YAYASAN AL-MANAR MTS AL-MANAR

Jl. KH. Djalal Suyuthi, Bener, Tengaran, Semarang

FORMULIR PENDAFTARAN
I. DATA DIRI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
(harus diisi lengkap dengan benar)

NOMOR PENDAFTARAN:

Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal lahir Pendidikan Terakhir Anak ke Jumlah Saudara No. Telpon / HP* Alamat Rumah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
* nomor telpon/HP milik siswa atau orang tua yang masih aktif/dapat dihubungi, bila tidak ada isi dengan nomor kerabat/tetangga

1. Laki-Laki 1. SDN Kandung : Tiri Jl. : orang orang 2. SD

2. Perempuan , 3. MIN 4. MI / / 5. Lainnya ..

/ RT RW

II.

ORANG TUA/WALI(harus diisi dengan lengkap dan benar) 9. Nama Orang Tua Ayah Ibu 10. Pendidikan Orang Tua Ayah Ibu : : : : 1. < SD 2. SD/MI 3. SLTP/MTs 11. Pekerjaan Orang Tua Ayah Ibu : : 1. PNS 2. TNI/Polri 3. Pensiunan 4. Kary. Swast 12. Penghasilan Orang Tua 1. Tidak tetap 2. < 500.000 13. Alamat Orang Tua Propinsi 14. Nama Wali 15. Telp/HP wali /
** Diisi bila seluruh tanggungan akademik siswa diwakilkan kepada orang lain sebagai wali (pengganti orang tua)

4. SLTA/MA 5. Diploma/Akademi 6. Sarjana atau lebih 5. Pedagan/Wirausaha 6. Petani 7. Nelayan 8. Buruh tidak tetap 3. 500.000 - 1.000.000 4. 1.000.001 - 2.000.000 5. > 2 juta 9. Sopir 10. Lainnya

** **

III. PINDAHAN (Diisi jika termasuk siswa pindahan dari sekolah lain) 16. Dari sekolah/madrasah 17. Tanggal 18. Surat Pindah 19. Alamat Sekolah Asal Nomor Tanggal / / *** / / diterima di kelas: *** ***

YAYASAN AL-MANAR MTS AL-MANAR

Jl. KH. Djalal Suyuthi, Bener, Tengaran, Semarang

20. Prestasi yang pernah dicapai 21. Ukuran Baju

*** diisi oleh petugas

S. Kecil Petugas Pendaftaran

M. Sedang

L. Besar

XL. Sangat besar Bener, .200 Calon Siswa

Orang Tua/Wali Calon Siswa

()

()

()