri qndron n kmb. T smurit i vendoset lidhsja elastike menjher nn gju ose n kufirin ndrmjet nj t trets s mesme dhe nj t trets proksimale t nngjurit. Pozita e till e lidhses, pengon refluksin nga venat siprfaqsore. T smurit i thuhet t ec ose t bj disa ulje-ngritje n vend. Nse venat varikoze zgjerohen edhe m shum, konstatohet inkompetenca e perforatorve. Nse venat zbrazen, funksioni i venave perforatore konstatohet normal. Testi jo vetm jep prgjigje pr insuficiencn e perforatorve, por shpjegon edhe lokalizimin e tyre q ka rndsi t madhe praktike (Fig. 80).
EKZAMINIMET PLOTSUESE Ekzaminimi me doppler kontinual, pothuaj se ka zvendsuar plotsisht testet klinike t prmendura m lart. Ekzaminimi msohet leht dhe ka nj saktsi q kalon 95%. Objekt i ekzaminimit sht rrjedha n venat siprfaqsore dhe sidomos vendet e bashkimit t tyre me venat e thella (bashkimet safenofemorale, safenopopliteale dhe perforatort). Ekzaminimi i venave t thella prodhon t dhna t rndsishme pr operacionin eventual. Edhe m e madhe sht rndsia e informatave t prodhuara nga ekzaminimi me duplex ultrasonografi. Ndonse, ka shum zra q krkojn q ky ekzaminim t jet pjes prbrse e prpunimit preoperativ t t smurve me vena varikoze, n shumicn e qendrave evropiane, edhe m tutje, pr shkaqe kryekput ekonomike, ai sht i rezervuar vetm pr t smurt me vena varikoze rekurrente dhe t smur me insuficienc kronike t venave t thella.
Testet pletizmografike, q dikur prdoreshin pr t regjistruar ndryshimet n vllimin venoz t ekstremiteteve, jan zvendsuar plotsisht me duplex ultrasonografi. Varikografia e ndrmarr para ndrhyrjes kirurgjike ose varikografia intraoperative jep informata t rndsishme pr anatomin e venave varikoze dhe raportin e tyre me venat e thella. Rndsia e saj sht e madhe edhe n prcaktimin e pozits s bashkimit safenofemoral.
MODELET ANATOMIKE T VARIKOZITETEVE Njohja e anatomis normale t venave t ekstremitetit t poshtm, dhe veanrisht asaj t perforatorve e bn identifikimin e modeleve anatomike t varikoziteteve, relativisht, t leht. Varikozitet e para, zakonisht jan pasoj e insuficiencs s perforatorit t Boydit. Ato mund t prfshijn venn e prparme harkore ose, m shpesh, venn e pasme harkore. Varikozitetet e vens anteromediale t kofshs, e cila derdhet n bashkimin safenofemoral jan model tjetr i varikoziteteve. Kto varikozitete prominojn, si litar, n pjesn e prparme t kofshs, zbresin posht dhe lateralisht dhe, pasi e kalojn hapsirn popliteale prfundojn, distalisht nn gjunj. Insuficienca e perforatorve t Hunterit, n 1/3 e mesme t kofshs, dhe t Doddit, n 1/3 distale t saj, po ashtu, paraqesin modele t veanta anatomike t varikoziteteve. Pr shkak se kto, n shumicn e madhe t rasteve, shoqrohen me refluksin n venn safena magna, shum autor e konsiderojn insuficiencn e ktyre perforatorve dshmi t refluksit n safen. (Tabela 24).
LOKALIZIMI I VARICEVE
PERFORATORT INSUFICIENT
Regjioni medial i kofshs, 1/3 e mesme Regjiioni medial i kofshs, 1/3 e poshtme Krural medial, 1/3 e siprme Posteromedial rreth nyjs talokrurale Anteromedial rreth nyjs talokrurale Posterolateral i gjurit
I Hunterit I Doddit T Boydit T Cockettit I Shermanit T paemr
Tabela 24. Lokalizimi i venave varikoze sipas perforatorit insuficient
VENAT VARIKOZE 167
MJEKIMI I VENAVE VARIKOZE Mjekimi konservativ Masa m e rndsishme konservative n mjekimin e venave varikoze sht mbatja e fashave elastike, respektivisht e orapeve elastike. Fashat dhe orapet elastike zvoglojn ankesat e t smurve, i bjn venat varikoze t mos duken dhe nuk lejojn prparimin e ndryshimeve n lkur, q kan lidhje me hipertensionin venoz. Mekanizmi q qndron prapa ktyre efekteve nuk sht plotsisht i qart, ndrsa vet efektet prezentojn vetm derisa orapet mbahen. Fashat elastike prodhohen n gjatsi dhe n gjrsi t ndryshme. Ato, si rregull, duhet t vendosen n mngjes, ather kur edema e kmbs nuk sht zhvilluar ose sht diskrete. Kmba n t ciln vendoset fasha duhet t jet e elevuar. Lidhja fillon nga gishtrinjt e shputs. Presioni n pjesn distale duhet t jet dika m i fort se ai n pjesn proksimale t ekstremitetit. Fashat mund t lidhen deri n nivel t gjurit ose ta mbshtjellin gjith ekstremitetin.
Figura 81. Vendosja e fashave elastike
orapet elastike jan form tjetr e terapis kompresive. Ato duhet t jen t dizejnuara t ushtrojn kompresion t fuqishm (20 30 mmHg n nivel t artikulacionit talokrural) dhe t graduar (maksimal n nivel t artikulacionit talokrural, 75% t ktij kompresioni nn gjunj dhe 50% t tij n kofsh). Mangsia e tyre sht q me koh humbin elasticitetin. Humbja e elasticitetit n pjesn distale bn q kompresioni n pjesn proksimale t jet m i fort. Efekti i till paradoksal sht prgjegjs pr keqsimin e simptomeve t smundjes (Fig. 81).
Skleroterapia dhe mjekimi kirurgjik Skleroterapia dhe mjekimi kirurgjik jan alternative t tjera terapeutike pr venat varikoze. Mendimet lidhur me at se cila prej ktyre metodave duhet t jet e zgjedhjes s par ndryshojn ndrmjet autorve. Zdhnsit e skleroterapis mendojn se t gjitha venat varikoze duhet t trajtohen me skleroterapi, se metoda nuk rrezikon t smurin, n rast t nevojs mund t prsritet dhe se nuk l vrraga incizionale. Kundrshtart e tyre, nga ana tjetr, dshmojn superioritetin afatgjat t metodave kirurgike dhe vn n pah komplikacionet e skleroterapis. Pavarsisht nga kundrshtimet, e vrteta sht se t dy metodat jan adekuate pr rrethana t caktuara. Metodat kirurgjike, zakonisht prdoren pr trajtimin e varikoziteteve q prekin venat trunkale, ndrsa skleroterapia pr trajtimin e varikoziteve n t gjitha venat e tjera. Skleroterapia Esenca e skleroterapis sht q n nj ven, nga e cila sht nxjerr gjaku, t futet sklerotizanti i cili do t shkaktoj fibrozn e vens pa koagulim kur muret e saj, me shtypje nga jasht, t vihen prball njri tjetrit. Me fjal t tjera, t shkaktoj nj inflamacion steril brenda lumenit t vens. Rrjedhimisht, efekti i skleroterapis varet nga intensiteti i reaksionit inflamator. Jan tri kategori t substancave sklerotike q kan prdorim terapeutik. Kto jan detergjentet (tetradecyl sulfati i natriumit dhe polidokanoli), tretsirat osmotike (psh. tretja hipertonike) dhe irituesit kimik (psh. glicerina e kromatizuar). N fazn e sprovimit n praktik sht nj form e veant e skleroterapis me materie sklerotizuese n form shkume, q me presion mbush (dhe mbyll) segmente m t gjata t venave. Para sklerotizimit, t gjitha venat q do t sklerotizohen duhet t markohen. I smuri duhet t jet i ulur mbi tavolinn e ekzaminimeve. Pozita horizontale e ekstremiteteve siguron shtypje t mjaftueshme pr t realizuar venpunksinet pa ndonj vshtirsi t veant. Pastrimi i vendeve t venepunksionit bhet me materie antiseptike. Pr injektim shfrytzohen shiringat prej 2ml, t cilat paraprakisht mbushen me sklerotizant. Para injektimit duhet verifikuar pozitn e gjilprs n ven dhe nse pistoni
VENAT VARIKOZE 169
i shirings lviz lirisht ose jo. Aspirimi i gjakut n shiring sht verifikim m i mir i pozits adekuate t gjilprs. Me gishtrinjt e dors s lir, venat zbrazen nga gjaku n mnyr q substanca sklerotizuese t vij n kontakt t drejtprdrejt me lumenin e vens. Injektimi i i sklerotizantit nuk duhet t shkaktoj dhembje. Dhembja gjat injektimit sht shenj se gjilpra ndodhet jasht vens. Shenj e injektimit ekstravaskular sht edhe rezistenca n prparimin e pistonit t shirings (Fig. 82). Sasia maksimale q mund t injektohet n nj vend sht 0.5 deri 1 ml, ndrsa sasia e prgjithshme e substancs sklerotizuese q mund t injektohet gjat nj sance sht 1,5 deri 2ml. Nuk sht e preferueshme, por as e ndaluar, q n nj akt t sklerotizohen t dy kmbt.
Figura 82. Skleroterapia
Pas nxjerrjes s gjilprs, me kompresa speciale mbi t cilat lidhen lidhset elastike, ushtrohet shtypje mbi vendin e injektimit. Lidhset elastike mbahet ditn dhe natn pr s paku tre, ndrsa sipas disa propozimeve, edhe gjasht jav pas sklerotizimit. I smuri kshillohet q qysh ditn e par t ec s paku 5-6 kilometra n dit. T ecurit sht me rndsi, sepse stimulon
qarkullimin n venat e thella dhe zvoglon mundsin e paraqitjes s trombozs s tyre. Ekzaminimet kontrolluese bhen dy dhe gjasht jav pas sklerotizimit t par. Gat ktyre ekzaminimeve, n rast nevoje, mund t bhen sklerotizime plotsuese. Komplikacionet e skleroterapis jan anafilaksa dhe reaksionet alergjike, ulceracionet, injektimi arterial dhe tromboza konsekuente e arteries, pigmentimi, tromboflebiti siprfaqsor, tromboza e venave t thella dhe lndimet e nervave. N prjashtim t pigmentimit q paraqitet n 1 30% t rasteve, t gjitha ndrlikimet e tjera jan shum t rralla. Kundrindikacionet pr skleroterapi jan terapia me kontraceptiv, shtatznsia, alergjia n materie sklerotizuese varikozitetet e shputs (pr shkak t rrezikut nga injektimi i materies sklerotizuese n arterie), t smurt me kmb masive dhe dhjamore si dhe t smurt me celulit aktiv.
Mjekimi kirurgjik Mjekimi kirurgjik i venave varikoze ka dy qllime. Njri sht largimi prgjithmon i venave varikoze dhe i shkaktarve t tyre, ndrsa i dyti evitimi, n masn maksimalisht t mundshme, i komplikacioneve postoperative. Qllimi i tret, gjithashtu i rndsishm, sht arritja e efektit sa m t mir estetik. Indikacionet pr operacion jan shenjat e insuficiencs venoze (pigmentimi, dermatiti, indurimi, ulera), varikozitetet e mdha, tromboflebiti siprfaqsor me shenja t progresionit dhe gjakderdhja spontane nga varicet. Parandalimi i insuficiencs kronike t venave sht indikacion pr ndrhyrje te moshat e reja. Efekti kozmetik prbn nj indikacion n rritje. Ndrhyrjet kirurgjike mund t realizohen n anestezion t prgjithshm, regjional ose lokal. Lloji i anestezionit caktohet n baz t gjendjes s t smurit, preferencave t operatorit dhe dshirave t t smurit. Pozita e t smurit sht n supinacion pr ndrhyrjet n safenn magna dhe n pronacion pr ndrhyrjet n safenn parva. Pozita me kok posht, zvoglon rrezikun nga gjakderdhja dhe embolia ajrore, por n rastet kur ndrhyrja sht shum e gjat, mund t
VENAT VARIKOZE 171
jet shkaktare e edems faciale, edems s laringut dhe t problemeve ventilatore. Para operacionit sht e nevojshme q t markohen t gjitha venat varikoze. Markimi bhet n pozitn n kmb me fleksion t leht t gjurit dhe me abdukcion t leht t t gjith kmbs. sht e preferueshme q markimit ta bj vet operatori. Alternativat n dispozicion jan: stripingu i vens safena t madhe n gjith gjatsin e saj ose stripingu segmental i vens safena t madhe (me punksion avulzione), vetm ligatura e vens safena t madhe, ligatura e vens safena t madhe me skleroterapi, ligatura e vens safena t madhe me punksion avulzione dhe punksion avulzionet pa striping dhe pa ligatur t vens safena (flebektomia). N rast t refluksit t vens safena parva bhet ligatura e bashkimit safenopopliteal. Ligatura e perforatorve inkompetent, e konsideruar e nevojshme pr t parandaluar rekurrencn e venave varikoze, tani m nuk sht pjes e domosdoshme e kirurgjis s venave varikoze. Stripingu i vens safena t madhe Prvoja shumvjeare n trajtimin e venave varikoze dhe njohurit e reja mbi etiologjin e tyre kan ndryshuar n mnyr t rndsishme ndrhyrjet klasike n safenn e madhe dhe kan br q t zbulohen metoda t reja pr trajtimin e varikoziteteve n rrjedhn e saj. Rrjedhimisht, ka ndryshuar edhe teknika e stripingut t safens s madhe. Metoda aktuale, ndryshe nga metoda konvencionale, parasheh stripigun e safens s madhe vetm n pjesn proksimale t saj. Metodn e mbshtetin s paku tri t vrteta. E para, stripingu i safens s madhe, qoft edhe n tr gjatsin e saj, nuk zgjedh problemin e refluksit n venat perforatore t nngjurit q jan prgjegjse pr shumicn e varikoziteteve n regjion. Kta perforator nuk komunikojn me trunkun e safens s madhe q stipohet, por me venn e pasme harkore, e cila nuk prfshihet n striping. E dyta, stripingu i safens n pjesn e nngjurit sht i shoqruar me nj incidenc sinjifikante t lndimit t nervit safenus, q n nj numr t t operuarve l nj neuralgji t prjetshme, dhe, e treta, vet vena safena sht shum rrall
varikoze n regjionin krural, prandaj stripingu i saj nuk ka kurrfar efekti hemodinamik ose estetik pozitiv pr t smurin. Ndrhyrja fillon me prezentimin e safens n bashkimin safenofemoral. Incizioni m i prshtatshm pr ta arritur kt sht incizioni transverzal 2cm lateralisht dhe 2cm nn tuberkulin pubik. Incizioni i till lejon vizualizimin e plot t bashkimit safenofemoral dhe ligaturn e t gjith venave kontributore t safens. Kto vena (vena iliaca circumflexa superficialis, vena epigastrica inferior superficialis dhe vena pudenda externa superficialis) duhet t prcillen dhe t ndahen n nivel t degzimit t tyre t dyt pr t ndprer n trsi komunikimet e venave t kofshs me venat e perineumit, venat e pjess s poshtme t murit t abdomenit dhe venat e regjionit iliakal, q jan prgjegjse pr rekurencn e varikoziteteve (Fig. 83).
Figura 83. Ligatura e VSM dhe venave kontributore n inguinum
VENAT VARIKOZE 173
Vena safena e madhe ligohet sa m afr bashkimit safenofemoral me sutur t dyfisht ose sutur transfiksative. Pr kt qllim mund t prdoren edhe sutura joabsorbuese (prolen). Vena pudendale e jashtme e thell, deg e vens femorale t prbashkt, gjithashtu duhet t ligohet. Duhet t ligohet edhe dega posteromediale e vens safena t madhe dhe dega anterolaterale e saj. Arsyeja pr ligaturn e ktyre dy degve sht parandalimi i formimit t hematoms dhe i rekurencs s varikoziteteve.
Figura 84. Stripingu i vens safena magna. A. Vena safena e madhe sht lidhur fort dhe pastaj siguruar me sutura transfiktive pr striper. B. vena sht invertuar n vetvete me ushtrimin e traksionit lateral mbi venn. C. Vena safena plotsisht e invertuar dhe e nxjerr
Pr t parandaluar formimin e hematoms mund t prdoret edhe lidhsja hemostatike pneumatike. Zgjidhje t tjera pr parandalimin e hematoms jan elevimi i ekstremitetit para stripingut ose futja n kanalin e krijuar e garzave t t njomura me lidokain dhe adrenalin.
Striperi pr ekscizionin e vens safena t madhe duhet t vendoset nga lart-posht dhe nxirret, prafrsisht, 15-20 cm nn gju. Kjo lartsi siguron prfshirjen e perforatorit t Boydit n ekscizion ndrsa kursen nervin safenus, i cili n kt nivel ende nuk i sht bashkangjitur vens. Zdhnsit e metods theksojn, gjithashtu, se stripingu nga lart-posht zvoglon gjasat pr t deprtuar n venat e thella. Njkohsisht, kalimi i tij nga lart posht dshmon, pa mdyshje inkompetencn e sistemit valvular. Pas avulzionit t venave kontributore varikoze striperi nxirret npr nj ekscizion n lkur duke u trhequr fuqishm por me shum kujdes (Fig. 84). Stripingu klasik dallon nga metoda e prshkruar s paku n dy momente. S pari, stripingu prfshin safenn e madhe nga bashkimi safenofemoral deri para nyjs talokrurale dhe, s dyti, striperi pr avulzion drejtohet nga posht lart.
Figura 85. Stripingu klasik i safens s madhe
Ndrhyrja fillon me prezentimin dhe lidhjen e safens s madhe n regjionin inguinal. Pastaj safena prezentohet dika prpara dhe mbi maleolusin medial t tibias. N kt pjes vena safena e madhe ka nj anatomi konstante dhe mund t identifikohet edhe n persona shum obez. sht shum me rndsi q gjat prezentimit t vens t mos lndohet nervi safenus q ka nj
VENAT VARIKOZE 175
shtrirje shum t afrt me t. Pjesa distale e vens ligohet ndrsa n pjesn proksimale plasohet striperi fleksibil intraluminal, i cili drejtohet nga posht lart n drejtim t bashkimit safenofomoral. N rrugn e tij drejt bashkimit safenofemoral striperi duhet t udhhiqet me shtypje nga jasht pr shkak se, jo rrall, ai has n varikozitete dhe angulacione n nivel t perforatorve t cilt ia ndrrojn drejtimin, Manipulimet me striper duhet t jen shum t kujdesshme meq mund t ngjaj q ai t prfundoj n venat e thella. N regjionin inguinal vena prforcohet pr striperin ndrkaq q ndrprehen dhe ligohen t gjitha degt e saj. Koka e striperit prezentohet npr nj venotomi t shkurt ndrsa striperi, me kujdes, por shum fuqishm nxirret n drejtimin proksimal. Me kt rast ai merr me vete gjith safenn e madhe (Fig. 85). Flebektomia Flebektomia sht nxjerrja npr incizione t vogla kutane e segmenteve t venave varikoze. Ajo mund t jet e izoluar ose e kombinuar me stripingun e ndonjrs prej safenave. Incizionet pr flebektomi varen nga madhsia e varikozitetit dhe, prve n vendet me shtrirje horizontale t lkurs, duhet gjithmon t jen vertikale. Segmenti q flebektomohet duhet t jet sa m i gjat q sht e mundshme.
Figura 86. Avulzioni i venave varikoze (flebektomia)
Nse kombinohet me stripingun e safens, flebektomia duhet ti paraprij nxjerrjes s striperit. Kjo, pr shkak se rritja e vrullshme e tensionit venoz, q zhvillohet pas stripingut t safens mund t shkaktoj hemorragji dhe formoj hematoma t panevojshme, Flebektomia ndan venat perforatore nga venat varikoze. Prvoja ka treguar se nuk sht as e nevojshme, dhe as e pranueshme nga aspekti estetik, t ndahet secila ven perforatore. Po ashtu, nuk sht e nevojshme q venat e ngelura pas avulzionit t ligohen sepse pozita e elevuar e esktremitetit, venospazmi i shkaktuar nga trauma dhe kompresioni q pas operacionit ushtrojn lidhset elastike, zakonisht sigurojn hemostaz t mir (Fig. 86). Pr t lehtsuar flebektomin industria e instrumenteve kirurgjike ka nxjerr n treg disa prodhime. Prodhime t tilla jan disektori i Varadyt, grepat e Mllerit, disektort e Klappit etj. Metoda q bazohen n prdorimin e ktyre instrumenteve jan t popullarizuara si metoda t punksion-avulzionit. Incizionet kutane, si n rastin e stripingut, ashtu edhe n at t flebektomis, duhet t prkujdesen me sutura intradermale absorbuese ose me steri-strip. Pr t parandaluar infeksionin e plags, t gjith t smurve, dhe veanrisht atyre me shenja pr insuficienc kronike t venave duhet tu jepen doza profilaktike t antibiotikut (cefalosporin). Pas ndrhyrjes kirurgjike, ekstremiteti i operuar duhet t lidhet me fasha kompresive. Pr t parandaluar edemn e shputs, lidhja duhet t filloj nga regjioni metatarzal dhe nuk guxon t interferoj me qarkullimin arterial t ekstremitetit. Fashat hiqen nj dit pas operacionit pr t inspektuar plagt. Ato zvendsohen me orap elastike t ciln i smuri e mban pr nj jav rresht, ditn dhe natn. Pas nj jave dhe deri n javn e gjasht i smuri duhet t mbaj orap elastike vetm gjat dits.
Ligatura e bashkimit safenofemoral Ligatura e izoluar e bashkimit safenofemoral, pa ekscizion t safens s madhe, sot sht e rrall. Arsyeja pr t ciln ajo sht br n t kaluarn ka qen dshira pr ruajtjen e ksaj vene pr urzim arterial dhe bindja se vet ligatura sht e mjaftueshme pr
VENAT VARIKOZE 177
ta parandaluar refluksin gravitacional. Qasja dhe teknika operative e ligaturs s bashkimit safenofemoral jan prshkruar m lart. Ligatura dhe stripingu i vens safena t vogl Ligatura e bashkimit safenopopliteal bhet n rast t refluksit n venn safena parva dhe varikoziteteve n degt tributare t saj. Ndrhyrja, pr shkak t nivelit t ndryshm n t ciln prfundon parva, mund t jet e vshtir edhe pr kirurgt m me prvoj. Pr t minimizuar gabimet sht e kshillueshme q bashkimi safenofemoral i identifikuar me dupleks sken ose varikografi t markohet para operacionit. Disa autor, pr t njjtin qllim, bjn flebografi intraoperative. Bashkimi mund t gjendet edhe nse safena e vogl prcillet deri n derdhjen e saj n venn popliteale, mirpo, nuk duhet harruar se traksioni i tepruar mbi safenn e vogl mund t dmtoj venn e holl popliteale. I smuri i prgatitur pr ndrhyrje vendoset shtrir n pronacion dhe fleksion t gjurit. Incizioni bhet nga vendi ku prfundon safena e vogl n drejtim t vendit ku bashkohet nj e treta e mesme me nj t tretn laterale t hapsirs popliteale. Gjatsia prej 5 cm sht zakonisht e mjaftueshme pr ta prezentuar fascian. Fleksioni shtes i gjurit mund t ofroj prezentim shtes t safens. Incizioni i fascias mund t jet paralel me incizionin e lkurs ose longitudinal me t. Nuk sht e rrall q safena e vogl ose venat e saj kontributore t mbshtillen rreth nervit sural. Pr kt arsye, ai duhet t identifikohet dhe t mbrohet, para ndarjes s tyre. Kirurgu duhet t kujdeset edhe pr nervin peroneal i cili fillimisht kalon prgjat dhe pastaj rreth buzs mediale t m. biceps femori. Ndarja e venave kontributore lejon mobilizimin e mtejshm t safens s vogl e cila ndahet dhe ligohet afr prfundimit n venn popliteale. Fatkeqsisht, ndrhyrja n mnyrn si sht prshkruar, n praktik realizohet vshtir, ndrsa edhe ather kur realizohet, sht e shoqruar me nj incidenc t papranueshme t ldimeve neurovaskulare (n. peroneus, a. dhe v. poplitea). Pr kt arsye shumica e kirurgve vaskular e ligojn safenn e vogl 1 2 cm para bashkimit safenopopliteal dhe nuk ligojn venat kontributore. Ligatura e bashkimit safenopopliteal mund t shoqrohet me striping t safens s vogl. Teknikn m t preferuar t stripingut e ka prshkruar Oesch. Teknika kufizon stripingun vetm n pjesn e siprme t safens, respektivisht gjysmn proksimale t
saj, pr shkak se nn kt nivel n rrjedhn e saj nuk ka perforator sinjifikant. Stripingu bhet pas ligaturs s vens safena n bashkimin safenopopliteal dhe pas ndarjes s venave kontributore. Striperi q plasohet nga lart-posht ka kok t lakuar, t dizajnuar posarisht pr striping t safens s vogl (striperi i Oesch). Pr shkak t ktij dizajni striperi zakonisht arrin vetm deri te grumbulli i par varikoz n pjesn e pasme t pulps. N kt nivel ai, pr shkak t presionit q ushtron lkura mbi t, penetron venn dhe mund t palpohet nn lkur. Koka e striperit prezentohet me nj incizion 3 mm n lkur. Ky incizion nuk prezenton venn e penetruar. Pr skajin tjetr t striperit me nj sutur t fort joabsorbuese lidhet pjesa proksimale e vens e cila kur striperi trhiqet nga posht inverton e tra n vetvete. N momentin kur vena e invertuar paraqitet n nivel t incizionit distal ajo kapet me hemostat dhe trhiqet me kujdes pr t mos shkyer safenn relativisht fragile.
Figura 87. Stripingu klasik i safens s vogl
VENAT VARIKOZE 179
Metoda, ndryshon nga ajo klasike e cila n striping prfshin t gjith safenn e vogl dhe te e cila stripingu sht i drejtuar nga posht lart (Fig. 87). Ligatura dhe interrupcioni i perforatorve Ndryshe nga praktikat e mparshme, kur ndrhyrjet n perforator jan konsideruar t domosdoshme pr t parandaluar recidivet e venave varikoze, sot kto ndrhyrje konsiderohen t panevojshme. Sidoqoft, n rastet e insuficiencs s izoluar t perforatorve, ndrhyrja n kto vena, e kombinuar me avulzionin e venave varikoze, sht nj aleternativ e pranuar terapeutike. Ndrhyrja fillon me nj incizion t vogl n lkur drejtprdrejt mbi venn perforatore. Kto vena m pastaj preparohen deri n ostiumin e tyre n fascia. Zakonisht vena perforatore insuficiente sht m e madhe se vena perforatore normale. Kto vena m pastaj ligohen n hapsirn epifasciale ose subfasciale. Nse ligimi bhet n hapsirn subfasciale ostiumi i vens perforatore duhet t zgjerohet me nj incizion. Pas ligaturs s perforatorit fascia qepet me sutura t veanta. Modalitetet e tjera t operacioneve n venat perforatore jan shpjeguar m gjrsisht n pjesn q trajton ndrhyret kirurgjike pr mjekimin e insuficiencs kronike t venave. Ndrhyrjet n venat e shputs Ndonse pa ndonj arsye t fort, kto ndrhyrje ndrmerren shum rrall. Para ndrhyrjes, venat varikoze t shputs duhet t markohen. Zakonisht, n seciln hapsir metatarzale ekziston nga nj ven perforatore, e cila n mnyr indirekte sht e lidhur me venat siprfaqsore. Identifikimi, prezentimi, ndarja dhe ligatura e ktyre venave bhet npr incizionet e vogla, q bhen drejtprdrejt mbi vena. Metodat e reja Prve metodave t prshkruara, ekzistojn edhe metoda t tjera pr trajtimin e venave varikoze. Metoda t tilla jan mansheta venoze (venocuff), diatermia, sondat me radiofrekuenca, laserterapia dhe krioterapia. Ndryshe nga metodat e tjera,
mansheta venoze, q n fakt sht nj shirit i prforcuar i vendosur rreth unazs s valvuls q ka pr qllim kontrollin e diametrit maksimal t valvuls, sht e drejtuar nga korrigjimi i inkompetencs valvulare. Kohve t fundit, pr t parandaluar refluksin n bashkimin safenofemoral dhe venn safena t madhe, sht popullarizuar vendosja e kateterve okluziv. Ndrhyrja realizohet n anestezion spinal dhe gjat saj i smuri qndron i shtrir n supinacion. Qasja safens s madhe i bhet n mnyr perkutane para maleolusit medial ndrsa kateteri okuziv udhhiqet me ultraz (Fig.88).
Figura 88.Katetert okluziv para (djathtas) dhe pas vendosjes n bashkimin safenofemoral (majtas)
Komplikacionet e ndrhyrjeve kirurgjike Komplikacionet serioze t ndrhyreve kirurgjike n venat e thella jan t rralla. Komplikacionet m t shpeshta jan lndimi i venave t thella, lndimi i arterieve, lndimi i nervave, formimi i hematomave dhe trombembolia venoze. Lndimi i venave t thella m s shpeshti sht pasoj e prpjekjeve pr t kontrolluar gjakderdhjen dhe e mosnjohjes s anatomis s vazave n regjion. sht e njjt edhe arsyeja pr lndimin e arterieve.
VENAT VARIKOZE 181
Lndimi i nervave sht pasoj e diseksionit popliteal, stripingut dhe avulzioneve distale. Nervat e lnduar m shpesh jan nervi peroneal, nervi tibial, nervi safenus dhe nervi sural. Pr t parandaluar aksidentin tromboembolik t t smurve me vena varikoze t komplikuara (venat rekurrente, insuficienc kronike t venave, sindrom posttrombotike, ulcer venoze), me faktor t identifikuar t rrezikut (obesitet, mosh t shtyer, trombofili) dhe t smurve, q krkojn imobilizim t prolonguar postoperativ, duhet tu administrohet profilaksa me antikoagulant dhe/ose masat profilaktike mekanike. Prsritja e venave varikoze sht nj tjetr komplikacion serioz i ndrhyrjeve kirurgjike pr trajtimin e venave varikoze. Pr fat t keq ajo nuk sht e rrall (20% - 30%).
Figura 89. Modelet anatomike t neovaskularizi mit pas ndrhyrjeve n venn safena magna
Arsyet pr paraqitjen e saj jan prpunimi i dobt diagnostik para operacionit dhe teknika e dobt kirurgjike, respektivisht dshtimi pr t zbuluar shkakun e vrtet t varikoziteteve (inkompetencn e sistemit tjetr ose t perforatorve) dhe dshtimi pr t identifikuar t gjitha varikozitetet. Duhet prmendur sidoqoft, se sht gjithnj e m i madh numri i kirurgve vaskular q mendojn se nj pjes e mir e rekurencave ndodh pr shkak t neovaskularizimit. Argumenti me t cilin ata mbshtetin kt dyshim, sht paraqitje a kanalave t shumta venoze q lidhin cungelin e safens me venat varikoze n kofsh. Figura 89 prezenton modelet anatomike t neovaskularizimit pas ndrhyrjeve n venn safena t madhe. Ndrhyrja kirurgjike pr reoperimin e venave varikoze nuk sht aspak e leht. Teknika e aplikuar m s shpeshti bazohet n nj incizion disa centimetra lateralisht nga incizioni i par, ligaturn e lart t safens dhe ndarjen e degve t mbetura si dhe prdorimin e PTFE patch-it t ekspanduar (ePTFE) pr t mbuluar venn femorale t thell. Metoda ka edhe variacione endoskopike.
VENAT VARIKOZE N SHTATZNSI Studimet e reja kan sjell n sprov mendimet e mparshme se rritja e nivelit t hormoneve seksuale femrore (estrogjenit) dhe rritja e vllimit t gjakut n trimestrin e par t shtatznsis rregullojn tonusin dhe funksionin e venave duke shkaktuar paraqitjen e venave varikoze. Sipas ktyre studimeve. kto ndryshime, pa nj predispozit t lindur, nuk mund t shkaktojn varikozite. Prndryshe, duke qen fiziologjike, ato do t shkaktonin varikozitete te t gjitha shtatzanat. N favor t ktij konkludimi shkon edhe fakti se varikozitetet zakonisht paraqiten n vendet e zgjerimeve t mparshme diskrete t venave siprfaqsore. Mjekimi i venave varikoze n shtatznsi nuk sht specifik. Masat konservative t mjekimit jan masa m t preferueshme. VARIKOZITETET VULVARE Varikozitetet e vulvs zhvillohen si komplikimi i shtatznsis ose i trombozs s venave t komblikut (ndrhyrjet kirurgjike, trauma,
VENAT VARIKOZE 183
smundja inflamatore e pelvikut). Origjina e tyre qndron n inkompetencn e valvulave t venave ovariale dhe iliaka t brendshme. N rastet tipike ato shtrihen prgjat pjess mediale t kofshs dhe, jo rrall, bashkohen me venat nga sistemi i safens, q po ashtu, mund t jet inkompetent (Fig. 90). Dilatimi i venave t vulvs dhe labias, sidomos n gjysmn e par t shtatznsis, sht shum i shpejt dhe ndonjher alarmant. Pr fat t mir kto vena asnjher nuk trombozojn dhe nuk gjakderdhin. Pas lindjes, ato n shumicn e rasteve, trhiqen vet, prandaj nuk krkojn mjekim gjat shtatznsis. Varikozitetet vulvare t karakteristikave si m lart jan vetm nj nga katr entitetet q bjn sindromn e venave t komblikut. Tre entitete t tjera jan insuficienca e izoluar e vens hipogastrika dhe venave kontributore t saj, insuficienca predominante e vens ovariale (respektivisht gonadale) dhe sindroma e obstruksionit mesoaortal t venave ovariale (respektivisht gonadale). Kjo e fundit sht e njohur edhe si sindroma e arrthyesit (nutcracker syndrome).
Figura 90. Varikozitetet e vulvs dhe varikozitetet karakteristike t pjess s pasme t kofshs q zakonisht i shoqrojn
Insuficienca e vens hipogastrika dhe venave kontributore t saj karakterizohet me varikozitete n rrjedhn e venave pudendale, venave obturatore, ligamentit rotund dhe venave gluteale. Jo rrall ajo sht e shoqruar me varikozitete vulvare dhe hemorroide.
Dilatimi tejmase i venave gonadale dhe paraqitja e varikoziteteve sekondare n venat e ekstremiteteve, n munges t inkompetencs s trunkut t safens, bn entitetin klinik t njohur si insuficienca e venave gonadale. Shoqrimi i ksaj insuficience me insuficiencn e vens hipogastrika dhe venave kontributore t saj sht prgjegjs pr nj pasqyr klinike t rnd t njohur si sindroma dumping e komblikut. Sindroma e arrthyesit sht pasoj e kompresionit mesoaortal t vens s majt renale, si pasoj e t cilit paraqiten pengesa, deri n ndrprerje, n drenimin e venave gonadale. Sindromn e karakterizojn dhembja n komblik, dhembja n shpin, dismenorrea, menorragjia, dispaurenia dhe dizuria. M par kjo sindrom ka qen e njohur si sindroma kongjestive e komblikut.
Figura 91. Qasja retroperitoneale pr ligatur kirurgjike dhe embolizimi perkutan i venave ovariale me sfera
Mjekimi i varikoziteteve vulvare ka pr qllim eliminimin e refluksit n venn ovariale dhe eliminimin e varikoziteteve. Refluksi n venn ovariale zgjidhet duke e liguar, pr ka prdoret qasja retroperitoneale, ose duke e embolizuar kt ven (Fig. 91). Vet venat varikoze eliminohet me punksione-avulzione ose me skleroterapi. Po qe e nevojshme, bhet ndrhyrja edhe n venat e sistemit t safens.
VENAT VARIKOZE 185
TROMBOFLEBITI I VENAVE VARIKOZE (VARIKOFLEBITI) Tromboflebiti siprfaqsor sht komplikacion i venave varikoze. Zakonisht, ai sht vetm inflamacion steril i murit t vens dhe indeve prreth i shkaktuar nga tromboza, por n rastet e rralla mund t jet fatal pr jetn e t smurit, sidomos kur prek bashkimin safenopopliteal ose safenofemoral. N baz t rrezikut q bart pr tu prhapur n venat e thella dhe pr t shkaktuar emboli pulmonale tromboflebiti i venave varikoze mund t ndahet n disa grupe (Fig. 92, 93). N grupin e par bn pjes tromboflebiti i venave varikoze, i cili nuk ka prfshir bashkimin korrespondent me venat e thella ose perforatort. N grupin e dyt pjesa kraniale e trombit ka arritur deri te venat e thella prmes bashkimit safenofemoral ose safenopopliteal, por nuk i ka prfshir ato. N grupin e tret trombi ka prfshir venn e thell nprmes t ktyre bashkimeve, ndrsa n grupin e katrt trombi ka arritur deri te venat e thella, por nprmes t perforatorve.
Figura 92. Klasifikimi i tromboflebiteve t venave varikoze sipas Steckmeierit
Pr secilin grup sht adoptuar strategji e veant e trajtimit. Kshtu, t smurt me tromboflebite siprfaqsore q i takojn grupeve I dhe IV trajtohen n mnyr konservative. N shumicn e rasteve kjo do t thot dhnien e analgjetikve dhe barnave antiinflamatore.
Fashat kompresive mund t jen t dobishme. Venat varikoze t ktyre t smurve duhet t operohen vetm pas qetsimit t fazs akute. T smurt n grupin e par, pr t eliminuar dhembjen dhe infeksionin, mund t merren parasysh pr ndrhyrje t menjhershme kirurgjike. Po u vendos kshtu, duhet br flebektomin segmentale.
Figura 93. Varikoflebit tip I sipas Steckemeierit
T smurt me tromboflebite siprfaqsore n grupet II dhe III kan indikacione pr ndrhyrje t menjhershme kirurgjike. Opcioni n dispozicion sht ligatura e bashkimit safenofemoral (krosektomia) me ose pa reseksion t vens safena (Fig. 94,95). T smurve n grupin e III para ndrmarrjes s fardo mase tjetr duhet tu bhet trombektomia e venave t thella me Fogarty. Pavarsisht nga lloji i ndrhyrjes kirurgjike t ndrmarr, n t gjitha rastet kur tromboflebiti prek bashkimin safenopopliteal ose safenofemoral duhet dhn heparinn dhe preparatet orale t kumarins, sipas protokolit si n rastin e trombozs s venave t thella.
Figura 94. Trombi para VFC. Varikoflebit i grupit II
VENAT VARIKOZE 187
Figura 95.
Ligatura ostiale e VSM dhe stripingu i saj, pr zgjidhjen e varikofleb itit periostial.
Figura 95. Ligatura ostiale e VSM dhe stripingu i saj, pr zgjidhjen e varikoflebitit periostial (vazhdim)
VENAT VARIKOZE 189
Figura 95. Ligatura ostiale e VSM dhe stripingu i saj, pr zgjidhjen e varikoflebitit periostial (vazhdim)
Literatura
1. 2. Aliu I. Venat varikoze. Punim i magjistraturs. Prishtin 2002. Angle N, Bergan JJ. Varicose veins. Chronic venous insufficiency. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 826-837. Aruny EJ, Polak FJ. Venous ultrasound of the lower extremity. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 477-497. Bajraktari S, Jaha L, Shaqiri G, Gashi V. et al. Ligatura e VSM-metod e dshmuar pr parandalimin e tromboflebiteve periostiale t safens s madhe. Simpoziumi i par medikokirurgjik i Shoqats s kirurgve t Kosovs. Prmbledhje e rezimeve. Prishtin, 2002. Bajraktari S, Jaha L. Kirurgjia vaskulare- koncepte ligjrimesh pr student. Prishin 2002 , fq. 6. Bajraktari S. Mjekimi kirurgjik i smundjeve t sistemit venoz t ekstremiteteve t poshtme. Prishtin: Fakulteti i Mjeksis. Punim i disertacionit. 1988. Ballard JL. Anatomy and surgical exposure of the vascular system. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 45-70. Barnes RW, Vitti MJ Noninnvasive diagnosis of venous disease. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 11481165. Bergan J. A unified concept of varicose veins. J Vasc Surg 2002; 32(5): 910 - 915. Bergan J. Varicose veins: treatment by surgery and sclerotherapy. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.2007-2021.
7.
3.
8.
4.
9.
10.
5.
11.
Bergan JJ. Surgical management of the primary and recurent varicose veins. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 289-302. Bradbury A, Ruckley V. Clinical assessment of patients with venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 71-83 Bradbury AW. Varicose veins. N: Beard JD, Gaines PA (eds) Vascular and endovascular surgery. Philadeplhia: WB Sounders, 2001, fq. 483-514. Campbell B, Chester J. Emergency vascular surgery. BMJ 2002;324:11678. Campbell WB, Niblett PG, Ridlow BMF, Peters AS, Thompson JF. Handheld Doppler as a screening test in primary varicose veins. Br J Surg 1997; 84: 1541-1543. Coleridge-Smith P, Bradbury AW. New Initiatives in Phlebology. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 285286. Cooper DG, Hillman-Cooper CS, Stephen G, Barker E, Hollingsworth SJ. Primary Varicose Veins: The Sapheno-femoral Junction, Distribution of Varicosities and Patterns of Incompetence, Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 53-59. Creton D. Surgery for the recurent SF incompetence using expanded PTFE Patch interposition in front of the femoral veN: long term outcome in 119 etremities. Phlebology 2002; 16: 93-97. De Maeseneer MG, Giuliani DR, Van Schil PE, De Hert Can SG. Interposition of a Silicone Implant After Sapheno-femoral Ligation Prevent Recurent Varicose Veins?, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24(5): 445-449 uki V. Vene. N: Dragovi M, Gerzi Z (eds) Osnovi hirurgije. Beograd: DAN design 1996 fq.11171147.
21.
12.
22.
13.
23.
14.
24.
15.
16.
25.
17.
26.
18.
27.
19.
28.
20.
29.
Durkin MT, Turton EP, Scott DJ, Berrige DC. A prospective randomised controlled trial of PIN versus conventional stripping in varicose vein surgery. Ann R Coll Surg Eng 1999; 81: 171-174. Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurent varicose veins: five-year results. J Vasc Surg 1999; 29: 589-592. Earnshaw JJ, Davies B, Harradine K, Heather BP. Preliminary results of PTFE patch. Saphenoplasty to prevent neovascularization leading to recurent varicose veins. Phlebology 1998; 13: 10-13. Escribano J.M, Juan J, Bofill R, Maeso J, Rodrguez-Mori A, Matas M. Durability of Reflux-elimination by a Minimal Invasive CHIVA Procedure on Patients with Varicose Veins. A 3-year Prospective Case Study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 159-163 Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general popullation: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999; 53(3):149-153 Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 10831111. Galland RB, Magee TR, Lewis MH. A survey of current attitudes to British and Irish vascular surgeons to venous sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16: 43-46. Georgiev M, Myers KA, Belcaro G. The thigh extension of the lesser saphenous vein: From Giacominis
VENAT VARIKOZE 191
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
observations to ultrasound scan imaging. J Vasc Surg 2003;37:558-63 Giannoukas AD, Kostas Th, Ioannou Ch, Tsetis D, Gogas Ch, Kafetzakis A, Touloupakis E, Katsamouris AN. Perforator Reflux and Clinical Presentation in Primary Superficial Venous Insufficiency, Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 88-89. Gibbs P, Foy DMA, Darke SG. Recurent vaicose veins: to patch or not to patch. Br J Surg 1999; 86: A112113. Glovitczki P. Surgical treatment of the superficial and perforating veins. Phebology 2000; 15:131-136. Glowinski J, Glowinski S. Generation of Reactive Oxygen Metabolites by the Varicose Vein Wall, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 550-555 Goldman MP. Complications of sclerotherapy. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 278-288. Golledge J, Quigley FG. Pathogenesis of Varicose Veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 319324. Gradman WS, Grundfest W. Venoscopy in varicose vein surgery. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1205-1209. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 10051033. Haimovici H. Role of arteriovenous shunting in varicose veins therapeutic implications. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 1199-1205. Kamida CB, Kistner RL, Eklof B, Masuda EM. Lower extremity ascending and descending venography. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 132-139.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
39.
49.
50.
Labropoulos N, Mansour MA, Kang SS et al. New insights into perforator vein incompetence Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18(3): 228-234. Labropoulos N. Kang SS, Mansour MA, Giannoukas AD, Buckman J, Baker WH. Primary superficial vein reflux with competent superficial trunk. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 201-206. Lane IF, Bourantas NE. What is the scope of day care for venous surgery? N: Ruckley CV, Fowkes FGR, Bradbury AW (eds) Venous disease. London: Springer, 1999, fq. 216-221. Lueti V, Krui Z, Tonkovi I, oa T. Bolesti vena. N: Bradi (ed) Kirurgija. Zageb: Medicinska Naklada 2000, fq. 367-456. McCann RL. Ligation and stripping of varioce veins. N: Sabiston DC (ed) Atlas of General Surgery. Philadelphia: WB Sounders 1994, fq. 88 89. Norris EJ, Frank SM. Anesthesia for vascular surgery. N: Miller RD (ed) Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000, fq. 1849 1895. ODonel TF. Varicose veins. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 11871199. Ouriel K, Rutherford RB. Venous procedures. N: Ouriel K, Rutherford RB Atlas of vascular surgeryOperative procedures. Philadelphia: WB Sounders 1998, fq. 262-280. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. J Vasc Surg 1995: 21: 634645. Prpi I. Bolesti vena. N: Prpi (ed) Kirugija za medicinare. Zagreb: kolska knjiga, 2002, fq.344 355.
51.
52.
53.
54.
Raju S, Easterwood L, Fountain T, Fredericks RK, Neglen PN, Devidas M. Saphenectomy in the presence of chronic venous obstruction. Surgery 1998; 126: 637-644. Rautio T, Perl J, Biancari F, Wiik H, Ohtonen P, Haukipuro K, Juvonen T. Accuracy of Hand-held Doppler in Planning the Operation for Primary Varicose Veins, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24(5):450-455. Ruckley CV, Bradbury AW. How do we prevent recurence of varicose veins? N: Ruckley CV, Fowkes FGR, Bradbury AW (eds) Venous disease. London: Springer, 1999, fq. 239-245. Rutherford RB. Atlas of vascular surgery-Basic techniques and exposures. Philadelphia: WB Sounders 1993. Salles-Cunha SX, Beebe HG. Direct noninvasive tests (duplex scan) for the evaluation of the acute venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 110-119 Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Varicosities of the lower extremities. N Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ (eds) Surgical anatomy and technique. New York: Springer-Verlag 1995, fq. 607620. Smith JJ, Brown L, Greenhalgh RM, Davies AH. Randomised Trial of Preoperative Colour Duplex Marking in Primary Varicose Vein Surgery: Outcome is Not Improved, , Eur J Vasc Endovasc Surg 2002:23(4) 336343 Sprayregen S, Koenisberg M, Haimovci H. Contrast vnography and venous ultrasound imaging. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 11661186. Sybrandy JEM, Wittens CHA. Initial experiences in endovenous treatment
60.
61.
62.
55.
63. 64.
of saphenous vein reflux. J Vasc Surg 2002;36:1207-12. Tibbs DJ. Disordered venous function. N: Tibbs DJ, Sabiston DC, Davies MG, Mortimer PS, Scurr JH (eds) Varicose vein, venous disorders, and lymphatic problem in the lower limbs. Oxford: Oxford University Press, 1997, fq. 13-19. Tibbs DJ. Venous disorders, vascular malformations and chronic ulcerations in the lower limbs. N: Morris PJ, Malt RA. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford Press 1997. Ting ACW, Cheng SWK, Wu LLH, Cheung GCY. Changes in venous hemodynamics after superficial vein surgery for mixed superficial and deep venous insufficiency. World J Surg 2001; 25: 122-125. Tretbar LL. Venous disorders of the leg. London: Springer 1999 p.29. Unno N, MitsuokaH, Uchiyama T, Yamamoto N et al. Superphicial thrombophlebitis of the lower limb in patients with varicose veins. Surg Today 2002; 32:397-401. Villavincencio JL, Goldman MP, Lohr JM, Pfeifer JR, Cranley R, Spence RK. Sclerotherapy guidelines. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. Weiss RA, Weiss MA. Sclerotherapy of telenagiectasia. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 267-278. Wills V, Moylan D, Chambers J. The use of routine scanning in the assessment of varicose veins. Aust NZ Surg 1998; 68: 41-44. Yao JST. Upper extremity venography (phlebography). N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 146-151 Yellin AE, Weaver FA. Vascular system. N: Donovan AJ (ed) Trauma surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 1994, fq.209-264
56.
65.
57.
66.
58.
67.
68.
59.
LNDIMET E VENAVE 193
LNDIMET E VENAVE
Ndryshe nga lndimet e arterieve, q tradicionalisht jan konsideruar t rrezikshme pr jetn e t lnduarit, ndrsa rekonstruksioni i tyre i domosdoshm, lndimet e venave kan filluar t fitojn n rndsi vetm n deceniet e fundit. Nj ndryshim i till ka qen pasoj jo vetm e prparimit n teknikat kirurgjike dhe t zotimit t dy problemeve kryesore q kan ndrlikuar rekonstruksionin e venave n t kaluarn tromboflebitit dhe embolis pulmonale, por edhe t vetdijsimit pr pasojat e trajtimit joadekuat t lndimit t tyre. Pr pasoj, ligatura e vens, si metod e preferuar e trajtimit t lndimit t venave, ka filluar t zvendsohet me metoda t rekonstruksionit, njlloj, ose edhe m tepr komplekse se metodat e rekonstruksionit arterial. Ndonse incidenca e vrtet e lndimeve t sistemit venoz sht vshtir t prcaktohet, me shum t drejt, mund t thuhet se ajo sht m e lart se e lndimit t arterieve. Kjo vlen, si pr kushtet e lufts, ashtu edhe pr ato t paqes dhe pasqyron pozitn anatomike m siprfaqsore t venave n raport me arteriet. Shkaqet m t shpeshta t lndimit t venave jan mjetet e mprehta dhe armt e zjarrit, megjithse, proporcionalisht me rritjen e numrit t manipulimeve endovenoze, sht n rritje edhe numri i lndimeve iatrogjene. Lndimet me mjete t topitura jan m t rralla. Sipas forms lndimet e venave mund t jen laceracione ose transeksione. N t dy rastet ato kan pr pasoj gjakderdhjen. Gjakderdhja e jashtme nga venat karakterizohet me rrjedhje t njtrajtshme t gjakut me ngjyr t kaltrt t errt, dhe ndryshon nga gjakderdhja arteriale kur rrjedhja zhvillohet n vrushkuj, ndrsa gjaku ka ngjyr t kuqe t elt. Gjakderdhja e brendshme n hapsira t mbyllura, mund t shkaktoj formimin e hematomave. Kto hematoma mund t jen masive dhe ndonjher sht vshtir t prcaktohet nse jan t shkaktuara nga gjakderdhja venoze ose arteriale. Prve ekzaminimit klinik, prpunimi i t t dyshuarve pr lndim t venave nnkupton edhe nj varg metodash plotsuese diagnostike, ndr t cilat veojm ekzaminimin me doppler, flebografin dhe radioizotopet. Metodat e tjera t prpunimit
diagnostik, t rndomta n traumatologji, jan gjithashtu t dobishme. Prpunimi diagnostik, sidoqoft, nuk guxon t vonoj trajtimin e t lnduarve. Nse i lnduari sht n gjendje t shokut, si ndodh n rast t lndimit t venave t mdha, duhet ndrmarr t gjitha masat q ai t kompenzohet. Dhnia e antibiotikve t spektrit t gjr sht rutinore n kto raste. Nse shkaku i shokut sht hemorragjia aktive, ajo duhet t ndrprehet sa m shpejt. Nse nuk jan t lnduara venat e kaviteteve, masat n dispozicion jan kompresioni vigoroz dhe paketimi. Kto masa jo vetm q ndrprejn gjakderdhjen por parandalojn edhe embolin ajrore. N rast t lndimit t venave t kaviteteve trupore, shoku dhe ekssanguinacioni krcnues krkojn ndrhyrje t menjhershme kirurgjike. Kontrolla e prkohshme e gjakderdhjes nga venat siprfaqsore zakonisht arrihet me kompresion digjital. N rastet e tjera mund t prdoren laqet vaskulare q vendosen proksimalisht dhe distalisht nga vendi i lndimit ose klemat vaskulare. Nse lndimi sht tangjencial mund t prdoren klemat pr okluzion parcial sepse ato eliminojn nevojn pr mobilizim ekstensiv t vens dhe mundsojn qarkullim t pakompromituar t gjakut gjat gjith ndrhyrjes.
Figura 95. Teknikat themelore t trajtimit t lndimeve t venave
Ekzistojn s paku pes metoda t ndryshme pr trajtimin e lndimit t venave. Kto jan ligatura, sutura laterale, anastomoza terminoterminale, arna autovenoze dhe interpozicioni i graftit. Metoda e par, ligatura, sht metod m s shpeshti e prdorur,
sutura laterale sht gjithnj e m e popullarizuar, ndrsa metodat e tjera jan m t rralla. Raportet, sidoqoft, bjn me dije se ato jan t shpeshta n shum qendra vaskulare, ndrsa suksesi i tyre inkurajues (Fig. 95). Parimisht, pos n rastin e vens femorale t prbashkt dhe vens poplitea, n ekstremitetin e poshtm, si dhe vens brahiale, asaj aksilare dhe vens subklavia, n ekstremitetin e siprm, ligatura e t gjitha venave tjera t ekstremiteteve nuk shkakton ndryshime t rndsishme hemodinamike. Ndryshime t rndsishme nuk l as ligatura e venave t komblikut, ndonse nuk sht metod e preferuar e trajtimit. E njjta gj vlen edhe pr venn jugularis interna n rastet kur vena kontralaterale sht patente. Ligatura e vens kava bhet vetm kur kjo sht e domosdoshme, respektivisht kur nuk ka gjasa pr rekonstruksion t suksesshm ose kur gjendja e t smurit sht aq kritike sa q ai nuk do ta prballonte rekonstruksionin. Fakti se t gjitha kto vena mund t ligohen, megjithat nuk do t thot se ligatura sht metod m e mir pr zgjidhjen e lndimeve t venave. Pasojat q le ligatura e vens dhe sidomos edema e ekstremiteteve dhe insuficienca e venave, jan argumente q flasin fuqishm n favor t rekonstruksionit. Rekonstruksioni i vens krkon prpikri t veant. Prpikria, sipas shum studimeve, sht m e rndsishme ktu se gjat rekonstruksionit t arterieve pr shkak t prirjes m t madhe t venave pr t trombozuar. Nse aplikohen sutura kontinuale tensioni i ushtruar duhet t jet m i vogl se n rastin e arterieve pr t parandaluar konstriksionin qarkor. Lnia shlir e suturave mund t shkaktoj gjakderdhje t leht npr vrima, por kjo gjakderdhje, nse mbi vendin e anastomozs ushtrohet nj presion i leht, zakonisht, ndrprehet (Fig. 96). Para rekonstruksionit t vens, vena duhet t kontrollohet pr prezenc t trombit. Kontrollohen pjesa proksiale dhe pjesa distale e vens. Prdorimi i balon kateterit pr kt qllim sht shum i dobishm, megjith rezistencn q ia bjn valvulat kompentente. Manipulimet me kateter duhet t jen shum t kujdeshme pr ti ikur perforimit. N rast t prezencs s trombit ose n rast t okluzionit q zgjat m tepr se disa minuta, duhet administruar heparinn. Kjo mund t bhet me rrug sistemike ose lokale ndrsa ka pr qllim parandalimin e propagimit t mtejshm t trombit.
Ndrlikimi kryesor i rekonstruksionit lateral t venave sht ngushtimi i vens. Q t mos ndodh kjo, mund t prdoret arna autovenoze (patch). Nse prdorimi i saj nuk sht i mundshm, duhet shqyrtuar mundsin e rekonstruksionit terminoterminal t vens ose rekonstruksionit me interpozicion t graftit. Graftet autogjene venoze kan prparsi para grafteve sintetike, por fatkeqsisht, pr shkak t disproporcionit me venat native, nuk mund t pdoren pr rekonstruksionin e venave t kalibrit t madh. Raportet pr prdorimin e grafteve sintetike, sidomos atyre unazore, n kto raste jan inkurajuese. Inkurajuese jan edhe raportet pr prdorimin e grafteve t prbra autogjene, si psh. t graftit spiral t safens s madhe pr rekonstruksionin e vens kava, n rastet kur prdorimi i grafteve sintetike sht i kontraindikuar.
Figura 96. Parimet themelore t anastomozs venoze. Pr dallim prej suturave kontinuale n arterie suturat kontinuale n vena duhet t jen jo fort t shtrnguara. Grafti venoz duhet t jet dika m i gjat se defekti q riparohet. Prerjet diagonale (a), modelimi (b) dhe prdorimi i degve ansore (c) jan kontribute t rndsishme pr t parandaluar stenozn n vijat e suturs.
N t gjitha rastet e rekonstruksionit t vens me interpozicion t graftit, madhsia e vens dhe madhsia e graftit me t cilin anastomozohen, duhet t jen n prputhje sa m t mir pr t parandaluar turbulencn postanastomotike dhe trombozn konsekuente t vens.
Flebografia intraoperative sht mas e rndsishme pr vlersimin e suksesit t rekonstruksionit venoz, pr shkak se palpacioni i pulseve, si mas pr vlersimin e suksesit t rekontrukcionit, n kto raste nuk sht i mundshm. Ajo, gjithashtu, ofron mundsin q vendet e stenozave eventuale t korrigjohen, ndrsa trombet reziduale eventuale t nxirren para mbylljes s plags operative. Pas ndhyrjeve n vena, duhet ndrmarr t gjitha masat pr t parandaluar edemn dhe insuficiencn kronike t venave. Masat e tilla kan rndsi t veant n rastet kur pr shkak t lndimit duhet t ligohet vena kava. Ato jan administrimi intraoperativ i heparins dhe postoperativ, pr 48-72 or i dekstranit, elevimi i ekstremitetit dhe aplikimi i fashave elastike pas mobilizimit t t lnduarit. Pr prmirsimin e patencs s venave pas rekonstruksionit t drejtpdrejt prdoren dy metoda, q ktu dshirojm ti theksojm. Kto jan kompresioni intermitent pneumatik dhe krijimi i fistulave arteriovenoze. Derisa metoda e par ka gjetur aplikim kryesisht n lndimet e vens popliteale dhe femorale metoda e dyt ka prdorim dika m univerzal (Fig. 97).
Figura 97. Kompresioni pneumatik i nngjurit
Parimet e prmendura pr trajtimin e lndimit t venave jan t prgjithshme. Lndimet e venave individuale krkojn njohjen
edhe t disa parimeve, q jan shum specifike q ne do t prpiqemi ti shpjegojm n vazhdim. LNDIMET E VENAVE T ABDOMENIT Lndimet e venave t abdomenit, njsoj sikur edhe lndimet e arterieve t tij, paraqesin urgjenca kirurgjike. Ato mund t shkaktojn gjakderdhje t lir intraperitoneale, kur jan m t rrezikshme, ose hematom t kufizuar retroperitoneale, kur jan m pak t rrezikshme dhe subjekt i kalkulimeve rreth modusit terapeutik. N shumicn e rasteve lndimet e venave t mdha t abdomenit krkojn ndrhyrje t menjhershme kirurgjike. Kt ndrhyrje nuk guxojn ta vonojn procedurat diagnostike dhe masat e reanimimit. I lnduari duhet t pastrohet prej mjekrs deri nga mesi i kofshave, ndrsa para incizionit kirurgu duhet t sigurohet se ka pran vets sasi t mjaftueshme t gjakut pr transfuzion, kompletin pr torakotomi, kompresor pr aort dhe kompletin e instrumenteve vaskulare. Salla e operacionit duhet t jet e ngroht, koka e t smurit t mbulohet, ndrsa ekstremitetet e tij t ngrohen me mbulesa ngrohse. T smurit duhet ti vendoset sonda nazogastrike dhe kateteri urinar.
Figura 98. Torakotomia laterale pr kontroll t aorts desendente
N disa qendra, nse tensioni arterial i t smurit n momentin e arritjes n spital sht m i vogl se 70mmHg, ndrhyrja fillon me torakotomi laterale pr t klemuar aortn descendente. Nj veprim i till do t siguroj qarkullim adekuat n arteriet koronare dhe ato cerebrale n rastet me zemr kompetente, mirpo nuk sht n gjendje t ndaloj gjakderdhjen retrograde nga ent intraabdominale (Fig. 98). T smurt gjendja e shokut e t cilve perziston edhe pas klemimit t aorts nuk kan prognoz t mir sa i prket mbijetimit. Qasja m s shpeshti e aplikuar sht laparatomia mediale supra dhe infraumbilikale. Gjaku i lir n abdomen duhet t evakuohet, ndrsa inspeksioni i shpejt duhet t zbuloj vendin e hemorragjis dhe hematomat eventuale. do gjakderdhje aktive duhet t ndrprerhet menjher. Gjakderdhja nga organet solide ndrprehet me paketim t tyre, ndrsa nga ent e mdha t barkut me teknika standarde vaskulare. Pas vnies n kontroll t hemorragjis, duhet prkujdesur lndimet e zorrve. Qllimi i ksaj prkujdesjeje sht parandalimi i kontaminimit t mtejshm t abdomenit gjat rekonstruksioneve vaskulare. Nse zorrt jan t perforuara vetm n disa vende, qepja e tyre n nj shtres me polypropilene 3-0 sht e mjaftueshme.
Figura 99. Manovra Mattox
Qasja enve t mdha t abdomenit, pr shkak t vendosjes s tyre retroperitoneale, nuk sht e leht. els pr prezentimin e tyre t
shpejt sht zhvendosja e intraperitoneale, q i mbulojn.
paramenduar
organeve
Pr t prezentuar aortn n gjith gjatsin si dhe t gjitha degt e saj (prve arteries renale t majt) viscerat e majta zhvendosen medialisht. Manovra pr t arritur kt quhet manovra Mattox (Fig. 99). Manovra konsiston n incizionin e ngjitjeve t kolonit sigmoid dhe descendent pr peritoneumin n nivel t buzve t pelvikut dhe diseksionin me dor lateralisht nga koloni descendent, veshka dhe shpretka. Diseksioni digital drejtohet edhe para vazave iliaka t majta dhe prapa veshks me dor q rrshqet prgjat muskujve t murit t pasm t abdomenit dhe i sjell organet intraabdominale (kolonin descendent, veshkn, shpretkn dhe pankreasin) n vijn mediale. Hematomat eventuale retroperitoneale ndihmojn diseksionin. I ushtruar mir, i gjith diseksioni mund t bhet pr vetm 30 sekonda.
Figura 100. Manovra Kocher e zgjeruar
Pr t prezentuar venn kava nn veshk, aortn dhe bifurkacionet e tyre, si dhe pr t prezentuar ent e mezenteriumit, ent iliaka t djathta n gjith gjatsin e tyre dhe pjesn proksimale t enve iliaka t majta shfrytzojm manovrn e zgjeruar t Kocherit ose manovrn Cattel-Braasch (Fig. 100). Manovra nnkupton incizionin e ngjitjeve t kolonit ascendent dhe duodenit me peritoneum me qllim t zhvendosjes mediale t viscerave t djathta. Vazhdimi medialisht i diseksionit dhe ndarja e
mezenteriumit t zorrve t holla si dhe zhvendosja e tyre n drejtim t krahrorit, prezentimin e enve t prmendura e bjn m t plot. Lndimet e vens kava inferior Qasja vens kava inferior sht transabdominale. Lndimet n pjesn fillestare t vens eksplorohen me hapjen e retroperitoneumit nn rrnjn e mezentriumit ose me incizion gjatsor nga ana e djatht, drejtprdrejt mbi venn kava. Nse lndimi sht m lart retroperitoneumit i qasemi nga ana e djatht pasi q m par mobilizojm dhe zhvendosim majtas kolonin ascendent. Kto manovra prezentojn mir pjesn abdominale t vens kava deri n nivel t ligamentit hepatoduodenal. Prezentimi i pjess retrohepatike t vens kava krkon mobilizimin parcial t lobit t majt t mlis, respektivisht prerjen e ligamentit triangular dhe koronar t mlis.
Figura 101. Prgatitja e graftit spiral t safens
N rast t laceracioneve t vogla vena kava rekonstuktohet me sutura laterale. Nse defekti i murit t vens sht m i madh, vena prkujdeset me arna autogjene venoze. Shum m i ndrlikuar sht rekonstruksioni i vens n rastet kur ajo sht
plotsisht e ndrprer ose kur pr shkak t kontuzionit ajo duhet t resekohet. N kto raste, gjithmon kur kjo sht e mundshme, duhet t bhet mobilizimi i vens pr anastomoz terminoterminale. Ather kur kjo nuk sht e mundshme zgjidhja sht rekonstruksioni me interpozicion t graftit. Grafti pr interpozicion mund t jet autogjen venoz dhe sintetik. Grafti autogjen venoz sht graft i prbr dhe zakonisht prgatitet nga vena safena. Grafti quhet edhe graft kompozit ose panell graft dhe prgatitet n disa mnyra. M s shpeshti safena prehet n tr gjatsin e saj dhe qepet n mnyr spirale rreth nj kateteri me diametr adekuat (Fig. 101). Lndimi i kavs n pjesn retrohepatike paraqet problem jashtzakonisht serioz, jo vetm pr shkak t qasjes s vshtir, por edhe pr shkak t vshtirsive lidhur me kontrollin e gjakderdhjes. Nj zgjidhje e mir pr problemin paraqet vendosja e urzimit intraluminal me shant kaval sipas Schrock dhe Bricker. Shanti plasohet npr atrium t djatht, ndrkaq laqet vaskulare vendosen mbi dhe nn vendin e lndimit. Laku distal duhet t jet i vendosur mbi venat renale. Manovrat e ktilla ndrprejn gjakderdhjen, por nuk ndrprejn qarkullimin. Ato, njkohsisht i japin koh kirurgut pr rekonstruksion adekuat. Pas rekonstruksionit hapsira retroperitoneale duhet t mbyllet n mnyr q vena kava t izolohet nga kaviteti abdominal. Kjo sht sidomos e rndsishme n rastet kur lndimi i vens sht i kombinuar me lndim t zorrve. N rastin e fundit, retroperitoneumi drenohet n mnyr t veant npr nj katetr lateral. Lndimet e venave t komblikut Lndimet e venave t komblikut prcillen nga nj mortalitet i lart i t lnduarve (afr 30%) kryesisht pr shkak t pamundsis pr t kontrolluar gjakderdhjen. Arsyeja pr kt qndron n anatomin e venave t regjionit, respektivisht faktin se venat ndodhen thell prapa arterieve dhe hyn thell n pelvik. Lndimet zakonisht prcillen nga hematomat e mdha q e bjn t vshtir zbulimin e vendit t gjakderdhjes. N kto raste sht e preferuar q hemorragjia t kontrollohet nga distanca, respektivisht duke klemuar venat n largsi (psh. venn kava dhe venn femorale) dhe duke ushtruar presion t drejtprdrejt mbi
hematomn. Klemat gradualisht zhvendosen n drejtim t lndimit. Jo rrall pr t ndrprer gjakderdhjen nga vena iliaka duhet resekuar arterien iliaka pr ta rekonstruktuar srish pas rekonstruksionit t vens.
Figura 102. Metodat pr rekonstruksionin e vens iliaka dhe vens kava inferioir. Metodat me ven autologe (djathtas) dhe graft sintetik (majtas)
Lndimet e venave iliaka zgjidhen me venorrafi (polypropilene 40 ose 5-0) ose ligatur. Alternativat pr rekonstruksionin e venave iliaka dhe t vens kava jan prezentuar n figurn m lart (Fig. 102) LNDIMET E VENAVE T KRAHRORIT Lndimet e izoluara t vens kava suprahepatike dhe t vens kava superior Lndimet e izoluara t vens kava suprahepatike dhe t vens kava superior jan lndime t rralla. Lndimi i ktyre vanave sht zakonisht i shoqruar me lndimin e organeve n fqinjsi dhe ka nj shkall t mortalitetit, q kalon 60%. Lndimet intratorakale t vens kava inferior shkaktojn hemoperikard dhe tamponad t
perikardit. Venave n fjal u qasemi me sternotomi mediale. Prezentimi i vens kava inferior n pjesn torakale sht shum i vshtir, pos n rastet kur i lnduari vendoset n aparat pr qarkullim ekstrakorporal (urzim kardiorespirator) me kanulim t vens femorale. Prezentimi sht m i mir nse bjm atriotomin e djatht dhe okludojm me balon kavn. Okluzioni i kavs sht i nevojshm pr t parandaluar deprtimin e ajrit n kanul dhe t gjakut n zemr, por prmes venave hepatike. Rekonstruksioni arrihet prbrenda vens kava, npr atriumin e djatht. Lndimet e vens kava superior zgjidhen me venorrafi laterale. Prdorimi i shunteve intraluminale sht i domosdoshm. N rast t lndimeve komplekse, kur pr shkak t prmasave t defektit sht i domosdoshm prdorimi i grafteve m t preferuara jan PTFE ose Dacron graftet. Prparsia e tyre ndaj grafteve t prbra t safens (grafteve spirale) sht se kto t fundit krkojn koh pr tu prgatitur. Lndimet e venave pulmonale Lndimet e venave pulmonale zgjidhen shum vshtir me qasje nga prpara. Nse gjakderdhin shum, zgjidhje e prkohshme sht okluzioni i gjith hillumit. Nse vena pulmonale duhet t ligohet, bashk me ligatur duhet br edhe lobektomin korrespondente t mushkrive. Lndimet e venave pulmonale jan t shoqruara me lndimet e zemrs, arteries pulmonale, aorts dhe t ezofagut. Lndimet e vens subclavia Nse sht e lnduar vena subklavia, qasja e adoptuar duhet t jet sternotomia mediane e zgjatur n qaf pr lndimet e ans s djatht, respektivisht sternotomia anterolaterale me incizion t veant supraklavikular pr lndimete e ans s majt. Opcionet n dispozion jan venorrafia laterale ose ligatura. Lndimet e vens azygos Ndonse vena azygos nuk konsiderohet ven e madhe e krahrorit, pr shkak t madhsis dhe sasis s gjakut q kalon npr t, lndimet e saj duhet t konsiderohen potencialisht fatale. Lndimet penetrante t krahrorit mund t prfshijn, prve vens azygos, edhe lndimet e trungut brakiocefalik, trakes ose bronkut dhe t vens kava superior. Lndimet e tilla kan shkall
t lart t vdekshmris. Zgjidhja me sukses e t gjitha ktyre lndimeve krkon incizione t kombinuara. Problemi i lndimit t vet vens azygos m s miri zgjidhet me sutur-ligatur t t dy skajeve t lnduara. Lndimet e strukturave t tjera zgjidhen sipas parimeve q prshkruhen n tekstet adekuate.
Literatura
1. Allison DJ. Interventional radiology. N: Grainger RG, Allison DJ (eds) Diagnostic radiology. A textbook of medical imaging. 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997, fq. 24832550. Alimi YS, Gloviczki P, Vrtiska TJ, Pairolero PC, Canton LG, Bower TC, Harmsen S, Hallett JW, Cherry KJ, Stanson AW. Reconstruction of the superior vena cava: Benefits of postoperative surveillance and secondary endovascular interventions. J Vasc Surg 1998;27:287-301. Araki CT, Hobson R. Indirect noninvasive tests (plethysmography). N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 95104. Aruny EJ, Polak FJ. Venous ultrasound of the lower extremity. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 477-497. Bajraktari S, Jaha L. Kirurgjia vaskulare- koncepte ligjrimesh pr student. Prishin 2002 , fq. Ballard JL. Anatomy and surgical exposure of the vascular system. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 45-70. Blann A, Lanray MJ, Lip GYH. An overview of antithrombotic therapy. Br Med J 2002; 325:762-765. 8. Bradbury A, Ruckley V. Clinical assessment of patients with venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 71-83 Carter Y, Meissner M, Bulger E, Demirer S, Brundage S, Jurkovich G, Borsa J, Mulligan MS, Karmy-Jones R. Anatomical considerations in the surgical management of blunt thoracic aortic injury. J Vasc Surg 2001;34:628-33. Cho JS, Gloviczki P. Prosthetic bypasses for non-malignant oclussion of the inferior vena cava or iliac veins. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 374-383. Comerota AJ. Catheter directed thrombolysis for the treatment of acute deep vein thrombosis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 194-201 Campbell B, Chester J. Emergency vascular surgery. BMJ 2002;324:11678 uki V. Vene. N: Dragovi M, Gerzi Z (eds) Osnovi hirurgije. Beograd: DAN design 1996 fq.11171147. Eklof B, Kistner RL, Masuda EM. Surgical treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook
2.
9.
10.
3.
4.
11.
12.
5.
13.
6.
14.
7.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 202-208. Ernst CB, Brennauman BH, Haimovici H. Fasciotomy. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 12821290. Feliciano DV, Burch JM, Graham JM. Abdominal vascular injury. N: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds) Trauma. New York: McGrawHill 2000, fq, 783-802. Flick AP. Catheter-directed thrombolysis of lower-extremity deep vein thrombosis. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 441-447. Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 10831111. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 10051033. Hallisey JM. Venous angioplasty and stenting. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 434-439. Haxhijaha S, Aliu Y, Jaha L, Tmava S, Bicaj B. Roli i endoksopis pr evaluimin diagnostik e t smurve me gjakderdhje nga pjesa e siprme e traktit digjestiv. N: Simpoziumi i par mediko-kirurgjik i Shoqats s Kirugve t Kosovs-prmbledhje e rezimeve. Prishtin 2002. Hull RD, Pineo G. Medical treatment of acute deep venous thrombosis. N:
24.
Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 184-193. Jaha L, Bajraktari S, Ismaili-Jaha V, Gashi V, Shaqiri G et al. Pasojat e lndimeve t pazbuluara dhe t paprkujdesura mir t enve t gjakut. Simpoziumi i par medikokirurgjik i Shoqats s kirurgve t Kosovs. Prmbledhje e rezimeve. Prishtin, nntor 2002. Kamida CB, Kistner RL, Eklof B, Masuda EM. Lower extremity ascending and descending venography. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 132-139. Krasniqi A. Kirugjia abdominale dhe urologjike. Prishtin 1996. Limani DS. Lndimet e abdomenit dhe organeve abdominale. N: Limani DS Kirurgjia abdominale dhe pediatrike. Prishtin 1996, fq. 129131. Lueti V, Krui Z, Tonkovi I, oa T. Bolesti vena. N: Bradi (ed) Kirurgija. Zageb: Medicinska Naklada 2000, fq. 367-456. Mattox KL, Wall MJ, LeMaire SA. Injury to the Thoracic Great Vessels. N: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds) Trauma. New York: McGraw-Hill 2000, fq. 559-582. Neglen P, Raju S. Venous reflux repair with cryopreserved vein valves. J Vasc Surg 2003;37:552-7. Ouriel K, Rutherford RB. Venous procedures. N: Ouriel K, Rutherford RB Atlas of vascular surgeryOperative procedures. Philadelphia: WB Sounders 1998, fq. 262-280. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888. Prpi I. Bolesti vena. N: Prpi (ed) Kirugija za medicinare. Zagreb: kolska knjiga, 2002, fq.344 355. Radak . Urgentna stanja i vaskularnoj hirurgiji. N: Dragovi M,
25.
26. 27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
23.
34.
35.
Todori M (eds) Urgentna i ratna hirurgija. Beograd: Velarta 1996, fq. 620-663. Robinson J, Bolia A, Gaines PA. Angioplasty and stents. N: Vascular and endovascular surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB Sounders 2001, fq. 495-415 Salles-Cunha SX, Beebe HG. Direct noninvasive tests (duplex scan) for the evaluation of the acute venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 110-119 Shackford SR, Rich NH. Peripheral Vascular Injury. N: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds) Trauma. New York: McGraw-Hill 2000, fq. 1011-1046. Shaqiri G. Kirurgjia urgjenteLndimet. Prishtin 1999, fq. 256-275. Stanson AW, Breen JF. Computed tomography and magnetic resonance imaging in venous disorders. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook
40.
36.
41.
of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 152-176. Tibbs DJ. Disordered venous function. N: Tibbs DJ, Sabiston DC, Davies MG, Mortimer PS, Scurr JH (eds) Varicose vein, venous disorders, and lymphatic problem in the lower limbs. Oxford: Oxford University Press, 1997, fq. 13-19. Tretbar LL. Venous disorders of the leg. London: Springer 1999 p.29. Yao JST. Upper extremity venography (phlebography). N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 146-151 Yellin AE, Weaver FA. Vascular system. N: Donovan AJ (ed) Trauma surgery. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc. 1994, fq.209-264. Zund G, Pretre R, Niederhauser U, Vogt PR, Turina MI. Improved exposure of the pulmonary arteries for thrombendarterectomy. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1821-182
42.
37.
43.
38.
44.
39.
MALFORMACIONET VENOZE 209
MALFORMACIONET VENOZE
Malformacionet vaskulare jan dshtime t lindura t morfogjenezs s enve t gjakut. Etiologjia e malformacioneve vaskulare nuk sht e qart. Sidoqoft, dihet se dshtimi n morfogjenezn e enve t gjakut ngjan n njrn prej tri fazave t zhvillimit t trunkut vaskular: fazn e rrjetit t padiferencuar t kapilarve, fazn retiforme q pason bashkimin e kapilarve fillestar ekuipotent ose fazn e lindjes s rrjetit t zhvilluar vaskular. Roli i dshtimeve kromosomale n paraqitjen e malformacioneve vaskulare sht mundsi q sht duke u shqyrtuar. T gjitha malformacionet vaskulare mund t ndahen n dy grupe: hemangiomat t cilat karakterizohen me hiperplazi t endotelit (Fig. 103) dhe malformacionet e vrteta q kan ndrtim normal t endotelit.
Figura 103. Hemangioma
Varsisht nga prezenca ose jo e komunikimeve arteriovenoze, malformacionet vaskulare, m tutje, mund t ndahen n malformacione me rrjedh t shpejt dhe malformacione me rrjedh t ngadalshme t gjakut. Kto t fundit, bazuar n llojin e
enve q dominojn n malformacion, ndahen n malformacionet kapilare, malformacionet venoze, malformacionet limfatike ose malformacione t prziera. Duke qen se malformacionet me rrjedh t shpejt t gjakut, malformacionet kapilare, malfomacionet limfatike dhe malformacionet e prziera nuk jan objekt i ktij shtjellimi, diksutimin ton do ta prqndrojm vetm n malformacionet venoze. Malformacionet venoze jan zgjerime t venave npr t cilat gjaku qarkullon me presion t ult. Ato paraqiten n momentin e lindjes, ndonse, ndonjher, bhen t dukshme shum vite m von. Mund t paraqiten n seciln pjes t trupit.. Kur jan m afr lkurs kan ngjyr karakteristike t kaltrt. Lkura mbi malformacionet me lokalizim t till mund t hollohet deri n at mas sa ulceron dhe provokon gjakderdhje spontane. Nse mbahen t elevuara ose i nnshtrohen kompresionit manual kto malformacione zbrazen. Pas kthimit t ekstremitetit n pozitn e varur ose lirimit t kompresionit ato rimbushen ngadal. N shumicn e rasteve, malformacionet venoze jan asimptomatike, por n rastet kur jan shum t mdha ose t lokalizuara n siprfaqe t eksponuara mund t shkaktojn dhembje t padurueshme. Dhembja sht veanrisht e fort n rast t distenzionit t vens ose mbajtjes n pozitn e varur. Nse infiltrojn muskujt individual ose kompartmane muskulore, malformacionet venoze shkaktojn edemn difuze t ekstremitetit. Kto malformacione kan prirje pr t trombozuar, prandaj, jo rrall, prezentojn me dhembje dhe konsolidim t lokalizuar q emiton tromboflebitin. Sindroma Klippel Trenaunay sht nj form e posame e malformacioneve kongjenitale, q atakojn vetm nj ose t dy ekstremitetet. Sindromn e karakterizojn varikozitetet ekstensive, malformacionet venoze, malformacionet e kapilarve, hipertrofia e ekstremitetit dhe, n disa raste, malformacionet e rrugve limfatike. Etiologjia e ksaj sindrome nuk sht e qart. Diagnostifikimi i malformacioneve venoze nuk sht i vshtir. N pjesn drmuese t rasteve, ekzaminimi fizikal sht i mjaftueshm. Vendosja e diagnozs, megjithat mund t jet jo e leht te t posalindurit, ndrsa vshtirsi diferencimi mund t paraqesin fistulat arteriovenoze posttraumatike dhe neoplazmat malinje t lkurs dhe ato t indeve t buta. N rastet e dyshimta prpunimi diagnostik duhet t prfshij ekzaminimet radiologjike si filmat nativ, ekzaminimin me
doppler, tomografin e kompjuterizuar, rezonancn magnetike dhe angjiografin, por edhe biopsin.
Figura 104. Flebogrami i t smurit me sindrom Klippel-Trenaunay. Vreni venn e madhe laterale embrionike, tipike pr sindromn dhe sistemin e pazhvilluar t venave t thella.
Rentgenogramet native zbulojn flebolitet q jan patognomonike pr malformacionet venoze. Doppleri ndihmon diferencimin e malformacioneve me rrjedh t ngadalshme nga malformacionet me rrjedh t shpejt t gjakut, ndrsa CT dhe RNM mundsojn determinimin e ekstensivitetit t procesit duke qen se, jo rrall, malformacionet jan m t prhapura se q ka mundur t gjykohet n baz t ekzaminimit klinik. Meq komunikimet arteriovenoze nuk jan karakteristike pr malformacionet venoze, kontributi i arteriografis dhe flebografis kryesisht qndron n vendosjen e diagnozs diferenciale. Flebografia sht e domosdoshme pr t smurt me sindrom Klippel-Trenaunay dhe zakonisht prve venave displazike zbulon edhe venn embrionike laterale perzistente (Fig. 104). Malformacionet e lokalizuara simptomatike trajtohen me ekscizion t thjesht. mund t
Trajtimi i malformacioneve me lokalizim m t thell mund t bhet me punksion t drejtprdrejt dhe injektim t alkoolit absolut, injektim t 3% tetradekil natriumit ose t
Ethibloc-ut. Ky i fundit sht nj protein bimore e przier me vajra, etanol dhe substanca radiosensitive. Injektimi sht m i suksesshm nse bhet me prcjellje t ultrazrit. Veprimi i t tre agjentve bazohet n provokimin e reaksionit inflamator intravaskular, qllimi i t cilit sht provokimi i trombozs. Q t tre japin rezultate t ngjashme. Ato rrall eradikojn gjith malformacionin, por zvoglojn prmasat e tij, zvoglojn edemn dhe dhembjen. Procedura gjithashtu mund t prsritet (Fig.105). Venat n malformacion mund t okludohen nse mbi kto ushtrohet shtypje e drejtprdrejt me gisht ose shtypje me sondn e aparatit pr ekzaminim ultrasonografik. Embolizimi arterial, i suksesshm n trajtimin e malformacioneve t tjera, pr shkak t mungess s komunikimeve arteriovenoze n formacion, nuk sht treguar shum i suksesshm n mjekimin e malformacioneve venoze.
Figura 105. Punksioni i drejtprdret i malformacionit venoz kavernoz
Nj teknik e rndsishme terapeutike sht kompartmenizimi sutural i propozuar nga Popescu. Metoda konsiston n provokimin e trombozs n kompartmente, q prmbajn malformacionin duke e shprthyer siprfaqen nn kto malformacione me gjilpra t gjata. Shprthimet bhen
n drejtime q prejn njri tjetrin n mnyr t trthort, ato shkatrrojn ent e gjakut, q pr pasoj trombozojn. Komplikacioni kryesor i metods sht nekroza e lkurs, e cila n shumicn e rasteve shrohet spontanisht. Mjekimi i t smurve me sindrom Klippel-Trenaunay sht kontravers. Pjesa drmuese e autorve preferojn trajtimin q kombinon mjekimin konservativ me orap elastike, epifiziodezn (n rast t diskrepancs sinjifikante n gjatsin e ekstremitetit) dhe stripingun e venave q shkaktojn diskomfor. Para stripingut sht e domosdoshme t vlersohet gjendja e sistemit t venave t thella. Rrjedha e smundjes sht beninje por shpesh shqetsuese pr t smurin.
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
Allison DJ. Interventional radiology. N: Grainger RG, Allison DJ (eds) Diagnostic radiology. A textbook of medical imaging. 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997, fq. 24832550. Aruny EJ, Polak FJ. Venous ultrasound of the lower extremity. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 477-497. Bajraktari S, Jaha L. Kirurgjia vaskulare- koncepte ligjrimesh pr student. Prishin 2002 , fq. Ballard JL. Anatomy and surgical exposure of the vascular system. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 45-70. Barnes RW, Vitti MJ Noninnvasive diagnosis of venous disease. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge:
Blackwel Science, 1996, fq. 11481165.
6.
7.
8.
9.
Bradbury A, Ruckley V. Clinical assessment of patients with venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 71-83 Ellis JE, Roizen MF, Mantha S, Tzeng G, Desai T. Anesthesia for vascular surgery. N: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds) Clinical Anesthesia. Philadelphia: Lippinncott Williams & Willkins 2001, fq. 929 967. Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical evidence. New
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
York: Springer Verlag 2001, fq. 10831111. Gallione CJ, Pasyk K, Boon LM et al. A gene for familial venous malformations maps to chromosome 9p in a second large kindred. J Med Genet 1995; 32: 197-199. Gloviczki P. Venous disease: an overview. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1907-1919. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 10051033. Hallisey JM. Venous angioplasty and stenting. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 434-439. Jackson EJ. Vascular malformations. N: Beard JD, Gaines PA (eds) Vascular and endovascular surgery. Philadeplhia: WB Sounders, 2001, fq. 551-528. Kistner RL, Masuda EM. A practical approach to the diagnosis and classification of chronic venous disease. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1990-1999. Kurtz AB, Middleton WD. Ultrasound The requisites. St. Louis: Mosby Year Book, Inc. 1996. fq. 464-488. Labropoulos N. Kang SS, Mansour MA, Lane IF, Bourantas NE. What is the scope of day care for venous surgery? N: Ruckley CV, Fowkes FGR, Bradbury AW (eds) Venous disease. London: Springer, 1999, fq. 216-221. Lee BB, Do YS, Byun HS, Choo IW, Kim DI, Huh SH. Advanced management of venous malformation with ethanol sclerotherapy: Mid-term results. J Vasc Surg 2003;37:533-8. Lueti V, Krui Z, Tonkovi I, oa T. Bolesti vena. N: Bradi (ed) Kirurgija. Zageb: Medicinska Naklada 2000, fq. 367-456.
20.
21.
22.
23.
Norris EJ, Frank SM. Anesthesia for vascular surgery. N: Miller RD (ed) Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000, fq. 1849 1895. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888. Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. J Vasc Surg 1995: 21: 634645. Prpi I. Bolesti vena. N: Prpi (ed) Kirugija za medicinare. Zagreb: kolska knjiga, 2002, fq.344 355. Rachael E, Pearce WH. Venous malformations and aneurysms: evaluation and treatment. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 439-450. Rutherford R, Durham JD. Congenital vascular malformations of the extremities. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 201-214 Sprayregen S, Koenisberg M, Haimovci H. Contrast venography and venous ultrasound imaging. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 11661186. Stanson AW, Breen JF. Computed tomography and magnetic resonance imaging in venous disorders. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 152-176. Tibbs DJ. Disordered venous function. N: Tibbs DJ, Sabiston DC, Davies MG, Mortimer PS, Scurr JH (eds) Varicose vein, venous disorders, and lymphatic problem in the lower limbs. Oxford: Oxford University Press, 1997, fq. 13-19. Tibbs DJ. Venous disorders, vascular malformations and chronic ulcerations in the lower limbs. N: Morris PJ,
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Malt RA. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford Press 1997. Tretbar LL. Venous disorders of the leg. London: Springer 1999 p.29.
31.
Young AE. Pathogenesis of vascular malformations. N: Mulliken JB, Young AE (eds) Vascular birthmarks. Haemangiomas and malformations. Philadelphia: WB Sounders, 1998, fq. 107-113
TUMORT E VENAVE 217
TUMORT E VENAVE
Tumort e venave jan gjendje patologjike shum t rralla. Tumort mund t jen primar, respektivisht me origjin nga venat, dhe sekondar, respektivisht tumor t zhvilluar n indet pr rreth. Tumort sekondar bjn shtypje mbi venn ose e invadojn at.
Tumori m i shpesht primar i venave sht leiomiosarkoma. Prej vitit 1871, kur sht raportuar rasti i par, deri m sot, jan raportuar vetm disa qindra raste t ktij tumori. Leiomiosarkoma ka prejardhje nga qelizat e muskulaturs s lmuar dhe sht polipoide ose nodulare. Tumori zakonisht ka rritje intraluminale, mirpo nuk jan t rralla as rastet kur ai deprton adventician dhe invadon strukturat n fqinjsi. Kjo veori e bn t vshtir diferencimin e leiomiosarkoms nga tumort e tjer.
Leiomiosarkomat m t shpeshta jan leiomiosarkomat e vens kava. Ato mund t ken edhe lokalizime t tjera, ndrsa, rrall, zhvillohen edhe n arterie (Fig. 106). Vena kava, m e madhe n organizm, topografikisht, ndahet n tri pjes. Pjesa suprahepatike shtrihet n mes t venave hepatike dhe atriumit t djatht, pjesa suprenale n mes t venave renale dhe hepatike, ndrsa pjesa infrarenale prej konfluencs s venave iliaka deri te venat renale. Pjesa suprarenale e vens kava inferior ka segmentin retrohepatik dhe segmentin infrahepatik.
Figura 106. Leiomiosarkoma e arteries poplitea (angjioRNM dhe angjioCT). N literatur jan prshkruar vetm 21 raste t leiomiosarkomave q kan prfshir arteriet periferike, 5 prej t cilava me lokalizim n arterien poplitea
Incidenca dhe distribuimi i leiomiosarkomave nuk sht e njejt n t gjitha pjest e vens (Fig. 107). Leiomiosarkoma jep metastaza n mushkri, n mli, n veshk, n eshtra, n pleur ose n paretin torakal. Rruga e prhapjes s tumorit n kto organe sht hematogjene ose limfogjene. Tumort m t shpesht sekondar jan tumort malinj t mlis, t duodenit, t pankreasit, t zorrve, ata t veshkve dhe t gjndrave mbiveshkore. Sarkomat retroperitoneale si liposarkoma, histiocitoma fibroze dhe liomiosarkoma gjithashtu i takojn ktij grupi t tumorve.
Figura 107. Distribuimi i leiomiosarkomave primare t vens kava inferior
Disa smundje malinje si karcinoma e qelizave renale, karcinoma adrenokortikale, feokromocitoma, sarkomat me origjin nga uterusi dhe tumort e qelizave gjerminative (karcinoma e qelizave embrionale dhe teratokarcinoma) kan prirje pr t krijuar trombe brenda lumenit t venave. Klinikisht, tumort e venave prezentohen me shenja t obstruksionit t vens dhe me shenja t zgjerimit metastatik. Pr fat t keq, t gjitha kto shenja paraqiten n stadet e prparuara t smundjes, ather kur mundsit e ndrhyrjes kurative jan t zvogluara n minimum (Tab. 25).
TUMORT E VENAVE 219
NIVELI Suprahepatik Suprarenale a) retrohepatike me prfshirje t vens hepatike b) retrohepatike n mes t venave hepatike dhe renale c) n konfluencn e venave renale Infrarenale
SIMPTOMET DHE SHENJAT KLINIKE Aritmi e zemrs, sinkop, emboli pulmonale Sindroma Budd-Chiari, ascit Dhimbje abdominale jospecifike, simptome biliare, nauze Insuficienc renale, sindroma nefrotike Dhimbje, vena t dilatuara n murin e abdomenit, mas palpabile, edem e ekstremiteteve t poshtme
Tabela 25. Shenjat klinike t tumorve t vens kava inferior n varsi nga niveli i tumorit
Prpunimi diagnostik ka pr qllim determinimin e llojit t tumorit, ekstenzivitetit t smundjes malinje dhe prezencs eventuale t metastazave, vlersimin e prmasave t obstruksionit t vens kava inferior, si dhe t prezencs s kolateraleve dhe t trombeve eventuale intraluminale. Metodat n dispozicion nnkuptojn ekzaminimin ultrasonografik, tomografin e kompjuterizuar, rezonancn magnetike dhe venakavografin (Fig. 108).
Figura 108. Tumor i retroperitoenumit q ka prfshir mlin, krurat diafragmal dhe venn kava inferior (CT)
Meq prognoza e tumorve primar dhe sekondar t vens kava nuk sht e mir dhe e vetmja shpres pr erradikimin e tyre jan operacionet radikale, viteve t fundit kirurgt kan adoptuar nj qasje terapeutike m agresive. Ksaj qasjeje i kan kontribuar n mas t rndsishme prparimet n teknikat kirurgjike, anestezion, kujdes postoperativ dhe fabrikimin e grafteve sintetike pr t zvendsuar venn. Mjekimi kirurgjik q do t aplikohet varet nga lloji i tumorit malinj, ekstenziviteti i tij, segmenti i prfshir i vens kava dhe shkalla e obstruksionit t qarkullimit. Qasja kirurgjike varet nga konstrukcioni trupor, nevoja pr t ndrmarr ose jo resekcion radikal t mlis, segmenti i vens kava q do t rekonstruktohet dhe nevoja pr t prdor aparatin pr qarkullim ekstrakorporal.
Figura 109. Llojet e incizioneve kirurgike pr tiu qasur vens kava inferior
Qasja mediale abdomiale sht e prshtatshme pr mjekimin e tumorve q prfshijn pjesn infrarenale t vens kava inferior deri n konfluencn e venave renale. Qasja torakoabdominale e djatht, npr hapsirn e tet ose t nnt interkostale, bilaterale subkostale ose mediale abdominale e kombinuar me sternotomi mediale aplikohet pr trajtimin e t smurve me tumore n pjesn suprarenale dhe suprahepatike t vens kava inferior. Kto qasje t fundit lejojn mobilizimin e plot t mlis, largimin e tumorit dhe rekonstruksionin e vens kava suprarenale dhe suprahepatike nn pamje t drejtprdrejt. Nse trombi ka arritur n zemrn e
TUMORT E VENAVE 221
djatht i smuri duhet t vendoset n aparatin pr qarkullim ekstrakoporal, ndrsa qasja q do t aplikohet duhet t jet kombinim i sternotomis mediale me incizion abdominal medial ose subkostal (Fig. 109). Opcionet n dispozicion jan reseksioni i vens kava inferior pa rekonstruksion, dhe resekcioni i vens kava inferior me rekonstruksion. Opcioni i par vlen pr t smurt me kolaterale mir t zhvilluara venoze dhe pa edem t eksremiteteve. Opcioni i dyt duhet t merret n konsiderim vetm n rastet kur obstruksioni i kavs sht parcial dhe kur pr shkak t infiltrimit duhet t bhet resekcioni i pjess m t madhe t cirkumferencs s saj. N kto raste prparsi kan graftet e prforcuara t politetrafloretilenit t ekspanduar (ePTFE). Nse smundja ka prfshir edhe mlin rekonstruksioni i vens kava inferior kombinohet me resekcion radikal t mlis (Fig. 110). Numri m i madh i ndrhyrjeve kirurgjike n venn kava, megjithat, ndrmirret pr nxjerrjen e tumorve-trombe q kan arritur lumenin e saj, te t smur me karcinom renocelulare. Zakonisht kto tumore-trombe nxirren en block me karcinomn prmes nj trombektomie t hapur. Nse tumori ka shtrirje prapa mlis, sht e mundur q, pr ta zvogluar vaskularizimin e tumorit dhe pr ta kontraktuar trombin, para ndrhyrjes kirurgjike t bhet embolizimi i tij.
Figura 110. Teknika kirurgjike e rekonsrukcionit t vens kava inferior dhe resekcionit radikal t mlis
Megjith entuziazmin, prvojat me ndrhyrjet kirurgjike n venn kava inferior nuk jan t mdha. Edhepse ato mund t ndrmerren me siguri relativisht t lart, kontributi i tyre mbijetess s prgithshme t t smurve me smundje malinje t vens kava nuk sht i madh. Kjo sht veanrisht e vrtet kur sht fjala pr rastet me prhapje metastatike t smundjes. Roli i radioterapis dhe kemoterapis, t aplikuar si metoda adjuvante, n mjekimin e tumorve primar dhe sekondar t vens kava inferior nuk sht plotsisht i sigurt.
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
Alexander TGG, Chin BSP, Lip GYH. Venous thromboembolismpatophysiology, clinical features and prevention. Br Med J 2002; 325:887890. Alimi YS, Gloviczki P, Vrtiska TJ, Pairolero PC, Canton LG, Bower TC, Harmsen S, Hallett JW, Cherry KJ, Stanson AW. Reconstruction of the superior vena cava: Benefits of postoperative surveillance and secondary endovascular interventions. J Vasc Surg 1998;27:287-301. Allison DJ. Interventional radiology. N: Grainger RG, Allison DJ (eds) Diagnostic radiology. A textbook of medical imaging. 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997, fq. 24832550. Aruny EJ, Polak FJ. Venous ultrasound of the lower extremity. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 477-497. Ballard JL. Anatomy and surgical exposure of the vascular system. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 45-70.
6.
7.
Bower T. Primary and secondary tumors of the vena cava. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 430-438. Bower TC, Stanson A. Diagnosis and management of tumors of the inferior vena cava. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.2077-2092. Bradbury A, Ruckley V. Clinical assessment of patients with venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 71-83 Brown KR, Towne JB. Hypercoagulable states in venous disease. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 84-94 Caldarelli GF, Barrelini L, Faviana P, Guerra M. Leiomyosarcoma of the popliteal artery: Case report and review of the literature. J Vasc Surg 2003;37:206-9. ejku D, Shaqiri G, Bajraktari S, Osmani E, Saraini-Zherka H, Gashi V, Jaha L, Olluri E, Vokrri L, Rudari
8.
9.
10.
11.
TUMORT E VENAVE 223
H, Ademi B, Leci L et al. Determinimi i operabilitetit t tumorve t kavitetit abdominal q kan infiltruar ent e gjakut. Simp i par mediko-kirurgjik i Shoqats s Kirurgve t Kosovs. Prmbledhje e rezimeve. Prishtin 2002.
20.
12.
Cho JS, Gloviczki P. Prosthetic bypasses for non-malignant oclussion of the inferior vena cava or iliac veins. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 374-383. du Toit DF, Warren BL. Juxta-renal Inferior Vena Cava Leiomyosarcoma, , Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 84-86. Ellis JE, Roizen MF, Mantha S, Tzeng G, Desai T. Anesthesia for vascular surgery. N: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds) Clinical Anesthesia. Philadelphia: Lippinncott Williams & Willkins 2001, fq. 929 967. Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 10831111. Geary RL. Pathobiology of the vascular disease. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S, Pas HI, Thomson R (eds) Surgery-basic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 987-1005. Gloviczki P, Pairolero PC, McKusick MA, Bower TC, Canton LC, Cherry KJ. Surgical treatment of superior vena cava syndrome. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 408-418. Gloviczki P, Vrtiska TJ. Surgical treatment of the superior vena cava
21.
syndrome. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq. 2093-2104. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 10051033. Hallisey JM. Venous angioplasty and stenting. N: Kandarpa K, Aruny EJ (eds) Handbook of interventional radiologic procedures. 3rd edn. Philadelphia: Lippincot Williams&Willkins, 2002 fq. 434-439. Kamida CB, Kistner RL, Eklof B, Masuda EM. Lower extremity ascending and descending venography. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 132-139. Kistner RL, Masuda EM. A practical approach to the diagnosis and classification of chronic venous disease. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.1990-1999. Krasniqi A. Kirugjia abdominale dhe urologjike. Prishtin 1996. Lalka SG. Autogenous venous bypass for chronic iliac vein and inferior vena cava obstruction. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 347-361. Lidell RP, Dake MD. Endovascular treatment of chronic occlusions of large veins. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.2066-2077. Lueti V, Krui Z, Tonkovi I, oa T. Bolesti vena. N: Bradi (ed) Kirurgija. Zageb: Medicinska Naklada 2000, fq. 367-456. Martn-Pedrosa JM, Del Blanco I, Carrera S, Gonzlez-Fajardo JA, Gutirrez V, Vaquero C. Intravascular Lipoma of the External Iliac Vein and Common Femoral Vein, , Eur J Vasc Endovasc Surg 2002:23(5); 470-472. Mouton WG, Zehnder T. Deep Vein Thrombosis in Azygos Continuation,
13.
22.
14.
23.
15.
24.
16.
25.
26.
17.
27.
18.
28.
29.
19.
30.
31.
32.
33.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 90-92. Neglen P, Raju S. Venous reflux repair with cryopreserved vein valves. J Vasc Surg 2003;37:552-7. Olluri E, Shaqiri G, Bajraktari S, ejku D, Osmani E, Zherka-Saraqini H, Gashi V, Jaha L, Vokrri L, Rudari H, Ademi B, Leci L. Tromboza e venave t thella-simptom inicial i proceseve malinje n organizm. Simpoziumi i par mediko-kirurgjik i Shoqats s kirurgve t Kosovs. Prishtin, nntor 2002. Ouriel K, Rutherford RB. Venous procedures. N: Ouriel K, Rutherford RB Atlas of vascular surgeryOperative procedures. Philadelphia: WB Sounders 1998, fq. 262-280. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888.
34.
35.
Robinson J, Bolia A, Gaines PA. Angioplasty and stents. N: Vascular and endovascular surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB Sounders, fq. 495415 Sprayregen S, Koenisberg M, Haimovci H. Contrast venography and venous ultrasound imaging. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 11661186. Stanson AW, Breen JF. Computed tomography and magnetic resonance imaging in venous disorders. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd Edition. London: Arnold 2001, fq. 152-176. Tibbs DJ. Venous disorders, vascular malformations and chronic ulcerations in the lower limbs. N: Morris PJ, Malt RA. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford Press 1997
36.
37.
TUMORT E VENAVE 225
GRAFTET AUTOVENOZE
Prej kohs s Carrelit dhe eksperimenteve t tij dhe deri m sot, venat mbetn grafte autogjene m t aplikuara n praktikn e kirurgve vaskular. Ato jan t lira, preparohen leht, kan gjatsi t nevojshme dhe, ka sht veanrisht me rndsi, adaptohen leht n sistemin arterial. Nga ky aspekt, venat jan shum afr grafteve ideale dhe dukshm tejkalojn t gjitha graftet sintetike. Vena n prdorim m t shpesht sht vena safena e madhe. Arsyeja pr kt sht kalibri i saj i prshtatshm, trashsia relativisht e mir e murit t saj dhe fakti se ajo sht vena m e madhe e organizmit t njeriut. Vena t tjera jan vena safena e vogl, venat e krahut dhe t parakrahut dhe vena femorale siprfaqsore.
ARTERIALIZIMI I VENS Fshehtsia e prparsive t vens n raport me graftet e tjera qndron n strukturn e saj histologjike dhe aftsin e saj pr tu arterializuar. Struktura histologjike e prfaqsuar me nj shtres qelizash endoteliale q bjn intimn, dy shtresa qelizash s muskulaturs s lmuar, q bjn median dhe prej fijeve elastike, kolagjenit dhe vasave vasorum q bjn adventician, sht shum e afrt me at t arteries. Venat po ashtu demonstrojn aktivitet t theksuar antitrombogjenik duke prodhuar glikozaminoglikane, q jan kofaktor pr antitrombinn III, kofaktorin II t heparins, trombomodulinn, proteinn C, proteinn S dhe prostaciklinn. Pr kto arsye, prgjegja m e zakonshme e venave n rrethanat e reja hemodinamike n sistemin arterial sht arterializimi i saj. Endoteli i vjetr zvendsohet me endotel t ri me proliferimin e qelizave t mbetura endoteliale n afrsisht 6 muajt e ardhshm. Fatkeqsisht graftet autovenoze mund t ken edhe fat tjetr. Preparimi dhe nxjerrja e venave domosdo shkakton dmtimin e endotelit t tyre. N momentin kur vena me endotel t lnduar i nnshtrohet qarkullimit arterial vjen deri te zhveshja fokale e endotelit. Kjo zhveshje sht sidomos prezente n regjionet rreth anastomozs, sht e prcjell me depozitimin e fibrins n intim dhe nxit procesin e formimit t trombit.
Eksponimi i vens rrethanave t reja shkakton ndryshime edhe n media. Ajo bhet edematoze, tregon nekroz qelizore dhe inflamacion qelizor si pasoj e veprimit t kombinuar t permeabilitetit t rritur endotelial, fluksit transmural, faktorve celular dhe humoral dhe tendosjes. Qelizat e muskulaturs s lmuar migrojn nga media n hapsirn subendoteliale t intims, proliferojn dhe sekretojn matriks ekstracelular.
Hiperplazia e intims konsiderohet prgjigje normale e vens ndaj arterializimit. Adventicia, si rezultat i fibrozs periadventiciale, inkorporohet n indin lidhor rrethues. Ky inkorporim sht aq i mir sa q sht vshtir t dallohet. Vaskularizimi nga vasa vasorum rivendoset qysh n javn e par.
Ndryshimet e tilla jan karakteristike pr urzimet periferike dhe pr urzimet koronare. Absorbimi i lipideve n venat e arterializuara sht i shtuar, ndaj sht e mundshme q brenda tyre t zhvillohen pllaka tipike aterosklerotike. Kto pllaka t superponuara mbi hiperplazin e gjeneralizuar t intims, jan prgjegjse pr stenozat e graftit n vitet pas urzimit. Ndodhit e prshkruara ngjajn edhe n venat q pdoren si grafte reverse dhe sidomos n venat valvulat e t cilave pr tu prdor n teknikn in situ duhet t shkatrrohen me valvulotom.
EKZAMINIMI I VENS
Para preparimit t vens ajo duhet t ekzaminohet. Vlersohen madhsia, lokalizimi, variacionet anatomike, kalueshmria dhe kualiteti i vens. Metod m e mir pr ekzaminim sht duplex ultrazri. Vena e ekzaminuar me duplex duhet t markohet me marker. Markimi sht m i leht nse i smuri qndron shtrir n pozit anti Trendelenburg, nse qndron ulur me kmb t varrur ose nse qndron n kmb.
Nse vlersimi preoperativ i vens nuk sht i mundshm ajo duhet t vlersohet gjat preparimit. Inspeksioni i vens s prezentuar mund t zbuloj trashje patologjike, varikozitete, diametr joadekuat t vens dhe fibroz perivenoze. Inspeksioni nga jasht nuk ka mundsin t jap prgjigje pr okluzion eventual. Metodat angjioskopike dhe ultrazri intravaskular, gjithashtu jan prdor si metoda pr vlersimin e cilsis s vens.
TUMORT E VENAVE 227
DIAMETRI OPTIMAL I VENS Diametri optimal i vens q do t prdoret pr urzim arterial nuk sht prcaktuar plotsisht. Nuk jan t njjta as qndrimet rreth diametrit minimal t pranueshm t vens q do t prdoret pr urzim. Derisa pr shumicn e autorve diametri minimal i pranueshm konsiderohet 3,5 deri 4 mm, pr disa t tjer ai sht vetm 2mm.
PREPARIMI DHE NXJERRJA E VENS Ekzistojn disa teknika pr minimizimin e lndimit t venave gjat preparimit dhe nxjerrjes s tyre. Thelbin e ktyre teknikave e bn manipulimi i kujdesshm me venat. Diseksioni duhet t jet atraumatik, ndrsa t gjitha degt kontributore t vens duhet t ligohen n distanca q nuk lejojn ngushtimin e kanalit qendror. Spazmi i shkaktuar nga diseksioni kirurgjik nuk duhet ta mashtroj kirurgun, sepse me dilatim shumica e venave mund t prdoren si graft. Venat mund t prdoren si grafte reverse ose si grafte joreverse sipas tekniks in situ. N rastin e par vena nxirret nga shtrati i saj nativ. N rastin e dyt prdoren instrumente t dizajnuara n mnyr t veant, t quajtura valvulotome, q shkatrrojn valvulat pr t mundsuar rrjedhn e pakompromituar t gjakut drejt anastomozs distale n sistemin arterial.
Figura111. Teknika kirurgjike pr nxjerrjen e vens pr graft
Ndonse raportet e ndryshme flasin pr prparsit e njrs metod apo tjetrs, deri m sot nuk sht gjetur ndonj ndryshim i madh n sukseshmrin e tyre. Prparsit e metods in situ jan prputhshmria m e mir e vens me arterien n anastomozn proksimale dhe distale, manipulimi m i vogl me venn dhe incizionet m t vogla pr preparimin e saj. Mangsi e metods sht nevoja pr incizionin e valvulave, ligimin e degve kontributore (q nse nuk ligohen do t shrbejn si fistula arteriovenoze) dhe lndimi i endotelit gjat manipulimit me instrument (Fig. 111). Pavarsisht nga teknika e aplikuar vena nuk duhet t preparohet para se t prezentohen arteriet, q do t urzohen. Strategjia e till e shkurton kohn e iskemis s cils i eksponohet vena pas preparimit.
Figura 112. Testimi i vens
Menjher pas nxjerrjes nga trupi, vena i nnshtrohet ndikimit t disa faktorve q prcaktojn fatin e saj. Kta jan presioni me t cilin distendohet vena, temperatura n t ciln ajo mbahet, prdorimi i tretjes fiziologjike dhe prdorimi i agjentve vazoaktiv pr dilatimin e saj (Fig. 112). Shiringa me t ciln distendohet vena mund t prodhoj shtypje t distenzionit, q kalon 600mmHg. Shtypja e till, natyrisht dmton venn. Shtypja e preferuar nuk duhet t kaloj 200mmHg. Ka studime q flasin pr efektin e dmshm t tretjes fiziologjike n t ciln mbahet vena para
TUMORT E VENAVE 229
insertimit dhe propozojn si alternative prdorimin e gjakut t heparinizuar. Prdorimi i papaverins para ose pas nxjerrjes s vens sht treguar i dobishm. Papaverina nuk ka veprim t drejtprdrejt mbi endotelin, por shkakton relaksim t muskulaturs s lmuar. Ky relaksim mbron endotelin, duke pamundsuar kontraksionin e proonguar t vens dhe mundson zgjerimin adekuat t vens edhe me vlera m t vogla t presionit. Ndonse mendimet rreth temperaturs optimale n t ciln duhet t mbahet vena para insertimit jan t ndara, mendohet se normotermia krijon kushte m adekuate pr ruajtjen e saj para insertimit. DSHTIMI I GRAFTEVE AUTOVENOZE Shkaqet m t shpeshta t dshtimit t grafteve autovenoze, jan stenoza dhe smundja aneurizmatike. Dshtimet e hershme, q definohen si dshtime n 30 ditt e para pas insertimit, jan pasoj e problemeve teknike ose trombotike. Dshtimet intermediate jan m t shpeshta dhe ngjajn n periudhn nga nj muaj deri n dy vjet pas insertimit, ndrsa dshtimet e vona n kohn pas dy viteve. Nj pjes e konsiderueshme e grafteve autovenoze (deri 30%), pr fat t keq trombozon n dy vitet e para nga insertimi (Tab. 26).
Dshtimet (<30dit)
hershme Manipulimi joadekuat Teknika e dobt kirurgjike Run-off joadekuat Kalibri i vogl i vens ose kualiteti i dobt i saj
Dshtimet intermediate (<2 Hiperplazia e neointims Stenoza e graftit venoz vjet) Dshtimet (>2vjet) e vonshme Progresioni i ateroms Deteriorimi aneurismal i graftit
Tabela 26. Shkaqet e dshtimit t grafteve autovenoze
Nj incidenc e till e dshtimeve ka nxjerr n pah nevojn pr t br monitorim t rregullt t kalueshmris s graftit. Monitorimet bhen do 3 muaj n vitin e par, dhe do 6 muaj n vitin e dyt dhe vitet m pas. Metoda m adekuate pr monitorim t till sht dupleks ultrazri.-
MASAT PR PARANDALIMIN E DSHTIMIT T GRAFTIT AUTOVENOZ Masat pr parandalimin e dshtimit t graftit autovenoz jan monitorimi intraoperativ i preparimit dhe nxjerrjes s vens dhe masat medikamentoze. Monitorimi intraoperativ i gabimeve teknike si prdredhjes ose lakimit t vens, stenozs n vendin e anastomozs dhe diseksionit mund t bhet me angjiografi, angjioskopi ose ultraz intravaskular. Angjiografia intraoperative pas prfundimit t urzimit sht metod m s sheshti e aplikuar. T dhna t rdsishme hemodinamike mund t ofroj duplex ultrazri intraoperativ. Barnat q promovojn kalueshmrin e graftit jan iloprosti, aspirina, tiklopidina, klopidogreli, varfarina dhe heparina. Anestezioni lokal duke zvogluar rezistencn periferike po ashtu ndihmon kalueshmrin e graftit autovenoz.
Literatura
1.
2.
3.
4.
5.
Abott WM, Purcell PN. Vascular grafts. N: Moore WS (ed) ed. Vascular Surgery, 6th Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 399-415. Bajraktari S, Jaha L. Kirurgjia vaskulare- koncepte ligjrimesh pr student. Prishin 2002 , fq. Ballard JL. Anatomy and surgical exposure of the vascular system. N: Moore WS (ed) Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders 2002, fq. 45-70 Flye MW. Venous disorders. N: Sabiston DC (ed) Textbook of Surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th edn. Philadelphia: WB Sounders, 2000. Foley MI, Monetta GL. Venous disease and pulmonary embolism. N: Norton A, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill S,
6.
7.
8.
9.
Pas HI, Thomson R (eds) Surgerybasic science and clinical evidence. New York: Springer Verlag 2001, fq. 1083-1111. Green RM, Ouriel K. Venous and lymphatic disease. N: Schwartz SI (ed) Principles of surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill 1999, fq. 1005-1033. Haimovici H. Vascular sutures and anastomose. N: Haimovici H, Ascer E, Hollier L (eds) Vascular Surgery. 4th edn. Cambridge: Blackwel Science, 1996, fq. 239249. Lemson MS, Toudoir JHM, Daemen MJAP et al. Intimal hyperplasia in vascular grafts. Eur J Vasc Endovsc Surg 2000; 19: 336350 Lueti V, Krui Z, Tonkovi I, oa T. Bolesti vena. N: Bradi
TUMORT E VENAVE 231
10.
11.
12.
13.
14.
(ed) Kirurgija. Zageb: Medicinska Naklada 2000, fq. 367-456 Mamode N, Scott RN. Graft type for femoro-popliteal bypass surgery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library; Issue 4, 1999. Oxford: Update software. Ouriel K, Rutherford RB. Venous procedures. N: Ouriel K, Rutherford RB Atlas of vascular surgery-Operative procedures. Philadelphia: WB Sounders 1998, fq. 262-280. Pack LK, Messina L, Wakefield TW. Veins and lymphatics. N: Way LW, Doherty GM (eds) Current surgical diagnosis and treatment, 11th ed. New York: Lange Medical Books/McGrawHill 2003, fq. 871-888 Padberg F. The physiology and hemodynamics of the normal venous circulation. N: Gloviczki P, Yao JST (eds) Handbook of venous disorders, 2nd edition. London: Arnold 2001, fq, 25-35 Rossbach MM, Beard JD. Vascular grafts, sutures and anastomoses. N: Beard JD, Gaines PA (eds) Vascular and endovascular surgery.
15.
16.
17.
18.
19.
Philadeplhia: WB Sounders, 2001, fq. 367-394. Saraini E, Saraini-Zherka H. Atlas i trupit t njeriut. Prishtin: Enti i teksteve dhe i mjeteve msimore, 2002. Ting ACW, Cheng SWK, Wu LLH, Cheung GCY. Changes in venous hemodynamics after superficial vein surgery for mixed superficial and deep venous insufficiency. World J Surg 2001; 25: 122-125. Towne JB. The autogenous vein. N: Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 2000, fq.539-549. Tsui JCS, Dashwood MR. Recent Strategies to Reduce Vein Graft Occlusion: a Need to Limit the Effect of Vascular Damage, , Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 202-208 Vijayan V, Smith FCT, Angelini GD, Bulbulia RA, Jeremy JY. External Supports and the Prevention of Neointima Formation in Vein Grafts, Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 13-22
233
SHTOJCA
235
REKOMANDIMET AKTUALE PR PARANDALIMIN E TROMBOZS S VENAVE T THELLA TE T SMUR Q I NNSHTROHEN NDRHYRJEVE KIRURGJIKE DHE T SMUR T TJER T HOSPITALIZUAR
INDIKACIONI Kirurgjia e prgjithshme Rreziku i vogl Rreziku mesatar Rreziku i lart Rreziku shum i lart
MASA PROFILAKTIKE
Mobilizim i hershm orap elastike, kompresion ekstern intermitent pneumatik ose heparina n doz t vogl* (do 12 or) Heparina n doza t vogla (do 8 or) ose derivatete e heparins me pesh t vogl molekulare** Heparina n doza t vogla (do 8 or) ose derivatete e heparins me pesh t vogl molekulare e kombinuar me kompresion ekstern intermitent pneumatik Varfarina, doza e prshtatur e heparins***, derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare ose desirudina Varfarina, derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare ose kompresion ekstern intermitent pneumatik Varfarina ose derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare Kompresioni ekstern intermitent pneumatik ose derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare Kompresioni ekstern intermitent pneumatik ose derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare Heparina n doz t prshtatur*, derivatet e heparins e pesh t vogl molekulare ose kompresioni intermitent pneumatik Kompresioni ekstern intermitetnt pneumatik i kombinuar me heparin n doza t vogla ose derivate t heparins me pesh t vogl molekulare Heparina n doz terapeutike; derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare ose kompresioni ekstern pneumatik pr profilaks Heparina n doza t vogla ose derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare
Proteza e nyjs koksofemorale Proteza e gjurit Fraktura e femorit Neurokirurgjia Trauma multiple Lndim akut i palcs s kurrizit me paraliz ICV me paraliz t ekstremiteteve t poshtme Infarkt akut i miokardit
T smurt jokirurgjik me rrezik t lart
*5000 njsi heparin me rrug sc. ** ardeparina 50 njsi/kg do 12 or,12-24 or pas ndrhyrjes kirurgjike; dalteparina 5000 njsi 12 or para ndrhyrjes kirurgjike; danaparoidi 750 njsi do 12 or, dy or para ndrhyrjes kirurgjike; enoksiparina 30 mg do 12 or, 12 deri 24 or pas ndrhyrjes kirurgjike ose 40mg nj her n dit, 10-12 or para ndrhyrjes kirurgjike; tinzaparina 75 njsi, 12 deri 24 or pas ndrhyrjes kirurgjike *** 3500 njsi do 8 or, duke filluar 2 or para ndrhyrjes kirurgjike. Pas ndrhyrjes doza prshtatet pr ta sjell INR n vlerat 2.0 deri 3.0
CEAP KLASIFIKIMI I INSUFICIENCS KRONIKE T VENAVE
CEAP klasifikimi i insuficiencs kronike t venave sht rezultat i nj koncenzusi ndrkombtar pr standardizimin e raporteve mbi smundjet e sistemit venoz. Klasifikimi sht propozuar n vitin 1994 nga Forumi Amerikan mbi smundjet e sistemit venoz dhe sht aprovuar nga pothuajse t gjitha shoqatat relevante. Klasifikimi, si merret vesh edhe nga akronimet, bazohet n prezentimin klinik, etiologjin, anatomin dhe patofiziologjin e ndryshimeve t prezentuara. Klasifikimi CEAP ka qen baz pr zhvillimin e sistemit t vlersimit t seriozitetit t insuficiencs kronike t venave.
D KLINIKISHT Nuk ka shenja pr smundje t venave Teleangiektazi ose vena retikulare Vena varikoze Edem Ndryshime n lkur Ndryshime n lkur + ulcer e sanuar Ndryshime n lkur + ulcer aktive ASIMPTOMATIKE SIMPTOMATIKE Kongjenitale (me lindje ose m von) Primare (shkaku i padeterminuar) Sekondare (posttrombotike, ose tjetr) Refluks Safena parva Safena magna Perforatort e mbigjurit Perforatort e nngjurit Venat e nngjurit, multiple Venat e nngjurit, vetm PT Vena poplitea Vena femoralis spf. Vena femoralis profunda Vena femoralis communis 0 1 2 3 4 5 6 A S C P S 0.5 1.0 0.5 1.0 2.0 1.0 2.0 1.0 1.0 1.0
ETIOLOGJIA
ANATOMIA
237
Obstruksioni
Safena magna Venat e nngjurit, multiple Vena poplitea Vena femoralis spf. Vena femoralis profunda Vena femoralis communis Venat iliaka Vena cava inferior
1.0 1.0 2.0 1.0 1.0 2.0 1.0 1.0
PATOFIZIOLOGJIA
Refluksi Obstruksioni Refulks dhe obstruksion
R O RO
CEAP KLASIFIKIMI
DJATHTAS
MAJTAS
DHEMBJA
Nuk ka dhembje Koh pas kohe-pa analgjetik do dit analgjetik koh pas kohe do dit analgjetik rregullisht Nuk ka Vende-vende( degt kontributore) Multiple vetm nn ose mbi gjunj Ekstensive nn dhe mbi gjunj Nuk ka Perimaleolare e mbrmjes Mbi maelolus e pasdites Mbi maleolus e mngjezit Nuk ka N siprfaqe t kufizuar, e vjetr (kafe) Si orap, i freskt I rnd, mbi orap Nuk ka Celulit i leht, siprfaqe e kufizuar Si orap Mbi orap Nuk ka Fokal (<5cm) Deri n 1/3 e nngjurit >1/3 e nngjurit
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
VENAT VARIKOZE
EDEM VENOZE
PIGMENTIM T LKURS
INFLAMACION
INDURACION
NUMRI I ULCERAVE AKTIVE
Asnj Nj Dy M shum se dy
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
ULCER AKTIVE, KOHZGJATJA
Nuk ka M pak se 3 muaj 3 muaj deri 1 vjet M shum se nj vjet
ULCERA AKTIVE, MADHSIA
Nuk ka ulcer M pak se 2cm n diametr 2 deri 6 cm n diametr M shum se 6 cm n diametr
TERAPI KOPRESIVE
Nuk prdor ose nuk prdor rregullisht orap koh pas kohe orap pjesn m t madhe t kohs orap rregullisht, elevim
NUMRI I PRGJITHSHM I PIKVE KLINIKE (C) PIK ANATOMIKE (A) D SHKALLA E INVALIDITETIT (DISABILITY SCORE) Asimptomatik Simptomatik, aktivitet normal pa nevoj pr asistenc Ka nevoj pr asistenc n aktivitete normale Aktivitet i kufizuar edhe prkundr asistencs 0 1 2 3 D M M
SHKALLA E SERIOZITETIT (SEVERITY SCORE; C+A+D SCORE)
CEAP klasfikimi vazhdon t jet klasifikim n fuqi i insuficiencs kronike venoze ndonse gjithnj e m t shumta jan zrat pr revidimin e tij n frymn e prparimeve n diagnostifikimin dhe kuptimin e smundjes.
239
INDEKSI
A Alteplaza, 78 Angjiopastika e venave, 83 Antikoagulantt oral, 76, 122 antitrombina, 46 C color flow Doppler, 63 orapat kompresive, 101 D D-dimeret, 67 Derivatet me pesh t ult molekulare, 122 Derivatet me pesh t vogl molekulare, 74 Dshtimi i grafteve autovenoze, 229 Doppler, 62 Duplex scan, 63 E Embolia pulmonale, 91 angjiografia, 93 embolektomia perkutane, 94 fibrinolitikt, 93 perpunimi diagnostik, 92 Probabiliteti klinik, 92 R TG n a t i v , 92 Scintigrafia, 93 simptomet, 91 terapia me antikoagulant, 93 trombendarterektomia, 94 Embriologjia, 17 F Faktort e rrezikut Imobilizimi, 54 katetert venoz qendror, 57 Kontraceptivt oral, 55
Ndrhyrjet kirurgjike, 52 smundjet malinje, 54 shtatzania, 55 terapia hormonale, 55 Trauma, 53 trombozat e mparshme, 56 Faktoret e rreziiut per paraqitjen e tromboembolise venoze, 121 Faza trombocitare, 45 faza vaskulare, 45 Fibrinolitiket kunderindikacionet, 78 Fibrinolitikt, 77 Fibrinoliza, 46 Filtrat kaval, 123 indikacionet, 123 komplikacionet, 126 kundrindikacionet, 126 menyra e insertimit, 124 opcional, 126 te prkohshm, 126 Flebografia ascendente, 61 Flebografia descendente, 62 G Gangrena venoze, 131 Graftet autovenoze, 225 H harku i thell plantar, 26 Hemostaza, 43 Heparina, 71, 122 komplikacionet, 73 protokoli per administrim, 71 Historia e smundjeve t sistemit venoz, 9 I inhibitori i faktorit indor, 47 Insuficienca e vens hipogastrika, 183
Insuficienca kronike e venave, 99 algoritmi terapeutik, 105 CEAP klasifikimi, 101 klasifikimi sipas flebografis, 100 Ligatura e venave perforatore sipas DePalma, 107 Ligatura e venave perforatore sipas Dodd, 107 ligatura epifasciale e venave perforatore (Cockett), 106 Ligatura subfasciale e venave perforatore (Linton), 107 Ligatura subfasciale endoskopike e venave perforatore, 108 Metoda sipas Palma-Dale, 113 Mjekimi kirurgjik, 105 mjekimi konzervativ, 101 nderhyrjet ne venat perforatore, 106 ndrhyrjet n venat siprfaqsore, 106 Operacioni May-Husni, 113 pasqyra klinike, 99 patofiziologjia, 99 prpunimi diagnostik, 100 t dhnat e prgjithshme, 99 Transplantimi i valvulave, 112 transpozicioni i valvulave, 111 Urzimet me graft sintetik, 114 valvuloplastika, 110 K Kpuct Unna, 103
Koagulimi i gjakut, 45 rruga e brendshme, 46 rruga e jashtme, 46 Rruga e prbashkt, 46 Koha e gjakderdhjes, 68 Koha e protrombins, 68 Koha e trombins, 69 Koha parciale tromboplastins, 68 L
Intima, 25 Media, 25 Membrana elastica externa, 25 Mutacioni 20210A i protrombins, 52 e N Ndrhyrjet n venat e shputs, 179 O organizimi i trombit, 49 Osteoporoza, 73 P PEEP Positive EndExpiratory Pressure, 79 perforatort e Cockettit, 30, 34 perforatori i Boydit, 34 perforatori i Doddit, 34 perforatori i Hunterit, 34 phlegmasia alba dolens, 131 Phlegmasia cerulea dolens, 131 plazmina, 46 Pletizmografia, 66 pompa muskulovenoze, 37 Preparatet e kumarins, 76 proteina C, 46 proteina S, 47 R retrakcioni i trombit, 49 Rezonanca magnetike, 64 Rrezistenca kongjenitale ndaj proteins C t aktivizuar, 52 S SEPS, 108 shenja Homans, 57 shenja Lowenberg, 58 shenja Mahler, 57 shenja Michaelis, 57 shenja Pratt, 58 sindroma antifosfolipidike, 52 Sindroma e arrthyesit (nutcracker), 184 sindroma e obstrukcionit mesoaortal t venave ovariale, 183
leiomiosarkoma, 217 Lndimet e e vens cava suprahepatike, 203 Lndimet e venave, 193 Lndimet e venave pulmonale, 204 Lndimet e venave t abdomenit, 198 Lndimet e venave t komblikut, 202 Lndimet e vens azygos, 204 Lndimet e vens cava inferior, 201 Lndimet e vens cava superior, 203 Lndimet e vens subclavia, 204 Ligatura dhe interrupcioni i perforatorve, 179 Ligatura e bashkimit safenofemoral, 176 Ligatura e bashkimit safenopopliteal, 177 M Malformacionet vaskulare, 209 Malformacionet venoze, 210 Manovra e zgjeruar e Kocherit, 200 Manovra Mattox, 200 manovri Valsalva, 80 Masat e prgjithshme tromboprofilaktike, 122 Masat pr parandalimin e dshtimit t graftit autovenoz, 230 Masat specifike tromboprofilaktike, 122 Mungesa e antitrombins, 51 Mungesa e proteins C dhe S, 51 Muri i vens Adventicia, 25
sindroma e venave t komblikut., 183 Sindroma e vens cava inferior, 141 Sindroma Klippel Trenaunay, 210 sindroma May-Thurner, 83 Sindroma Paget-Scroeter angjioplastika, 135 dekompresioni kirurgjik, 135 terapia antikoagulante, 137 tromboliza, 135 Sinusat venoz, 35 stentet venoze, 83 Streptokinaza, 78 Stripingu i vens safena parva, 178 Stripingu i vens safena t madhe, 171 T Teknikat themelore t trajtimit t lndimit t venave, 194 Testet e koagulimit, 67 Testi i koagulimit n epruvet, 67 Testi i Trendelenburgut, 164 Testi Perthes, 165 Tomografia e kompjuterizuar, 65 Triasi i Virchowit, 43 Trombektomia venoze fistula AV, 82 indikacionet, 78 komplikacionet, 78, 80 Trombendarterektomia e arteries pulmonale, 94 trombi flotues, 49 trombi i bardh, 48 trombi koral, 48 trombi okluziv, 48 trombi parietal, 49 trombi primar, 48 trombi sekondar, 49 Trombocitopenia, 73 Tromboflebiti i venave siprfaqsore, 153 Tromboflebiti i venave varikoze (Varikoflebiti), 185 Tromboza e venave t mezenteriumit, 142 Tromboza e venave te thella profilaksa, 235
241
Tromboza e venave t thella, 43 faktort e rrezikut, 50 plani diagnostik, 69 profilaksa, 121 Tromboza e vens aksilare, 133 Tromboza e vens cava superior, 138 Tromboza e vens subklavia, 133 Tumort e venave, 217 U Ulcera venoze, 102 Urokinaza, 78 V Valvulat, 35 Varikozitetet vulvare, 182 vena aksilare, 29 Vena azygos, 29 vena bazilika, 29, 33 vena brahiocefalika, 29 vena cava superior, 29 vena cefalika, 32
vena e Giacominit, 31 Vena e pasme harkore, 30 vena e prbashkt femorale, 27 vena femorale e thell, 27 vena femorale siprfaqsore, 27 vena iliaka e brendshme, 27 Vena iliaka e brendshme, 27 vena iliaka e prbashkt, 27 Vena iliaka eksterna, 27 vena jugularis interna, 29 vena kava e poshtme, 28 vena kubitale, 33 vena plantare metatarzale, 26 vena poplitea, 26 Vena safena e madhe, 29 Vena safena e vogl, 31 vena subklavia, 29 venat e pasme tibiale, 26 Venat e prparme tibiale, 26 venat embrionale zhvillimi i valvulave, 23 Venat perforatore jo t drejtprdrejta, 33 venat perforatore t drejtprdrejta, 33 venat peroneale, 26
Venat varikoze, 157 atrophe blanche, 161 dermatiti eczematoz, 161 Duplex scan, 165 ekzaminimi fizikal, 162 Ekzaminimi me Doppler, 165 flebektomia, 175 flebografia, 166 hemorragjia, 161 klasifikimi, 158 krosektomia, 172 lipodermatoskleroza, 161 mjekimi kirurgjik, 170 mjekimi konzervativ, 167 modelet, 166 pletizmografia, 166 prezentimi klinik, 159 skleroterapia, 168 Venat varikoze n shtatzani, 182 vitamina K, 77 Z Zhvillimi histologjik i trombit, 48
ATLAS
Figura 1. Pllaka prkujtimore e gjetur n themelet e Acropolisit t Athins nga shekulli i IV-t p.e.s. t ciln Lysimachidis nga Acharnes ia kushtoi Dr. Amynos pacient i t cilit ishte. Figura 2. Arteriet dhe venat n vizatimin e vitit 1543 t Andreas Vesalius.
Figura 6. G. Shaqiri, S. Bajraktari, Z. Kelmendi me bashkpuntor (Prishtin 1974)
SMUNDJET E VENAVE Figura. 27 Prezentimi klinik i flebotrombozs iliofemorale
Figura 34 Nekroz e lkurs e shkaktuar nga varfarina
Figura 44. Insuficienca kronike e venave
ii
ATLAS Figura. 45 Ulcer venoze
Figura 49. SEPS
Figura 57. Filtrat kaval
SMUNDJET E VENAVE Figura 59. Phlegmasia cerulea dolens
Figura 61. Gangrena venoze
Figura. 62 Sindroma PagetSchroetter
iv
ATLAS Figura 69. Kolateralet n murin e prparm dhe lateral t abdomenit tek i smuri me tromboz t vens kava t poshtme
Figura. 74 Tromboflebiti sipr-faqsor
Figura. 76 Venat varikoze
SMUNDJET E VENAVE Figura 81. Vendosja e fashave elastike
Figura 82. Skleroterapia
Figura 90. Varikozitetet e vulvs dhe varikozitetet karakteristike t pjess s pasme t kofshs q zakonisht i shoqrojn
vi
ATLAS Figura 91. Qasja retroperitoneale pr ligatur kirurgjike dhe embolizimi perkutan i venave ovariale me sfera
Figura 93. Varikoflebit tip I sipas Steckemeierit
Figura 94. Trombi para VFC. Varikoflebit i grupit II
SMUNDJET E VENAVE Figura 95.
Ligatura ostiale e VSM dhe stripingu i saj, pr zgjidhjen e varikoflebitit periostial.
viii
ATLAS Figura 95.
Ligatura ostiale e VSM dhe stripingu i saj, pr zgjidhjen e varikoflebitit periostial (vazhdim)
SMUNDJET E VENAVE
Figura 95.
Ligatura ostiale e VSM dhe stripingu i saj, pr zgjidhjen e varikoflebitit periostial (vazhdim)
Figura 103. Hemangioma
243
PRMBAJTJA
T DHNAT HISTORIKE.................................................................... 9 EMBRIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ.......................................... 17 ZHVILLIMI I VENAVE TRUNKALE ........................................................... 18 ZHVILLIMI EMBRIONAL I VENAVE T EKSTREMITETEVE ........................ 21 ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ.............. 25 NDRTIMI I VENS ................................................................................ 25 VENAT E THELLA .................................................................................. 26 VENAT SIPRFAQSORE ........................................................................ 29 VENAT PERFORATORE........................................................................... 33 VALVULAT ........................................................................................... 35 SINUST VENOZ ............................................................................ 35 FIZIOLOGJIA NORMALE E SISTEMIT VENOZ ......................... 36 TROMBOZA E VENAVE T THELLA............................................ 43 FIZIOLOGJIA PATOLOGJIKE E TROMBOZS S VENAVE T THELLA ......... 43 Triasi i Virchowit............................................................................. 43 Hemostaza ....................................................................................... 43 Faza vaskulare ............................................................................. 45 Faza trombocitare ........................................................................ 45 Koagulimi i gjakut ....................................................................... 45 Fibrinoliza.................................................................................... 46 Zhvillimi histologjik i trombit .......................................................... 48 rregullimet hemodinamike ............................................................ 49 Faktort e rrezikut ........................................................................... 50 Faktort kongjenital t rrezikut.................................................... 51 Ndrhyrjet kirurgjike ................................................................... 52 Trauma......................................................................................... 53 Imobilizimi .................................................................................. 54 Smundjet malinje ....................................................................... 54 Shtatznsia ................................................................................. 55 Kontraceptivt oral dhe terapia hormonale................................ 55 Trombozat e mparshme ............................................................. 56 Katetert venoz qendror ........................................................... 57 PREZENTIMI KLINIK .............................................................................. 57 PRPUNIMI DIAGNOSTIK ....................................................................... 60
Flebografia ...................................................................................... 60 Ultrazri .......................................................................................... 62 Rezonanca magnetike ...................................................................... 64 Tomografia e kompjuterizuar .......................................................... 65 Pletizmografia dhe ekzaminimi me radioizotope ............................ 66 D-dimeret......................................................................................... 67 Testet e koagulimit........................................................................... 67 Testi i koagulimit n epruvet ..................................................... 67 Koha e gjakderdhjes .................................................................... 68 Koha e protrombins ................................................................... 68 Koha parciale e tromboplastins.................................................. 68 Koha e trombins......................................................................... 69 Plani diagnostik............................................................................... 69 TRAJTIMI I TROMBOZS S VENAVE T THELLA .................................... 70 Heparina.......................................................................................... 71 Derivatet e heparins me pesh t vogl molekulare ...................... 74 Antikoagulantt oral ...................................................................... 76 Terapia fibrinolitike......................................................................... 77 Trombektomia.................................................................................. 78 Angjioplastika e venave dhe stentet................................................. 83 EMBOLIA PULMONALE................................................................... 91 INSUFICIENCA KRONIKE E VENAVE .......................................... 99 T DHNAT E PRGJITHSHME ................................................................ 99 PATOFIZIOLOGJIA DHE PASQYRA KLINIKE E INSUFICIENCS KRONIKE T VENAVE ................................................................................................ 99 PRPUNIMI DIAGNOSTIK ..................................................................... 100 KLASIFIKIMI I INSUFICIENCS KRONIKE T VENAVE ............................ 101 MJEKIMI I INSUFICIENCS KRONIKE T VENAVE .................................. 101 Mjekimi konservativ....................................................................... 101 Mjekimi kirurgjik i insuficiencs kronike t venave ...................... 105 Ndrhyrjet kirurgjike n venat siprfaqsore ............................ 106 Ndrhyrjet kirurgjike n vena perforatore ................................. 106 Ndrhyrjet kirurgjike n venat e thella ...................................... 109 PARANDALIMI I TROMBOZS S VENAVE T THELLA..... 121 MASAT E PRGJITHSHME TROMBOPROFILAKTIKE ............................... 122 MASAT SPECIFIKE TROMBOPROFILAKTIKE .......................................... 122 FILTRAT KAVAL ................................................................................. 123 FORMAT SPECIFIKE T TROMBOZS S VENAVE T THELLA .............................................................................................. 131
245
PHLEGMASIA CERULEA DOLENS DHE GANGRENA VENOZE .................. 131 TROMBOZA E VENS AKSILARE DHE VENS SUBKLAVIA ..................... 133 SINDROMA E VENS KAVA SUPERIOR .................................................. 138 SINDROMA E VENS KAVA INFERIOR ................................................... 141 TROMBOZA E VENAVE T MEZENTERIUMIT ......................................... 142 TROMBOFLEBITI I VENAVE SIPRFAQSORE ..................... 153 VENAT VARIKOZE .......................................................................... 157 ETIOLOGJIA DHE PATOGJENEZA .......................................................... 157 KLASIFIKIMI I VENAVE VARIKOZE....................................................... 158 PREZENTIMI KLINIK ............................................................................ 159 EKZAMINIMI FIZIKAL .......................................................................... 162 EKZAMINIMET PLOTSUESE .................................................................. 165 MODELET ANATOMIKE T VARIKOZITETEVE ....................................... 166 MJEKIMI I VENAVE VARIKOZE............................................................. 167 Mjekimi konservativ....................................................................... 167 Skleroterapia dhe mjekimi kirurgjik .............................................. 168 Skleroterapia.............................................................................. 168 Mjekimi kirurgjik ...................................................................... 170 Stripingu i vens safena t madhe ......................................... 171 Flebektomia ........................................................................... 175 Ligatura e bashkimit safenofemoral ...................................... 176 Ligatura dhe stripingu i vens safena t vogl ...................... 177 Ligatura dhe interrupcioni i perforatorve............................. 179 Ndrhyrjet n venat e shputs................................................ 179 Metodat e reja ........................................................................ 179 Komplikacionet e ndrhyrjeve kirurgjike.................................. 180 VENAT VARIKOZE N SHTATZNSI .................................................... 182 VARIKOZITETET VULVARE .................................................................. 182 TROMBOFLEBITI I VENAVE VARIKOZE (VARIKOFLEBITI)..................... 185 LNDIMET E VENAVE.................................................................... 193 LNDIMET E VENAVE T ABDOMENIT ................................................. 198 Lndimet e vens kava inferior...................................................... 201 Lndimet e venave t komblikut..................................................... 202 LNDIMET E VENAVE T KRAHRORIT ................................................ 203 Lndimet e izoluara t vens kava suprahepatike dhe t vens kava superior.......................................................................................... 203 Lndimet e venave pulmonale........................................................ 204 Lndimet e vens subclavia ........................................................... 204 Lndimet e vens azygos................................................................ 204 MALFORMACIONET VENOZE ..................................................... 209
TUMORT E VENAVE ..................................................................... 217 GRAFTET AUTOVENOZE .............................................................. 225

ARTERIALIZIMI I VENS ....................................................................... EKZAMINIMI I VENS .......................................................................... DIAMETRI OPTIMAL I VENS ............................................................... PREPARIMI DHE NXJERRJA E VENS..................................................... DSHTIMI I GRAFTEVE AUTOVENOZE .................................................. MASAT PR PARANDALIMIN E DSHTIMIT T GRAFTIT AUTOVENOZ ....
225 226 227 227 229 230
SHTOJCA ............................................................................................ 233

REKOMANDIMET AKTUALE PR PARANDALIMIN E TROMBOZS S VENAVE T THELLA TE T SMUR Q I NNSHTROHEN NDRHYRJEVE KIRURGJIKE DHE T SMUR T TJER T HOSPITALIZUAR ..................................... 235 CEAP KLASIFIKIMI I INSUFICIENCS KRONIKE T VENAVE ................ 236
INDEKSI .............................................................................................. 239 PRMBAJTJA .................................................................................... 243
SMUNDJET E VENAVE
257
EKSTRAKTE NGA RECENZIONI

Qasja n detaje problemeve q diskutohen dshmon se autort jan kirurg vaskular, pra mjeshtr t "kirurgjis s detajeve t imta ", si quhet kjo kirurgji n botn e shkenctarve. Nuk mund t mos thuhet se kjo vepr prmban gjithka q sht e rndsishme pr diagnostifikimin, mjekimin dhe parandalimin e smundjeve t venave. Konciziteti, karakteristik vetm pr intelektualt m kulminant, ka br q autort n rreth vetm 250 faqe t formatit t mesm t prmbledhin gjith esencn e problematiks s venave dhe q n mnyr praktike dhe t qart t shtisin korridoreve t prdredhura t smundjeve t sistemit venoz.
Prof.dr.sc. Tomislav oa
Libri Smundjet e venave i autorve Prof.dr.sc. Sadri Bajraktari dhe Dr. Luan Jaha sht libr i par n gjuhn shqipe q n mnyr t prmbledhur shtjellon problemin e smundjeve t sistemit venoz, nj problemi t shpesht n ordinancat e mjeksis n, pothuajse, t gjitha nivelet e trajtimit. Ai sht nj prmbledhje e t arriturave m bashkkohore n lmin e ktyre smundjeve t grshetuara me prvojn shumvjeare t shtpis n t ciln punojn autort. Libri citon gati 200 punime shkencore dhe vepra autoriale, afr 90% t t cilave jan shkruar n tre-katr vitet e fundit. Nj e dhn e till, vet pr vete, flet pr aktualitetin me t cilin frymon libri. Ai sht i pasuruar me 115 fotografi dhe skica t cilat bashk me 26 tabela dhe algoritme e bjn librin q t kuptohet m leht dhe m fuqishm. Libri prmban edhe numr t konsiderueshm t fotografive dhe t dhnave nga puna e institucionit n t cilin veprojn autort q i jep atij karakter nacional dhe gjithsesi afirmon mjeksin e trevave tona.
Prof.dr.sc. Gazmend Shaqiri
Monografia Smundjet e venave, fryt i puns ngulmuese shumvjeare t autorve, paraqet tekstin e par n gjuhn shqipe ku jepen shpjegimet bashkkohore pr etiologjin, diagnostifikimin dhe trajtimin e smundjeve t rrjetit enor venoz. Ajo sht nj kontribut i mueshm pr literaturn mjeksore universitare n gjuhn shqipe. Librin e shoh t dobishm jo vetm pr specialistt dhe specializantt e kirurgjis vaskulare por pr t gjith mjekt t prfshir n trajtimin terciar, sekondar dhe primar t t smurve me probleme n rrjetin enor venoz, si dhe pr studentt e viteve t fundit t Fakultetit t Mjeksis.
Prof.dr.sc. Halil Ahmetaj
Prof.dr.sc. Sadri R. Bajraktari

Prof.dr.sc. Sadri Bajraktari ka lindur n Polluzh t Rahovecit m 20 qershor 1938. Shkolln fillore e kreu n vendlindje dhe n Rahovec, ndrsa gjimnazin n Prizren. Fakultetin e Mjeksis e prfundon n vitin 1964 n Universtietin e Shkupit, Republika e Maqedonis. N vitin 1973 kryen specializimin nga kirurgjia e prgjithshme n klinikat e Fakultetit t Mjeksis t Universitetit t Zagrebit, Republika e Kroacis. N t njejtin institucion, dhe n t njejtin vit, prfundon edhe studimet pasuniversitare. N vitin 1988 mbron me sukses disertacionin n tem Mjekimi kirurgjikal i rregullimeve venoze n ansit e poshtme. Aktivitetin pedagogjik e fillon n vitin 1975 si asistent n lndn Kirurgji e prgjithshme dhe luftarake n Fakultetin e Mjeksis t Universitetit t Prishtins. N vitin 1989 zgjidhet docent n t njejtn lnd, ndrsa n vitin 1994 profesor inordinar. N vitin 2000 zgjidhet profesor ordinar nlndn Kirurgji e prgjithshme dhe luftarake n Fakuletin e Mjeksis t Universitetit t Prishtins. sht autor i shum punimeve profesionale, punimeve shkencore dhe kumtesave konferenciale. Ka qen recenzent i shum punimeve dhe publikimeve. N kuadr t prsosjes profesionale ka qndruar n disa qendra eminente ndrkombtare. N vitin 1975 n Prag t ekis, qndron n shkolln e profesorit Libor Hejhal, n vitin 1983 dhe 1984 qndron n Paris t Francs, n Klinikn e kardiokirurgjis t profesorit Christian Cabrol, ndrsa n vitin 2000 qndron n Nant t Francs. sht kryeredaktor i Kosova Journal of Surgery, botim i Shoqats s Kirurgve t Kosovs. Aktualisht udhheq me Reprartin Klinik t Kirurgjis Vaskulare t Qendrs Klinike Universitare n Prishtin.
Dr. Luan M. Jaha

Dr. Luan M. Jaha ka lindur n Prizren m 24 tetor t vitit 1967. Shkolln fillore dhe t mesme e kreu n Rahovec. Fakultetin e Mjeksis e prfundon n vitin 1992 n Universitetit e Zagrenit, Republika e Kroacis. N vitin 2000 fillon specializimin n kirurgji vaskulare, ndrsa n vitin 2002 fillon studimet pasuniversitare n degn e kirurgjis s prgjithshme. sht autor dhe koautor i disa punimeve shkencore, punimeve profesionale dhe kumtesave konferenciale. N vitin 2002, n kuadr t prsosjes profesionale ka qndruar n klinikat e kirurgjis vaskulare dhe kardiokirurgjis t Fakultetit t Mjeksis n Zagreb. Aktualisht punon n Repartin Klinik t Kirurgjis vaskulare t Qendrs Klinike Universitare n Prishtin.
SMUNDJET E VENAVE
259
Sponzort:
!" !"
Poliklinika Gjinolli Prishtin Kompania Farmaceutike Pliva Zagreb, Prfaqsia n Prishtin Ndrmarrja Medisan Prishtin NHT Kosova Prishtin NTP Oferta Prizren
!" !" !"
Katalogimi n publikim (CIP) Biblioteka Kombtare dhe Univesitare e Kosovs, Prishtin 616.1 ( 075.8 ) BAJRAKTARI, Sadri R. Smundjet e venave / Sadri R. Bajraktari, Luan M. Jaha.Botimi i par.- Prishtin : Universiteti i Kosovs : Fakulteti i Mjeksis, 2003 ( Prishtin : Grafoprint ).- 256 fq. : ilustr. ; 24 cm Parathnie : fq.[7].-Literatura pas do kapitulli.-Indeksi : fq.245247.-Kopertina e fort 1. JAHA, Luan M. ISBN 9951-00-016-9
Shtypi: Grafoprint, Prishtin Tirazhi: 600 ekzemplar

Sëmundjet e Venave

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sëmundjet e Venave

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITETI I PRISHTINS

Sadri R. Bajraktari Luan M. Jaha

Recensues: Prof.dr. sc. Tomislav OA

Prof.dr. sc. Edmond KAPEDANI

Prof.dr. sc. Gazmend SHAQIRI

Kryetar i Kshillit botues Prof.dr.sc. Arsim BAJRAMI

Redaktor prgjegjs Prof.dr. sc. Halil AHMETAJ

Figura 2. Arteriet dhe venat n vizatimin e vitit 1543 t Andreas Vesalius.

Figura 4. Ligatura perkutane e venave varikoze sipas Davat (1833)

Figura 5. Fistula AV pr zgjatjen e patencs s graftit (vizatuar nga Kunlin).

Figura 6. G. Shaqiri, S. Bajraktari, Z. Kelmendi me bashkpunto r (Prishtin 1974)

EMBRIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 17

EMBRIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ

Figura 7. Diferencimi i enve t gjakut n fazn e hershme embrionale

EMBRIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 19

EMBRIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 21

EMBRIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 23

ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 25

ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ

Figura 11. Ndrtimi histologjik i murit t vens

Figura 12. Venat e thella t ekstremitetit t poshtm

ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 27

Figura 13. Venat kryesore t komblikut, abdomenit dhe krahrorit

ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 29

ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 31

t ligamentit qarkor jan prgjegjse pr varikoziteteve vulvare n shtatznsi (Fig. 15).

Figura 15. Vena safena e madhe n derdhjen e saj n venn femorale

Figura 17. Nivelet e ndryshme t prfundimit t vens safena t vogl

ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 33

Figura 18. Venat siprfaqsore t ekstremitetit t siprm

Figura 19. Venat perforatore t drejtprdrejta dhe jo t drejtprdrejta

ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 35

Figura 20. Valvulat venoze

FIZIOLOGJIA NORMALE E SISTEMIT VENOZ

ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 37

Figura 21. Pompa muskulovenoze

Figura 22. Pompa respiratore (torako-abdominale). A. B. N INSPIRIUM. N EKSPIRIUM.

a. Vena Kava Superior, b. Ventrikuli i djatht, c. Vena kava inferior

LARTSIA (cm) NGA ATRIUMI I DHJATHT (AD) 75 34 15 45 0 20 40 76 122 122

ANATOMIA DHE FIZIOLOGJIA E SISTEMIT VENOZ 39

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 41

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 43

TROMBOZA E VENAVE T THELLA

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 45

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 47

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 49

Figura 26. Pasojat e trombozs s venave t thella

Tabela 2.Faktort e rrezikut pr tromboz t venave t thella

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 51

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 53

Tabela 3. Kategorit e rrezikut pr zhvillimin e trombozs postoperative t venave t thella

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 55

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 57

Figura 27. Prezentimi klinik i flebotrombozs iliofemorale

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 59

Figura 28. Prezentimi klinik i t smurve me tromboz t venave t thella

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 61

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 63

Figura 30. Vena normale e nnshtruar kompresionit me sond kolabon plotsisht.

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 65

Figura 32. Pletizmografia

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 67

TROMBOZA E VENAVE T THELLA 69

TRAJTIMI I TROMBOZS S VENAVE T THELLA