Anda di halaman 1dari 3

ILUSTRASI KASUS Identitas pasien Nama MR Umur Jenis kelamin Suku bangsa Alamat : AS : 32. 26.

58 : 16 hari : Laki-laki : Minang : Lubuk Sikaping

A. Alloanamnesis (diberikan oleh Ibu kandung) Seorang anak laki-laki berumur 16 hari dirawat di Perinatologi RSAM Bukittinggi sejak tanggal 15 Oktober 2012, dengan : Keluhan Utama : Sesak nafas sejak lahir. Riwayat Penyakit Sekarang NBBLC 3200 gram PBL 49 cm, lahir SC ai bekas SC, ditolong dokter, Sesak nafas sejak lahir,terus menerus,tidak menciut Demam ada, tidak tinggi,tidak berkeringat,dan tidak terus menerus Kejang ada, frekuensi 1x, lamanya 30 detik Kuning ada sejak lahir Injeksi vitamin K sudah diberikan Pasien dirujuk dari RSUD Lubuk Sikaping dengan keluhan sesak nafas sejak lahir karena terlilit tali pusat, di RSUD Lubuk Sikaping telah diberikan inj. Ampisilin 160 mg/ 12 jam /IV, inj. Gentamisin 16 mg/ 24 jam / IV, inj. Aminopilin 2 mg/ kg= 6 mg / 8jam. Saat dirujuk anak dipasang head box dengan saturasi 80-90% Di IGD RSAM anak didiagnosa dengan ikterik neonatorum + asfiksia berat, anak diberikan IVFD Cocktaal 8 gtt/menit (mikro drip), aminofusin 5% 60 cc/ hari, ampisilin 2x160 mg, gentamisin 1x16 mg Pasien telah dilakukan pemeriksaan rontgen thorak AP dengan kesan susp. Hyalin Membran Disease dan pemeriksaan GDS 184 gr/dl

Riwayat Kehamilan : G3P2A0H2, letak lintang HPHT tanggal 2-2-2012 dengan Taksiran Partus 9-11-2012 Selama hamil Ibu tidak pernah menderita penyakit yang berat, kontrol teratur ke Bidan, suntikan TT 2 kali, tidak ada riwayat minum jamu dan mendapat penyinaran, hamil cukup bulan.

Riwayat Persalinan: BB ibu: 80 kg, PB ibu : 157 cm. Bersalin secara SC ai letak lintang di RS lain ditolong dokter. Ibu baik, ketuban jernih

B. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 26-10-2012) Keadaan Umum Kesadaran Kulit Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Berat Badan Tinggi Badan Status Gizi Kepala : tampak sakit sedang : cukup aktif : ikterik sampai paha. Pucat tidak ada.Sianosis tidak ada. : 148 x/menit : 55 x/menit : 36,5oC : 2900 gram : 50 cm : baik : Bentuk: bulat Ubun-ubun besar: 1.5x1.5cm Ubun-ubun kecil: 0.5x0.5cm Jejas persalinan: tidak ada Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorak Bentuk Pulmo Cor Abdomen Permukaan Kondisi Hepar Lien : : : : : : : : konjungtiva, sklera tidak ikterik

Tali pusat Umbilikus Genitalia Ekstremitas : : :

Tulang-tulang : Reflek-reflek neonatal: