Oleh :dr. Rachmi Suraya dan dr. Imma Nurliana. Pembimbing : dr. Mei, Sp.

IDENTITAS
Nama pasien
Jenis kelamin Usia

Alamat
No RM Masuk ke IGD

: An. L : perempuan : 7 tahun : Sumberejo, Tongas : 00-73-35 : Senin, 18 februari 2013

Anamnesis (1)
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan orangtua pasien Keluhan Utama : Badan teraba dingin (anyep) sejak 1 hari

SMRS Riwayat penyakit sekarang Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam tinggi mendadak saat pasien sedang bersekolah. Demam dirasakan terus-menerus, tidak ada perbedaan siang dan malam. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, badan pasien teraba dingin. Keluar darah dari kedua lubang hidung sejak maghrib, jumlah sekitar setengah gelas aqua, kemudian diikuti dengan mutah darah berwarna merah segar. Pagi hari pasien dibawa ke poli spesialis anak RS Tongas kemudian dirujuk ke IGD karena badan teraba dingin dan sedang keluar darah dari hidung.

Anamnesis (2)
Mual (-), muntah darah setelah mimisan (+), BAB hitam (-), BAK merah/berdarah (-), perdarahan gusi (-), nyeri kepala (+), nyeri perut (+) di ulu hati, nyeri di belakang mata (-), nyeri sendi tungkai bawah (+). Biru di sekitar mulut (-) Timbul ruam pada kedua punggung kaki kanan dan kiri namun pasien dan keluarga tidak mengetahui kapan munculnya dan tidak terasa gatal. Ruam masih ada hingga saat ini. Buang air besar dan buang air kecil biasa, diare (-), sulit buang air besar (-), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), badan terasa lemah/lesu (+). Nafsu makan pasien menurun dibanding biasanya, makan dan minum sedikit.

Anamnesis (3)
Riwayat penyakit dahulu : Alergi (-), pasien sering

mengeluh gatal pada anus saat malam hari, mimisan (+) sejak usia 4 tahun, riw trauma (-), sering main di sawah tanpa menggunakan alas kaki dan gatal-gatal di kaki. Riwayat penyakit keluarga : Demam seperti pasien (-), alergi (-) Riwayat kelahiran : Pasien anak pertama, lahir spontan, cukup bulan, di dukun, BL tidak diketahui, PL tidak diketahui, langsung menangis, skor Apgar ?. Riwayat makanan : 0-6 hari ASI+pisang, 6-21 bulan ASI, 21 bulan-sekarang makanan keluarga, 3x sehari, kesan kualitas dan kuantitas cukup. Riwayat imunisasi : imunisasi dasar tidak lengkap

Anamnesis (4)
Riwayat tumbuh kembang : -Mengangkat kepala 6 bulan. -Tegkurap 8 bulan. -Duduk 1 tahun. -Berdiri 18 bulan. -Jalan 20 bulan. -Bicara satu kata 1 tahun. Pasien saat ini sekolah SD kelas 1 dan tidak ada masalah dalam pelajaran di sekolah sampai sekarang. Orang tua pasien mengeluhkan berat badan susah naik sejak kecil.

Pemeriksaan Fisis (1)

Kesadaran : compos mentis KU : tampak sakit berat, sesak (+), sianosis (-), lemah Status gizi : BB 16,6 kg, TB 110 cm BB/U = 29/37 x 100% = 78% TB/U = 138/145 x 100% = 95% BB/TB = 29/32 x 100% = 90,6% Kesan : gizi normal FN : 146x/menit, regular, isi kurang FP : 30x/menit, regular, kedalaman cukup Suhu : 35,8oC per axilla TD : 90 mmHg per palpasi

Pemeriksaan Fisis (2)

Kepala : deformitas (-) Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Kulit : petekie (+), uji bendung/Rumple Leede tidak

dilakukan Mata : konjungtiva pucat (+) slightly, sklera ikterik (-), pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+, gerak bola mata ke segala arah baik Telinga : liang telinga lapang, sekret -/Hidung : deformitas (-), sekret (-) Tenggorok : faring hiperemis (-), T1-T1 Gigi dan mulut : mukosa lembab, oral hygiene baik Leher : kaku kuduk (-), KGB tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisis (3)

Paru : I : simetris statis dinamis P : fremitus kiri = kanan P : sonor/sonor A : vesikuler kiri dan kanan, ronkhi -/-, wheezing -/ Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri P : pekak, heaving (-), lifting (-), batas jantung tidak melebar A : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisis (4)

Abdomen : I : datar P : lemas, hepar teraba 1 jari bac, limpa tidak teraba, turgor cukup, nyeri tekan (+) ulu hati, asites (-) P : timpani A : BU (+) normal Anggota gerak : akral dingin, basah, CRT > 3 Motorik 5555/5555, refleks fisiologis +/+

5555/5555 Refleks patologis -/-

IGD 18-02-2013
Hb 6,7 mg/dl Leukosit 6.900 Gol darah : O Rh + GDA 74 mg/dL

Ht 23,4%
Trombosit 237.000 Eritrosit 4, 55.106

MCV 51
MCH 15,1 MCHC 29,4

Diff Count:

0/0/0/63/29,4/7,2

Darma Husada Laboratorium

Hb 6,8 mg/dL
Leukosit 3.760 Diff : 0/0/2/60/34/4

Ht : 20%
Trombosit 178.000 Eritrosit 4,1.106

DAFTAR MASALAH
DBD grade III
Anemia Mikrositik Hipokrom ec. Defisiensi Besi dd/

Penyakit kronik

TATALAKSANA
IVFD RL 20ml/kg/loading dose (320 cc/30 menit)

evaluasi TTV O2 NK 2 lpm, posisi syok, termoregulasi, minum manis cukup Dilanjutkan RL 112/1 jam80/1 jam1300 dalam 24 jam (bila TTV normal) Diet Makanan lunak 80 kkal x 16 kg = 1280 ~ 1300 kkal/hari Rencana diagnosis : pemantauan TTV tiap jam dan balans diuresis, DPL serial tiap 6 jam, cek IgG dan IgM antiDengue, HDT, SGOT/SGPT, PT/APTT, Foto Thorax

FOLLOW UP
Tanggal 19/2/2013 pukul 10.00 di ICU
S

: demam (-), mual (-), muntah (-), perdarahan (-), BAB hitam (-), BAK normal, intake sesuai dengan yang diberikan O :
17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 TD 101/63 99/66 98/53 100/63 89/56 100/77 75/40 75/40 80/58 86/50 77/39 85/50 83/60 87/49

N RR

124 25

123 23

127 24

125 22

123 21

115 20

118 20

116 29

115 22

121 29

115 23

113 14

114 19

118 21

T
SPO2 Prod.Urine Minum

36
100 99 20 cc 5 cc 10 cc 98

35
99 98 20 cc 98 98 98 40 cc 5 cc 98 99 99 220 cc 10 cc 99 99 99

 KU : CM, TSS, sesak (-), sianosis (-)

TD : 118/75 mmHg FN : 125x/menit, regular, isi cukup

FP : 22x/menit, regular, kedalaman cukup

Suhu : 37,00C rektal Mata : pucat (+/+), ikterik (-) Mulut : mukosa lembab

 Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : ves/ves, ronkhi -/-, wheezing -/ Abd : supel, datar, turgor cukup, hepar teraba 1 jari bac, tepi

tajam, konsistensi kenyal, permukaan licin, splenomegali (-), NT (+) ulu hati, BU (+) normal Balans cairan : + 275 cc A : DBD grade III H-5 + Anemia def. besi P : inf. RD5 1300 cc/24 jam Minum manis cukup Elkana sry I x cth I DIET nasi biasa 1300 KKAL + 32 gr protein Susu ad lib

ICU 19-02-2013
Hb 4,9 mg/dl Leukosit 6.800 Albumin : 2,7 Creatinine : 0,7

Ht 16,6%
Trombosit 137.000 Eritrosit 3, 21.106

BUN :14,4
Urea : 30 Asam :3,4

Diff Count:

0/0/0/53/40,9/6,3 SGOT : 137 SGPT : 64

Urinalisa
pH

: 7,0 Berat jenis : 1.010 Albumin : Reduksi : Bilirubin : Urobilin : Eritrosit : 0-1 Leukosit : 1-3 Epitel : 0-2

Sedimen (lainnya) : Nitrit

Keton

::-

Darma Husada 19-02-2013

Hb 5,7 mg/dl Leukosit 5.940 Ht 17% Trombosit 196.000 Eritrosit 3, 4.106 Kalium : 3,90 Chlorida : 113 Calcium : 1,07 Natrium : 134,90

Hasil serologi

IgM Anti Dengue (+) IgG Anti Dengue (-) Hapusan Darah Tepi: -Eritrosit: anemia, hipokrom, mikrositer, anisositosis sedang, polikromasi sedang -Leukosit:jml normal,sel muda(-) -Trombosit: jml normal, menyebar, ukuran normal

Foto Thorax 19-02-2013

Tanggal 20/2/2013
S

: demam (-), mual (-), muntah (-), perdarahan (-), BAB hitam (-), BAK normal, intake baik O :
09.00
TD N RR T SPO2 90/50 108 21 36,3 97

10.00
89/49 88 16 36,3 97

11.00
78/44 100 20 99 40 CC

12.00
75/39 121 25 99

13.00
88/45 110 19 99 30 CC

14.00
88/45 107 21 99

15.00
94/57 111 28 36,5 98

PROD.URINE
MINUM

80 CC
80 CC

100 CC
50 CC

KU : CM, TSS, sesak (-), sianosis (-) TD : 89/49 mmHg FN : 88x/menit, regular, isi cukup FP : 16x/menit, regular, kedalaman cukup Suhu : 36,30C Mata : pucat (+/+), ikterik (-) Mulut : mukosa lembab Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : ves/ves, ronkhi -/-, wheezing -/Abd : supel, datar, turgor cukup, BU (+) N, hepar teraba 1 jari bac, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan licin, limpa ttb, NT (-), asites (-)

: DBD grade III H-6 + Anemia mikrositik hipokrom ec. Defisiensi besi P : Anastesi O2 21 % Posisi SLIGHT HEAD UP 30 derajat Makan Minum TKTP 1300 kkal/24 jam IVFD KAEN MG3 1000/24 jam Elkana I X cth I Sangobion Kid 2x CI

Terapi Pediatri
Infus D5 NS 1000 cc/24 jam
Minum manis cukup Termoregulasi

Elkana Syr IX I Cth

Combantrin I X I Cth Diet TKTP 1300 kkal+ 32 gr protein Susu Rencana diagnosis : SI/TIBC (pertimbangkan finansial

keluarga pasien)

Tanggal 21/2/2013 di RI
S

: demam (-), mual (-), muntah (-), perdarahan (-), BAB hitam (-), BAK normal, intake baik O : KU : CM, TSS, sesak (-), sianosis (-) TD : 100/60 mmHg FN : 110x/menit, regular, isi cukup FP : 24x/menit, regular, kedalaman cukup Suhu : 36,30C Mata : pucat (+/+), ikterik (-) Mulut : mukosa lembab Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : ves/ves, ronkhi -/-, wheezing -/Abd : supel, datar, turgor cukup, BU (+) N, hepar teraba 1 jari bac, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan licin, limpa ttb, NT (-), asites (-)

: DBD grade III H-7 + Anemia Def. Besi P : Inf D5 NS 500 CC/24 JAM Minum manis cukup Sangobion kid 4 x cth 1 Elkana 1 x 1 cth Diet biasa TKTP 1300 kkal / hari

Laboratorium
Serum iron
TIBC Ferritin

: 33,2 ug/dL : 225,9 ug/dL : 427,2 ng/mL

Tanggal 22/2/2013 di RI
S

: demam (-), mual (-), muntah (-), perdarahan (-), BAB hitam (-), BAK normal, intake baik O : KU : CM, TSS, sesak (-), sianosis (-) TD : 100/50 mmHg FN : 112x/menit, regular, isi cukup FP : 22x/menit, regular, kedalaman cukup Suhu : 36,50C Mata : pucat (+/+), ikterik (-) Mulut : mukosa lembab Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : ves/ves, ronkhi -/-, wheezing -/Abd : supel, datar, turgor cukup, BU (+) N, hepar teraba 1 jari bac, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan licin, limpa ttb, NT (-), asites (-)

: DBD grade III H-7 + Anemia Def. Besi P : Terapi oral lanjut ACC KRS

 Pasien dipulangkan tanggal 22 Februari (yaitu hari ke-

5 perawatan) karena tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, perbaikan klinis, hematokrit stabil, jumlah trombosit > 50.000/uL, dan tidak dijumpai distress pernapasan karena efusi pleura atau asidosis.

 Prognosis pasien ad vitam adalah bonam, ad

sanationam adalah bonam, dan ad functionam adalah bonam, karena DBD adalah penyakit yang disebabkan oleh virus sehingga bersifat self limited, dan tatalaksana telah diberikan dengan tepat sehingga terjadinya penyulit DBD seperti syok dapat diatasi.

Virus Dengue
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD)

disebabkan virus dengue yang termasuk dalam kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviruses), genus Flavivirus, family Flaviviridae, dan memiliki 4 serotipe; DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4.1 Terdapat tiga faktor yang berperan dalam penularan virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vector perantara. Virus dengue ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa spesies lainnya. Nyamuk menggigit manusia yang sedang viremia (2 hari sebelum demam sampai 5 hari setelah demam timbul) virus dengue di kel.liur berkembang biak 8-10 hari (inkubasi ekstrinsik) menularkan ke manusia lain di tubuh manusia, masa tunas virus 4-6 hari (inkubasi intrinsik) penyakit.1

Secondary heterologous dengue infection Replikasi virus anamnestic antibody response

Kompleks virus-antibodi

Aktivasi komplemen komplemen Anafilaktosin (C3a, C5a) Histamine dalam urin meningkat Permeabilitas kapiler meningkat Ht 30% pada kasus syok 24-48 jam Hipovolemia Perembesan plasma natrium Cairan dlm rongga serosa

Syok Anoksia Asidosis

Meninggal

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Kompleks virus-antibodi Anamnestic antibody response

Agregasi trombosit

Aktivasi koagulasi

Aktivasi komplemen

Penghancuran trombosit oleh RES

Pengeluaran platelet faktor III

Aktivasi faktor Hageman Anafilaktosin

trombositopenia

Koagulopati konsumtif

Sistem kinin

Gangguan fungsi trombosit

Peningkatan Penurunan faktor pembekuan FDP meningkat Perdarahan masif Syok kinin permeabilitas kapiler

DD dan DBD
Infeksi virus Dengue asimtomatik simtomatik

Demam tidak spesifik

Demam Dengue Syok (-) Syok (+) (SSD)

Perdarahan (-)

Perdarahan (+)

DD

DBD

Bagan 1. Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue1

Demam Dengue
Peningkatan suhu mendadak, kadang-kadang disertai

menggigil, 39-40oC, bersifat bifasik, menetap antara 5-7 hari. Nyeri kepala, dan flushed face (muka kemerahan). Awal fase demam : ruam di muka, leher, dada. Akhir fase demam (hari ketiga atau keempat) ruam makulopapular atau skarlatina. Fase penyembuhan (konvalesen) : suhu turun dan timbul petekie menyeluruh pada kaki dan tangan, diantara petekie dapat dijumpai area kulit normal berupa bercak keputihan, kadang-kadang terasa gatal. Perdarahan kulit : uji tourniquet positif dengan atau tanpa petekie. Nyeri pada belakang mata terutama pada pergerakan mata atau bila bola mata ditekan, fotofobia, dan nyeri otot serta sendi.

 Fase akut (awal demam) : jumlah leukosit normal,

kemudian menjadi leukopenia selama fase demam. Jumlah trombosit umumnya normal, demikian pula semua faktor pembekuan; tetapi pada saat epidemik dapat dijumpai trombositopenia. Serum biokimia umumnya normal, namun enzim hati dapat meningkat.

Tatalaksana
Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada

fase demam pasien dianjurkan :

Tirah baring, selama masih demam Obat antipiretik atau kompres hangat jika perlu

Untuk menurunkan suhu menjadi < 39oC : parasetamol.

Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (kontraindikasi) karena dapat menyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis. Pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, disamping air putih, paling sedikit selama 2 hari. Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen

 Pada pasien DD, suhu turun umumnya merupakan tanda

penyembuhan. Namun harus diobservasi komplikasi yang bisa terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Karena sulit membedakan DD dengan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan dan pada DBD bisa terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok). Oleh karena itu, orang tua atau pasien dinasihati mengenai tanda kegawatan dibawa segera ke rumah sakit. Pada pasien yang tidak mengalami komplikasi setelah suhu turun 2-3 hari, tidak perlu lagi diobservasi.

Bagan 2. Tatalaksana kasus tersangka DBD pada anak1 Tersangka DBD

,3

Demam tinggi, mendadak, terus-menerus < 7 hari, Tidak disertai infeksi saluran napas atas Badan lemah/lesu

ada kedaruratan tanda syok muntah terus menerus kejang kesadaran menurun muntah darah berak darah

tidak ada kedaruratan periksa uji tourniquet

Uji tourniquet (+)

Uji tourniquet (+)

jumlah trombosit < 100.000/uL tatalaksana disesuaikan rawat inap

jumlah trombosit > 100.000/uL rawat jalan parasetamol kontrol tiap hari

Rawat jalan Minum banyak 1,5 liter/hr Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam turun Periksa Hb, Ht, trombosit tiap kali Perhatian u/orang tua Bila timbul tanda syok : gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, sakit perut, berak hitam, BAK kurang Lab : Hb dan Ht naik, trombosit turun

sampai demam hilang

nilai tanda klinis dan jumlah bila trombosit, Ht

masih

demam

hari sakit ke-3

Segera bawa ke rumah sakit

Definisi Kasus DD/DBD

Secara Laboratoris Presumtif Positif (Kemungkinan Demam Dengue) : apabila ditemukan demam akut disertai dua atau lebih manifestasi klinis berikut ; nyeri kepala, nyeri belakang mata, mialgia, atralgia, ruam, manifestasi perdarahan, leucopenia, uji HI 1280 dan atau IgM anti dengue positif, atau pasien berasal dari daerah yang pada saat yang sama ditemukan kasus confirmed dengue infection.1,3 Confirmed DBD (pasti DBD) : kasus dengan konfirmasi laboratorium sebagai berikut ; deteksi antigen dengue, peningkatan titer antibody > 4 kali pada pasangan serum akut dan serum konvalesens, dan atau isolasi virus.

Secara Klinis1 Kasus DBD

Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :

Uji tourniquet positif Petekia, ekimmosis, purpura Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan Hematemesis atau melena

Trombositopenia < 100.000/uL Kebocoran plasma yang ditandai dengan :

Peningkatan nilai hematokrit 20% dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin Penurunan hematokrit 20% setelah pemberian cairan yang adekuat. Nilai Ht normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan. Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

 SSD
Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang

ditandai dengan :
Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmhg, perfusi

perifer menurun Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

Kriteria Diagnosis DBD

WHO 1997

Kriteria Klinis Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari. Terdapat manifestasi perdarahan, ditandai dengan :

Uji tourniquet positif Petekia, ekimosis, purpura Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi Hematemesis dan atau melena

Pembesaran hati Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan

nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan tampak gelisah

 Kriteria Laboratoris Trombositopenia (100.000/uL atau kurang) Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih.1,3 Dua kriteria pertama ditambah trombositopenia dan

hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi pleura dan atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada pasien anemia dan atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan hematokrit dan adanya trombositopenia mendukung diagnosis DBD.

Derajat Penyakit (WHO, 1997)1,3

Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji tourniquet Derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain Derajat III Terdapat kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, anak tampak gelisah Derajat IV Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur

Tatalaksana
dhf.pdf

Daftar Pustaka
Hadinegoro SR, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T,

penyunting. Tatalaksana demam berdarah dengue di Indonesia. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, 2004. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI, penyunting. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2008. Hal.155-80. Tim editor. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. World Health Organization, 2009. Hal.164.