LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S PRE DAN POST OPERASI HEMOROIDEKTOMI DIRUANG BEDAH SENTRAL RS.

Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh : Kunnika Mujhana NIM 1.1.20277

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG 2004

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S PRE DAN POST OPERASI HEMOROIDEKTOMI DIRUANG BEDAH SENTRAL RS. Dr KARIADI SEMARANG PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang No. Reg. : 27 September 2004 : 10. 40 WIB : IBS : 745406 Praktikan NIM : Kunnika Mujhana : 1.1.20277

Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS Tgl pengkajian : Tn. S : 48 tahun : Laki- laki : Jawa/ Indonesia : Islam : SLTA : Karyawan : Sapuro RT 02 RW 04 Pekalongan barat : 22 September 2004, Jam 10. 40 WIB, diantar istri. : 27 September 2004, Jam 09.00 WIB

Penanggung jawab : Nama Umur Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Ny. A : 45 tahun : Jawa/ Indonesia : Islam : SLTA : Swasta

Hubungan dg pasien : Istri

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1 1.1.2 1.1.3

Keluhan utama Nyeri pada anus Riwayat Perawatan sekarang Bulan agustus pasien merasakan anus terasa sakit sewaktu BAB. Riwayat keperawatan yang lalu Pasien pernah rawat jalan sejak bulan Maret sampai Mei dengan penyakit hemoroid.

1.1.4

Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini dan orang tua istri Tn. S ada yang meninggal karena riwayat penyakit jantung namun istri dan anaknya tidak ada yang menderita penyakit jantung, DM, Hipertensi.

GENOGRAM

Keterangan : Laki- laki Perempuan

Pasien Tinggal serumah

Meninggal

POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya. 2. Pola nutrisi Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 6 gelas/ hari air putih. saat sakit pasien malas makan karena perutnya terasa sakit 3. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari, saat sakit pasien kesulitan dalam BAB karena terhalang adanya hemoroid dan BAK 4 x / hari. 4. Pola aktivitas Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, mengantar istri dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit sebelum masuk rumah sakit pasien masih tetap bekerja. Saat dirawat dirumah sakit pasien tidak bekerja karena sakit yang dialami. 5. Pola motorik dan kognitif Pasien setiap harinya bekerja di pabrik tekstil dan mempunyai tanggung jawab menjadi kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan semua yang penah ia lakukan. 6. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan nyeri di daerah anus. 7. Pola persepsi diri dan konsep diri Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh karena setiap penyakit pasti ada obatnya meskipun jangka waktunya lama. 8. Pola hubungan sosial

Hubungan pasien di rumah tangga baik. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik bahkan dengan perawat ia sangat komunikatif. 9. Pola seksualitas dan reproduksi Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan. Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya. 10. Pola mengatasi permasalahan hidup Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. 11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tetap berdoa untuk kesembuhannya. 1.2 Pemeriksaan fisik Kesadaran Nadi Pernafasan Suhu tubuh Kulit : Turgor elastis, warna kulit sawo matang. Kepala : Bentuk kepala mesosephal, tidak kotor, tidak berbau, rambut beruban tapi tidak mudah dicabut Mata : Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada. Telinga : : Composmentis : 80x/ menit : 20x/ menit : 35,40 C

Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung. Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tonsil tidak membesar. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis tidak membesar. Dada :

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Perut :

: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris. : tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra.. : terdengar suara tympani. : terdengar bunyi jantung I- II.

Bentuk perut simetris, ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal. Ekstrimitas : Ditemukan adanya lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada oedem. 1.3 Pemeriksaan diagnostik Laboratorium Tanggal 26 September 2004 GD puasa 2 jam Kimia klinik : 140,0 mg/ dl

Ureum Creatinin Protein total Albumin Globulin

Hematologi

: 25 mg/ dl : 0,76 mg/dl : 7,7 gr/ dl : 4,1 gr/dl : 3, 60 gr/ dl

Hemoglobin

: 14,60 gr/ %

 Hematokrit Erytrosit Lekosit Trombosit

Elektrolit

: 43,1 gr/ % : 4, 74 juta/ mmk : 18,30 ribu/ mmk : 246,0 ribu/ dl

Natrium kalium Chlorida

Program terapi : Supositoria : Dulcolax IV : Fogesik

: 139 mmol/ l : 4,3 mmol/ l : 100 mmol/ l

LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus tentang hemoroid pada Tn. S telah disyahkan oleh pembimbing klinik / CI ruang IBS RSUP Dr. Kariadi Semarang pada : Hari, tanggal :

Mengetahui, Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

Kunnika Mujhana NIM. 1.1.20277

DAFTAR MASALAH NO 1. TGL/ JAM 27 09 2004 09.00 WIB DATA FOKUS DS : pasien sering bertanya tentang bagaimana perkembangan penyakitnya. DO : pasien terus menyakan hal yang sama, wajah gelisah. Cemas Kurang pengetahuan ETIOLOGI Pre operasi MASALAH Cemas / takut b/ d lingkungan baru, jauh dari orang yang disayangi, kurang pengetahuan terhadap tindakan yang akan dilakukan. TTD

2.

27 09 2004 09.00 WIB

DS :- pasien mengatakan nyeri pada anus DO : adanya luka pos operasi hemoroidektomi

Hemoroidektomi Saraf perifer terputus Nyeri Post operasi

Gangguan rasa nyaman nyeri b/ d organ saraf terputus

3.

27 09 2004 09.00 WIB

DS :DO : - Kesadaran pasien menurun. - disorientasi Resti Injuri Anastesi

Resiko injuri (jatuh dari bed) b/ d kesadaran menurun akibat anastesi

RENCANA PERAWATAN No TGL/JAM 1. 27 09 2004 09.00 WIB DP Cemas / takut b/ d lingkungan orang yang disayangi, kurang pengetahuan terhadap tindakan yang akan dilakukan. TUJUAN Setelah diberi penjelasan tentang prosedur operasi dan suport mentral dengan KH : kondisinya - Ekspresi wajah pasien tidak tampak gelisah. - Klien mau bertanya tentang tindakan yang akan dilakukan. INTERVENSI - beri penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan pada klien - Orientasikan klien pada lingkungan yang baru - Anjurkan klien untuk berdoa - Beri waktu klien untuk bertanya - Beri motivasi klien tentang prosedur tindakan - Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya - Kaji TTV 2. 27 09 2004 11.00 WIB Gangguan rasa nyaman nyeri b/ d organ saraf terputus Rasa nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit dengan KH : - pasien mengatakan nyeri berkurang. - Pasien menunjukan skala nyeri pada angka 3. - Ekspresi wajah klien rileks. 3. 28 09 2004 09.00 WIB Resiko injuri (jatuh dari bed) b/ d kesadaran Meminimalkan penyebab injuri dengan melakukan tindakan 1x 15 menit, KH : - Klien tidak jatuh dari bed - Memberi bed tambahan dikanan dan kiri klien - Pantau posisi klien - Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, lokasinya dan lamanya - Atur posisi senyaman mungkin - Ajarkan managemen relaksasi - Monotor TTV - Kolaborasi pemberian obat analgetik TTD

baru, jauh dari - Pasien mengungkapkan

menurun akibat anastesi

- Klien dalam posisi yang nyaman

- Ciptakan suasana yang tenang. - Ajarkan teknik relasasi.

TINDAKAN KEPERAWATAN No 1. TGL/ JAM 27- 09- 2004 09.00 WIB DP TIDAKAN KEPERAWATAN 1 - Memberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan pada klien - Orientasikan klien pada lingkungan yang baru - Anjurkan klien untuk berdoa - Memberi waktu klien untuk bertanya - Beri motivasi klien tentang prosedur tindakan - Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya - Kaji TTV 2. 27 9 2004 11.00 WIB 2 - Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya, lokasinya dan lamanya - Atur posisi senyaman mungkin - Ajarkan managemen relaksasi - Monotor TTV - Kolaborasi pemberian obat analgetik 3. 27 9 2004 09.00 WIB 3 - Memberi bed tambahan dikanan dan kiri klien - Pantau posisi klien - Ciptakan suasana yang tenang. - Ajarkan teknik relasasi. Pasien mengatkan kalau efek nyeri masih terasa RESPON Pasien mengatakan kalau ia sudah mengerti tentang kondisinya. TTD

CATATAN PERKEMBANGAN No 1. TGL/ JAM 27 9 2004 09.00 WIB DP CATATAN PERKEMBANGAN 1 S : Pasien tahu akan kondisinya. O : Pasien mampu diajak diskusi dan dapat menjelaskan kembali tentang kodisinya. A : masalah teratasi TTD

2.

27 9 2004 11.10 WIB

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang O : pasien tampak rileks dan tenang A : masalah teratasi sebagian P:

3.

27 9 2004 09.30 WIB 3

S: O : Pasien tampak tidak sadar A : Masalah belum teratasi P: pantau keadaan umum dan TTV