/

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : NEGERI JANTINA : : MEMANAH JOHOR PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 18 TAHUN

M 01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: :

MUHAINI FASHEHAH BT ABDUL GHANI NO. 56, JALAN TERAP 3, TAMAN SERI TERAP, MUAR JOHOR 931018-01-7296
: No. Telefon (Rumah) No. Daftar Pelajar : : :

Sediakan 2 keping gambar ukuran passport, 1 keping lekatkan di sini

No. Kad Pengenalan/SB : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah

No. Giliran UPSR/PMR/SPM/STPM

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :

NUR DARINA BT MOHD. SALLEH

No. Telefon bimbit : 017-2431680

No. KP No. Telefon Rumah:

840128-02-5090

No. Telefon (Pejabat) : 07-9499994

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya jugamembenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain MEMANAH untuk pasukan MSSD SEGAMAT dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No Fax :

No. Telefon Sekolah : ________________________

Alamat Penuh Sekolah : _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________Pos Kod : _____________________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi Tarikh