STUDI KASUS PASIEN DENGAN CHEST PAIN (KASUS NO. 4) PRE TO IN HOSPITAL MANAGEMENT Fasilitator: Retno Lestari, M.

Nurs

Disusun untuk Memenuhi Tugas Ujian Akhir Semester (UAS) Kecenderungan dan Isue dalam Keperawatan

Oleh: ANISSA CINDY NURUL AFNI 126070300111015

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2012

Studi Kasus Chest Pain Pre-To in Hospital Management

Page 1

STUDI KASUS PASIEN DENGAN CHEST PAIN (KASUS NO. 4) PRE TO IN HOSPITAL MANAGEMENT A. Latar Belakang Penyakit kardiovaskuler dewasa ini merupkan masalah global dan menjadi penyebab kematian terbesar di dunia. Data Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 2008 terdapat 7,2 juta kematian di seluruh dunia yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler atau 12,2 % dari seluruh kematian penduduk dunia (Priyanto Ade, 2011). Di Amerika Serikat, 5.8 juta pasien datang ke emergency department pada umumnya mengeluhkan nyeri dada dan 85% diantaranya nyeri dada yang dirasakan akibat penyakit kardiovaskuler (LaSalvia, Nadkarni, Bal, 2010). Didapatkan hasil yang berbeda dalam epidemiologi nyeri dada pada unit rawat jalan dan unit emergensi. Kondisi kardiovaskuler seperti infark miokard, angina, pulmonary embolism, dan gagal jantung ditemukan lebih dari 50% pasien yang datang ke unit emergensi dengan nyeri dada. Sedangkan pada unit rawat jalan di pelayanan primer penyebab nyeri dada pada pasien antara lain kondisi pada muskuloskeletal, penyakit gastrointestinal, coronary artery disease (CAD) yang stabil, gangguan panik atau kondisi psikologis lainnya dan penyakit pernafasan (William, 2005). Angka kematian di Indonesia yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler juga masih tinggi. Menurut survey rumah tangga Depkes RI tahun 2008 angka kematian mencapai 25%. Data yang dikumpulkan dari Unit Gawat Darurat (UGD) Pusat Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita Jakarta pada tahun 2009 terdapat 3862 dan tahun 2010 sejumlah 2529 pasien yang didiagnosis sebagai sindrom koroner akut (SKA) (Ed: Irmalita, Nani, Ismoyono, Indriwanto, Hananto, Iwan, Daniel, Dafsah, Surya, Isman, 2009). Keluhan nyeri dada yang dirasakan pasien dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi antara lain: penyakit jantung (cardiac cause) dan penyebab selain penyakit jantung (non cardiac cause). Masing-masing penyebab dari nyeri dada mempunyai karasteristik yang berbeda satu sama lain, oleh karena itu penting bagi seorang perawat atau dokter mengenali tipe dan penyebab nyeri dada pada pasien

Studi Kasus Chest Pain Pre-To in Hospital Management

Page 2

(Ed: Irmalita, Nani, Ismoyono, Indriwanto, Hananto, Iwan, Daniel, Dafsah, Surya, Isman, 2009). Pengkajian dan penilaian yang tepat akan menghasilkan diagnosa yang tepat. Diperlukan pengkajian yang komprehensif terkait keluhan nyeri dada, pemeriksaan fisik dan serangkaian tes diagnostik lain sebagai penunjang. Meskipun penyebab keluhan nyeri dada pada pasien dapat disebabkan oleh banyak hal dan ada yang tidak mengancam jiwa, namun penanganan yang diberikan di ruang UGD harus menggunakan prinsip respon time dan melakukan penilaian dengan time risk SKA (myocard infrak atau angina) (Mayo
Medical Education and Research, Foundation for

2010). Dengan melakukan langkah-langkah tersebut,

diharapkan perawat atau dokter dapat menegakkan diagnosa dengan cepat dan segera memberikan penanganan secara tepat untuk menghindari kemungkinan terjadinya kecacatan atau kematian pada pasien. Sehingga dalam essay ini penulis tertarik untuk membahas kasus pasien dengan chest pain dan penanganannya. B. Isi dan Pembahasan Pada kasus didapatkan data bahwa terdapat seorang pasien laki-laki 45 tahun tiba-tiba mengeluh nyeri dada pada saat menunggu antrian pada dokter umum. Pasien dalam kondisi pasien pucat dan berkeringat dingin. Nyeri muncul 10 menit yang lalu dan saat ini masih nyeri. Saat ini pasien tersebut sedang dibawa ke rumah sakit. Berdasarkan kasus di atas, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami keluhan nyeri dada (chest pain) pada waktu menunggu antrian dokter praktik. Nyeri yang dirasakan lebih dari 10 menit, dan gejala yang menyertai keluhan adalah pucat dan berkeringat dingin dan pasien dalam kondisi sadar. Sedangkan tanda-tanda vital pasien tidak didapatkan data yang jelas. Penatalaksanaan pasien dengan akut chest pain baik dalam pre hospital maupun in hospital yang terpenting adalah mengetahui penyebab nyeri yang dirasakan. Nyeri yang dirasakan timbul secara tiba-tiba ataukah ada penyakit lain sebelumnya sebagai pemicu atau kondisi psikologis pasien yang menyebabkan terjadinya nyeri dada. Penilaian berdasarkan kondisi pasien seperti riwayat

Studi Kasus Chest Pain Pre-To in Hospital Management

Page 3

kesehatan, gejala aktual dan tanda klinis yang tampak, penemuan hasil EKG, dan pemeriksaan lab lainya untuk melengkapi data-data penegakan diagnosa adalah sangat penting (Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen, Keltai, Koster, Marcassa, Quinn, and Weert, 2002). Evaluasi dan perawatan pasien selama transport di ambulan bertujuan mengkaji dan memberikan perawatan pertama kali pada pasien oleh tim ambulan (tim pre hospital). Tindakan yang dapat diberikan selama di ambulan adalah: mengkoreksi tanda-tanda vital, menstabilkan kondisi, memulai diagnostik kerja dengan pengkajian PQRST yang dapat digunakan dan penyebab nyeri, memberikan tindakan berdasar pada gejala yang muncul, dan terakhir mencegah komplikasi dan menetapnya gejala (Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen, Keltai, Koster, Marcassa, Quinn, and Weert, 2002). Selama fase transport, penyebab nyeri harus ditanyakan pada pasien. Apakah selama menunggu atau mengantri pasien melakukan aktivitas lain atau hanya duduk. Apakah ada sebab pemicu yang menyebabkan nyeri muncul. Pasien harus ditanyakan dengan jelas apa penyebab nyerinya agar dapat memberikan tindakan selanjutnya. Keluhan nyeri dada yang di rasakan pasien dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi antara lain: penyakit jantung (cardiac cause) dan penyebab selain penyakit jantung (non cardiac cause). Untuk penyebab penyakit jantung sendiri terdiri dari coronary artery disease, aortic stenosis, coronary artery spasm dan hypertropic cardiomyopath, pericarditis, dissecting aortic aneurysm dam mitral valve prolapsed. Sedangkan untuk penyebab selain penyakit jantung terdiri dari penyakit pernafasan, penyakit pencernaan (gastroesophageal), penyakit muskuloskeletal, penyakit dermatologis dan kondisi psikologis. Masing-masing penyebab dari nyeri dada mempunyai karasteristik yang berbeda satu sama lain (Ed: Irmalita, Nani, Ismoyono, Indriwanto, Hananto, Iwan, Daniel, Dafsah, Surya, Isman, 2009). Keluhan nyeri dada yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler dan dicurigai SKA, umumnya dirasakan di substernal dan dapat menjalar ke lengan kiri atau kanan, rahang, bahu. Keluhan biasanya berupa sensasi terbakar, tertekan, terhimpit benda berat, sesak napas, seperti diremas, atau hanya berupa keluhan

Studi Kasus Chest Pain Pre-To in Hospital Management

Page 4

nyeri di dada kanan. Keluhan sering disertai keringat dingin, mual, muntah atau pingsan (Priyanto, 2011). Dalam melakukan pengkajian nyeri pada pasien dapat menggunakan pedoman pengkajian PQRST (provokative/palliative, quality/quantity, region/radiation, severity dan timing). Dalam pengkajian nyeri ini, ada beberapa pertanyaan yang diajukan oleh perawat atau dokter untuk mengkaji lebih jauh tentang nyeri dada yang dialami pasien dan mengetahui penyebab dari nyeri dada tersebut (Orlolo and Albarran, 2010). Pertanyaan-pertanyaan tersebut di antaranya: Provocative atau palliative (P), Quality atau quantity (Q), Region atau radiation (R), Severity (S), dan Timing (T). Pertanyaan-pertanyaan yang ditanyakan pada Provocative atau palliative adalah: Apa saja yang bisa menyebabkan nyeri dada terjadi?; Apa saja yang bisa membuat nyeri dada mereda? (istirahat, postur, nitrat, oksigen atau analgesia); Apa saja yang membuat nyeri dada yang dirasakan semakin memburuk? (aktivitas, bernafas, bergerak atau batuk). Pada tahap pertanyaan Quality atau quantity, yang perlu ditanyakan adalah: Nyeri dada yang dirasakan seperti apa? (seperti ditekan, diremas, tertindih beban, tajam, tumpul, seperti rasa terbakar); Apakah sampai saat ini nyeri dada masih dirasakan; jika iya, apakah rasanya lebih berat atau lebih ringan dari biasanya?; Sampai seberapa besar nyeri dada yang dirasakan mengganggu aktivitas seharihari pasien?; Pada tahap Region atau radiation yang perlu ditanyakan adalah: Di daerah mana nyeri dada itu terjadi?; Apakah nyeri dada yang dirasakan dijumpai di tempat yang lain?; Sampai seberapa jauh penjalaran nyeri yang dirasakan? (lengan, punggung, tenggorokan, rahang, gigi atau abdomen). Pada tahap Severity, yang perlu ditanyakan adalah: Seberapa parah nyeri dada yang dirasakan?; Semisal digunakan skala 0 sampai 10 dengan skala 10 sebagai angka tertinggi untuk menunjukkan nyeri yang paling parah maka skala berapa yang dipilih untuk nyeri yang dirasakan oleh pasien?; Apakah rasa nyeri dada tersebut semakin berkurang, bertambah atau menetap?. Dan pengkajian terakhir PQRST adalah Timing. Pertanyaan yang dapat diberikan adalah: Kapan nyeri

Studi Kasus Chest Pain Pre-To in Hospital Management

Page 5

dada itu terjadi?; Apakah nyeri dada yang dirasakan mendadak atau bertahap?; Seberapa sering nyeri dada terjadi?; Berapa lama nyeri dada yang dirasakan?. Selama tahap pre hospital, jika nyeri dapat dipastikan disebabkan oleh penyakit jantung terutama miokard infrak, maka secepat mungkin tim pre hospital harus segera memberikan penganan guna meningkatkan harapan hidup pasien dan mengurangi risiko kematian. Dalam waktu yang singkat tim harus mampu memberikan keputusan dan mempertimbangkan baik buruknya tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Salah satunya adalah dengan pemberian terapi fibrinolitik. Generasi terbaru dengan rapid action fibrinolitik, sebagai trombolitik akan memberikan kemungkinan hidup pasien lebih besar
Halinen, Keltai, Koster, Marcassa, Quinn, and Weert, 2002). (Erhardt, Herlitz, Bossaert,

Isu yang terkadang muncul dalam pemberian firbinolitik pre hospital adalah harus dilakukan perekaman EKG 12 lead sebelumnya dan setelahnya. Jika tim yang ada dalam pre hospital mampu menganalisa EKG, perekaman EKG dapat dipertimbangkan untuk dilakukan. Namun jika tim tidak mampu menganalisis, maka perekaman EKG tetap dapat dilakukan dan pemberian fibrinoliti juga tetap dapat diberikan. Hal ini lebih baik dibandingkan dengan tidak memberikan pertolongan kepada pasien. Sehingga untuk mensiasati agar tim pre hospital mampu memberikan penanganan yang terbaik kepada pasien, maka dibutuhkan pelatihan terhadap tim terutama kompetensi yang dibutuhkan dalam penanganan prehospital (Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen, Keltai, Koster, Marcassa, Quinn, and Weert, 2002) . Selain itu, selama proses transport pasien juga dilakukan pengukuran dan pemantauan tanda-tanda vital pasien. Selama kondisi pasien masih sadar, pasien dapat dikaji lebih lanjut mengenai PQRST nyeri yang dirasakan untuk menentukan penyebab dan diagnosis sementara. Pasien dapat dibantu dengan pemberian oksigen 4 liter permenit guna mencukupi suplai oksigen ke jaringan dan mengurangi nyeri yang di rasakan (Ed: Irmalita, Nani, Ismoyono, Indriwanto, Hananto, Iwan, Daniel, Dafsah, Surya, Isman, 2009). Jika memungkinkan dilakukan perekaman EKG selama proses transportasi untuk mempertegas diagnosis. Dan kemudian dilakukan penanganan dengan pemberian medikasi.

Studi Kasus Chest Pain Pre-To in Hospital Management

Page 6

Setelah pasien tiba di ruang UGD rumah sakit, pengkajian PQRST dapat dilakukan kembali jika selama proses transport kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan pengakjian. Atau jika sudah dilakukan dapat dilanjutkan dengan pengkajian riwayat kesehatan pasien dan pemerikasaan fisik. Hal-hal yang perlu dikaji menurut Knut Schroeder (2008) antara lain apakah pasien pernah menjalani terapi pembedahan sebelumnya, penyakit yang pernah diderita pasien, riwayat kesehatan keluarga, faktor resiko untuk penyakit kardiovaskular (hipertensi, diabetes mellitus, hiperlipidemia, angina), dan juga tentang gaya hidup pasien (kebiasaan merokok, obesitas, kurangnya exercise, pola diet yang salah dan stres). Setelah mengkaji riwayat kesehatan, dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik pasien. Menurut Michael (2010) pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan untuk mengkaji tingkat resiko pada pasien dan menentukan penyebab dari nyeri dada tersebut. Temuan penting untuk identifikasi pasien dengan resiko tinggi adalah adanya gagal jantung kronis dan ketidakstabilan hemodinamika (penurunan tekanan darah, peningkatan denyut jantung). Pemeriksaan juga harus menargetkan potensi penyebab selain penyakit jantung (non cardiac causes), seperti adanya prominent murmur (endocarditis), friction rub (pericarditis), adanya demam dan suara paru yang abnormal (pneumonia), dan adanya nyeri dada yang timbul setelah dilakukan palpasi (penyebab muskuloskeletal). Selain dari data anamnesa dan hasil pemeriksaan fisik, penegakan diagnosa dapat ditunjang dengan melakukan beberapa pemeriksaan diagnostik. Pemeriksaan diagnostik yang bisa dilakukan pada pasien tersebut untuk membantu mengetahui penyebab nyeri dada antara lain tes darah, Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG), Foto thorax, Penanda Jantung (Cardiac Biomarkers), Exercise test, dan Coronary Angiography (Priyanto, 2011; Orlolo, 2010 dan Knut, 2008). Pada pemeriksaan tes darah, temuan hasil yang didapat untuk mengabaikan adanya anemia dan memeriksa apakah terjadi infeksi, pemeriksaan kadar urea dan elektrolit, pemeriksaan kadar glukosa darah, pemeriksaan lipid profil. Sedangkan Hasil pemeriksaan rekaman EKG dapat berupa perubahan segmen ST

Studi Kasus Chest Pain Pre-To in Hospital Management

Page 7

baik elevasi maupun depresi atau adanya inverse gelombang T dapat memberikan gambaran kejadian SKA. Namun demikian, EKG bukan satu-satunya alat diagnostic untuk menegakkan diagnosa pemeriksaan enzim jantung. Pemeriksaan enzime jantung pada kejadian injuri di miokard akan terdapat perubahan yang signifikan, namun demikian pemeriksaan enzime ini harus dilakukan secara periodik atau serial 4-6 jam. Hal ini karena enzime jantung akan terakumulasi dalam aliran darah apabila otot-otot jantung mengalami kerusakan/infark. Enzyme yang spesifik sebagai penanda adanya kerusakan miokard adalah CKMB dan Troponin T. CKMB akan mulai meningkat 3-4 jam setelah infark, demikian dengan Troponin T. Peningkatan keduanya mengindikasikan adanya miokard infark. Untuk mempertegas diagnose, pasien juga dapat dilakukan foto thorax untuk mengkaji ukuran jantung dan melihat adanya pneumonia atau pneumothoraks dan pembesaran jantung. Selain itu Exercise tes juga dapat menjadi rujukan. Exercise tes merupakan pemeriksaan EKG yang dilakukan pada saat pasien melakukan aktivitas (treadmill atau bersepeda). Penggunaan tes diagnostik ini dilakukan untuk mendiagnosa ischaemic heart disease, di mana 75% pasien dengan ischaemic heart disease menunjukkan hasil yang positif. Dan pemeriksaan terakhir adalah dengan Coronary Angiography. Pada pemeriksaan ini sebuah kateter dimasukkan melalui arteri brachialis atau arteri femoralis menuju ke jantung. Sebagian besar pasien yang akan menjalani kateterisasi jantung dilakukan coronary angiography. Indikasi pemeriksaan ini meliputi: penegakan diagnosa coronary artery disease dan mengkaji angina yang tidak dapat dikontrol oleh pengobatan. Komplikasi yang perlu diwaspadai oleh perawat antara lain perdarahan pada lokasi penusukan, aritmia, infark miokard, stroke, tromboembolisme, trauma pada pembuluh darah atau jantung, infeksi sampai terjadi kematian. Setelah melakukan pemeriksaan yang komprehensif, diharapkan dokter atau perawat dapat menegakkan diagnosa yang tepat mengenai penyebab nyeri dada pada pasien tersebut. Penyebab dari nyeri dada yang dirasakan kemungkinan sehingga dapat dilakukan dengan

Studi Kasus Chest Pain Pre-To in Hospital Management

Page 8

dapat berasal dari penyakit jantung (cardiac cause) atau penyebab lain selain penyakit jantung (pulmonal, muskuloskeletal, gastroesophageal, herpes atau psikologis). Dengan penegakan diagnosa yang akurat maka dapat segera dilakukan penanganan pada pasien tersebut sesuai dengan penyebab nyeri dadanya. Di bawah ini merupakan gambar algoritma penegakan diagnosis nyeri ada akut (acute chest pain).

Gambar 1: Algoritma for the diagnosis of chest pain (Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen, Keltai, Koster, Marcassa, Quinn, and Weert, 2002) Penatalaksanaa pasien chest pain yang paling penting setelah tiba di rumah sakit adalah: mengetahui gejala aktual dan penyerta, mengontrol pernafasan, mengontrol sirkulasi, perekaman dan pemantauan EKG dan terakhir mempertahankan saturasi oksigen > 90%. Penggunaan klinikal pathway untuk

Studi Kasus Chest Pain Pre-To in Hospital Management

Page 9

manajemen pasien chest pain akan sangat membantu

Keltai, Koster, Marcassa, Quinn, and Weert, 2002).

(Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen,

Pasien chest pain yang di dinilai memiliki risiko rendah untuk mengalami akut miokard infrak dapat bertahan di rumah sakit maksimal 6 jam untuk pemantauan. Setelah dirasa tidak terjadi nyeri dan komplikasi lainnya, pasien dapat diarahkan untuk melakukan exercise test. Empat puluh persen pasien akan menunjukkan tanda-tanda klinis setelah dilakukan exercise test. Jika pasien dalam kondisi baik, pasien dan keluarga dapat diberikan perencanaan pemulangan dengan dibekali panduan penanganan awal ketika merasakan nyeri dada muncul kembali. Namun jika hasil yang didapatkan ternyata mendukung adanya penyakit kardiovaskuler, maka dapat diberikan perawatan dan pemeriksaan lanjutan dapat dengan perfusion tomography dan bertahan di rumah sakit beberapa waktu untuk mendapatkan perawatan (Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen, Keltai, Koster, Marcassa, Quinn, and Weert,
2002).

Indikator kualitas dalam manajeman penanganan chest pain pre to in hospital dilihat berdasarkan evaluasi struktur dan evaluasi proses. Indikasi evaluasi struktur antara lain: penanganan berdasarkan clinical practice guidelines, memonitor perawatan dan hasil dari tindakan pada pasien chest pain, dan terakhir kelengkapan peralatan penanganan dan pengobatan. Sedangkan indikasi evaluasi proses antara lain: kemampuan tim dalam mengkaji gejala dan penyebab yang muncul, kemampuan menanganai gejala dalam waktu 24 jam dimana waktu tunggu pelayanan tidak terlalu lama, penampilan pelayanan yang diberikan (waktu sejak informasi diberikan hingga ambulan datang, penanganan dan tiba di rumah sakit dengan cepat serta kondisi pasien stabil), pelayana ambulan yang baik, terakhir pengorganisasian emergency department yang mampu menangani gejala ketidaknyamanan nyeri dada, pemantauan EKG yang tepat hingga pemberian terapi door to nidle time untuk trombilitik. Kesemuanya menjadi acuan evaluasi keberhasilan penanganan pasien dengan chest pain (Erhardt, Herlitz, Bossaert, Halinen, Keltai,
Koster, Marcassa, Quinn, and Weert, 2002).

C. Kesimpulan

Studi Kasus Chest Pain Pre-To in Hospital Management

Page 10

Nyeri dada merupakan gejala yang timbul akibat adanya cedera, tidak hanya akibat cedera atau penyakit kardiovaskuler, namun juga akibat penyakit lain. Penanganan pasien nyeri dada, dapat dilakukan sejak pasien ditemukan, selama proses transport ke rumah sakit di ambulan dan setelah tiba di ruang emergensi rumah sakit. Pasien chest pain baik dalam pre hospital dan di ruang UGD harus segera dilakukan pengkajian yang tepat pada gejala nyeri yang dirasakan. Karena hal ini akan berdampak positif pada hasil yang diharapkan terhadap kondisi pasien. Kemampuan mengkaji secara komprehensif, mengenali penyebab, gejala dan mengumpulkan data-data lain, melakukan pemeriksaan fisik sangat membantu penanganan selama pre hospital. Selama fase pre hospital jika memungkinkan pengkajian penyebab dan PQRST nyeri dapat dilakukan, dan jika tidak memungkinkan pemberian oksigen 4 liter permenit dapat memberikan pertolongan pertama jika penyebab nyeri belum jelas. Setelah tiba di UGD rumah sakit, penanganan lanjutan dapat dilakukan dengan melengkapi pengkajian riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab lain penunjang sangat membantu menentukan diagnosis medis pasien sehingga penatalaksanaan yang diberikan tepat. Untuk mendapatkan hasil maksimal dalam penangan pasien chest pain pre to in hospital dibutuhkan kerjasama berbagai pihak baik penemu korban pertama kali, tim transport (tim pre hospital) dan tim di ruang emergensi. Bagi tim pre hospital dan tim ambulan, perlu diberikan pelatihan-peltihan terkait penanganan pasien dengan chest pain agar dapat memberikan pertolongan yang tepat bagi pasien. Hal ini diharapkan mampu menurunkan angka kejadian kematian dan kecacatan akibat chest pain terutama yang berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler. D. Daftar Pustaka Erhardt, L., Herlitz, J., Bossaert, L., Halinen, M., Keltai, M., Koster, R., Marcassa, C., Quinn, T., and Weert, H. (2002).
pain. European Heart Journal. 23: 1153-1176. Task force on the management of chest

Studi Kasus Chest Pain Pre-To in Hospital Management

Page 11

Irmalita, Nani, H., Ismoyono, Indriwanto, S., Hananto, A., Iwan, D., Daniel, P. L. T., Dafsah, A. J., Surya, D., Isman, F. (Ed). (2009). Standar Pelayanan Medik (SPM) Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Edisi III. Jakarta: RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta. Knut Schroeder. (2008). Assesment of chest pain in primary care. Oxford University Press on behalf of the RCGP. doi:10.1093/innovait/inm011. LaSalvia, L., Nadkarni, P., Bal, T., A. (2010). Chest Pain Triage in The Emergency Department: An Integrated Diagnostic Approach. USA: Perspectives. www.slemens.com/diagnostic Mayo Foundation for Medical Education & Research. (2010). Emergency Department Assesment of Acute-Onset Pain: Contemporary Approaches and Their Consequences. Mayo Clinical Proceding. 85(4): 309-313. Michael C. Kontos., Deborah B. Diercks., & J. Douglas Kirk. (2010). Emergency department and office-Based Evaluation of patients with chest pain. Mayo Clin Proc,March 2010:85(3):284-299. doi:0.4O65/mcp.2009.0560. Orlolo, V., and Albarran J., W. (2010). Assesment of Acute Chest Pain. British Journal of Cardiac Nursing. 5(12): 587-593. Priyanto Ade. (2011). The Role of Nurse in Acute Coronary Syndrome . Jakarta: Univeritas Muhamadiyah
Jakarta.

William E. Cayley, Jr., M.D. (2005). Diagnosing the cause of chest pain. American Family Physician, Volume 72, Number 10.

Studi Kasus Chest Pain Pre-To in Hospital Management

Page 12