Lampiran A BORANG PERMOHONAN KELUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan Tahun 2004) 1. Butiran Diri Pegawai (i) Nama Pegawai (iii) No Kad Pengenalan (v) Alamat Jabatan dan No telefon SK SUNGAI BULOH, 47000 SUNGAI BULOH, SELANGOR 03-61561669 (ii) Jawatan (iv) No Paspot Antarabangsa (vi) Alamat Rumah dan No Telefon

2.

Butir Lawatan (i) Negara dilawati

INDONESIA

(ii) Tujuan Lawatan

MELANCONG TIADA 13 APRIL 2011

tiba di Malaysia

(iii) Jika Negara Komunis / Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri / Kementerian Luar Negeri sekiranya telah diperoleh (iv) Tarikh lawatan dari (v) Jumlah hari lawatan 3.

11 APRIL 2011

tarikh bertolah dari Malaysia hingga hari

Permohonan Pegawai Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon untuk ke luar Negara

Tarikh : 10 FEBRUARI

2011

FARIDAH BINTI MAJID

Nama penuh

____________________ Tandatangan

4.

Keperluan Ketua Jabatan Permohonan ke luar Negara diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh : __________________

______________________ Nama penuh

____________________ Tandatangan dan Cop Jabatan

5.

Permohonan Kemudahan Perlindungan Insuran Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan Insuran kesihatan dalam tahun ini) Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insuran kesihatan maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan Insuran adalah seperti berikut: (a) Butiran Diri Waris (i) Nama waris

HASMAWATI

(ii) No Kad Pengenalan (iii) Hubungan dengan pegawai (b)

730912-06-5234
KAKAK

(iv) Alamat Rumah dan No Telefon

D 980 TAMAN CHERAS UTAMA 56000 CHERAS KUALA LUMPUR 013-3674833

Sila kemukakan tuntutan premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah

SK SUNGAI BULOH, 47000 SUNGAI BULOH, SELANGOR.

Lampiran B BORANG PERUBAHAN TARIKH / NEGARA ATAU PEMBATALAN PERMOHONAN POLISI PERLINDUNGAN INSURAN KESIHATAN BERADA DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN (Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8, Tahun 2004) Sila Isikan perengan 2 jika mengubah tarikh / Negara atau perenggan 3 jika Membatalkan urusan ke Luar Negara 1. 2. Butiran Diri Pegawai (i) Nama Pegawai (ii) Jawatan (iii) No Kad Pengenalan (iv) Alamat Jabatan dan No Telefon

3. 4.

Perubahan Tarikh / Negara (a) Butiran Lawatan Lama (i) Negara dilawati (ii) Tarikh Lawatan dari (iii) Jumlah hari lawatan (b) Butiran Lawatan Baru (i) Negara dilawati tarikh bertolak dari Malaysia hingga hari tiba di Malaysia tarikh bertolak dari Malaysia hingga hari tiba di Malaysia

(ii) Tarikh Lawatan dari (iii) Jumlah hari lawatan

Saya mengaku bahawa maklumat di a dan 2 di atas adalah benar Tarikh : ______________

_____________________
Nama penuh

____________________ Tandatangan

5.

Pembatalan permohonan / Polisi Perlindungan Insuran Kesihatan (sila tandakan di mana berkenaan) Saya ingin membatalkan (i) Permohonan perlindungan Insuran kesihatan kepada pegawai Perkhidan Awam yang berada di luar Negara atas urusan Persendirian (sekiranya polisi belum dikeluarkan) atau Polisi perlindungan Insuran kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan Awam yang berada di luar Negara atas urusan Persendirian No Sijil :

(ii)

Tarikh : _______________

___________________________ Nama penuh

____________________ Tandatangan

Lampiran C SENARAI PERJALANAN KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BIL NAMA PENUH JAWATAN & GRED JAWATAN PPPBS DGA 29 NO KAD PENGENALAN NEGARA YANG DILAWATI INDONESIA TUJUAN LAWATAN MELANCONG TEMPOH CATATAN

1.

FARIDAH

3 HARI

LAMPIRAN A Menghadiri Persidangan, Seminar, Lawatan rasmi dan Lawatan Persendirian Ke Luar Negara (Borang Mengikut Keperluan Surat Pekeliling Am Bil. 1 Tahun 1984)
(a) (b) (c) (d) (e) Nama Persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi : ______________________________________ (sertakan surat jemputan / Tawaran) Tempat hendak diadakan : JOGYARKARTA, INDONESIA Tujuan : LAWATAN PERSENDIRIAN Tempoh : Dari 11 April 2011 hingga 13 April 2011 1 Orang Tiada

(i) Bilangan Peserta (ii) Nama Ketua Rombongan / Ketua (iii) Keterangan Pemohon / peserta NAMA FARIDAH Tempat Bertugas JAWATAN PPPBS DGA 29

NO. KAD PENGENALAN

NO. JPS

SK SUNGAI BULOH, 47000 SUNGAI BULOH, SELANGOR. (iv) Sebutkan sama ada pegawai-pegawai Kedutaan Malaysia di Negara tempat Persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi diadakan akan menyertai persidangan itu. Sekiranya menyertai nyatakan mengapa kehadiran pegawai-pegawai daripada Negara ini diperlukan. Tiada

.. Tandatangan Pemohon

(f) (g) (h)

Kekerapan menghadiri Persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi dalam setahun. Perbenlanjaan dibiayai oleh : Jika perbelanjaan dibiayai oleh Kerajaan, kelulusan Perbendaharaan hendaklah diperolehi terlebih dahulu dan salinan kelulusan dikembarkan bersama permohonan ini. Sila nyatakan butiran perbelanjaan.

Tiada Sendiri Tambang Sara Hidup Penginapan Lain-lain : RM Tiada : RM Tiada : RM Tiada : RM Tiada

(i) (i)

Faedah (immediate) kepada negara Kelulusan Kementerian Hal Ehwal Dalam Negeri dan Kementerian Luar Negeri (Jika Persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi itu diadakan di Negara Komunis, Sosoalis dan Negara terhad)

Tiada Tiada

(k)

Beberapa kali pegawai di e (iii) telah menghadiri Persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi itu diadakan di Negara: (i) Tahun ini ( 20 ____ ) a. Tujuan : Tempat : Tempoh : b. Tujuan : Tempat : Tempoh : _______ kali _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

c. Jika lebih dari 2 kali, dan pegawai yang terlibat lebih dari seorang sila gunakan lampiran tambahan. (ii) Tahun ini ( 20 ____ ) a. Tujuan : Tempat : Tempoh : b. Tujuan : Tempat : Tempoh : _______ kali _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

d. Jika lebih dari 2 kali, dan pegawai yang terlibat lebih dari seorang sila gunakan lampiran tambahan.

(l)

Ulasan Ketua Jabatan : ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

Tarikh : ____________________

____________________________ Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua Jabatan

(l)

Ulasan Ketua Perkhidmatan : _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

Tarikh : ____________________

____________________________ Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua Jabatan

(l)

Ulasan Ketua Setiausah : __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

Tarikh : ____________________

____________________________ Tandatangan dan Cop Rasmi Ketua Jabatan