Jl. Raya Bandung - Cirebon KM. 75 Kec. Tomo Sumedang Jawa Barat, Telp.(0233) 664000 Homepage: www.akbid-respatisumedang.ac.

id Email: akbidrespatisumedang@yahoo.co.id No Urut Form

FORMULIR PENDAFTARAN
NOMOR PENDAFTARAN
DATA PRIBADI 1. NAMA LENGKAP 2. TEMPAT TANGGAL LAHIR 3. JENIS KELAMIN 4. STATUS NIKAH 5 6 7 RIWAYAT KESEHATAN AGAMA ALAMAT ASAL Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi/Kode Pos 8 ALAMAT YANG MUDAH DIHUBUNGI Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi NO. TELP/HP Pekerjaan Orang Tua DATA ORANG TUA 9 NAMA ORANG TUA (AYAH) : : : : : : : : : : : : : Islam Kristen Katolik Hindu Budha : : : : Laki-laki Menikah Perempuan Belum Menikah

10 NAMA ORANG TUA (IBU) 11 NO. TELP/HP DATA ASAL SEKOLAH 12 LULUSAN

SMA

SMK

SPK

D1

D-III

Lain-lain

13 NAMA SEKOLAH/PT/TAHUN LULUS : 14 ALAMAT SEKOLAH/PT :

Kabupaten/Kota Propinsi 15 JURUSAN

: : : IPA IPS BAHASA

Lain-lain Sebutkan : 16 NAMA KEPALA SEKOLAH/PIMPINAN : 17 GELOMBANG : 18 MENDAPAT INFORMASI TENTANG : AKBID RESPATI SUMEDANG DARI 19 KELENGKAPAN PERSYARATAN : Foto copy ijazah/STTB yang dilegalisir Foto copy DANUN/NEM yang dilegalisir Foto copy rapot dari kelas 1 s/d kelas 3 dilegalisir Pas photo ukuran 4x6 (6 lembar) Surat keterangan baik dari kepolisian Surat keterangan sehat dari dokter Sumedang, ..2010 Paraf Petugas CALON MAHASISWA GEL. KHUSUS GEL. 1 GEL II GEL III

Pas Photo