(LPM/AM 18 PIN 1/05) Lampiran "A" KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI FEBRUARI 2013 (Bulan)

(Tahun) MAKLUMAT PEGAWAI Nama ( Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/ : [Kumpulan(*)] Jawatan : Gaji Pendapatan(RM) Elaun-Elaun Jumlah Jenis/Model Kuasa (C.C) No. Pendaftaran Kelas Tuntutan : : SITI FARAH BINTI AMINUDDIN 871122035134 No. Telefon Sekolah Rumah
:

097254395 0194884611

DG41 GURU PENOLONG : RM : RM : RM : : : : 2447.94 822.40 3270.34 HONDA CITY 1500 cc DBY2228 A Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus No. Akaun : 03060038488527
CIMB - SPI ACCOUNT

Nama Bank : Alamat Bank :

KOTA BHARU

Kenderaan

Alamat Pejabat

25 kilometer. PT 506 TAMAN SRI PINANG, KG SG Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursus Alamat Rumah PINANG, 16040 TUMPAT, 25 kilometer. KELANTAN KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan/ Tempat Jarak/Tmbg Elaun km/ RM Sara Hidup

SMK SUNGAI PINANG, 16040 TUMPAT, KELANTAN

Tarikh

Waktu Bertolak Sampai

Tujuan/ Tempat

Jarak/Tmbg Elaun km/ RM Sara Hidup

PROGRAM PROFESSIONAL UP-SKILLING FOR ENGLISH LANGUAGE TEACHERS (PRO-ELT) TAHUN 2012/13 COHORT 1 DI SMK. KUTAN.
2/6/2013 01.00PM 01.45PM DARI SEKOLAH KE TEMPAT BERTUGAS 06.00PM 06.45PM DARI TEMPAT BERTUGAS PULANG KE RUMAH

25 km 25 km

2/7/2013

01.00PM 01.45PM DARI SEKOLAH KE TEMPAT BERTUGAS 06.00PM 06.45PM DARI TEMPAT BERTUGAS PULANG KE RUMAH

25 km 25 km

2/20/2013

01.00PM 01.45PM DARI SEKOLAH KE TEMPAT BERTUGAS 06.00PM 06.45PM DARI TEMPAT BERTUGAS PULANG KE RUMAH

25 km 25 km

2/27/2013

01.00PM 01.45PM DARI SEKOLAH KE TEMPAT BERTUGAS 06.00PM 06.45PM DARI TEMPAT BERTUGAS PULANG KE RUMAH

25 km 25 km

JUMLAH

200km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN*

Jenis kenderaan Bagi : HONDA CITY 500 km pertama 501 hingga 1000 km 1001 hingga 1700 km 1701 km dan seterusnya No. Pendftran : 200 km x km x km x km x DBY2228 70 Sen/km Sen/km Sen/km Sen/km Jumlah TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM* Teksi [ Resit ] Bas [ Resit ] Kereta api [ Resit ] Feri [ Resit ] Lain-lain (No Resit : (No Resit : (No Resit : (No Resit : (No Resit : Jumlah TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN X Elaun Makan (Urusan Rasmi) sebanyak X Elaun Makan (Kursus/Bengkel/Lawatan) sebanyak X Elaun Harian (Urusan Rasmi) sebanyak X Elaun Harian (Kursus/Bengkel/Lawatan) sebanyak RM RM RM RM Jumlah TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOGING X BSH (Urusan Rasmi) sebanyak RM X BSH (Kur/Bgkl/Lwtn) sebanyak RM Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan X Elaun Loging (Urusan Rasmi) sebanyak X Elaun Loging (Kursus/Bengkel/Lawatan) sebanyak RM RM Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tol [ Resit ] ... (No Resit : (No Resit : (No Resit : ) ) ) ) ) RM RM RM RM RM RM Jumlah Jumlah Tuntutan RM RM 0.00 140.00 /hari /hari /hari (No. Resit : /hari (No. Resit : ) ) RM RM RM RM RM RM 0.00 /hari /hari /hari /hari RM RM RM RM RM 0.00 ) ) ) ) ) RM RM RM RM RM RM 0.00 Kuasa : 1500 cc RM RM RM RM RM 140.00 140.00

Tempat Letak Kereta [ Resit ] ... Dobi [ Resit ]

Pos [ Resit ] . (No Resit : Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] .. Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ).. (Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darulsalam sahaja ) (No Resit :

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi. (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas dan atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa. (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 140.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya. (d) panggilan telefon sebanyak RM __________ dibuat atas urusan rasmi, dan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

2/27/2013 (Tandatangan) PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.

Tarikh : ( Tandatangan )

(Nama)

(Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada ) Pendahuluan diri Tolak tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik RM RM RM
wmzakey@yahoo.com

Catatan: ( * ) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) potong mana yang tidak berkenaan

(LPM/AM (17) - Pin. 10/2004)

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN

Peperiksaan : PENILAIAN MENENGAH RENDAH 2009

1. Nama Penuh (Dalam Huruf Besar) 2. No. Kad Pengenalan

SITI FARAH BINTI AMINUDDIN

5. Gred

871122035134 TIADA
7. No. Akaun Bank

4. Jawatan

GURU PENOLONG

3. No. Fail Cukai Pendapatan 6. Gaji Pokok : 9. No. Tel :

DG41

RM 2447.94

03060038488527
7.1 7.2 Nama Bank

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah 10. Alamat Rumah

SMK SUNGAI PINANG, 16040 TUMPAT, KELANTAN

097254395

CIMB - SPI ACCOUNT

Cawangan Bank

PT 506 TAMAN SRI PINANG, KG SG PINANG, 16040 TUMPAT, KELANTAN

12. Kod Kertas

9.1 Alamat E-mail :

wmzakey@yahoo.com

KOTA BHARU
13. Nombor Kod Pemeriksa 15. No. Pusat

11. Nama Matapelajaran 14. Nama Pusat/Tempat* (Untuk diisi oleh semua Pengawas) 16. Bayaran Pengelola 16.1. Bayaran bagi lain-lain perlantikan KETUA PENGAWAS 16.2. Bayaran bagi Jumlah Kecil (16.1 + 16.2) 17. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir 18. Perbelanjaan pos surat-surat 18.1. Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM 18.2. Belanja setem bagi surat-surat biasa Jumlah Kecil (18.1 + 18.2)
RM

SMK. HAMZAH 1

0
Ringgit Sen

Kod

- RM58.5 + RM(1.3 X 111)/4 = RM94.58

A B
RM (seperti borang LPM/AM (17A)) (seperti borang LPM/AM (17B))

C D

19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM (17C)) 20. Bayaran Pemeriksaan RM 20.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) RM 20.1.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) RM 20.2 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM (19)) RM 20.2.1 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar Jumlah Kecil (20.1 + 20.2) 21. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama 21.1 ------------ Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar
RM

------------

bagi setiap Pasukan RM

RM

-----------F

21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa 22. Bayaran Ketua Pasukan Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar 23. Jumlah Tuntutan Elaun Perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM (18)) 24. Bayaran bagi Panggilan Telefon (seperti borang LPM/AM (17D)) 25. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM (17 E)) 26. Bayaran Elaun Kerani/Pegawai Sambilan 27. Jumlah perbelanjaan minuman mesyuarat (dengan resit atau surat akuan) 28. Jumlah tuntutan dengan perkataan
RM

bagi setiap Penolong Pemeriksa

G H I J K L

Ringgit Malaysia Dua Ratus Tiga Puluh Empat Dan Sen Lima Puluh Lapan Sahaja

Jumlah Tuntutan

29. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

Tandatangan yang membuat tuntutan

( SITI FARAH BINTI AMINUDDIN )

30. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar

Tarikh

2/27/2013

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Disemak oleh ..
Tandatangan ( Nama : Jawatan :**
* Potong yang tidak berkenaan

)
Tarikh

Tarikh
wmzakey@yahoo.com

** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.

LPM/AM(22)

RUMUSAN TUNTUTAN
LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA PEPERIKSAAN : TAHUN :
PENILAIAN MENENGAH RENDAH 2009
Pengangkuta n dan Perjalanan 21104 RM Bayaran Tambang Bot 21105 RM
Bayaran Pemeriksaan/P engawasan/Pen gemas Bilik

Bil

Nama

Alamat Sekolah / Pejabat

Mata Pelajaran / Pusat

Elaun Makan Elaun Loging / Harian / Hotel 21101 RM 21102 RM

Bayaran Alatulis 27199 RM

Bayaran Makan Minum 29401 RM

Jumlah Bayaran yang Dituntut RM

29199 RM 94.58

1 SITI FARAH BINTI AMINUDDIN 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

SMK SUNGAI PINANG, 16040 TUMPAT, KELANTAN

94.58

JUMLAH

94.58

94.58

Tarikh :

2/27/2013

Diakui betul : .. Ketua Pengawas/Penyelia Kawasan

21101 21102 21104 21105 29199 29401

= = = = = = RM94.58

JUMLAH BESAR =

RM94.58

umlah Bayaran yang Dituntut RM

94.58

94.58

wmzakey@yahoo.com

LAMPIRAN D

BORANG JANM07
( Pindaan No. 0/1 Ogos 2003 )

BORANG PEWUJUDAN MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN PERSEORANGAN/INDIVIDU - eSPKB No Kad Pengenalan Baru : 871122035134 Kod Bahagian :
1

No Kad Pengenalan Lama :

Kod Jab Bayar Kod PTJ Bayar : Nama : Gelaran : SITI FARAH BINTI AMINUDDIN

Alamat :

SMK SUNGAI PINANG, 16040 TUMPAT, KELANTAN

No Telefon : No Faks : Emel :

1

097254395

Sambungan :

wmzakey@yahoo.com Tangga Gaji : COIM9999 CIMB - SPI ACCOUNT Kahwin Lain-lain Perempuan MALAYSIA Islam 22/11/1987 No Pusat 0
1

No. Gaji Kod Bank :

Akaun Bank :

03060038488527

Nama Bank : Status : Bangsa : Jantina : Warga : Agama : Tarikh Lahir :

NOTA Jika permohonan melibatkan perubahan maklumat bank, sila sertakan sesalinan mukasurat hadapan buku bank/penyata akaun yang disahkan. Tanpa petunjuk, maklumat tidak wajib diisi. Petunjuk 1. Wajib diisi 2. Sila potong mana yang berkenaan Salah satu maklumat alamat, nombor faks dan emel wajib diisi bagi tujuan maklumat pembayaran secara EFT.

LAMPIRAN 'X'

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA Kebenaran Menggunakan Kenderaan

(Pekeliling Perbendaharaan (4/74) Bil 2 Tahun 1992) Nama SITI FARAH BINTI AMINUDDIN Jawatan/Bahagian GURU PENOLONG Jenis/Model No Pendaftaran Kuasa ( c c ) Kelas Tuntutan Kepada Ketua Jabatan/Bahagian Saya SITI FARAH BINTI AMINUDDIN No K P 871122035134 dengan ini memohon kebenaran untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Hitungan km Pergi & Balik HONDA CITY DBY2228 1500 A

Sebab-sebab mengapa kereta saya digunakan adalah I) II) III) IV) Tarikh : 2/27/2013 (Tanda tangan Pemohon)

Saya mengaku bahawa adalah mustahak bagi pegawai ini menggunakan kenderaan beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan ini adalah diluluskan dengan syarat berikut : I) II) III)

Tarikh :

Ketua Bahagian/Jabatan Nama : Cop Rasmi :

KADAR TUNTUTAN ELAUN MULAI 01/01/2006

Kadar Tuntutan Semasa Kadar Tuntutan Semasa Menjalankan Berkursus Tugas Rasmi Mengikut Pekeliling Mengikut Pekeliling Perbendaharaan 3/2003 Perbendaharaan 4/92 Sem. Malaysia Sabah & Sem. Malaysia Sabah & Kalimantan & Sarawak Kalimantan & Sarawak Selatan Thailand Selatan Thailand M Hotel Gred Utama/Khas 'A' dan ke atas Jusa 'A' Gred Utama 'B' dan 'C' DG54 DG54 DG48 DG41, DG44 DG1 DG1 DG2 DG3 Kat.i Bergaji RM4,794.02 dan ke atas. Kat.ii Bergaji RM4,794.01 dan ke bawah. Kat.ii dan iii Bergaji RM3,905.88 dan ke atas. Kat.iii Bergaji RM3,080.66 - 3,095.87 Kat.iv Bergaji RM3,017.74 dan ke atas Kat.iii Bergaji RM3,080.65 dan ke bawah Kat.iv Bergaji RM3,017.73 RM3017.73 dan danke kebawah bawah Kat.v dan vi 40 Kat.vii 40 Kat.viii Kat.ix Kat. X Kat. Xi 40 40 35 35 100 100 100 80 80 35 35 35 30 30 55 55 55 50 50 120 120 120 100 100 40 40 40 35 35 40 40 40 35 35 80 80 80 65 65 35 35 35 30 30 55 55 55 50 50 100 100 100 80 80 40 40 40 35 35 100 35 55 120 40 40 80 35 55 100 40 115 S/S 100 B/S 85 85 60 45 B/B B/B 180 160 L 80 75 70 70 60 55 M Hotel 165 S/S 130 B/S 115 B/B 115 B/B 80 65 200 170 L 85 80 75 75 70 60 M Hotel 90 90 70 70 60 45 B/B B/B B/B B/B 145 130 L 80 75 70 70 60 55 M Hotel 120 B/B 120 B/B 90 90 80 65 B/B B/B 160 140 L 85 80 75 75 70 60

SSM (SEKARANG)

SSB (DULU)

DG41, DG44

DG3

45

160

55

65

170

60

45

130

55

65

140

60

DG34, DG32 DGA4, DGA5 N32, F29 N5, F4 DG29, N27, W27 N22, W22 N17, W17 N14 DGA6, N6, W6 N7 dan W7 N9 dan W8 N10 dan W9

N11, N1, F11N11, N13, F9, R3, R1 R10, R11