SOLICITAO PARA EXAME DE QUALIFICAO, REEXAME E RECERTIFICAO

FBTS Fundao Brasileira de Tecnologia da Soldagem Bureau de Qualificao e Certificao de Inspetores de Soldagem Rua Primeiro de Maro, 23 17 andar Centro- 20.010-000 Rio de Janeiro RJ Telefone :(21) 2505-5316/5329/5330 E-mail: dcqatendimento@fbts.org.br NOME: DATA DE NASCIMENTO: ENDEREO:

Rev.: 9 Data: 14/12/12 Fl.: 1/1

BAIRRO: CIDADE: IDENTIDADE: CPF: E-MAIL:____________________________________

CEP:

U.F.

RGO EXP. TEL. RESIDENCIAL: TEL. CELULAR: TEL. COMERCIAL: -

DADOS PARA EMISSO DE BOLETO/FATURA EM CASO DE PESSOA JURDICA PARA A EMISSO DE BOLETO/ FATURA EM NOME DE PESSOA JURDICA, NECESSRIO O PREENCHIMENTO PELA EMPRESA DO ANEXO 7 CADASTRO DE CLIENTE DO GUIA DO CANDIDATO. NO REEXAME A EMPRESA DEVER ENVIAR SOMENTE UMA AUTORIZAO PARA FATURAMENTO.

EXAME DE QUALIFICAO NIVEL 1

1 ETAPA

EXAME

REEXAME

REINICIO

CEQUAL DE PREFERENCIA:________________________________________________________________ EXAME DE QUALIFICAO NIVEL 1 2 ETAPA EXAME REEXAME

CEQUAL DE PREFERENCIA:____________________________________________________________________

EXAME DE QUALIFICAO NIVEL 2

EXAME

REEXAME

REINICIO

CEQUAL DE PREFERENCIA:____________________________________________________________________
A AUSNCIA EM QUAQUER EXAME/REEXAME IMPLICAR EM NOVO PAGAMENTO NO VALOR DO EXAME/REEXAME DE QUALIFICAO NO QUAL O CANDIDATO/INSPETOR ESTEVE AUSENTE

EXAME DE RECERTIFICAO VALIDADE DA CERTIFICAO: CEQUAL PREFERIDO:

1 REEXAME / /

2 REEXAME NIVEL 1 NIVEL 2

NORMA(S)/CDIGO(S) EM QUE PRETENDE RECERTIFICAO:

ATENO: A AUSNCIA NO EXAME/REEXAME IMPLICAR EM NOVO PAGAMENTO NO VALOR DO EXAME/REEXAME DE RECERTIFICAO EM QUE ESTEVE AUSENTE E NA REVOGAO DA CERTIFICAO AT A CONCLUSO DO PROCESSO

_________________________________ LOCAL E DATA

SNQC-IS/023/12

___________________________ ASSINATURA