Visum Et Repertum nomor : 445/002/5.

6/V/2013
Halaman pertama dari empat halaman

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : 445/ 002/5.6/V/2013

Bandar Lampung. 28 Mei 2013

Lamp :
Perihal : Pemeriksaan bedah jenazah
Atas Nama ANDRE SANJAYA
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini Karina Permata Sari,dokter spesialis Forensik pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis
dari Dono Hadir, SH, MH pangkat AKP, NRP. 80119060, jabatan Kepala kepolisian Sektor
Lampung Timur, dengan suratnya nomor C/ 143/V/ 2013/ Reskrim, tertanggal dua puluh enam
Mei tahun dua ribu tiga belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh
enam Mei tahun dua ribu tiga belas, bertempat di Ruang Jenazah RSUD dr. H. Abdul Moeloek
Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaaan bedah jenazah, atas jenazah dengan identitas
yang menurut surat permintaan tersebut adalah : ---------------------------------------------------------Nama

: ANDRE SANJAYA---------------------------------------------------------------

Umur

: 49 tahun------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: laki laki------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Turut Orang Tua-------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. Intan V, Way Jepara Lampung Timur---------------------------------------

Agama

:Islam----------------------------------------------------------------------------------

Visum Et Repertum nomor : 445/002/5.6/V/2013

Halaman kedua dari empat halaman

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------PEMERIKSAAN LUAR------------------------------------------------------------------------------------1. Label mayat tidak ada--------------------------------------------------------------------------------2. Tutup mayat :------------------------------------------------------------------------------------------a. Sehelai kain warna dasar biru, motif kotak kotak---------------------------------------b. Sehelai kain warna dasar putih-------------------------------------------------------------c. Sehelai kain spanduk iklan obat nyamuk baygon---------------------------------------3. Perhiasan mayat : tidak ada--------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat tidak ada-----------------------------------------------------------------------------5. Benda disamping mayat tidak ada------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada rahang dan persendian tangan, mudah dilawan, lebam mayat
terdapat pada leher dan punggung, berwarna keunguan tidak hilang pada penekanan------7. Mayat adalah mayat seorang laki laki, bangsa Indonesia, umur kurang lebih empat puluh
sembilan tahun, warna kulit sawo matang, gizi baik, panjang tubuh seratus lima puluh
delapan senti meter, zakar disunat------------------------------------------------------------------8. Identitas khusus tidak ada---------------------------------------------------------------------------9. Rambut kepala berwarna hitam keputihan, tumbuh lebat merata, panjang lima belas senti
meter, alis mata berwarna hitam, tumbuh lebat, panjang dua belas mili meter, bulu mata
berwarna hitam, tumbuh merata, panjang sepuluh mili meter, tidak terdapat kumis dan
jenggot--------------------------------------------------------------------------------------------------10. Mata kanan dan kiri terbuka masing masing tiga mili meter, selaput bening kedua mata
keruh, teleng kedua mata bulat dengan diameter lima mili meter, warna tirai kedua mata
coklat, selapu bola kedua mata pucat dan terdapat bintik perdarahan, kelopak kedua mata
pucat dan terdapat bintik perdarahan---------------------------------------------------------------11. Hidung dan kedua telinga berbentuk biasa, mulut terbuka tujuh millimeter, lidah tidak
terjulur dan tidak tergigit-----------------------------------------------------------------------------12. Gigi geligi berjumlah tiga puluh dua buah--------------------------------------------------------13. Dari lubang mulut keluar cairan berwarna merah, dari lubang hidung keluar busa dan
cairan berwarna merah, dari lubang kedua telinga tidak keluar apa apa, dari lubang
kemaluan keluar cairan kental bening, ari lubang pelepasan keluar kotoran berwarna
kuning--------------------------------------------------------------------------------------------------14. Luka luka :---------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada leher terdapat luka lecet tekan berwarna merah kecoklatan, melingkari leher
yang berjalan dari arah depan ke belakang atas, dengan letak masing masing :
pada bagian depan tepat diatas kelenjar gondok, lebar lima belas mili meter,-------

Visum Et Repertum nomor : 445/002/5.6/V/2013

Halaman ketiga dari empat halaman

pada sisi kanan sepuluh sentimeter dibawah liang telinga, lebar empat millimeter,
pada sisi kiri delapan sentimeter dibawah liang telinga, lebar empat millimeter---b. Pada tungkai kirai atas sisi depan, tiga puluh dua sentimeter diatas lutut, terdapat
luka memar berwarna kehitaman, ukuran dua puluh lima millimeter kali sepuluh
millimeter-------------------------------------------------------------------------------------PEMERIKSAAN DALAM---------------------------------------------------------------------------------15. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning, daerah dada setebal lima millimeter dan
daerah perut sepuluh mili meter, otot otot berwarna merah coklat cukup tebal, sekat
rongga badan kanan setinggi sela iga ke empat, kiri setinggi sela iga ke empat, tulang
dada dan iga iga utuh, dalam rongga dada kana dan kiri tidak terdapat cairan/ darah,
kadung jantung tampak tiga jari diantara kedua paru, berisi cairan berwarna kuning
jernih, sebanyak dua puluh lima sentimeter kubik-----------------------------------------------16. Jaringan ikat bawah kulit daerah leher terdapat resapan darah seluas tiga puluh millimeter
kali lima millimeter, otot leher kanan dan kiri serta jaringan lunak disekitar rawan gondok
kanan dan kiri, terdapat resapan darah masing masing seluas dua puluh millimeter kali
sepuluh millimeter------------------------------------------------------------------------------------17. Lidah berwarna coklat pucat, penampang berwarna coklat, tulang lidah utuh, rawan
gondok utuh, rawan cincin utuh, kelenjar gondok coklat kemerahan, perabaan kenyal,
penampang berwarna kemerahan, kelenjar kacangan tidak ada, kerongkongan kosong.
Selaput lendir pelebaran pembuluh darah, batang tengorok berisi busa, selaput lender
pelebaran pembuluh darah---------------------------------------------------------------------------18. Selaput dinding perut berwarna putih kelabu mengkilat, otot dinding perut berwarna
coklat cukup tebal, dalam rongga perut tidak terdapat perdarahan----------------------------19. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat terdapat bintik perdarahan, berwarna coklat
keunguan, perabaan kenyal, ukuran lingkar katub serambi kanan sebelas sentimeter, kiri
Sembilan sentimeter, pembuluh nadi paru enam setengah sentimeter, batang nadi enam
sentimeter, tebal otot bilik kanan lima sentimeter dan kiri lima belas sentimeter,
pembuluh jantung tidak tersumbat-----------------------------------------------------------------20. Paru kanan terdiri tiga baga, warna ungu, perabaan seperti spon, penampang warna ungu,
pada pemijatan keluar busa dan darah, paru kiri terdiri atas dua baga, warna ungu,
perabaan seperti spon, penampang warna ungu, pada pemijatan keluar busa dan darah,
paru kanan dan kiri terdapat bintik perdarahan---------------------------------------------------21. Limpa berwarna ungu pucat, permukaan keriput, perabaan kenyal, penampang berwarna
ungu, gambaran limpa jelas, pada pengikisan jaringan terikut---------------------------------22. Hati berwarna coklat, permukaan rata, perabaan lunak, tepi tajam, penampang berwarna
merah coklat, gambaran hati jelas-------------------------------------------------------------------

Visum Et Repertum nomor : 445/002/5.6/V/2013

Halaman keempat dari empat halaman

23. Kantung empedu berisi cairan empedu berwarna kuning kehijauan, selaput lender seperti
beludru, saluran empedu tiak tersumbat-----------------------------------------------------------24. Kelenjar liur perut berwarna coklat, permukaan berbaga baga, perabaan kenyal,
penampang berwarna coklat, gambaran kelenjar jelas-------------------------------------------25. Lambung berisi makanan setengah tercerna, selaput lender putih, usus dua belas jari, usus
halus, usus besar tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------26. Kelnjar anak ginjal kanan berbentuk trapezium, kiri berbentuk bulan sabit, warna kuning
coklat, penampang berlapis--------------------------------------------------------------------------27. Ginjal kanan dan kiri simpai lemak cukup tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan
ginjal rata, warna coklat, gambaran ginjal jelas, penampang berwarna coklat, piala ginjal
kosong, saluran kemih tidak tersumbat------------------------------------------------------------28. Kandung kemih kosong,selaput lender berwarna putih licin-----------------------------------29. Kulit kepala bagian dalam dan jaringan lunak diatas tulang tengkorak terdapat resapan
darah pada hamper seluruh daerah pelipis kanan dan puncak kepala kanan, serta pada
daerah pelipis kiri dan kepala bagian belakang kiri, tulang tengkorak utuh, selaput keras
otak dan selaput lunak otak ututh, otak besar terdapat pelebaran pembuluh darah dan
permukaan agak mendatar, otak kecil terdapat pelebaran pembuluh darah--------------------

KESIMPULAN: ----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap seorang korban laki laki berumur kurang lebih empat puluh
sembilan tahun ini ditemukan jejas jerat yang melingkar pada leher, yang menurut sifat dan
polanya sesuai dengan jejas gantung. Selanjutnya ditemukan juga resapan darah pada kulit
kepala bagian dalam dan jaringan lunak di atas tulang tengkorak pada daerah pelipis kanan,
puncak kepala kanan, kepala bagian belakang kiri dan pelipis kiri akibat kekerasan tumpul.
Sebab mati orang ini akibat penekanan pada leher/ jeratan yang mengakibatkan tersumbatnya
jalan nafas sehingga terjadi mati lemas (asfiksia). Kekerasan tumpul pada kepala didapat
sebelum korban mati tergantung.----------------------------------------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
Saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan----------------

Dokter tersebut di atas,

dr. Karina Permata Sari, Sp. F

NIP. 0818011025