Anda di halaman 1dari 15

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Birri Ifkar : 030.08.061

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny.IR : 36 tahun : Menikah : ibu rumah tangga : tembalang Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tgl masuk RS : 18 Maret 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 25 Maret 2013 pk.09.00 WIB. Keluhan Utama: Perut terasa semakin membesar sejak 6 hari paska pungsi ascites Keluhan Tambahan: Lemas,mual,nafsu makan turun,sesak nafas,bengkak pada keempat ekstremitas,nyeri ulu hati Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan perut terasa semakin membesar sejak 6 hari SMRS pasien memliki riwayat pungsi ascites 7 hari SMRS disertai sklera ikterik. Perut pasien yang semakin membesar terasa sebah sehingga pasien merasa tidak nafsu makan dan mual setiap kali mencoba untuk makan. Pasien jg merasa nyeri pada ulu hatinya. Pasien mengaku sulit bergerak karena perutnya yang membesar terasa sakit bila bergerak. Pasien juga mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan semakin parah bersamaan dengan perut yang membesar selama seminggu terakhir. Pasien mengaku tidur menggunakan 2 bantal,jika tidak 1

akan terasa semakin sesak. Ketika malam pasien sering terbangun karena sesakSelain itu, pasien juga mengeluh, kedua kaki dan tangan membengkak sejak 3 hari SMRS Pasien tidak memiliki riwayat minum-minuman berakohol, dan tidak menggunakan obatobatan.. BAK lancar, warnanya tidak seperti teh. BAB dalam batas normal, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah. Tidak seperti dempul.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat dirawat di RSUD KOTA SEMARANG pada bulan Maret 2013 karena ascites Riwayat DM disangkal pasien Riwayat hipertensi disangkal Riwayat asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus serta asma disangkal. Alergi makanan ataupun alergi obatobatan juga disangkal pasien. Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skrofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh Darah ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Lain-lain 2

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Ruam merah Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( + ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara 3 ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Selaput ( - ) Stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinitus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Pusing berputar ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) (-) Nyeri dada (-) Berdebar Abdomen (Lambung/Usus) ( + ) Rasa kembung ( + ) Mual ( - ) Muntah ( + ) Perut membesar ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( + ) Nyeri ulu hati ( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan (+) Sesak nafas (-) Batuk darah (+) Ortopnoe (-) Batuk ( - ) Nyeri leher

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Kolik ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Ataksia ( - ) Kejang ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Lain-lain Ekstremitas atas ( + ) Bengkak Ekstremitas bawah ( + ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis 4 ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Otot lemah ( - ) Pingsan ( - ) Amnesia ( - ) Parestesi ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Afasia ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Kencing nanah ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Stranguria ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)(-) Kencing berwarna seperti teh

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut Suhu Raba Keringat Anemis Ikterik Spider navy Palmar eritem : sawo matang :: hangat : dalam batas normal : (-) : (-) : (-) : (-) Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Oedema Venetaksi Lain-lain : tidak ada : tidak ada : lembab : normal : baik : distribusi merata : eks atas & bawah : (-) : tidak ada : wajar : wajar : wajar : 155cm : 50 kg : 110/90 mmHg : 76 x/menit : 36,7C : 16 x/menit : baik (BMI=20,8 normoweight) : compos mentis : tampak sakit sedang : pasif : sesuai dengan usia

Pertumb. Rambut : merata

Kelenjar Getah Bening Submandibula Leher Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera diperiksa Telinga Tuli Lubang Serumen tidak ada Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan : utuh : tidak ada : : tidak ada Visus Enopthalamus Lensa Gerakan Mata Tekanan : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (+)/(+) : jernih : tidak dinilai : normal bola mata: tidak : normal : hitam, distribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar

Lapangan penglihatan: normal

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5 + 4 cm H2O Kelenjar Tiroid Dada Bentuk Buah dada Cor Inspeksi : Pulsasi ictus terlihat bergeser 3 cm lateral dari ICS V midclavikula sinistra Palpasi : Ictus cordis teraba bergeser 3cm lateral dari ICS V midklavikula sinistra Perkusi : Batas kanan Batas kiri : ICS V linea sternalis dextra. : bergeser 3cm lateral dari ICS V linea : normal : normal : tidak teraba membesar.

midklavikula sinistra. Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Tertinggal saat dinamis - Tidak ada benjolan - Stem fremitus kiri melemah - Tidak ada benjolan - Stem fremitus melemah Sonor Redup - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-) - Ronkhi (-) - Suara nafas vesikuler Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus kiri melemah - Tidak ada benjolan - Stem fremitus melemah Sonor Redup - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-) - Ronkhi (-) - Suara nafas vesikuler melemah 7

melemah - Wheezing (-) - Wheezing (-) - Ronki basah halus di apex paru - Ronki basah halus di apex paru Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Brakhialis Arteri Femoralis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi Arteri Karotis Arteri Radialis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Membuncit, smiling umbilicus,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-) : bising usus normal : Dinding perut Hati Limpa Ginjal Nyeri tekan (+) Perkusi : timpani, shifting dullness (+) undulasi(+) kesan ascites. : supel, nyeri tekan (-) : tidak dapat dinilai : tidak dapat dinilai : ballotement negatif,nyeri ketok sudut costovertebra (-)

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan: Kekuatan: Kanan baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik Kiri baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik 8

Oedem Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka : Varises Otot

: ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem: baik tidak ada baik baik kuat (+) tidak ada

ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (+) tidak ada tidak ada

Petechie :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) LABORATORIUM DARAH RUTIN Hb Ht Leukosit Trombosit PEMERIKSAAN Ureum Creatinin Albumin Globulin Asam Urat 19/3 10,6 33,6 5.200 230.000 19/3 139,9 2,6 2,8 3,9 11,7 Nilai Normal 14,0 18,0 42 52 4,8 10,8 150 - 400 Satuan g/dl % /L 103/ L

D. RINGKASAN

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan perut terasa semakin membesar sejak 6 hari SMRS pasien memliki riwayat pungsi ascites 7 hari SMRS disertai sklera ikterik. Perut pasien yang semakin membesar terasa sebah sehingga pasien merasa tidak nafsu makan dan mual setiap kali mencoba untuk makan. Pasien jg merasa nyeri pada ulu hatinya. Pasien mengaku sulit bergerak karena perutnya yang membesar terasa sakit bila bergerak. Pasien juga mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan semakin parah bersamaan dengan perut yang membesar selama seminggu terakhir. Pasien sering terbangun malam hari karena sesak. Pasien mengaku tidur menggunakan 2 bantal,jika tidak akan terasa semakin sesak. Selain itu, pasien juga mengeluh, kedua kaki dan tangan membengkak sejak 3 hari SMRS PEMERIKSAAN FISIK : Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5 + 4 cm H2O Kelenjar Tiroid Dada Bentuk Buah dada Cor Inspeksi : Pulsasi ictus terlihat bergeser 3 cm lateral dari ICS V midclavikula sinistra Palpasi : Ictus cordis teraba bergeser 3cm lateral dari ICS V midklavikula sinistra Perkusi : Batas kanan Batas kiri : ICS V linea sternalis dextra. : bergeser 3cm lateral dari ICS V linea : normal : normal : tidak teraba membesar.

midklavikula sinistra. Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra 10

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Tertinggal saat dinamis - Tidak ada benjolan - Stem fremitus kiri melemah - Tidak ada benjolan - Stem fremitus melemah Sonor Redup - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-) - Ronkhi (-) - Suara nafas vesikuler melemah - Wheezing (-) - Ronki basah halus di apex paru Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus kiri melemah - Tidak ada benjolan - Stem fremitus melemah Sonor Redup - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-) - Ronkhi (-) - Suara nafas vesikuler melemah - Wheezing (-) - Ronki basah halus di apex paru

Abdomen Inspeksi : Membuncit,smiling umbilicus Auskultasi : Bising usus normal Palpasi :supel, hepar dan lien tidak dapat dinilai.nyeri tekan (+) Perkusi : Shifting dullness (+) undulasi(+) kesan : ascites PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1) Laboratorium : 2) DARAH RUTIN *Hb *Ht Leukosit Trombosit 19/3 10,6 33,6 5.200 230.000 Nilai Normal 14,0 18,0 42 52 4,8 10,8 150 - 400 Satuan g/dl % /L 103/ L

11

PEMERIKSAAN Ureum Creatinin Albumin Globulin Asam Urat

19/3 139,9 2,6 2,8 3,9 11,7

E. DIAGNOSIS KERJA 1. Chronic Kidney Disease stage IV Dasar diagnosis : Gejala yang muncul terlebih dahulu pitting oedema keempat ekstremitas setelah itu ascites (ascendant manifestation) Sclera anemis +/+ Tanda- tanda overhidrasi ( sesak nafas ) Terdapat adanya mual, muntah, badan lemas yang menandakan hiperuricemia (11,7) Penurunan fungsi ginjal yang terlihat dari peningkatan ureum dan kreatinin. Pitting oedem di keempat ekstremitas Didapatkan penurunan GFR yang dihitung dengan rumus kokroft-gault x 50 = 27,77ml/mm

12

2. Dx Fungsional : Gagal Jantung Kongestif NYHA III Dx Etiologi : Chronic Kidney Disease Stage 4 Dx Anatomi : Kardiomegali (LVH) Dasar diagnosis : Pasien memenuhi Kriteria Farmingham untuk diagnosis gagal jantung kongestif,yaitu: o Kriteria Mayor : Orthopnoe (anamnesis tidur dengan 3 bantal) Peningkatan JVP 5 + 4 cmH2O Ronkhi basah halus pada apex paru kanan Kardiomegali (didapatkan dari pemeriksaan fisik)

o Kriteria Minor : Edema kedua tungkai PND Dispneu deffort (sesak nafas bertambah jika pasien beraktivitas)

(Diagnosis gagal jantung kongestif sudah dapat ditegakkan bila terdapat 2 dari criteria mayor atau 1 kriteria mayor dengan 2 kriteria minor) 3. Suspek TB paru dextra Dasar diagnosis: Gerak nafas dinamis sedikit tertinggal pada paru kanan Suara nafas melemah pada paru kanan Suara perkusi paru kanan redup Adanya ronkhi pada apex paru kanan Dd: efusi pleura,pneumotoraks,fibrosis paru,atelectasis,peritonitis TB 4. Supek Sirosis hepatik Dasar diagnosis: o Ascites o Laboratorium: hipoalbuminemia, perbandingan albumin & globulin terbalik

13

o Sclera ikterik 5. Suspek oedem GIT ec CKD stage IV Dasar diagnosis: o Nyeri ulu hati (epigastrium) o Nyeri tekan + pada palpasi ascites o Mual,perut terasa kembung,nafsu makan menurun F. PEMERIKSAAN LANJUTAN YANG DIANJURKAN : Pemeriksaan laboratorium darah rutin,urin rutin,kimia darah,tes faal hepar,sps ,HBsAg, HBeAg Roentgen Thoraks Fibroscan USG Abdomen Pemeriksaan EKG untuk memantau fungsi jantung

G. RENCANA PENGELOLAAN Non Medikamentosa Monitoring : o Keadaan umum o Tanda-tanda vital Diet tinggi protein dan rendah garam Edukasi makan dalam jumlah sedikit tapi sering Istirahat cukup Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. Punksi ascites Medikamentosa Infus NaCl iv line Injeksi ceftriaxon 1x1 g 14

Injeksi furosemid 1x1 ampul Injeksi Lasix 3x1 Injeksi ICSR 2x1 Ondancentron 2x1 tablet Spironolacton 2 x 100 mg Koreksi Albumin = (3,5 plasma albumin) x BB x 0,8 = (3,5 2,8) x 50 x 0,8 = 28gram 1 botol albumin = 20% / 100 cc 20 gram Pasien butuh 28 gram 1 botol albumin H. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

15