Anda di halaman 1dari 22

Mrs. Mona, a 40-year-old woman came to the clinic with chief complaint of weakness and palpitation.

She is having symptom of nauseous and need medication to relieve it. She has had suffered from prolonged and excessive menstruation ( twice a month ) since 1 year ago. She likes planting and taking care of flowers in her garden without gloves. Physical examination General appearance : pale, fatigue HR : 110 x/minute, RR : 22 x/minute, Temperature : 36,6 C, BP : 120/80 mmHg Liver and spleen non palpable, No lymphadenopathy, No epigastric pain Cheilitis positive, tongue : papil atrophy Koilonychia positive

Laboratory Hb : 6,2 g/dL, MCV : 72 fL, MCH : 26 pg, MCHC : 30%, RDW : 20% Blood smear : anisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis Fecal Occult Blood : Negative, Hookworms eggs positive

Others : Serum iron : 6 g/dL ( normal is 50 to 150 g/dL ) Iron-binding capacity is 450 g/dL ( normal is 250 to 370 g/dL ) Ferritin serum is 10 g/L ( normal is 15 to 400 g/L )

Ny. Mona, 40 tahun, mengalami anemia defisiensi besi karena menometroragia dan infeksi cacing tambang.

SKENARIO B: 1. To explain about the cause of anemia in this case (source of blood loss) Source of blood loss in this case is from meno(prolong n heavy)metro(twice a month)rrhagia and hookworm disease

Menometrorrhagia terjadi ketika terjadi pendarahan uterus lebih dari 7 hari dengan jumlah > 80 ml ( normalnya 25-80 mL) , terjadi pada interval yang tidak teratur. Kriteria lain menyebutkan menometrorrhagi terjadi jika tampon ( pembalut ) yang digunakan dalam sehari > 12 pads Menometrorrhagia dapat terjadi terbagi menjadi dua kategori mayor : organic dan disfungsional (endocrinologic). Penyebab organic terbagi menjadi : penyakit sistemik dan penyakit saluran reproduksi. Pada penyakit sistemik : khususnya gangguan pembekuan darah seperti penyakit von willebrand ,defisiensi protrombin dapat menyebabakn perdarahan uterus yang abnormal. Hypothyroid seringkali terkait dengan menorrhagia. Chirrosis terkait dengan perdarahan berlebihan akibat sekunder dari menurunnya kapasitas hati untuk memetabolisasi estrogen. Pada gangguan saluran reproduksi : penyebab yang paling sering

menyebabkan perdarahan uterus yang abnormal dapat berupa kehamilan yang terancam, ectopic pregnancy, keganasan di traktus genital( khususnya cancer endometrium dan cervix),tumor ovarium ynag menghasilkan estrogen, infeksi pada traktus genital bagian atas ( endometritis). Kelainan struktur anatomi dari uterus ( myoma submukosa, polip endometrium, adenomyosis), adanya benda asing di uterus( seperti pemasangan IUD) Penyebab disfungsional DUB ( dysfunctional uterine bleeding ) ada 2 tipe, yaitu ovulatori dan anovulatori. Penyebab predominantdari DUB pada tahuntahun

postmenarche dan premenopausal adalah anovulatori yang menupakan akibat sekunder dari perubahan fungsi neuroendokrin. Anovulatori DUB : Pada wanita yang mengalami anovulatori DUB terjadi produksi estradiol yang terus menerus tanpa pemebentukan korpus luteum dan produksi progesterone. Rangsangan estrogen yang

menetap proliferasi endometrium yang berkelanjutan hilangnya nutrisi dan darah menstruasi yang keluar bergantung derajat nekrosis. Dalam kasus ini dampak menometrorrhagia yang utama adalah anemia defisiensi besi. Dimana kehilangan darah dalam jangka lama membuat kehilangan cadangan besi di dalam tubuh, sehingga mengganggu sintesis sel darah merah dan akhirnya menyebabkan anemia.

Insiden tertinggi infeksi cacing tambang di Indonesia ditemukan paling banyak di daerah perkebunan dimana pekerja perkebunan langsung berhubungan dengan tanah sehingga terinfeksi lebih dari 70%. Kontak langsung dengan tanah tanpa menggunakan pelindung seperti sarung tangan, sandal atau sepatu meningkatkan resiko infeksi cacing tambang. Infeksi dalam bentuk larva filariform dengan mudahnya masuk menembus kulit, kemudian hidup dalam usus halus manusia 1b. Apa penyebab weakness? Menstruasi yang panjang dan berlebihan(menoragi sejak 1 tahun yang lalu) dan infeksi cacing tambang perdarahan menahun cadangan besi makin menurun ( iron depleted state) kalau terus berlanjut maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang gangguan pada bentuk eritrosit ( iron deficient eritropoesis) apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoesis semakin terganggu Hb mulai menurun ( iron deficient anemia) gangguan transport O2 ke jaringan hypoxia jaringan penurunan ATP Weakness

1c. Apa penyebab palpitation? Menstruasi yang panjang dan berlebihan(menoragi sejak 1 tahun yang lalu) dan infeksi cacing tambang perdarahan menahun cadangan besi makin menurun ( iron depleted state) kalau terus berlanjut maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang gangguan pada bentuk eritrosit ( iron deficient eritropoesis) apabila jumlah besi menurun terus maka eritropoesis semakin terganggu Hb mulai menurun ( iron deficient anemia) gangguan transport O2 ke jaringan hypoxia jaringan mempengaruhi organ-organ termasuk jantung yang

menyebabkan terjadi perubahan kecepatan, keteraturan,atau kekuatan kontraksi jantung untuk memompa darah ke jaringan palpitasi

2. Apa penyebab dan mekanisme nauseous? Infeksi cacing tambang mengiritasi usus halus impuls ke korteks serebri (pusat mual) mual
Pada kasus ini Ny. Mona terinfeksi cacing tambang (Ancylostoma duodenale), cacing ini melekat dan tinggal di mukosa duodenum sampai jejunum, akibatnya mukosa usus teriritasi sehingga menimbulkan rangsangan ke pusat muntah di batang otak.

2. To explain about iron metabolism

Metabolisme besi Penyerapan besi oleh tubuh berlangsung melalui mukosa usus halus, terutama di duodenum sampai pertengahan jejunum, makin ke distal penyerapan akan semakin berkurang. Ada 2 cara penyerapan besi dalam usus, yaitu : 1. Penyerapan dalam bentuk non heme ( + 90 % berasal dari makanan) Zat besi dalam makanan biasanya dalam bentuk senyawa besi non heme berupa kompleks senyawa besi inorganik (ferri/ Fe3+) yang oleh HCl lambung, asam amino dan vitamin C mengalami reduksi menjadi ferro (Fe2+ ). Bentuk fero diabsorpsi oleh sel mukosa usus dan di dalam sel usus, fero mengalami oksidasi menjadi feri yang selanjutnya berikatan dengan apoferitin menjadi feritin. Bentuk ini akan dilepaskan ke peredaran darah setelah mengalami reduksi menjadi fero dan di dalam plasma ion fero direoksidasi menjadi feri yang akan berikatan dengan 1 globulin membentuk transferin. Transferin berfungsi mengangkut besi untuk didistribusikan ke hepar, limpa, sumsum tulang serta jaringan lain untuk disimpan sebagai cadangan besi tubuh. Di sumsum tulang sebagian besi dilepaskan ke dalam retikulosit yang akan bersenyawa dengan porfirin membentuk heme. Persenyawaan globulin dengan heme membentuk hemoglobin. Setelah eritrosit hancur, Hb akan mengalami degradasi menjadi biliverdin dan besi. Besi akan masuk ke dalam plasma dan mengikuti siklus seperti di atas.

2. Penyerapan dalam bentuk heme ( + 10 % dari makanan) Besi heme di dalam lambung dipisahkan dari proteinnya oleh HCl lambung dan enzim proteosa. Besi heme teroksidasi menjadi hemin yang akan masuk ke sel mukosa usus secara utuh, lalu dipecah oleh enzim hemeoksigenasi menjadi ion feri dan porfirin. Ion feri akan mengalami siklus seperti di atas.

Kekurangan zat besi Gangguan sistem saluran pencernaan Gangguan susunan saraf pusat Gangguan kardiovaskular Penurunan imunitas

Zat besi didalam tubuh orang dewasa sekitar 55 mg/kgBB atau 4 gram, terdiri dari : 67 % zat besi dalam bentuk hemoglobin 30 % dalam bentuk feritin / hemosiderin 3 % dalam bentuk mioglobin 0,07 % sebagai transferin 0,2 % sebagai enzim A. METABOLISME ZAT BESI (Fe)

Tubuh manusia mengandung sekitar 2 sampai 4 gram besi. Lebih dari 65% zat besi ditemukan di dalam hemoglobin dalam darah atau lebih dari 10% ditemukan di mioglobin, sekitar 1% sampai 5% ditemukan sebagai bagian enzim dan sisa zat besi ditemukan di dalam darah atau ditempat penyimpanan. Jumlah total besi ditemukan dalam orang tidak hanya terkait berat badan tetapi juga pengaruh dari berbagai kondisi psikologi termasuk umur, jenis kelamin kehamilan dan status tingkat pertumbuhan. Besi merupakan mineral mikro yang paling banyak terdapat di dalam tubuh manusia yaitu sebanyak 3-5 gram di dalam tubuh manusia dewasa. Didalam tubuh sebagian besar Fe terkonjugasi dengan protein dan terdapat dalam bentuk ferro atau ferri. Bentuk aktif zat besi

biasanya terdapat sebagai ferro, sedangkan bentuk inaktif adalah sebagai ferri(misalnya dalam bentuk storage). Besi, mempunyai beberapa tingkat oksidasi yang bervariasi dari Fe6+ menjadi Fe2-, tergantung pada suasana kimianya. Hal yang stabil dalam cairan tubuh manusia dan dalam makanan adalah bentuk ferri (Fe3+) dan ferro (Fe2+). Bentuk-bentuk konjugasi Fe adalah:

Hemoglibin;

mengandung

bentuk

ferro.

Fungsi

hemoglobin

adalah

mentranspor CO2 dari jaringan keparu-paru untuk dieksresikan kedaam udara pernapasan dan membawa O2 dari paru-paru ke sel-sel jaringan. Hemoglibin terdapat pada erytrocyt.

Myoglobin; terdapat dalam sel-sel otot, mengandung Fe bentuk ferro. Fungsi myoglobin adalah dalam proses kontraksi otot. Transferrin; mengandung Fe bentuk ferro. Transferrin merupakan konjugat Fe yang berfungsi mentranspor Fe tersebut didalam plasma darah dari tempat penimbunanFe kejaringan-jaringan (sel) yang memerlukan (sumsum tulang dimana terdapat jaringan hemopoletik). Ferritin; adalah bentuk storage Fe, dan mengandung bentuk Ferri. Kalau Fe Ferritin diberikan pada transterin untuk ditransfor, zat besinya diubah menjadi ferro.

Fungsi besi dalam tubuh : 1. Alat angkut oksigen Sebagian besar besi berada dalam hemoglobin (molekul protein mengandung besi dari sel darah merah dan mioglobin di dalam otot. Hemoglobin dalam darah membawa oksigen untuk disalurkan ke seluruh tubuh. Miogloboin berperan sebagai reservoir oksigen: menerima, menyimpan dan melepas oksigen di dalam sel-sel otot.

2. Metabolisme energi Fungsi besi sebagai kofaktor enzim-enzim yang terlibat dalam metabolisme energi.

3. Kemampuan belajar

Beberapa bagian dari otak mempunyai kadar besi tinggi yang diperoleh dari transport besi yang dipengaruhi oleh reseptor transferin. Defisiensi besi berpengaruh negatif terhadap fungsi otak, terutama terhadap fungsi sistem neurotransmitter. Akibatnya, kepekaan reseptor saraf dopamin berkurang yang dapat berakhir dengan hilangnya reseptor tersebut. Daya konsentrasi, daya ingat, dan kemampuan belajar terganggu, ambang batas rasa sakit meningkat, fungsi kelenjar tiroid dan kemampuan mengatur suhu tubuh menurun.

4. Sistem kekebalan Besi memegang peranan dalam sistem kekebalan tubuh. Respon kekebalan sel oleh limfosit-T terganggu karena berkurangnya pembentukan sel-sel tersebut, yang kemungkinan disebabkan oleh berkurangnya sintesis DNA. Berkurangnya sistesis DNA ini disebabkan oleh gangguan enzim reduktase ribonukleotida yang membutuhkan besi untuk dapat berfungsi.

SUMBER

Besi biasanya selalu terkandung dalam makanan. Diet orang barat diperkirakan tidak lebih dari 5-7 mg besi per 1.000 kkal. Diet besi ditemukan dalam satu dari dua bentuk dalam makanan yaitu hem dan non hem. Besi heme terutama berasal dari hemoglobin dan mioglobin. Besi hem berada pada makanan hewani dan besi non hem berada pada makanan nabati. Besi nonheme umumnya terdapat dalam makanan (kacang-kacangan, buah-buahan, sayursayuran, biji-bijian, dan tofu) dan dairy produk (susu, keju dan telur), meskipun dairy produk sangat sedikit mengandung besi. Besi nonheme biasanya berikatan dengan komponen makanan dan harus di hidrolisis atau dilarutkan terlebih dahulu baru di absorbsi. Sumber besi ialah makanan hewani, seperti daging, ayam, dan ikan.. Sumber baik yang lainnya ialah telur, serelia tumbuk, kacang-kacangan, sayuran hijau, dan beberapa jenis buah. Makanan yang memiliki banyak kadar besi, yaitu hati dan organ daging, yang bukan merupakan bahan yang popular di kebanyakan diet orang barat. Beberapa makanan yang lebih popular yang secara keseluruhan merupakan sumber besi yang baik adalah daging merah, tiram dan kerang, kacang (lima,laut), dark

green, sayur daun-daunan, dan buah kering. Sebagai tambahan untuk sejumlah besi alami ditemukan pada makanan, makanan seperti roti, roti kadet, paset, sereal, kersik, dan tepung yang difortifikasi dengan besi. Besi alami, besi askorbat, besi karbonat,besi sitrat, besi fumarat, besi glukonat, besi laktat, besi pirofosfat, dan besi sulfat disediakan dan digunakan untuk fortifikasi makanan.

PENCERNAAN, ABSORPSI, DAN TRANSPOR

Tubuh sangat efisien dalam penggunaan besi. Sebelum diabsorpsi, di dalam lambung besi dalam bentuk feri direduksi menjadi bentuk fero. Hal ini terjadi dalam suasana asam di dalam lambung dengan adanya HCl dan vitamin C yang terdapat dalam makanan. Absorpsi terutama terjadi di bagian atas usus halus (duodenum) dengan bantuan alat angkut-protein di dalam sel mukosa usus halus yang membantu penyerapan besi, yaitu transferin dan feritin. Transferin, protein yang disintesis di dalam hati, terdapat dalam dua bentuk. Transferin mukosa mengangkut besi dari saluran cerna untuk mengikat besi lain, sedangkan transferin reseptor mengangkut besi melalui darah ke semua jaringan tubuh. Dua ion feri diikatkan pada transferin untuk dibawa ke jaringan-jaringan tubuh. Banyaknya reseptor transferin yang terdapat pada membran sel bergantung pada kebutuhan tiap sel. Kekurangan besi pertama dapat dilihat dari tingkat kejenuhan transferin.

Pencernaan dan Absorbsi Besi Heme

Besi heme sebelumnya dihidrolisis dari hemoglobin bagian dari globin atau mioglobin untuk absorpsi. Percernaan dibantu oleh proteases dalam lambung dan usus kecil dan hasilnya berupa pelepasan besi heme. Demikian , heme mengandung ikatan besi berupa cincin porphyrin sehingga lebih mudah diabsorpsi sebagai metaloporphyrin ke dalam sel mokusal dari usus kecil. Absorpsi besi heme dipengaruhi oleh simpanan besi tubuh. Absorpsi heme berhubungan dengan simpanan besi dan kemungkinan range dari 15% dengan status besi normal sampai 35% pada orang yang kekurangan besi. Absorpsi besi berlangsung seluruhnya di usus kecil tetapi lebih efisiens dalam proximal portion, khususnya di duodenum. Dalam mokusal sel absorpsi heme cincin

porphyrin dihidrolisis oleh heme oksigenase ke dalam besi ferrous inorganic dan protoporphyrin. Pelepasan besi digunakan oleh mokusal sel usus atau transport selanjutnya ke sel usus dan kemudian transport diteruskan darah untuk digunakan oleh sel tubuh yang lain.

Pencernaan dan Absorbsi Besi Non Heme

Besi non heme, berikatan dengan komponen makanan, harus dibebaskan secara enzymatic dalam sialuran pencernaan untuk diabsorbsi lebih lanjut. Sekresi lambung mengandung HCL dan pepsin protease membantu melepaskan besi nonheme dari komponen bahan makanan. Pelepasan pertama dari komponen bahan makanan, banyak besi nonheme tampil sebagai Ferric (Fe3+) dalam lambung. Besi bentuk ferric dapat larut dalam waktu lama pada pH asam lambung, juga dalam suasana asam lambung, banyak besi bentuk ferric di reduksi menjadi bentuk ferro. Besi bentuk ferro dapat larut bahkan pada pH 8. Meskipun memiliki kelarutan pada pH basa dalam usus kecil, beberapa besi bentuk ferro mungkin mengalami oksidasi menjadi besi bentuk ferric. Besi bentuk ferric lebih kompleks untuk memproduksi ferric Hodroxida (Fe(OH)3 yang cenderung tidak larut dan membentuk agregat sehingga menyebabkan ketersediaan besi menurun untuk di absorbsi

3. To understand about the pathophysiology of hypochrome microcytic anemia

Patogenesis Anemia defisiensi besi melalui beberapa fase patologis yaitu: Deplesi besi Deplesi besi merupakan tahapan awal dari ADB. Berbagai proses patologis yang menyebabkan kurangnya besi memacu tubuh untuk menyesuaikan diri yaitu dengan meningkatkan absorbsi besi dari usus. Pada tahapan ini tanda yang ditemui adalah penurunan ferritin serum dan besi dalam sumsum tulang berkurang. Eritropoesis defisiensi besi Kekurangan besi yang terus berlangsung menyebabkan besi untuk eritropoiesis berkurang namun namun secara klinis anemia belum terjadi, kondisi ini dinamakan eritropoiesis defisiensi besi. Tanda-tanda yang ditemui pada fase ini adalah peningkatan kadar protoporhyrin dalam eritrosit, penurununan saturasi transferin, dan peningkatan Total iron binding capacity (TIBC). Anemia defisiensi besi Jika jumlah besi terus menurun maka eritropoiesis akan terus terganggu dan kadar hemoglobin mulai menurun sehingga terjadi anemia hipokromik mikrositik. Kondisi ini sudah bisa dikategorikan sebagai anemia defisiensi besi Anemia defisiensi besi memberikan dampak kesehatan yang cukup banyak kepada seseorang misalnya gangguan sistem neuromuscular, gangguan kognitif, gangguan imunitas, dan gangguan terhadap janin.

4. To make the diagnosis and differential diagnosis of iron deficient anemia

1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme keabnormalan dari : a. Pucat dan Fatigue

Pucat : menometrorrhagia dan infeksi cacing tambang blood loss kadar Hb menurun suplai O2 ke jaringan menurun tubuh melakukan kompensasi agar suplai O2 tetap terpenuhi ke organ vital melalui vasokonstriksi pembuluh darah perifer pembuluh darah pada kulit mengalami vasokonstriksi pucat Fatigue : menometrorrhagia dan infeksi cacing tambang blood loss kadar besi menurun penurunan fungsi mioglobin, enzim sitokrom dan gliserofosfat oksidase gangguan glikolisis penumpukan asam laktat mempercepat kelelahan otot / fatigue b. Tachycardi Menometrorrhagia dan infeksi cacing tambang blood loss kadar Hb menurun suplai O2 ke jaringan menurun tubuh melakukan kompensasi melalui perangsangan saraf simpatis dan medula adrenal untuk melepas epinephrine dan norepinephrine HR meningkat tachycardi c. Cheilitis, papil atrophy dan koilonychia Cheilitis : Disebabkan karena secara normal jaringan epitel kulit menyimpan banyak zat besi yang mana berfungsi untuk mempercepat pertumbuhan dan pergantian sel kulit baru, sehingga apabila terjadi iron defisiensi bisa menyebabkan luka atau lecet pada sudut bibir. Koilonychia : Merupakan hasil dari gangguan pertumbuhan epitel kuku sehingga kuku terlihat tipis dan rapuh. Keadaan ini disebabkan oleh cepatnya pengelupasan epitel disertai keratinisasi . Papil atrophy : Besi berfungsi untuk mempercepat proliferasi sel epitel terutama pada saluran GI bagian atas sehingga ketika terjadi iron defisiensi epithelium tepi lidah akan berkurang ketebalannya. Papil yang menipis dan mengecil ini mungkin di sebabkan oleh percepatan pengelupasan sel epitel papil lidah.

Dengan pemeriksaan mikroskop cahaya atau mikroskop electron mukosa oral yang terkelupas tidak menunjukan adanya perubahan morfologi dari nucleus dan sitoplasma dari sel pada pasien iron defisiensi anemia

2. a. Bagaimana interpretasi dari keabnormalan pemeriksaan laboratorium? Hb yang rendah menunjukkan terjadinya anemia; MCV, MCH, MCHC menurun yang mengindikasikan adanya anemia hipokrom mikrositer; RDW meningkat menunjukkan telah terjadi anisocytosis. Poikilocytosis

menunjukan adanya bentuk sel darah merah yang bermacam-macam. Pada pemeriksaan fecal occult blood ditemukan adanya telur cacing tambang.

b. Bagaimana mekanisme keabnormalan dari pemeriksaan laboratorium? Hb = 6,2 g/dl

Mrs Mona ( 40 tahun) mengalami menometrorrhagia dalam 1 tahun terakhir adan infeksi cacing tambang ) hilangnya banyak darah dalam waktu lama (kronik ) kehilangan Fe ( pada perdarahan akibat excessive bleeding , darah yang hilang > 80ml dalam 1 siklus menyebabkan kehilangan Fe sebesar 30 mg . Pada infeksi cacing tambang , setiap cacing dewasa dapat menhisap darah melalui pembuluh kapiler usus sebanyak 0,2 ml/hari.) feritin dan hemosiderin ( storage iron ) berkurangnya besi untuk pemebentukan Hb kadar Hb MCV =72fl ; MCH =26 ; MCHC=30% anemia hypochrome

microcyter kadar Hb akibat defisiensi Fe ,cadangan besi dalam bentuk feritin dan hemosiderin sintesis hemoglobin dan sitoplasma RBC anemia hypochrome microcyter RDW = 20%

Terjadi peningkatan RDW, rentang normal RDW pada sel darah manusia adalah 11%-15%. RDW merupakan komponen dari penghitungan darah lengkap elektrik yang bertujuan untuk mengukur heterogenisitas dari ukuran sel darah merah yang ada di sirkulasi. Gangguan sintesis sitoplasma pada anemia defisiensi besi menyebabkan bentuk sel darah merah yang bervariasi ( anisocytosis ) peningkatan nilai RDW . Blood smear = anisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis

Defisiensi fe synthesis hemoglobin terganggu ganggauan pembentukan RBC/sitoplasma terganggua anisocytosis , hypochrome microcyter, poikilocytosis

No Pemeriksaan Fisik 1 Pemeriksaan umum

Hasil Pucat Fatique

Normal Normal

Interpretasi (tidak Anemia

pucat dan fatique) 60 100 /menit 16 -24 /menit 120/80 36,2-37,5

Vital sign Heart rate Respiration rate Blood pressure Temperature 110 /menit 22 /menit 120/80 mmHg 36,6C takikardi Normal Normal Normal

Pemeriksaan abdomen Hepar Lien Hepar dan lien Tidak teraba Normal

tidak teraba Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri Normal

epigrastrik 4 Lympha Tidak ada Tidak ada Normal

lymphadenopathy 5 Cheilitis +

lymphadenophaty Terjadi pada peradangan bibir karena

defisiensi besi 6 7 Lidah Koilonychias Atropi papil + Defisiensi besi Bentuk deformitas

kuku seperti sendok atau konkaf yang

merupakan tanda khas anemia defisiensi besi

Pale

: pucat, menandakan aliran darah kejaringan perifer berkurang atau

berkurangnya kadar hemoglobin dalam darah. Fatique: Lelah, terjadi karena berkurangnya darah ke jaringan perifer menyebabkan pengangkutan oksigen oleh sel darah merah (Hb) pun berkurang. Akibatnya, jaringan kekurang oksigen dan proses katabolisme untuk menghasilkan ATP lebih banyak terjadi secara anaerob sehingga ATP yang dihasilkan lebih sedikit. HR : 110 kali/ menit (normal: 60-100 kali/menit)

Meningkat karena terjadinya peningkatan cardiac output. Cheilitis positive .

Radang pada mukosa bibir, dalam kasus ini dapat terjadi karena berkurangnya enzim yang mengadung zat besi, yang fungsi normalnya adalahnya melindungi mukosa daerah mulut maupun bibir dari peradangan. Cheilitis merupakan kekeringan dan sering menjadi sensasi tidak nyaman pada bibir, ditandai dengan bibir yang retak-retak disertai dengan sensasi terbakar. Awalnya diduga akibat sensitivitas terhadap substansi tertentu (misalnya makanan) dikombinasikan akibat sensitivitas foto terhadap sinar matahari. Radang pada sudut mulut yang bisa disebabkan defisiensi besi, defisiensi B12, alergi obat isotretinoin, infeksi, ataupun karena lesi pre-malignan dari squamous cell carcinoma.

Gambar cheilitis Koilonychias positive :

Kuku yang tipis dan berbentuk sendok dapat terjadi karena defisiensi besi dalam jangka waktu yang lama. Sehingga komponen normal dari kuku berkurang dan kuku menjadi tipis. Kuku rapuh, bergaris vertical dan cekung seperti sendok. Merupakan tanda khas pada defisiensi besi tetapi dapat juga disebabkan oleh disfungsi tiroid, penyakit ginjal, gangguan sirkulasi peripheral, SLE, Hemochromatosis, Reynauds disease, dan trauma.

Pada kasus defisiensi besi terdapat kelainan epitel keratin pada kuku akibat dari defisiensi enzim intraseluler dan sitokrom C, sehingga berdampak pada pertumbuhan kuku yang tidak sempurna. Ciri-ciri kuku koilonychias : rapuh, tipis, mudah patah, warna asli kuku berubah menjad kuning.

6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas hasil pemeriksaan laboratorium? Pemeriksaan HB Nilai normal 12-14g/dl Kasus 6,2 g/dl Interpretasi Anemia (pembentukan Hb

berkurang akibat cadangan besi yang kosong) MCV 80-97 fL 72 fL , Eritrosit mikrositik; terjadi pada pasien anemia defisiensi besi , thalasemia, anemia

sideroblastik dan anemia akibat penyakit kronis MCH 27-31 pg/eritrosit MCHC 32-36% 30% , Eritrosit hipokromik 26 , Eritrosit hipokromik

RDW

20%

<14%

Meningkat, anisositosis

menunjukkan

Blood smear

Anisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis dan

Menunjukkan telah terjadinya anemia defisiensi zat besi

Fecal Occult Blood

normal

Hookworms + egg Serum iron 50-150 g/dL

Infeksi cacing tambang , turunnya kadar besi dalam tubuh , menandakan peningkatan mengikat

6 g/dL

Iron binding 250-370 g/dL capacity

450 g/dL

kemampuan

untuk

besi akibat turunya kadar besi dalam tubuh Ferritin serum Hemoglobin Karena gangguan eritropoesis akibat jumlah besi yang terus-menerus menurun. Anisocytosis dan poikilositosis : Merupakan tanda awal defisiensi besi, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit hypokrom mikrositer : Defisiensi besi yang lama menyebabkan eritropoesis semakin terganggu, sehingga timbul SDM yang kecil dan pucat, sel tampak sebagai sebuah cincin - Serum Iron ,TIBC , Ferritin serum : karena defisinsi besi akibat perdarahan menahun berupa menoragi sejak 1 tahun yang lalu dan infeksi cacing tambang. 15-400 g/L 10 g/L , menunjukkan menurunnya simpanan zat besi

Anemia besi MCV MCH Besi serum TIBC Saturasi transferin Menurun Menurun Menurun Meningkat Menurun < 15% Besi sumsum tulang Protoporfirin eritrosit Feritin serum Menurun < 20g/dl Negatif Meningkat

defisiensi Anemia

akibat Trait thalassemia

penyakit kronik Menurun / N Menurun / N Menurun Menurun Menurun / N 10-20% Positif Meningkat Menurun Menurun Normal Normal / Meningkat > 20% Positif kuat Normal

Normal 20-200 g/dl Anemia Anemia karena penyakit kronik

Meningkat >50 g/dl Thalasemia

defisiensi besi Riwayat keluarga Hepatosplenomegali Papil atrofi Derajat anemia MCV MCH Serum besi TIBC Besi sumsum tulang Serum feritin + Ringan-berat <30 <20

+/Ringan N/ /N N/ N/

+ + Ringan /N /N N/ >50

Bagaimana cara mendiagnosi penyakit pada kasus ini? 1. Anamnesis a. Identitas pasien (nama, jenis kelamin, usia, pekerjaan, alamat) b. Gejala : pucat, lemah, pusing, sakit kepala, mata berkunang-kunang, luka di sudut mulut, sesak nafas, nyeri dada, berdebar-debar

c. Riwayat kebiasaan makan (suka makan sayur atau buah atau tidak?, suka makan daging atau tidak?punya keinginan makan yang tidak biasa dimakan (pica)) d. Riwayat menstruasi (lancar/tidak,berapa banyak,teratur atau tidak) e. Riwayat pengobatan f. Riwayat transfusi g. Riwayat keluarga

2. Pemeriksaan Fisik a. sclera dan konjunctiva palpebra pucat b. angular stomatitis/cheilosis c. glositis d. alopecia e. koilonchia f. telapak tangan dan kuku pucat

3. Pemeriksaan Lab a. Hb turun b. MCV < 70 fl c. RDW tinggi d. Leukosit dan trombosit normal e. Fe serum turun < 50 mg/dl f. TIBC naik >350mg/dl g. Saturasi transferin <15% h. Feritin serum , 29mg/dl i. Apusan darah tepi ( RBC hipokrom mikrositer, anisositosis, poikilositosis, ovalaositosis, sel pensil) 4. Pemeriksaan penunjang a. BMA pengecatan dengan biru Prusia (gold standard) hemosiderin / (-) sideroblast (-) b. Fecal occult blood : untuk melihat ada perdarahan saluran cerna atau tidak c. Endoskopi Pemeriksaan telur cacing dalam feses

3. Bagaimana cara mendiagnosis penyakit dalam kasus ini? a. Anamnesis Identitas ( nama, jenis kelamin, usia, alamat, pekerjaan) Gejala anemia : lemah, palpitasi, pucat Riwayat menstruasi : menometrorrhagia Riwayat makanan Riwayat transfusi Riwayat pendarahan Riwayat pengobatan Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat penyakit keluarga

b. Pemeriksaan fisik Vital sign Pucat Fatigue Cheilitis positive Papil atrophy Koilonychia positive

c. Pemeriksaan Penunjang Complete Blood Count Hb rendah RBC count WBC cell count WBC differential count Hematocrite Platelet Indeks eritrosit : MCV rendah, MCH rendah, MCHC rendah, RDW meningkat Apusan darah tepi ( Blood Smear ) Anisocytosis Poikilocytosis Hipokrom Mikrositer

Pemeriksaan kadar besi

Besi serum rendah ( < 50 mg/dL ) TIBC tinggi ( > 350 mg/dL ) Feritin serum rendah ( < 20 mg/L ) perlu pemeriksaan

d. Pemeriksaan Lanjutan Mrs Mona menderita menometrorrhagia

ginekologis untuk mengetahui penyebab menometrorrhagia. Tes diagnosis pada wanita yang mengalami menometrorrhagia, seperti : Hb, serum iron, serum feritin, HCG, TSH, endometrial biopsy, hysteroscopy atau hysterosalpingography. Sebagai tambahan,dapat dilakukan pemeriksaan dengan gynecologic Ultrasound: transvaginal ultrasound untuk mendeteksi apakah ada kelainan organic yang dapat menyebabkan menometrorrhagia. 1. Gejala umum anemia a. Sistem kardiovaskuler : lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak sewaktu bekerja, angina pectoris dan gagal jantung.. b. Sistem saraf : sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata kunang-kunang, kelemahan otot, iritabel, lesu, perasaan dingin pada ekstremitas. c. Sistem urogenital : gangguan haid dan libido menurun. d. Epitel : warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan halus. 2. Gejala khas akibat defisiensi besi a. Koilonychia : kuku sendok (spoon nail) : kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertical dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok. b. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. c. Stomatitis angularis : adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan. d. Disfagia : nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring. e. Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhloridia. f. pica : keinginan untuk memakan makanan yang tidak lazim, seperti tanah liat, es, lem, dll

5. To understand about the management of iron deficient anemia: a. Management of anemia

b. Mangement of the causes of anemia (ancylostomiasis and menometrorrhagia)

4. Bagaimana penatalaksanaan penyakit dalam kasus ini? Penatalaksanaan : a. Terapi kausal : - Pengobatan cacing tambang diberikan mebendazol ( 500 mg/ hari ) - Menometrorrhagia harus dicari penyebabnya Jika menometrorrhagia akibat perdarahan disfungsional anovulatori maka dapat diberikan terapi ; a. Estrogen dalam dosis tinggi ,supaya kadarnya dalam darah meningkat dan perdarahan berhenti. Dapat diberikan secara IM dipropionas estradiol 2,5 mg atau benzoas estradiol 1,5 mg, b. Anovulatori DUB dapat diterapi dengan penggunaan berkala dari progestin, kontrasepsi oral, atau clomiphene sitrat secara berkala.

b. Pemberian preparat besi untuk menggantikan kekurangan besi di dalam tubuh 1. Terapi besi oral ( Medikamentosa ) - Ferrous sulphat ( sulfas sferosus ) 3 x 200 mg. Pemberian sulfas sferosus 3 x 200 mg mengakibatkan absorbsi besi 50 mg perhari dan dapat meningkatkan eritropoiesis 2-3 kali normal. Diberikan sebaiknya saat lambung kosong, tetapi efek samping lebih sering dibandingkan dengan pemberian setelah makan.

Efek samping utama : Mual, muntah serta konstipasi. Untuk mengurangi efek samping, besi diberikan saat makan atau dosis dikurangi menjadi 3 x 100 mg.

Pengobatan besi

diberikan 3-6 bulan, setelah kadar hemoglobin

normal untuk mengisi cadangan besi tubuh. Dosis pemeliharaan yang diberikan adalah 100 sampai 200 mg.

2. Non medikamentosa a. Diet yang banyak mengandung hati dan daging yang banyak mengandung besi b. Diet : sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani. c. Vitamin C : 3 x 100 mg/ hari Pencegahan : a. Pendidikan kesehatan lingkungan seperti memakai alas kaki dan sarung tangan saat berkebun. b. Penyuluhan gizi untuk mendorong konsumsi makanan yang mengandung besi c. Pemberantasan infeksi cacing d. Suplementasi zat besi terutama pada bayi dan balita e. Fortifikasi bahan makanan dengan besi

5. Bagaimana prognosis penyakit dalam kasus ini? Dubia ad Bonam jika menometrorrhagi dan infeksi cacing tambang dapat diatasi dengan baik, perdarahan terkontrol dan jika mendapat pemberian terapi besi oral yang adekuat hingga cadangan besi tercukupi.

6. Bagaimana komplikasi penyakit dalam kasus ini? Anemia defisiensi yang berat dapat menimbulkan beberapa masalah, seperti : Gangguan Jantung : Anemia defisiensi besi dapat memicu denyut jantung yang cepat dan irregular.Jantung harus memompa lebih banyak darah akibat kurangnya oksigen yang dibawa oleh darah akibat anemia.Ini dapat memicu timbulnya hipertofi jantung dan gagal jantung. 7. Apakah kompetensi dokter umum dalam menangani penyakit dalam kasus ini? Anemia defisiensi besi : 4 Infeksi cacing tambang : 4 Menometrorrhagi : 3a