Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Alamat Rumah/Kost : M. Azhadi Rahmadani : Muara Ancalong, 17 Aoril 1990 : 0808015018 : Universitas Mulawarman : Jl. Padat Karya, perum Puspita Bengkuring Blok AM. No 08

Dengan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini, yang saya sampaikan pada proses permohonan beasiswa kaltim cemerlang, benar dan aktif sampai waktu proses pencairan dana beasiswa oleh Pemerintah Provinsi Kaltim. hal-hal lain yang terjadi dalam transfer menjadi tanggung jawab pribadi saya. Nama Bank Nomor Rekening : Bank Kaltim : 1052814533

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 3 Mei 2012 Pemohon

M. Azhadi Rahmadani