CLINICAL PATHWAY

DEMAM TIFOID DENGAN MUAL MUNTAH DISUSUN O L E H REYZA 091001089 DOKTER PEMBIMBING: dr NAMSO SARAGIH, Sp.PD

RSUD DR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA 2013

DOKUMEN TYPHOID FEVER

Dokumen kasus Typhoid Fever RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematang Siantar 1. STANDART PELAYANAN MEDIK I. Kriteria Diagnose Strength of Diagnosis
DEFINITIF
1.Demam bertahap >5 hari. Tidak ada infeksi local 2.Ada gangguan Gastrointestinal 3. ada gangguan kesadaran 4.Thyphoid tounge (+) 5. Spleenomegali 6. Hepatomegali 7. Leukopenia relative,kadangkadang leukositosis 8. Malaria (-), ISK (-) 9. Widal >1/320

PROBABLE
1. demam bertahap > 5 hari, tidak ada tanda infeksi 2. Ada gangguan Gastrointestinal 3. Ada gangguan kesadaran 4. Thyphoid Tounge (+) 5.leukopenia relative,kadangkadang leukositosis

POSSIBLE
1. demam bertahap > 5 hari, tidak ada tanda infeksi 2.Ada gangguan Gastrointestinal 3. Thyphoid Tounge (+) 4.leukopenia relative,kadangkadang leukositosis

Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Demam bertahap, dimulai dengan subfebril pada sore / malam hari semakinhari semakin tinggi dan semakin meningkat,akhirnya demam sepanjang hari. Tanda infeksi local maaksudnya ialah adanya tanda lokalsebagai penyebab infeksi misalnya carbunkel,selulitis, OMA, tonsil abses,abses di tempat tertentu Gangguan gastrointestinal berupa salah satu dari : mual /muntah, obstipasi atau mencret Gangguan kesadaran berupa delirium atau apatis. Thyphoid toungue adalah lidah yang tepinya merah dan punggungnya kotor dan kalau disuruh dijulurkan,dijulurkannya dengan ragu-ragu Spleenomegali dengan pemeriksaan fisik Hepatomegali dengan pemeriksaan fiisk Leukopenia relative, kadang-kadang leukositosis Malaria ( - ) pada pemeriksaan darah slide tipis ISK (-) berupa leukosit sediment urine < 5/lbp

II.Difrensial Diagnosa 1 2 Demam Thyphoid TBC 3 4 Malaria ISK

III.Pemeriksaan Penunjang no Jenis Pemeriksaan 1 Darah, Urin, Feses 2 3 Widal Test USG Keperluan Hb, HT, Leukosit, Trombosit ; ISK (untuk menyingkirkan DD ISK ) Untuk memperkuat diagnose tifoid Untuk melihat adanya pembesaran hati dan limfa dan Untuk menentukan kemungkinan penyebab dari mual muntah / untuk mencari keadaan bagian dari saluran cerna (apakah ada yang luka,daging tumbuh/kelainan bentuk saluran cerna Untuk Menyingkirkan DD Malaria Untuk menyingkirkan DD TBC

4 5

Malaria Darah Tepi Foto Thoraks

IV.Indikasi Perawatan. (DRG) NO 1 2 3 Diagnosa Demam tifoid dengan mual muntah Demam tifoid dengan gangguan kesadaran, tidak mau makan Demam tifoid dengan hematokezia Kompetensi GP 4 GP 3A GP 4

V.Length of Stay ( LOS ) NO 1 2 3 DRG Demam tifoid dengan mual muntah Demam tifoid dengan gangguan kesadaran, tidak mau makan Demam tifoid dengan hematokezia LOS 7 hari 13 hari 7 hari

VI.Luaran NO DRG 1 Demam tifoid dengan mual muntah 2 3 Demam tifoid dengan gangguan kesadaran, tidak mau makan Demam tifoid dengan hematokezia DRG Bebas demam 3 hari, kondisi baik, mual (-) muntah (- ) Bebas demam 3 hari, kondisi baik, makan dengan baik Bebas demam 3 hari, kondisi baik, makan dengan baik, yakin hematokezia tidak ada

VII.Alur pulang NO 1 2 3 DRG Demam tifoid dengan mual muntah Demam tifoid dengan gangguan kesadaran, tidak mau makan Demam tifoid dengan hematokezia Alur Pulang Ke poliklinik Ke internis atau neurologis Ke poliklinik

2.CLINICAL PATHWAY Anamnesa Pribadi Nama Alamat Tanggal Masuk Tanggal Keluar Rajasman Siregar Jl.Panyabungan no.46 P.Siantar 10 April 2013 17 April 2013 Umur Jenis Kelamin Dokter LOS 25 Tahun Laki - Laki dr. Namso Saragih Sp.PD 7 Hari

Riwayat Penyakit Keluhan Utama Telaah Demam Demam dialami Os sejak 7 hari yang lalu, demam terutama pada sore hari, semakin lama datangnya semakin awal dan berakhirnya semakin larut ( panjang ), sehingga setelah beberapa hari demamnya sepanjang hari Os juga mengalami mual dan muntah. Mual dan muntah sudah dialami Os 3 hari yang lalu. Isi muntahan apa yang dimakan, kira-kira sbanyak 2 gelas kecil. Os makan tidak sebanyak biasanya. Os tampak lemas. Os sudah 3 hari tidak BAB, mencret (-). Buang angin biasa, batuk tidak ada, kejang tidak ada. Os tidak melakukan perjalanan ke daerah endemis malaria. Os tinggal di tempat dimana pembuangan kotoran kurang baik, dan menurut Os orang kampungnya banyak yang menderita demam tifus. Tidak jelas Tidak jelas

Keluhan Tambahan

RPT RPO

Pemeriksaan Klinis Status presen Kepala Compos mentis, TD:110/70 mmhg,HR:68x/i ,RR 24x/I , T:38,5 C Mata : sedikit cekung, anemis (-), Ikterus (-) Mulut : Bibir sedikit pecah Lidah : Tepi Hiperemis, punggung lidah kotor, nafas berbau Tonsil : Baik, Hiperemis (-) Tidak ada kelainan, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) Inspeksi : simetris fusiformis Palpasi : stem fremitus kanan=kiri Perkusi : sonor Auskultasi :SP: vesikuler ST: (-) Inspeksi : simetris Palpasi : turgor berkurang, nyeri tekan (+) epigastrium, hati teraba 1 jari BAC, limfa teraba 2 jari BAC, tidak ada teraba massa pada perut. Tidak ada nyeri tekan yang signifikan. Perkusi : tympani Auskultasi :peristaltik (+) normal Tidak ada kelainan Turgor menurun Tidak dilakukan pemeriksaan

Leher Dada

Perut

Kelamin Ektremitas RT / Lain-lain

Differensial Diagnosa 1 2 Demam Tifoid TBC 3 4 Malaria ISK

ICD : DEMAM TIFOID DENGAN MUAL MUNTAH Indikasi Opname Luaran Expected LOS Nama DRG Thypoid Fever Dengan Mual Muntah Diagnosa tegak, 3 hari bebas demam, kondisi baik, mual(-) muntah (-) 7 Hari Rajasman Siregar Tgl Masuk 10 April 2013 Demam Tifoid Dengan Tgl Keluar 17 April 2013 Mual Muntah

TRIAGE / POLI INTERNIS Keterangan Diet Aktifitas Penjajagan MI Rendah Serat Bed Rest Darut,urine, feces, malaria tes darah,widal test, USG, foto Thorax

Terapi Penunjang

Terapi Penilaian klinis

IVFD RL 60 gtt/i Inj. Ranitidine 1 amp / 8 jam (I.V) Inj. Metoclopramide HCL 1 amp / 8 Jam Paracetamol 3 x 1 Vitamin B6 3 dd 1 Inj. Ceftriaxone 1g / 12 jam Hidrasi

Hal ini dilakukan di triage atau dilakukan apa yang bisa dikerjakan di UGD, tergantung kerja fasilitas kerja RS Terapi cairan untuk rehidrasi sesuai dengan kondisi dehidrasi

( CMDT 2006;1426 ) Urine >60cc/jam Kalau <60cc / jam s/d 12 jam :cek ureum kreatinin :variance

Symptom control Konsul Discharge Planning Intermediate Outcomes

Demam, mual, muntah Internist atau GP

Sesuai dengan kebijakan RS Sesuai dengan kebijakan RSUD Djasamen Saragih,pasien akan dirawat oleh internis Demam menurun Demam menurun Mual berkurang Hidrasi teratasi Muntah berkurang Urine banyak ( 1200 cc/24 jam ) BAB +

Transport ke Ruangan NO Perihal 1 Model Transportasi Pengantar Oksigen 2 Serah terima Keterangan Pakai bed 2 orang perawat Pakai 02 2L/menit Infuse yang sudah masuk 4,5 liter /4500 cc OBAT: IVDF RL 60gtt/i Inj. Cefrtiaxone 1g/12jam Inj. Ranitidine 1 Amp/8 jam (I.V) Inj. Metoclopramide HCL 1 Amp/8 jam Paracetamol 3 x 1 Vitamin B6 3 dd 1 Pemeriksaan yang sudah diambil : Darut,urine,Feces,Malaria tes darah,Widal test,USG,Foto Thorax

TUJUAN PERAWATAN Prinsip perawatan yang mau 1 dicapai 2 3 Mual dan Muntah teratasi dengan baik,pasien makan dengan enak Menghilangkan symptom demam Memastikan bahwa demam tifoid sudah diobati dengan baik, tidak akan demam lagi kalau sudah dipulangkan 4 Menilai tidak ada komplikasi dan penyakit bersamaan yang timbul atau terjadinya bersamaan Poliklinik penyakit dalam apabila ada keluhan sesudah dipulangkan 1. Penyakit tifoid sebenarnya kalau sudah sembuh tidak diperlukan lagi control karena dapat sembuh sempurna 2. Kalau dalam perawatan ada hal hal yang tidak seperti teori atau ada penyakit bersamaan, maka dikeluarkan dari pathway Mual muntah masi ada Ada penyakit yang bersamaan Ada komplikasi dari demam tifoid Kondisi memburuk Hal hal lain secara teknis medis

Alur pulang ke keterangan

PERAWATAN HARI SELANJUTNYA PERIHAL HARI II VITAL SIGN Compos Mentis TD :110/70mmhg HR:68x/i RR :22x/i T:38,5 C DIET M II rendah serat AKTIVITAS Bedrest HASIL PENJAJAGAN Darah rutin: HB :17,1 g% AL :7400 HT:40,7% LED:14mm/jam

HARI III Compos Mentis TD :120/70mmhg HR:68x/i RR :22x/i T:37,3 C M II rendah serat Bedrest USG:Hepatosplenomegali ringan

HARI IV Compos Mentis TD :120/80mmhg HR:80x/i RR :23x/i T:36,8 C M II rendah serat Bedrest Fhoto thorax:tidak ada kelainan

TERAPI PENUNJANG

TERAPI TARGET

EVALUASI KELUHAN CONSULT EVALUASI PD

Widal test Titer O :1/320 Titer H :1/320 IVFD RL 20gtt/i IVFD RL 20gtt/i Inj.Ranitidine 1 Inj.Ranitidine 1 amp/8jam amp/8jam Inj.metoclopramide HCL Inj.metoclopramide 1 amp/8jam HCL 1 amp/8jam Paracetamol 500mg 3x1 Paracetamol 500mg Vitamin B6 3 dd 1 3x1 Vitamin B6 3 dd 1 Inj. Ceftriaxone 1g/12jam Hidrasi dapat Hidrasi baik,demam ditangani,demam menurun,mual(-) menurun,mual(-) muntah(-) muntah(-) Kesadaran baik Kesadaran baik Internis atau GP Demam,mual(-) Muntah(-)

IVFD RL 20gtt/i Inj.Ranitidine 1 amp/8jam Inj.metoclopramide HCL 1 amp/8jam Paracetamol 500mg 3x1 Vitamin B6 3 dd 1 Hidrasi,demam menurun,mual(-) muntah(-) Kesadaran baik

DISCHARGE PLANNING

Internis atau GP Internis atau GP Demam,mual(Demam,mual(-) ),muntah(-),dinding Muntah(-) perut lemas tidak ada nyeri tekan 1. Pasien sudah jelas menderita demam tifoid 2. Pemantauan proses penyembuhan,diberitahukan pasien jangan terlalu lasak dahulu 3. Pemeriksaan darah sudah cukup untuk menegakkan diagnosa

PERAWATAN HARI SELANJUTNYA PERIHAL HARI V VITAL SIGN Compos Mentis TD :120/80mmhg HR:74x/i RR :22x/i T:36,6 C DIET M B rendah serat AKTIVITAS Bedrest HASIL PENJAJAGAN TERAPI PENUNJANG -

HARI VI Compos Mentis TD :120/80mmhg HR:72x/i RR :22x/i T:36,6 C MB Mobilisasi -

HARI VII Compos Mentis TD :120/80mmhg HR:80x/i RR :23x/i T:35,6 C MB Mobilisasi -

TERAPI TARGET

EVALUASI KELUHAN CONSULT EVALUASI PD

DISCHARGE PLANNING

IVFD RL 20gtt/i IVFD RL 20gtt/i IVFD RL 20gtt/i Inj.Ranitidine 1 Inj.Ranitidine 1 Inj.Ranitidine 1 amp/8jam amp/8jam amp/8jam Inj.metoclopramide Paracetamol 500mg Paracetamol 500mg HCL 1 amp/8jam 3x1 3x1 Paracetamol 500mg Vitamin B6 3 dd 1 Vitamin B6 3 dd 1 3x1 Vitamin B6 3 dd 1 Inj. Ceftriaxone 1g/12jam Hidrasi dapat Hidrasi baik,demam Hidrasi,demam ditangani,demam menurun,mual menurun,mual menurun,mual membaik membaik membaik muntah(-) muntah(-) muntah(-) Kesadaran baik Kesadaran baik BAB Kesadaran baik,BAB (+) (+) Internis atau GP Demam,mual(-) Demam,mual(Demam,mual(-) Muntah(-) ),muntah(-),dinding Muntah(-)perut perut lemas tidak ada lemas tidak ada nyeri nyeri tekan tekan 1. Pemantauan proses penyembuhan,pasien sudah boleh duduk 2. Harus banyak makan dan menghindari makanan pengawet 3. Perihara kesehatan diri 4. Jagalah kebersihan makanan dan jangan mekan desembarang tempat 5. Pasien diperbolehkan pulang dan jika ada masalah harap control kembali 6. Obat yang diberikan harap diminum sampai habis unruk mencegah demam timbul kembali.