Presentasi Kasus

- Twin to Twin Tranfusion Syndrome -

Pembimbing:

Kolonel CKM Dr. St. Finekri A. Abidin, Sp.OG, KFM

Oleh:

Selena Christy
FK UKRIDA 11 2011 067

Pendahuluan
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana terjadi transfusi darah intrauterine dari janin satu ke janin yang lainnya pada kehamilan kembar. Angka kejadian TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan kembar monochorionic dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17% dari seluruh kehamilan kembar.

Status Pasien
Identitas Pasien
Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Suku Agama Gol Darah Alamat : Ny. NK : 24 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Jawa : Islam : O Rhesus (+) : Serang, Banten Nama Suami : Tn. AM Usia : 29 tahun Pendidikan : Akademi Pekerjaan : TNI AD Pangkat : Pratu Suku : Jawa Agama : Islam Gol Darah : A Rhesus (+) Alamat : Serang, Banten

No. CM Tgl Masuk

: 40 89 50 : 15 Maret 2013, pk. 15.30

Status Pasien
Daftar Masalah

Ibu Janin

G1(Gemelli) P0 A0, Hamil 35 minggu

Janin ganda hidup, presentasi kepala-kepala dengan tafsiran berat janin berbeda, suspect TTTS Quintero 1

Status Pasien
Data Dasar

Anamnesis: autoanamnesis pada tanggal 19 Maret 2013 pk. 18.00 WIB

Keluhan Utama
Tafsiran berat janin yang berbeda

Keluhan Tambahan
Keputihan.

Status Pasien
Data Dasar Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku hamil 35 minggu dengan HPHT tgl 17 Juli 2012, TP pada tanggal 24 April 2013. Pasien menjalani antenatal care di RS Kesdam Serang dan RS Gracia sebanyak 4 kali. Dua minggu SMRS pasien dirujuk ke RSPAD untuk kontrol dilanjutkan di poliklinik RSPAD karena adanya tafsiran berat janin yang berbeda dimana janin pertama diperkirakan beratnya 2300 gram dan janin kedua diperkirakan beratnya 1300 gram.

Status Pasien
Data Dasar Riwayat Penyakit Sekarang

Selama kehamilan pasien mengalami kenaikan berat badan. Sebelum hamil berat badan adalah 48 kg dan setelah hamil minggu ke 35, berat badan menjadi 63 kg. Pasien datang dengan rujukan dari RS Gracia Serang dengan kehamilan kembar dan keluhan perkiraan berat janin yang berbeda.

Status Pasien
Data Dasar Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sempat dirawat di RSPAD pada tanggal 7 Maret 2013 dengan keluhan mulas-mulas yang hilang timbul dan sering disertai dengan keputihan. Saat dirawat dilakukan tindakan pematangan paru dan pemberian anti kontraksi. Selama kehamilan pasien tidak pernah mengalami keluarnya flek darah dari kemaluan namun sesekali terjadi keputihan, gerak janin keduanya dirasakan aktif.

Status Pasien
Data Dasar

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi, DM, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, DM, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal

Status Pasien
Data Dasar Riwayat Haid

Menarche Siklus Lamanya Banyaknya Nyeri haid HPHT

: 13 tahun : teratur, 28 hari : 5-7 hari : 4 kali ganti pembalut : ada, pada 3 hari pertama : 17 Juli 2012

Status Pasien
Data Dasar

Riwayat Pernikahan
Menikah satu kali, pada usia 23 tahun dan suami berusia 28 tahun

Riwayat Obstetri
Kehamilan ini adalah kehamilan pertama pasien.

Riwayat KB
Pasien tidak pernah menggunakan KB jenis apapun

Status Pasien
Data Dasar - Catatan Penting Selama Antenatal Care (ANC)

Pada minggu ke-33 diketahui tafsiran berat janin yang berbeda.

Status Pasien
Data Dasar Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Kesadaran BB/TB IMT Tanda Vital

Tekanan Darah Frekuensi Nadi Suhu Tubuh Frekuensi Nafas

: Baik : Compos Mentis : 63 kg/154 cm : 26,564 kg/m2

: 110/80 mmHg : 88 kali/menit : 37,1oC : 20 kali/menit

Status Pasien
Data Dasar Pemeriksaan Fisik

Mata Leher Thorax

Jantung Paru-paru

: CA -/- ; SI -/: KGB tak membesar : Simetris saat statis dan dinamis
: BJ I-II Reguler, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen

Membuncit sesuai kehamilan, striae gravidarum (+), linea nigra (+)

Ekstremitas

Akral hangat, edema (-) pada ekstremitas atas dan bawah

Status Pasien
Data Dasar Status Obstetri dan Ginekologi Pemeriksaan Luar TFU : 35 cm TBJ
Janin I Janin II : 2.373 gram : 1.594 gram

Letak Janin
Janin presentasi kepala-kepala, keduanya hidup

Denyut Jantung Janin

Janin I Janin II : 142 dpm : 140 dpm

His

: Tidak ada kontraksi

Status Pasien
Data Dasar Status Obstetri dan Ginekologi

Pemeriksaan dalam Inspeksi

V/U tenang, tidak tampak adanya perdarahan aktif.

Inspekulo Vagina Toucher

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Status Pasien
Data Dasar Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 15 Maret 2013 Koagulasi Darah Waktu Protrombin (PT)

Kontrol Pasien : 12,2 detik : 15,4 detik

APTT
Kontrol Pasien : 32,5 detik : 30,7 detik

Status Pasien
Data Dasar Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tgl 17 Maret 2013 Hematologi Rutin Kimia Klinik Hb : 12,2 g/dL SGOT Ht : 37 % SGPT Eritrosit : 5 juta/L Albumin Leukosit : 11.300 /L Ureum Trombosit : 423.000 /L Kreatinin MCV : 73 fL GDS MCH : 24 pg LDH MCHC : 33 g/dL

: 10 U/L : 8 U/L : 3,6 g/dL : 25 mg/dL : 0,7 mg/dL : 76 mg/dL : 249 U/L

Status Pasien
Data Dasar Pemeriksaan Penunjang
Urinalisis Urin Lengkap tgl 17 Maret 2013 pH : 6,0 Eritrosit BJ : 1,015 Leukosit Protein : Positif 1 / (+) Torak Glukosa : Negatif / (-) Kristal Bilirubin : Negatif / (-) Epitel Nitrit : Negatif / (-) Lain-lain Keton : Negatif / (-) Urobilinogen: Negatif / (-)

:434 : 15 10 15 : Negatif / (-) : Negatif / (-) : Positif 1 / (+) : Negatif / (-)

Status Pasien
Data Dasar Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan CTG tgl 19 Maret 2013 Janin I Frekuensi dasar : 150 dpm Variabilitas : Normal Akselerasi : Ada Deselerasi : Tidak ada Pola disfungsi SSP: Tidak ada Kontraksi : Tidak ada Gerak Janin : >10 kali dalam 25 menit Kesan : NST reassuring

Status Pasien
Data Dasar Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan CTG tgl 19 Maret 2013 Janin II Frekuensi dasar : 145 dpm Variabilitas : Normal Akselerasi : Ada Deselerasi : Tidak ada Pola disfungsi SSP: Tidak ada Kontraksi : Tidak ada Gerak Janin : >10 kali dalam 20 menit Kesan : NST reassuring

Status Pasien
Data Dasar Pemeriksaan Penunjang - USG

Pemeriksaan USG tgl 15 Maret 2013 Janin : Gemelli monokorionik diamnionik Plasenta : Fundus ke korpus belakang Amnion :
Janin I = 6,3 Janin II = 2,3

Biometri Janin:
Janin I = BPD 86, HC 313, AC 290, FL 67, HL 58, TBJ 2373 Janin II = BPD 71, HC 291, AC 269, Fl 59, HL 52, TBJ 1594

Status Pasien
Data Dasar Pemeriksaan Penunjang - USG

Jantung :
Janin I = 4 CV, baik Janin II = 4CV, baik

Aktivitas :
Janin I = Motorik dan tonus berkurang, gerak diafragma baik Janin II = Motorik, tonus dan diafragma baik

Penilaian :
Gemelli diamnionik monokorionik dengan TTTS Quintero 1

Status Pasien
Diagnosis

Ibu :
G1(Gemelli) P0 A0, Hamil 35 minggu dengan Gemelli dengan TTTS Quintero I

Janin :
Janin presentasi kepala-kepala, keduanya hidup.

Status Pasien
Penatalaksanaan

Rencana Diagnosis
Observasi tanda-tanda vital Observasi DJJ dan His Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Cardiotokografi

Status Pasien
Penatalaksanaan

Rencana Terapi
Terminasi kehamilan dengan Sectio Caesaria Elektif Balance cairan

Rencana Edukasi
Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang keuntungan dan kekurangan dari tindakan terminasi kehamilan dengan sectio caesaria elektif. Menjelaskan kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi apabila dilakukan terminasi

Status Pasien
Prognosis

Ibu Bayi

: Ad Bonam : Dubia Ad Bonam

Status Pasien
Follow Up - Rabu tgl 20 Maret 2013

S : Pasien mengaku tidak ada keluhan. mulas, mual, muntah, keluar air air maupun darah O: Status Generalis
KU/Kesadaran : Baik/Compos Mentis Tekanan Darah : 120/70 mmHg Frekuensi Nadi : 80 kali/menit Suhu Tubuh : 37,0 oC Frekuensi Nafas : 20 kali /menit

Status Pasien
Follow Up - Rabu tgl 20 Maret 2013

Mata : CA -/- ; SI -/Leher : Tidak ada pembesaran KGB Thorax : Simetris saat statis dan dinamis Jantung : BJ I-II Reguler, murmur (-), gallop (-) Paru-paru: SN vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen: Membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)

Status Pasien
Follow Up Rabu tgl 20 Maret 2013

Status Obstetri TFU : 35 cm Inspeksi : perdarahan (-), fluor (-), cairan mengalir (-) Laboratorium tanggal 20 Maret 2013 Imunoserologi HbsAg (Rapid) : Non Reaktif

Status Pasien
Follow Up Rabu tgl 20 Maret 2013 Pemeriksaan Cardiotokografi tanggal 20 Maret 2013 Janin I Frekuensi dasar : 145 dpm Variabilitas : Normal Akselerasi : Ada Deselerasi : Tidak ada Pola disfungsi SSP: Tidak ada Kontraksi : Tidak ada Gerak Janin : >10 kali dalam 25 menit Kesan : NST reassuring

Status Pasien
Follow Up Rabu tgl 20 Maret 2013 Pemeriksaan Cardiotokografi tanggal 20 Maret 2013 Janin II Frekuensi dasar : 145 dpm Variabilitas : Normal Akselerasi : Ada Deselerasi : Tidak ada Pola disfungsi SSP: Tidak ada Kontraksi : Tidak ada Gerak Janin : >10 kali dalam 20 menit Kesan : NST reassuring

Status Pasien
Follow Up Rabu tgl 20 Maret 2013 A : G1(Gemelli) P0 A0, Hamil 35 minggu dengan Gemelli dengan TTTS Quintero , Janin presentasi kepala-kepala, keduanya hidup. P : Rencana Diagnosis
Observasi tanda vital Observasi denyut jantung janin Observasi kontraksi dan perdarahan

Rencana Terapi
Terminasi kehamilan pada tanggal 21 Maret 2013 dengan Sectio caesaria dan pemasangan IUD. Pasien dipuasakan 8 jam sebelum operasi.

Status Pasien
Follow Up Kamis tgl 21 Maret 2013

Berlangsung SCTPP dan IUD PP, lahir dua bayi laki-laki, perdarahan 350 cc, urin 100 cc jernih. Bayi I : Berat badan lahir 2200 gram, panjang badan 45 cm, apgar score 8/9 Bayi II : Berat badan lahir 1600 gram, panjang badan 44 cm, apgar score 7/9

Status Pasien
Follow Up Kamis tgl 21 Maret 2013 Instruksi pasca operasi: Observasi tanda vital, kontraksi dan perdarahan setiap 15 menit selama satu jam pertama dilanjutkan dengan setiap 30 menit pada satu jam berikutnya Pemeriksaan laboratorium darah lengkap Mobilisasi bertahap Reakumentasi dini Hygiene luka operasi dan anti verband pada hari ketiga Balans cairan Kateter tetap dalam keadaan terpasang

Status Pasien
Follow Up Kamis tgl 21 Maret 2013

Instruksi pasca operasi (lanjutan): Ceftriaxon 1x2gr IV PC 1x24 jam Profenid supp 3x1 Oksitosin 20 U dalam 500 cc Ringer Laktat setiap 8 jam selama 24 jam pertama

Status Pasien
Follow Up Kamis tgl 21 Maret 2013

S : badan terasa lemas post operasi, kaki dan tangan susah digerakkan, nyeri luka operasi. O: Status Generalis
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 92 kali/menit Suhu Tubuh : 37,1 oC Frekuensi Nafas: 20 kali /menit

Status Pasien
Follow Up - Kamis tgl 21 Maret 2013

Mata : CA -/- ; SI -/Leher : Tidak ada pembesaran KGB Thorax : Simetris saat statis dan dinamis Jantung : BJ I-II Reguler, murmur (-), gallop (-) Paru-paru: SN vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen: Membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)

Status Pasien
Follow Up Kamis tgl 21 Maret 2013

Status Obstetri TFU : 2 jari dibawah pusat Inspeksi : perdarahan (-), fluor (-), luka operasi tertutup verband

Status Pasien
Follow Up Kamis tgl 21 Maret 2013

A: G1 P1 (Gemelli) A0 post SC atas indikasi TTTS P: Rencana Diagnosis

Observasi tanda vital Observasi perdarahan

Status Pasien
Follow Up Kamis tgl 21 Maret 2013 Rencana Terapi
Mobilisasi bertahap Realimentasi dini Hygiene luka operasi dan ganti verband pada hari ketiga Balans cairan Kateter dalam keadaan terpasang Ceftriaxon 1x2gr IV PC 1x24 jam Profenid supp 3x1 Oksitosin 20 U dalam 500 cc Ringer Laktat setiap 8 jam selama 24 jam pertama

Status Pasien
Follow Up Jumat tgl 22 Maret 2013

S : ASI belum keluar, sudah mulai latihan duduk dan berdiri, nyeri luka operasi. O : Status Generalis
Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Suhu Tubuh Frekuensi Nafas : Baik : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 72 kali/menit : 36,8 oC : 18 kali /menit

Status Pasien
Follow Up - Jumat tgl 22 Maret 2013

Mata : CA -/- ; SI -/Leher : Tidak ada pembesaran KGB Thorax : Simetris saat statis dan dinamis Jantung : BJ I-II Reguler, murmur (-), gallop (-) Paru-paru: SN vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen: Membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)

Status Pasien
Follow Up Jumat tgl 22 Maret 2013

Status Obstetri TFU : 2 jari dibawah pusat Inspeksi : perdarahan (-), fluor (-), luka operasi tertutup verband

Status Pasien
Follow Up Jumat tgl 22 Maret 2013

A : G1 P1 (Gemelli) A0 post SC atas indikasi TTTS Quintero 1 P : Rencana Diagnosis

Observasi tanda vital Observasi kontraksi dan perdarahan

Status Pasien
Follow Up Jumat tgl 22 Maret 2013

Rencana Terapi
Mobilisasi bertahap Motivasi ASI Hygiene luka operasi dan ganti verband pada hari ketiga Balans cairan Ceftriaxon 1x2gr IV Profenid supp 3x1 Lepas kateter

Status Pasien
Follow Up Senin tgl 25 Maret 2013

S : ASI sudah keluar, sudah bisa beraktivitas biasa dan mandiri, nyeri luka operasi (+). Verband sudah diganti 1x, hari minggu. O : Status Generalis
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 68 kali/menit Suhu Tubuh : 36,7 oC Frekuensi Nafas : 20 kali /menit

Status Pasien
Follow Up - Senin tgl 25 Maret 2013

Mata : CA -/- ; SI -/Leher : Tidak ada pembesaran KGB Thorax : Simetris saat statis dan dinamis Jantung : BJ I-II Reguler, murmur (-), gallop (-) Paru-paru: SN vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen: Membuncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+) Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)

Status Pasien
Follow Up Senin tgl 25 Maret 2013

Status Obstetri TFU : 2 jari dibawah pusat Inspeksi : perdarahan (-), fluor (-), luka operasi tertutup verband

Status Pasien
Follow Up Senin tgl 25 Maret 2013

A : G1 P1 (Gemelli) A0 post SC atas indikasi TTTS Quintero 1 P : Rencana Diagnosis

Observasi tanda vital Observasi kontraksi dan perdarahan

Status Pasien
Follow Up Senin tgl 25 Maret 2013

Rencana Terapi
Mobilisasi aktif Menyusui dengan ASI Hygiene luka Balans cairan Ceftriaxon 1x2gr IV Profenid supp 3x1

Tinjauan Pustaka
Twin to Twin Tranfusion Syndrome

Definisi
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Twin to twin transfusion syndrome adalah suatu keadaan dimana terjadi transfusi darah intrauterine dari janin satu ke janin yang lainnya pada kehamilan kembar.

Epidemiologi
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Angka kejadian TTTS berkisar antara 4% sampai 35% dari seluruh kehamilan kembar monokorionic dan menyebabkan kematian pada lebih dari 17% dari seluruh kehamilan kembar. Bila tidak diberikan penanganan adekuat, > 80% janin dari kehamilan tersebut akan mati intrauterine atau mati selama masa neonatus.

Etiologi
Kehamilan kembar dapat berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, lalu membagi diri menjadi dua buah struktur yang serupa, masing masing berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri disebut kehamilan monozigot atau kembar identik.

Klasifikasi Kembar

Klasifikasi Kembar

Klasifikasi TTTS
Menurut Quintero

Patofisiologi TTTS
Teori yang banyak difahami adalah bahwa transfusi darah dari donor kepada penerima kembar terjadi melalui anastomosis vaskular plasenta. Koneksi vaskuler antar janin kembar terdiri dari 2 tipe, yaitu:
tipe superficial tipe profunda. Masing-masing tipe mempunyai karakteristik aliran, pola resistensi tersendiri yang mempengaruhi pertumbuhan janin kembar monokorionik.

Patofisiologi TTTS
Koneksi tipe superficial
seperti arterioarteriosa venovenosa (vv). Koneksi arterioarteriosa lebih sering dibanding koneksi venavenosa.

Koneksi arterioarteriosa dan venavenosa memberikan pembagian darah yang seimbang pada kedua janin dan tidak ada anastomosis arteriovenosa.

Patofisiologi TTTS
Koneksi tipe profunda atau bersifat arteriovenosa
salah satu janin bersifat sebagai donor dan janin yang lain sebagai resipien. tidak tampak pada lempeng korionik karenakan adanya perbedaan tekanan (gradien) yang terjadi pada sirkulasi tersebut. Anastomosis ini jarang terjadi, kebanyakan jika terjadi anastomosis arteriovenosa diikuti dengan anastomosis arterioarteriosa yang melindungi terjadinya sirkulasi ketiga. Karena sirkulasi menghasilkan keseimbangan dinamis dimana disamping terjadinya penurunan tekanan donor juga terjadi peningkatan resipien.

TTTS

Diagnosis
Diagnosis prenatal TTTS dibuat dengan menggunakan ultrasonografi. Klasifikasi diagnosis pada trimester 1
Kehamilan monokorionik Ukuran nuchal translucency > 3 mm pada umur kehamilan 10-14 minggu Ukuran crown-rump length yang kurang pada satu janin Membrane pemisah pada umur kehamilan 10-13 minggu

Diagnosis
Kriteria diagnosis pada trimester 2 atau awal trimester 3 Kehamilan monokorionik Jenis kelamin yang sama Satu massa plasenta Membrane pemisah yang tipis Kelainan volume cairan amnion
Satu kantong amnion oligohidroamnion, ukuran vertical 2,0 cm Satu kantong amnion polihidroamnion, ukuran vertical 8,0 cm

Vesica urinaria yang persisten Vesica urinaria yang kecil atau tidak tampak pada kembar oligohdroamnion Tampak vesica urinaria yang besar pada kembar polihidroamnion

Diagnosis
Tambahan untuk membantu diagnosis Perkiraan perbedaan berat janin (20% lebih berat kembar besar) Adanya stuck twin Hindrops fetalis (adanya satu atau lebih gejala: edema kulit (tebal 5 mm), efusi pericardial, efusi pleura, dan ascites) Membrane pembungkus pada umur kehamilan 14-17 minggu

Diagnosis
Diagnosis postnatal TTTS dapat ditegakkan dengan : Adanya perbedaan berat badan kedua janin yang > 500 g, atau perbedaan>20 % pada janin pretemi (untuk TTTS yang kronis). Terdapat perbedaan kadar Hemoglobin dan Hematokrit dari kedua janin, janin donor dapat mencapai 8 g% atau kurang, dan janin resipien bisa mencapai 27%. Perbedaan ukuran pada organ-organ jantung, ginjal, hepar dan thymus.

Tatalaksana
Pemeriksaan antenatal dengan ultrasonografi, analisa aliran darah dengan Doppler, echokardiografi fetus dan kardiotokografi fetus atau non stress test , pemberian tokolisis untuk mencegah partus prematurus. Amnioreduksi Oklusi fetoskopik dengan penggunaan laser pada pembuluh darah plasenta Septostomi Terminasi selektif Histerotomi dengan mengangkat salah satu janin Ligasi tali pusat secara endoskopi atau percutaneus

Analisis Kasus

Analisis Kasus
Pada kehamilan kembar didapatkan berbagai macam komplikasi yang dapat terjadi salah satunya yaitu twin to twin transfusion syndrome dimana bayi kembar yang satu mentransfusikan darahnya ke bayi kembar yang lainnya. Salah satu penandanya yaitu pada post partum didapatkan berbedaan berat badan > 5% atau > 500 gram dari kedua bayi tersebut. Pada pasien ini didapatkan perbedaan berat badan yang signifikan yaitu pada bayi pendonor didapatkan berat badan lahir 1600 gram dan bayi yang mendapatkan donor berat badannya 2200 gram.

Analisis Kasus
Pada tanggal 7 Maret 2013 (dua minggu SMRS), saat kehamilan pasien berusia 33 minggu, pasien sempat dirawat dengan keluhan mulas-mulas dan keputihan. Saat dirawat, dilakukan pemberian tokolitik dan kortikosteroid dengan tujuan pematangan paru pada janin untuk dilakukannya terminasi sebelum terjadinya hipoperfusi lebih lanjut pada janin kecil/donor yaitu pada dua minggu pasca pemberian kortikosteroid atau pada usia kehamilan 35 minggu.

Analisis Kasus
Pada USG tanggal 15 Maret 2013, janin donor didapati adanya upaya kompensasi dimana gerak motoriknya melemah, tonus berkurang. Pada janin resipien, tidak ditemukan adanya edema, asites, efusi perikardium.

Analisis Kasus
Didapatkan taksiran berat janin pertama adalah 2.373 gram dan janin kedua adalah 1.594 gram. Kehamilan kembar dengan TTTS lebih berpotensi terjadi pada kehamilan monokorionik dibandingkan dengan jenis dikorionik. Pada pasien ini, dari hasil USG dinyatakan sebagai kehamilan monokorionik diamnionik.

Analisis Kasus
Index cairan amnion (ICA) pada janin pertama adalah 6,3 dan pada janin kedua adalah 2,3. Hal ini menandakan adanya oligohodranion pada janin donor, dimana jumlah amnionnya lebih sedikit dari janin yang pertama. Menurut staging Quintero didiagnosis sebagai TTTS stage pertama kerena tidak adanya gangguan pada kedua janin baik donor maupun resipien selain dari adanya perbedaan taksiran berat janin dan perbedaan jumlah cairan amnion.

Analisis Kasus
Pada pasien ini dilakukan tindakan terminasi kehamilan di usia kehamilan 35 minggu dengan cara sectio caesarea elektif. Hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya hipoperfusi pada janin donor yang disebabkan oleh TTTS. Pada USG tanggal 15 Maret didapatkan adanya upaya kompensasi berupa gerak motorik yang berkurang.

Analisis Kasus
Saat kelahiran didapati berat badan janin donor adalah 1600 gram dan janin resipien 2200 gram. Keduanya dalam keadaan sehat dan tidak didapati kelainan kongenital yang merupakan komplikasi dari terjadinya TTTS. Selisih berat badan dari kedua bayi ini adalah 600 gram dimana pada pembuktian TTTS post partum didapati adanya perbedan berat badan lebih dari 500 gram.

Analisis Kasus
Janin kembar pada pasien ini adalah kehamilan kembar monokorionik diamnionik. Dari hal ini dapat diketahui bahwa kedua janin berasal dari satu ovum dan satu sel sperma atau disebut juga sebagai kembar monozigotik.

Kesimpulan
TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monokorionik dimana dari USG terlihat ditemukan polihidroamnion pada satu kantong dan oligohidroamnion pada kantong lainnya pada suatu kehamilan ganda monokorionik-diamniotik. Darah ditransfusikan dari kembar donor ke kembarannya sebagai resipien sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops.

Kesimpulan
Janin resipien akan mengalami edema, hipertensi, asites, icterus, pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama. Janin donor mempunyai karakteristik seperti kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.

Kesimpulan
Bayi kembar umumnya dapat dilahirkan secara normal apabila keduanya berada dalam posisi kepala di bawah. Klasifikasi TTTS menurut Quintero dibedakan berdasarkan beberapa kriteria yaitu poli/oligohydramnion, tidak terbentuknya vesica urinaria pada janin donor, hasil pemeriksaan denyut jantung janin yang abnoral, adanya asites atau efusi perikardium atau edema kepala atau terjadinya hidrops dan kematian salah satu atau kedua janin.

Daftar Pustaka
1.

2.
3. 4. 5.

6.
7. 8. 9. 10.

Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007 Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998 Cunningham FD, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Wiiliams obstetrics. Edisi ke23. New York: Mc Graw Hill Medical. 2010 Medscape.com. Twin to twin tranfusion syndrome. November 2011. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/271752-overview#showall. 25 Maret 2013. University of maryland. Twin to twin tranfusion syndome. Diunduh dari: http://www.obgyn.umm.edu/ttts/what.html . 25 Maret 2013. Pubmed.com. Staging of twin to twin tranfusion syndrome. December 1999. Diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10645517 . 25 Maret 2013. Universitas Sumatera Utara. Sectio caesarea. Diunduh dari: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27206/4/Chapter%20II.pdf . 22 April 2013 SOGC.org . The sogc consensus statement : management of twin pregnancies part 1. Juli 2000. Diunduh dari : http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/91E-CONS1-July2000.pdf . 21 April 2013 SOGC.org . The sogc consensus statement : management of twin pregnancies part 2. Agustus 2000. Diunduh dari : http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/93E-CONS2-August2000.pdf . 21 April 2013