Hipertensi esensial merupakan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya. Dibagi menjadi benigna dan maligna.

Hipertensi benigna bersifat progresif lambat, sedangkan hipertensi maligna adalah suatu keadaan klinis dalam penyakit hipertensi yang bertambah berat dengan cepat sehingga dapat menyebabkan kerusakan berat pada berbagai organ. Hipertensi yang berlangsung lama dapat menyebabkan perubahanperubahan struktur pada arteriol di seluruh tubuh, ditandai dengan fibrosis dan hialinisasi (sclerosis) dinding pembuluh darah. Organ sasaran utama keadaan ini adalah jantung, otak, ginjal, dan mata. Bila hipertensi esensial tetap jinak, pasien tidak akan menderita kerusakan ginjal yang dapat menyebabkan kematian akibat uremia. Sebagian besar kasus insufisiensi ginjal yang dihubungkan dengan nefrosklerosis jinak memiliki penyakit ginjal yang mendasarinya. Proteinuria dan azotemia ringan dapat berlangsung selama bertahun-tahun tanpa gejala, dan kebanyakan pasien meninggal akibat uremia yang disebabkan oleh hipertensi yang sudah memasuki stadium maligna, hal ini terjadi pada kurang dari 10% kasus hipertensi esensial. Hipertensi maligna bisa diartikan hipertensi berat dengan tekanan diastolic tinggi dari 120 sampai 130 mmHg, retinopati stadium IV, dan disfungsi ekskresi ginjal yang berkisar dari proteinuria, hematuria, sampai azotemia. Hipertensi maligna dapat terjadi setiap saat dalam perjalanan hipertensi jinak, tetapi biasanya baru terjadi sesudah bertahun-tahun. Kadang-kadang terjadi juga secara de novo. Pada ginjal, arteriosclerosis ginjal akibat hipertensi lama menyebabkan nefrosklerosis benigna. Gangguan ini merupakan akibat langsung iskemia karena penyempitan lumen pembuluh darah intrarenal. Ginjal dapat mengecil, biasanya simetris, dan mempunyai permukaan yang berlubang-lubang dan bergranula. Secara histologis, lesi yang esensial adalah sclerosis arteria-arteria kecil serta arteriol yang paling nyata pada arteriol aferen. Penyumbatan arteria dan arteriol akan menyebabkan kerusakan glomerulus dan atrofi tubulus, sehingga seluruh nefron rusak. Nefrosklerosis maligna merupakan istilah yang digunakan untuk menyatakan perubahan structural ginjal yang dikaitkan dengan fase maligna hipertensi esensial. Ginjal dapat berukuran normal dengan sedikit granula dan beberapa petekia akibat pecahnya arteriol, atau dapat mengisut dan membentuk jaringan parut. Secara histologis ada tiga jenis lesi yaitu endarteritis proliferative, nekrosis fibrinoid dinding arteriol, dan nekrosis fibrinoid rumbai glomerulus.