Anda di halaman 1dari 19

BAB I.

PENDAHULUAN Pusat regulasi mempertahankan agar suhu di dalam tubuh normal di dalam titik ambang 37C ( 98,6F) dan sedikit berkisar antara 1-1,5C. Hipotalamus adalah pusat integrasi utama untuk memelihara keseimbangan energi dan suhu tubuh. Hipotalamus berfungsi sebagai termostat tubuh. Hipotalamus sebagai pusat integrasi termoregulasi tubuh, menerima informasi aferen mengenai suhu di berbagai bagian tubuh dan memulai penyesuaian penyesuaian terkoordinasi yang sangat rumit dalam mekanisme penambahan dan pengurangan suhu sesuai dengan keperluan untuk mengoreksi setiap penyimpangan suhu inti dari patokan normal. Hipotalamus sangat peka sehingga mampu berespon terhadap perubahan suhu darah sekecil 0.01C. Dalam keadaan demam, keseimbangan suhu tubuh bergeser hingga terjadi peningkatan suhu dalam tubuh. Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit infeksi, namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan fisiologis, misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang sangat panas. Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya. Pada kebanyakan anak demam disebabkan oleh agen mikrobiologi yang dapat dikenali dan demam menghilang sesudah masa yang pendek. Demam pada anak dapat digolongkan sebagai (1) demam kurang dari tujuh hari dengan tanda-tanda yang mengumpul pada satu tempat sehingga diagnosis dapat ditegakkan melalui riwayat klinis dan pemeriksaan fisik, dengan atau tanpa uji laboratorium. (2) demam kurang dari tujuh hari tanpa tanda-tanda yang mengumpul pada satu tempat, sehingga riwayat dan pemeriksaan fisik tidak memberi kesan diagnosis tetapi uji laboratorium dapat menegakan etiologi dan (3) demam lebih dari tujuh hari dan demam yang tidak diketahui sebabnya (fever of unknown origin = FUO), serta (4) demam dengan ruam. Dalam referat ini akan dibahas tentang demam kurang dari 1 minggu beserta diagnosis bandingnya.

BAB 2. PEMBAHASAN 1. DEFINISI Demam ( pireksia ) adalah keadaan suhu tubuh di atas normal sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus yang dipengaruhi oleh interleukin-1 (IL-1). Pengaturan suhu pada keadaan sehat atau demam merupakan keseimbangan antara produksi dan pelepasan panas. Batasan yang diterima adalah seorang anak disebut demam jika pengukuran suhu aksilla >37,50 C. Hipertermia ( kenaikan suhu tubuh 41C atau lebih) adalah peningkatan suhu tubuh di atas titik penyetelan (set point) hipotalamus, disebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan pembatasan panas. Interleukin-1 pada keadaan ini tidak terlibat, oleh karena itu pusat pengaturan suhu di hipotalamus berada dalam keadaan normal. 2. EPIDEMIOLOGI Demam sering ditemukan pada bayi dan anak. Pizzo et al. mengatakan bahwa 10-15% bayi yang berkunjung ke dokter mengeluh demam. Orang tua menaruh perhatian lebih untuk berobat bila anaknya demam dibandingkan keluhan yang lain, meskipun keluhan selain demam lebih dahulu diderita. Penelitian lain menyebutkan bahwa anak-anak berusia kurang dari 2 tahun mengalami 4-6kali serangan sakit yang memiliki gejala demam. Selain itu, demam pada anak-anak berusia kurang dari 2 tahun seringkali merupakan manifestasi dari penyakit yang serius. Oleh karena itu perlu diketahui karakter klinis demam pada anak agar dapat mengatasi secara komprehensif. 3. ETIOLOGI Demam atau peningkatan suhu tubuh merupakan manifestasi umum penyakit infeksi, namun dapat juga disebabkan oleh penyakit non-infeksi ataupun keadaan fisiologis, misalnya setelah latihan fisik atau apabila kita berada di lingkungan yang sangat panas. Penyebab demam adakalanya sulit ditemukan, sehingga tidak jarang pasien sembuh tanpa diketahui penyebab penyakitnya. Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan masalah. Untuk kepentingan diagnosis, demam dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok, yaitu: 1. Demam kurang dari 7 hari 2. Demam lebih dari 7 hari 3. Demam dengan ruam
2

pendekakatan menurut WHO

Penyebab terbanyak dari demam pada anak, utamanya demam yang berlangsung kurang dari tujuh hari, adalah infeksi (>50%). Sedangkan demam yang bersifat non infeksius memerlukan pemeriksaan khusus, dan dipikirkan setelah kemungkinan infeksi dapat disingkirkan. Faktor pendukung diagnosis demam yang disebabkan oleh infeksi adalah: a. Bayi dengan imunokompromais b. Adanya intravenous cateter c. Telah dilakukan splenektomi d. Demam lebih dari 400C, adanya demam dengan fluktuasi durnal, menggigil e. Adanya fokus yang jelas f. Tanpa fokus tetapi dapat dikenali dengan cepat dengan dengan lab, misalnya infeksi saluran kemih, malaria, dll g. Leukositosis h. Demam yang pendek i. Respon membaik yang cepat dengan pemebrian antibiotik Faktor yang tidak mendukung diagnosis demam disebabkan karena infeksi: a. Anamnesa (contohnya setelah imunisasi) b. Persisten atau demam yang rendah c. Berkaitan dengan pruritic rash, multiple joint involvement d. Kultur bakteri negative pada darah, feses, urin, dan LCS e. Tidak ada menggigil dan pola diurnal demam f. Disingkirkan adanya ineksi secara anamnestik, pemeriksaan fisik, dan laboratorik g. Demam tidak berespon terhadap antibiotik tetapi berespon terhadap steroid h. Tidak ditemukan adanya leukositosis dan shift to the left

Meskipun sebagian besar penyebab demam infeksius adalah virus (>80%), namun 1020% demam infeksius dapat disebabkan oleh bakteri. Oleh karena itu harus dapat dibedakan antara demam yang disebabkan oleh virus dan bakteri, sehingga dapat dilakukan tatalaksana yang sesuai. Penderita dengan defisiensi imun justru harus dipikirkan penyebab demam yang utama adalah bakteri sampai dibuktikan penyangkalannya. Membedakan kedua jenis infeksi dari sisi demam saja memang sulit, namun dapat digunakan patokan di bawah ini untuk mempermudah (Radhi et al., 2009):

Gambaran klinis yang meningkatkan kemungkinan infeksi virus Banyak organ terlibat pada waktu yang sama, sering pada traktus respirasi atas Ada riwayat kontak dengan orang yang memiliki gejala yang sama Penampakan baik, interaksi dengan orang tua tidak terganggu CRP dan leukosit normal atau menurun. Limfositosis, trombositopenia. Penurunan sitokin Procalcitonin normal

Gambaran klinis yang meningkatkan kemungkinan infeksi bakteri Umumnya terlokalisasi Demam tinggi (>390C), durasi >3hari Irritable, letargi, terlihat toxic CRP dan sel darah putih meningkat Sitokin meningkat Procalcitonin tinggi (>1,2ng/ml)

Seperti disebutkan diatas, 10% kasus demam pada anak, dapat digunakan sebagai tanda bahwa anak tersebut terserang infeksi bakteri. Hubungan demam sebagai prediktor bakteria tersembunyi adalah: Demam dengan suhu 39 0C 39,40C, kemungkinan bakterimia <2 % Demam dengan suhu 39,50C 400C, kemungkinan bakterimia 2-3 % Demam dengan suhu 400C 40,40C, kemungkinan bakterimia : 3-4 % Demam dengan suhu >40,50C, kemungkinan bakterimia 4-5% Bakterimia pada anak yang mengalami demam, juka ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit. Leukosit lebih dari 15000 meningkatkan risiko bakterimia menjadi 3-5%. Leukosit lebih dari 20.000 meningkatkan risiko bakterimia menjadi 8-10%. Untuk mendeteksi

bakterimia tersembunyi, hitug neutrofil absolute lebih sensitive daripada hitung leukosit. Selain itu, absoulut neutrofil >10.000/mm3 meningkatkan risiko bakterimia menjadi 8-10%.

4.

PATOFISIOLOGI DEMAM Demam ditimbulkan oleh senyawa yang dinamakan pirogen. Dikenal dua jenis pirogen,

yaitu pirogen eksogen dan endogen. Pirogen eksogen merupakan senyawa yang berasal dari luar tubuh pejamu dan sebagian besar terdiri dari produk mikroba, toksin atau mikroba itu sendiri. Bakteri Gram negative memproduksi pirogen eksogen berupa polisakarida yang disebut pula sebagai endotoksin. Bakteri Gram positif tertentu dapat pula memproduksi pirogen eksogen berupa polipeptida yang dinamakan eksotoksin. Pirogen eksogen menginduksi pelepasan senyawa di dalam tubuh pejamu yang dinamakan pirogen endogen. Pirogen endogen tersebut diproduksi oleh berbagai jenis sel di dalam tubuh pejamu terutama sel monosit dan makrofag. Senyawa yang tergolong pirogen endogen ialah sitokin, seperti interleukin (interleukin-1, interleukin-1, interleukin-6), tumor necrosis factor (TNF-, TNF) dan interferon. Pirogen endogen yang dihasilkan oleh sel monosit, makrofag dan sel tertentu lainnya secara langsung atau dengan perantaraan pembuluh limfe masuk system sirkulasi dan dibawa ke hipotalamus di daerah preoptik berikatan dengan reseptor, akan merangsang hipotalamus untuk mengaktivasi fosfolipase-A2 yang selanjutnya akan melepaskan asam arakhidonat dari membran fosfolipid dan kemudian oleh enzim siklooksigenase-2 akan diubah menjadi PGE 2. Di dalam pusat pengendalian suhu tubuh pirogen endogen menimbulkan perubahan metabolik, antara lain sintesis prostaglandin E2 (PGE2) yang mempengaruhi pusat pengendalian suhu tubuh sehingga set point untuk suhu tersebut ditingkatkan untuk suatu suhu tubuh yang lebih tinggi. Pusat ini kemudian mengirimkan impuls ke pusat produksi panas untuk meningkatkan aktivitasnya dan ke pusat pelepasan panas untuk mengurangi aktivitasnya dengan vasokontriksi pembuluh darah kulit sehingga suhu tubuh meningkat atau terjadi demam.

5.

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN Untuk menegakkan diagnosis maka perlu dilakukan :

a. Anamnesis yang lengkap mengenai umur, karakteristik demam termasuk cara timbul demam, lama demam, sifat harian demam, tinggi demam dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam. b. Pemeriksaan fisik yang teliti c. Pemeriksaan penunjang lainnya untuk menegakkan diagnosis. 5.1 Anamnesis Anamnesis merupakan bagian penting dalam menegakkan diagnosis. Sebanyak 80% penyakit dapat didiagnosis sengan anamnesis yang baik. Anamnesis demam meliputi: a. Pola demam Penilaian pola demam meliputi tipe awitan, variasi derajad suhu selama periode 24 jam dan selama apisode kesakitan, siklus demam, dan respon terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi: Demam septik, suhu demam berangsur naik ke tingkat tinggi paa malam hari, dan kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Demam kontinu, ditandai dengan peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,40C selama periode 24 jam. Pola ini dapat ditemukan pada typhoid (minggu kedua), endokarditis, tuberkuloid Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0,50C selama periode 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatric dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu. Demam intermiten, ditandai dengan suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncak demam pada siang hari. Pola ini merupakan pola kedua terbanyak yang ditemukan dalam praktek pediatric, dan dapat ditemukan pada malaria. Demam bifasik, menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam. Dapat ditemukan pada penderita demam dengue. b. Tanda infeksi saluran pernafasan Penyebab utama dari demam pada anak adalah infeksi saluran pernafasan atas. Keluhan paling umum adalah adanya batuk, pilek, sesak. Untuk batuk perlu ditanyakan jenis batuk

(berdahak atau tidak), warna dahak, kekentalan, bau, dan ada tidaknya darah. Untuk sesak perlu ditanyakan adanya mengi dan kecenderungan timbulnya sesak. Curigai demam disebabkan oleh bronkiolitis jika orang tua mengeluhkan bahwa penderita mengalami batuk, pilek, panas diikuti dengan sesak nafas dan mengi. Penderita bronkiolitis umumnya berusia 2 bulan-2 tahun. c. Nyeri saat buang air kecil dan gangguan berkemih lainnya Penyebab kedua tersering terjadinya demam pada anak adalah ISK. Karena itu perlu ditanyakan adakah keluhan nyeri saat BAK, tidak bisa menahan kencing, dan berkemih lebih sering dari biasanya. Gejala khas ISK tersebut hanya dapat digali dari anak berusia >3tahun. Sedangkan untuk bayi, gejala ISK tersamarkan. Waspadai bayi dengan urosepsis, dan diagnosis pasti dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan penunjang.

d.

Nyeri telinga Anamnesis mengenai gejala yang menunjukkan gangguan pada telinga peru ditanyakan,

mengingat bahwa otitis media akut merupakan salah satu penyebab demam yang sering ditemukan pada anak. Adanya demam tinggi yang terus menerus disertai nyeri telinga, keluar secret dari telinga, tinnitus, dan gangguan kesadaran mengarahkan diagnosis ke otitis media akut. Hal ini terlihat lebih jelas pada anak berusia >3tahun. Sedangkan pada bayi, manifestasi lokal dari otitis tersamarkan. Gejala yang timbul justru demam tinggi yang disertai diare, muntah, dan terkaddang timbul kejang. e. Tempat tinggal dan Riwayat bepergian dalam 2 minggu terakhir Pertanyaan mengenai riwayat bepergian dan tempat tinggal dapat dgunakan untuk menyingkirkan diferensial diagnosis penyakit yang bersifat endemis. Contohnya adalah malaria. Jika riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal, adanya kerabat yang berasal dari daerah endemis disangkal, maka diagnosis malaria dapat disingkirkan.

f.

Gejala perdarahan Salah satu diferensial diagnosis dari demam kurang dari 7 hari adalah demam dengue.

Karena itu perlu ditanyakan riwayat perdarahan pada pasien. Perlu digali apakah ada

perdarahan gusi, hematemesis ataupun melena pada pasien. Keluhan gejala perdarahan yang dibuktikan dengan pemeriksaan fisik mengarahkan diagnosis ke demam akibat infeksi virus dengue. Jika pasien mengeluhkan BAB yang mengandung darah, maka lanjutkan penggalian data ke arah infeksi gastrointestinal. Namun pada umumnya, pasien dengan penyakit gastrointestinal tidak mengeluhkan BAB berdarah sebagai keluhan utama. Infeksi gastrointestinal umumnya memiliki keluhan utama berupa diare atau muntah.

g.

Riwayat imunisasi Hal ini perluditanyakan untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis demam yang

termasuk dalam KIPI (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi). Perlu dipikirkan bahwa 50% dari anak pasca imunisasi akan menunjukkan gejala demam sebagai reaksi dari tubuhnya. Imunisasi yang menimbulkan efek demam antara lain: a. Imunisasi DPT, pada umumnya demam terjadi selama 1-2 hari. b. Imunisasi campak, pada umumnya demam dapat diikuti dengan timbulnya ruam setelah 7-12 hari. 5.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada pasien demam kurang dari tujuh hari: a. Keadaan umum dan tanda vital Keadaan umum dan tanda vital dari anak merupakan penapis utama ada tidaknya serious bakteri infection (Infeksi bakteri serius (SBI)) pada anak. Anak yang tampak toksik merupakan salah satu tanda dari SBI dan memerlukan pemeriksaan lanjut serta penanganan segera. Gejala toksik pada anak demam usia 0-36 bulan adalah (Isaacs et al., 2007): Toksisitas A B C D Tanda Penurunan aktivitas, penurunan kewaspadaan Kesulitan bernafas Gangguan sirkulasi (kulit pucat, CRT melambat, akral dingin) dan high pitch cry Penurunan intake cairan (< setengah porsi biasanya) dan penurunan jumlah urine b. Pemeriksaan dada

Pada demam yang disebabkan oleh bronkiolitis maka dapat ditemukan frekuensi nafas meningkat, retraksi dada, kostae melebar. Selain itu pada perkusi ditemukan hipersonor, dan pada auskultasi akan ditemukan ekspirasi yang memanjang, wheezing, serta ronki. c. Kaku kuduk dan meningeal sign Dilakukan untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnosis meningitis. Perlu diingat bahwa anak berusia kurang dari 1 tahun sering menunjukkan hasil negative palsu. d. Pemeriksaan telinga Dilakukan dengan otoskopi, dan dilakukan pada pasien yang mengarah ke otitis media. Interpretasi ditentukan dari stadium dari OMA. Pada stadium I akan ditemukan retraksi membrane timpani dan membrane timpani yang berwarna keruh. Pada stadium II akan ditemukan membrane timpani yang hiperemis dan edem. Pada stadium III didapatkan membrane timpani pulging, secret purulen, dan terlihat daerah yang lembek serta kekuningan akibat nekrosis membrane timpani. Pada stadium IV, tampak nanah keluar dari telinga. Pemeriksaan lebih lanjut dilakukan jika ada dugaan kemungkinan resiko terjadinya infeksi bakteri yang serius (Serious Bakteri Infectin (IBS)). Hal ini tergantung dari usia, tingginya suhu tubuh, tanda adanya toksisitas, dan ada tidaknya tanda infeksi lokal. Yang dimaksud infeksi bakteri yang serius adalah meningitis, bakterimia, infeksi saluran kemh, pneumoni, infeksi tulang dan sendi, dan gastroenteritis bakterialis. Dugaan adanya infeksi bakteri yang serius sering dipakai istilah jika keadaan umum anak tampak toksik ( toxic child) pada anak usia 0-36 bulan. Skala observasi untuk membedakan anak kondisi baik dengan penyakit demam dengan infeksi bakteri serius (El radhi et al., 2009) Penilaian observasi Tangisan Stimulasi Kewaspadaan Warna kulit Pernafasan Respon Keinginan bermain Tanda demam tidak menghawatirkan Kuat Respon cepat dan kuat Waspada Pink Normal Senyum Ada Demam dengan curiga infeksi bakteri serius Lemah, high pitch cry respon lambat Mengantuk Pucat, lembab Takipnea, grunting Tidak ada senyum dull face Tidak ada

10

Minum / makan Kontak mata

Baik Ada

Tidak tertarik Tidak ada

5.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan: a. Pemeriksaan darah tepi Hasil pemeriksaan darah tepi yang mengarah ke demam berdarah dengue: 1. Trombositopenia (<100.000/mm3) 2. Hemokonsentrasi >20% b. Apusan darah tepi Pada penderita malaria dapat ditemukan parasit dalam apusan darah tepi. Ada 2 macam apusan, yaitu tetes tebal dan tetes tipis. Pada tetes tebal dapat ditentukan ada tidaknya parasit sedangkan pada tetes tipis dapat ditentukan jenis Plasmodium. c. Analisis urin Dilakukan jika ada kecurigaan ke arah ISK. Interpretasi untuk ISK adalah adanya kuman dalam urin >5/lpb, dan leukosituria >5/lpb. Diagnosis pasti dengan ditemukannya bakteriuria bermakna pada kultur urin, yang jumlahnya tergantung dari metode pengambilan sampel urine. d. Foto thorak Pemeriksaan foto thorak tidak direkomendasikan secara rutin pada anak dengan infeksi saluran nafas bawah akut ringan tanpa komplikasi.Pemeriksaan foto thorak direkomendasikan pada penderita pneumoni yang dirawat di rumah sakit, atau bila tanda klinis yang ditemukan membingungkan. Foto thorak follow up hanya dilakukan bila didapatkan adanya kolaps lobus, kecurigaan terjadinya komplikasi, pneumoni berat, gejala yang menetap atau memburuk, dan tidak berespon terhadap antibiotik. e. Pungsi lumbal

11

Pemeriksaan LCS dilakukan untuk menyingkirkan atau menegakkan diagnose meningitis. Pungsi lumbal sangat dianjurkan pada bayi berusia <12 bulan, dianjurkan pada bayi usia 12-18 bulan, dan tidak rutin dilakukan pada anak usia >18 bulan. Pungsi lmbal sangat penting untuk menegakkan diagnosis dan menentukan etiologi meningitis. Pada meningitis bakteri akan ditemukan: 1. Cairan keruh atau opalescence dangna Nonne (-)/(+) dan pandy (+)/(++) 2. Jumlah sel 100-100.000/mm3 dengan hitung jenis predominan polimorfonuklear 3. Protein 200-500mg/dL 4. Glukosa <40mg/dL

12

6. TATALAKSANA Banyak disebutkan bahwa demam mempunyai banyak manfaat, sehingga intervensi intervensi secara rutin menurunkan suhu pada anak sebenarnya bukan merupakan hal yang diharuskan. Penurunan suhu dapat dilakukan denganpendinginan eksernal dan pemberian antipiretik. Untuk pengobata demam, dilakukan sesuai dengan etiologi dari penyakit asalnya. a. Pendinginan eksternal (external cooling) Untuk menurunkan shu tubuh dikenal juga metode pendinginan secara fisik, antara lain dengan mengurangi aktifitas dengan bed rest. Hal ini karena aktivitas fisik dapat meningkatkan suhu. Yang kedua dengan menggunakan pendinginan eksternal, antara lain: Kompres alcohol, sudah mulai ditinggalkan, karena bias menyebabkan terjadinya hipoglikemi dan koma Kompres air dingin, menyebabkan vasokonstriksi yang justru akan meningkatkan panas. Selain itu juga membuat anak tidak nyaman. Kompres panas, mneyebabkan anak merasa tidak nyaman Menyeka (sponging) dengan air hangat kuku (27-340C) . Cara ini yang paling sering digunakan karena nyaman bagi anak dan akan lebih cepat menurunkan demam. Kombinasi antara menyeka air hangat dan pemberian antipiretik dipertimbangkan jika demam >400C dan setelah 1 jam pemberian antipiretik tidak memberikan hasil. Penyekaan selama 30 menit memberikan hasil penurunan suhu yang baik. b. Antipiretik Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan pusat pengatur suhu di hipotalamus secara difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Keadaan ini tercapai dengan menghambat siklooksigenase, enzim yang berperan pada sintesis prostaglandin. Meski beberapa jenis prostaglandin dapat menginduksi demam, PGE2 merupakan mediator demam terpenting. Penurunan pusat suhu akan diikuti oleh respon fisiologi , termasuk penurunan produksi panas, peningkatan aliran darah ke kulit serta peningkatan pelepasan panas melalui kulit dengan radiasi, konveksi dan penguapan. Sebagian besar antipiretik dan obat anti-inflamasi nonsteroid menghambat efek PGE2 pada reseptor nyeri, permeabilitas kapiler dan sirkulasi, migrasi leukosit, sehingga mengurangi tanda klasik inflamasi. Prostaglandin juga mengakibatkan bronkodilatasi dan mempunyai efek penting pada saluran cerna dan medulla adrenal. Oleh karena itu, efek samping biasanya berupa spasme bronkus, perdarahan saluran

13

cerna dan penurunan fungsi ginjal. Antipiretik tidak mengurangi suhu tubuh sampai normal, tidak mengurangi lama episode demam atau mempengaruhi suhu normal tubuh. Efektivitas dalam menurunkan demam bergantung kepada derajat demam ( makin tinggi suhunya, makin besar penurunannya ), daya absorbsi dan dosis antipiretik. Pembentukan pirogen atau mekanisme pelepasan panas seperti berkeringat tidak dipengaruhi secara langsung. Indikasi pemberian antipietik jika ada resiko terjadinya kejang demam atau pasien memiliki riwayat kejan demam. Pertimbangkan pemberian antipiretik jika ada kemungkinan anak tidak mampu mengkompensasi kenaikan suhu tubuh. Misalnya pada pasien demam dengan kelainan neurologis nyata, sepsis, gangguan jantung, gangguan system respirasi, serta gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Alasan pemberiannya adalah atas dasar pertimbangan konsekuensi gangguan metabolic dan akibat merugikan dari penyakit di atas. Indikasi ersering pemberian antipiretik adalah untuk membuat pasien merasa nyaman dan untuk penilaian seberapa serius penyakit anak yang lebih akurat. Selain mengurangi ketidaknyamanan anak juga mengurangi kecemasan orang tua. Dalam praktek sehari-hari, umumnya antipiretik diberikan jika suhu tubuh melebihi 38,50C. Obat antipiretik dikelompokkan menjadi 4 golongan, yaitu paraaminofenol, derivate asam propionate, salisilat, dan asam asetik. Paraaminofenol (Paracetamol) Parasetamol merupakan metabolit aktif asetanilid dan fenasetin. Saat ini parasetamol merupakan antipiretik yang biasa dipakai sebagai antipiretik dan analgesik dalam pengobatan demam pada anak, tetapi tidak punya efek anti inflamasi. Obat ini tersedia dalam sediaan sirup atau eliksir dan supositoria. Sediaan supositoria merupakan cara alternative bila obat tidak dapat diberikan per oral, misal anak muntah, menolak pemberian cairan, mengantuk atau tidak sadar. Beberapa penelitian menunjukan efektivitas yang setara antara parasetamol oral dan supositoria. Parasetamol juga efektif menurunkan suhu dan efek samping yang lain yang berasal dari pengobatan dengan sitokin, seperti interferon dan pada pasien keganasan yang menderita infeksi. Dosis yang biasa dipakai 10 15 mg/kgBB direkomendasikan setiap 4 jam. Dosis 20 mg/ kgBB tidak akan menambah daya penurunan suhu tapi memperpanjang daya antipiretik sampai 6jam. Bentuk sediaan dari paracetamol adalah tablet 500mg, forte tablet 650mg, sirup 160mg/5mL, dan drops 1mg/mL. Setelah pemberian dosis terapeutik parasetamol, penurunan demam terjadi setelah 30 menit, puncak dicapai sekitar 3 jam dan demam akan rekurens 3-4 jam setelah pemberian.

14

Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 30 menit. Makanan yang mengandung karbohidrat tinggi akan mengurangi absorbsi sehingga menghalangi penurunan demam. Dengan penurunan demam, aktivitas dan kesegaran anak akan membaik, sedang rasa riang dan nafsu makan belum kembali normal. Parasetamol mempunyai efek samping ringan bila diberikan dalam dosis biasa. Tidak akan timbul perdarahan saluran cerna, nefropati ( meskipun metabolit aktif adalah asetanilid dan fenasetin ) maupun koagulopati. Dosis maksimal adalah 2,6 gram/hari.Toksisitas terjadi apabila anak makan melebihi dosis recomendasi yaitu lebih dari 10-15 mg/kgBB. Parasetamol berikatan dengan protein secara minimal, sehingga dieliminasi oleh tubuh dengan cepat. Organ utama yang terkena jika keracunan parasetamol adalah hepar. Tatalaksana keracunan paracetamol : 1. lakukan sesegera mungkin pengosongan lambung dalam 24 jam pertama 2. untuk mengurangi absorpsi dapat digunakan activated charcoal 3. karena paracetamol mempunyai efek antidiuretik ringan maka forced diuresis tidak dianjurkan dan bila terjadi overhidrasi akan menyebabkan retensi cairan. 4. 4.N-asetil-sistein penyimpanan merupakan dan antidotum yang beraksi glutation dengan mengubah Dosis glutation menghasilkan substitusi.

300mg/kgBB, IV selama 20 jam ( diberikan dalam waktu 24 jam setelah pemberian paracetamol ). Dilaporkan obat ini cukup efektif bila diberikan 140 mg/kgBB per oral dilanjutkan 4 jam kemudian 70 mg/kgBB setiap 4 jam sampai 17 dosis Derivat Asam Proprionat Ibuprofen adalah suatu derivate asam propionat yang mempunyai kemampuan antipiretik, analgesic, dan anti inflamasi. Seperti antipiretik yang lain dan NSAID ( non steroid anti inflammatory drug ), ibuprofen beraksi dengan memblok sintesis PGE2 melalui penghambatan siklooksigenase. Obat ini diserap dengan baik oleh saluran cerna, mencapai puncak konsentrasi serum dalam 1 jam. Kadar efek maksimal untuk antipiretik ( sekitar 10 mg/l ) dapat dicapai dengan dosis 5 mg/kgBB, yang akan menurunkan suhu tubuh 2C selama 3-4 jam. Dosis 10 mg/kgBB/hari dilaporkan lebih poten dan mempunyai efek supresi demam lebih lama dibandingkan dengan dosis setara parasetamol. Onset antipiretik tampak lebih dini dan efek lebih besar pada bayi daripada anak yang lebih tua. Ibuprofen merupakan obat antipiretik kedua yang paling banyak dipakai setelah parasetamol oleh karena sifat efikasi antipiretiknya, tersedia dalam sediaan sirup dan keamanan serta tolerabilitasnya. Bentuk

15

sediaannya adalah tablet 200mg dan 400mg, suspensi 100mg/5mL, forte suspensi 200mg/5mL. Efek anti inflamasi serta analgesic ibuprofen menambah keunggulan dibandingkan dengan parasetamol dalam pengobatan beberapa penyakit infeksi yang berhubungan dengan demam. Pemberian sitokin ( missal GM-CSF ) seringkali menyebabkan demam dan mialgia, ibuprofen ternyata obat yang efektif untuk mengatasi efek samping tersebut. Ibuprofen mempunyai keuntungan pengobatan dengan efek samping ringan dalam penggunaan yang luas. Efek samping yang dapat terjadi berupa mual, muntah, nyeri perut, diare, nyeri kepala, pusing, ruam pada kulit pada dosis 5-10 mg/ kgBB. Dosis maksimal adalah 40mg/kgBB/hari atau 2,4gram/hari. Salisilat Aspirin sampai dengan tahun 1980 merupakan antipiretik analgetik yang luas dipakai dalam bidang kesehatan anak. Dalam penelitian perbandingan antara aspirin dan parasetamol dengan dosis setara terbukti kedua kelompok mempunyai efektifitas antipiretik yang sama, tetapi aspirin lebih efektif sebagai analgetik. Setelah dilaporkan adanya hubungan antara sindrom Reye dan aspirin, Committee on Infectious Diseases of the American Academy of Pediatrics berkesimpulan pada tahun 1982 bahwa aspirin tidak dapat diberikan pada anak dengan cacar air atau dengan kemungkinan influenza. Tetapi aspirin masih digunakan secara luas terutama di negara berkembang. Kekurangan utama dari aspirin adalah tidak stabil dalam bentuk larutan ( oleh karena itu hanya tersedia dalam bentuk tablet ) dan efek samping lebih tinggi daripada parasetamol. Adapula peningkatan insiden interaksi dengan obat lain, termasuk antikoagulan oral ( menyebabkan peningkatan resiko perdarahan ), metoklopromid dan kafein ( menyebabkan peningkatan daya serap ) dan natrium valproat ( menyebabkan terhambatnya metabolisme natrium valproat ). Pemberian aspirin pada kelompok beresiko harus dihindarkan, yaitu : 1. infeksi virus, khususnya infeksi saluran nafas bagian atas atau cacar air. Aspirin dapat menyebabkan sindrom Reye. 2. defisiensi glukosa 6-phosphat dehidrogenase ( G6PD ), aspirin dapat menyebabkan anemia hemolitik 3. anak yang menderita asma dapat timbul aspirin-induced sensitivity berupa mengi, urtikaria, pilek atau angioedem. Aspirin dapat menghambat sintesis, yang akan mempengaruhi efek dilatasi bronkus. Akhir-akhir ini terbukti adanya peningkatan

16

pembentukan leukotrin pada keadaan aspirin-induced asthma. Leukotrien adalah konstriktor yang poten terhadap otot polos saluran napas 4. pada pasien yang akan mengalami pembedahan atau pasien yang tendensi untuk mengalami pendarahan, aspirin dapat menghambat agregasi trombosit yang bersifat reversible. Efek samping yang timbul pada kadar salisilat darah < 20 mg/100ml umummya dianggap sebagai efek samping, sedangkan gejala yang timbul pada kadar yang lebih tinggi disebut keracunan. Gambaran yang saling tumpang tindih timbul diantara kedua kelompok tersebut. Efek samping berasal dari efek langsung terhadap berbagai organ atau menghambat sintesis prostaglandin pada organ-organ terkena. Antipiretik steroid Steroid mempunyai efek antipiretik, pasien yang mendapat pengobatan steroid jangka panjang akan mengalami penurunan demam atau bebas demam dalam respon terhadap infeksi, seperti sepsis. Umumnya penekanan demam berlangsung sampai 3 hari setelah penghentian steroid. Efek antipiretik disebabkan pengurangan produksi Interleukin-1 (IL-1) oleh makrofag ( menyebabkan terhambatnya respon fase akut proses infeksi yang sedang berjalan ), supresi aktivitas limfosit dan respon inflamasi local dan menghambat pelepasan prostaglandin. Pemakaian steroid harus kita hindari, karena dapat menutupi gejala demam sementara memungkinkan infeksi untuk menyebar kecuali bila kemungkinan infeksi sudah disingkirkan dan penyakitnya bersifat inflamasi yang dapat menimbulkan cacat atau kematian. Obat antipiretik lain seperti derivate pirazolon (dipyrone) mempunyai efek

agranulositosis. Obat ini sudah tidak dianjurkan lagi penggunaannya. Obat antipiretik untuk anak idealnya memiliki karakteristik sebagai berikut: a. Bisa menurunkan suhu secara cepat paling sedikit 1oC b. Sediaan sirup atau supositoria c. Toksisitas rendah jika terjadi overdose d. Kejadian interaksi dengan obat lain endah e. Kontraindikasi jarang pada pemberian dosis pediatric f. Murah dan mudah didapatkan Dari pilihan diatas, maka antipiretik yang ideal adalah golongan aminofel, yaitu paracetamol, dan golongan asam propionate, yaitu ibuprofen. Paracetamol bekerja lebih cepat 30menit dibandingkan ibuprofen, namun efek antipiretik ibuprofen bertahan lebih lama.

17

Sehingga pemberian paracetamol dan ibuprofen secara berselang seling tiap 4 jam lebih baik daripada pemberian paracetamol atau ibuprofen saja. c. Antibiotik Anak dengan demam pada umumnya tidak memerlukan antibiotik. Antibiotik dipertimbangkan diberikan jika: a. Adanya gejala lokal yang diduga disebabkan oleh bakteri b. Semua neonates atau anak yang tampak toksik c. Anak usia <36bulan tanpa gejala lokal dengan demam >400C d. Anak demam tanpa gejala lokal dengan hasil laboratorium darah dan urine abnormal. Antibiotik yang diberikan harus dapat mencakup bakteri yang paling sering dijumpai, atau berdasar hasil kultur dan uji sensitifitas dari darah. Antibiotik yang sering digunakan adalah ceftriakson . Dosis ceftriakson untuk bayi 25-50mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 125 mg/hari. Dosis untuk anak 50-70mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, dan tidak melebihi 2 gram/hari. Anak yang terkena demam, tidak harus dirawat di rumah sakit. Bayi dan anak yang perlu dipertimbangkan rawat inap di rumah sakit antara lain: 1. Neonates 2. Terlihat toksik 3. Ada riwayat demam tanpa sebab yang jelas atau berkepanjangan 4. Ada gejala infeksi bakteri serius 5. Ada nyeri abdomen dan diare berdarah 6. Ptechiae pada kulit 7. Demam >400C, terlebih lagi tanpa gejala lokal 8. Demam disertai kejang untuk pertama kalinya 9. Takipnea, merintih, ruam 10. Nyeri kepala berat yang disertai muntah terus menerus 11. Leukosit >20.000 atau CRP yang tinggi 12. Hasil urinalisis menunjukkan ISK 13. Jika orang tua nampak tidak dapat diandalkan, atau diragukan kesaanggupan untuk datang kontrol Edukasikan kepada orang tua untuk membawa anaknya kembali ke dokter jika terdapat tanda-tanda berikut:

18

a. Muntah dan diare b. Nyeri telinga c. Demam hilang timbul lebih dari 7 hari d. High pitch cry e. Hilang nafsu makan f. Pucat g. Kejang h. Nyeri kepala hebat i. Ruam kulit j. Nyeri dan pembengkakan sendi k. Kaku kuduk l. Ubun-ubun besar menonjol m. Mengi atau sesak n. Penurunan kesadaran. 7. PROGNOSIS Prognosis demam tergantung dari penyebab demamnya itu sendiri.

19

DAFTAR PUSTAKA Ratridewi, Irine. 2010. Edukasi tentang Demam kepada Orangtua. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember Soegijanto, Sugeng. 2010. Demam pada Bayi dan Anak. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember Ismoedijanto. 2010. Pendekatan Diagnosis pada Anak dengan Demam. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember Soemakto. 2010. Penatalaksanaan Demam pada Anak. Tatalaksana Mutakhir Kasus Demam pada Anak. Jember WHO dan DEPKES RI. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia press. Behrman, Kliegman et.al. 2002.Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 2. EGC. Jakarta. Ganong, William F. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.20. EGC. Jakarta. Guyton, Arthur C. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.9. EGC. Jakarta. Soedarmo, Sumarmo S. Poorwo.2002.. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi & Penyakit Tropis. Ed.I. IDAI. Jakarta. Widodo, Djoko. 2004. Bunga Rampai Penyakit Infeksi. FKUI. Jakarta Azis, A.latief. 2003. Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak. FKUNAIR. Surabaya Silbernagl, Stefan. 2007. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC. Jakarta Gleadle, Jonathan. 2005. At a glance, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga Sulistia dan Gunawan. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FK UI