Anda di halaman 1dari 27

Ms Marry, a 7 years old girl came to emergency room because of nose bleeding for 1 day that has finally

responded to pressure. She had no history of fever and upper respiratory symptoms.But, yesterday she suddenly had nose bleeding after playing kasti in a football field with her friends.Her mother also noticed multiple spot on both legs.No history of long course of medications. Physical Examination : Nose : Blood clot (+) No lymphadenopathy Heart : 90x/m,regular, the sound is normal Lung examination is normal Abdomen : Soft and tender, no splenomegaly, liver was not palpable Lower extremities : petechiae (+) , haematom (-) Laboratory Result : 1. CBC : Hemoglobin 11 g/dl,erythrocytes 3.500.000/mm3 , Ht 35%, Leucocytes 5000/mm3, diff count 0/1/4/60/30/5, Platelets 18.000/mm3 : normocytic normochromic, WBC normal, low platelet count : 10 minutes : 8 minutes : 13 seconds : 25 seconds : 0,4 g/ml

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Peripheral smears Clotting time Bleeding time Prothrombin time aPTT D dimer

Ms. Marry , 7 tahun mengalami trombositopenia, perdarahan hidung, ptechiae karena menderita ITP (Idiopathic / AutoImmune Thrombocytopenic Purpura).

SKENARIO E 1. Explain the cause of bleeding and failure of hemostatic mechanism in this patient Makrofag menganggap platelet sebagai antigen banyak platelet lysis jumlah platelet berkurang ( trombositopenia ) terganggu hemostasis primer terjadi kebocoran pembuluh darah di bagian hidung (di plexus kiesselbach yang merupakan anastomose dari banyak pembuluh darah yang gampang pecah) darah sukar membeku perdarahan hidung Autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit trombosit akan diselimuti oleh antibodi Ig g berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag percepatan destruksi trombosit trombositopenia gangguan pembekuan darah waktu perdarahan memanjang perdarahannya lama. Trauma juga dapat menyebabkan perdarahan Apabila beraktifitas,suhu tubuh naik,vasodilatasi p.darah,permbuluh darah di pleksus rentan pecah,epistaksis(perdarahan spontan) Apabila beraktifitas,tekanan darah juga meningkat,pembuluh darah kecil rentan pecah,perdarahan Gangguan hemostatis akibat penurunan jumlah trombosit(trombositopenia),terjadi gangguan agregasi dan penumpukan platelet di pembuluh darah yang pecah

a) Mengapa pendarahan berhenti setelah diberi tekanan ? Tekanan vasokontriksi pembuluh darah yang akan mengawali proses hemostasis dengan adhesi dan agregasi platelet yang akan membentuk sumbat platelet.
Dan dengan diberi tekanan akan membantu vasokonstriksi pembuluh darah kapiler -> aliran darah menurun -> memudahkan platelet beragregasi membentuk platelet plug.

a. Apakah ada hubungan antara gejala demam dan traktus respiratori atas dengan penyakit yang diderita Ms Marry ? Jawab : Banyak infeksi virus dan bakteri yang menyebakan terjadinya trombositopenia. Hal ini mungkin dikarenakan disseminated intravascular coagulation (DIC), yang paling sering ditemukan pada pasien dengan infeksi sistemik oleh bakteri gram negative. Infeksi bisa mempengaruhi produksi platelet ataupun massa hidup platelet. Pada anak-anak immune-mediated thrombositopenia biasanya dikuti dengan infeksi virus dan hampir selalu sembuh spontan. Pada kasus ini Ms.Mery tidak ada riwayat demam dan upper respiratory infection, jadi penyebab trombositopenia yang dialaminya bukan dikarenakan infeksi.

Tidak ada riwayat demamtidak adanya infeksi yang menyebabkan terjadinya ruptur pembuluh darah (seperti pada infeksi cacing) atau kasus ini bukan merupakan komplikasi dari penyakit infeksi (eg.pada infeksi EBV) Tidak ada riwayat gejala saluran pernapasan atastidak terdapat kelainan struktur dari sistem pernapasan atas yang menyebabkan terjadinya epistaksis (seperti kanker nasofaring) a) Apa penyebab multiple spots di kedua kaki ? Jawab :Autoantibodi trombosit fagosit oleh makrofag RES trombositopenia rentan perdarahan multiple spot b) Mengapa multiple spots hanya muncul di kedua kaki ? Jawab :Karena tekanan hidrostatik dikaki lebih besar daripada tekanan hidrostatik di bagian tubuh lainnya.

2. Differenciate primary from secondary haemostatic disturbance

Hemostasis merupakan pristiwa penghentian perdarahan akibat putusnya atau robeknya pembuluh darah, sedangkan thrombosis terjadi ketika endothelium yang melapisi pembuluh darah rusak atau hilang. Proses ini mencakup pembekuan darah (koagulasi ) dan melibatkan pembuluh darah, agregasi trombosit serta protein plasma baik yang menyebabkan pembekuan maupun yang melarutkan bekuan. Pada hemostasis terjadi vasokonstriksi inisial pada pembuluh darah yang cedera sehingga aliran darah di sebelah distal cedera terganggu. Kemudian hemostasis dan thrombosis memiliki 3 fase yang sama: 1. Pembekuan agregat trombosit yang longgar dan sementara pada tempat luka. Trombosit akan mengikat kolagen pada tempat luka pembuluh darah dan diaktifkan oleh thrombin yang terbentuk dalam kaskade pristiwa koagulasi pada tempat yang sama, atau oleh ADP yang dilepaskan trombosit aktif lainnya. Pada pengaktifan, trombosit akan berubah bentuk dan dengan adanya fibrinogen, trombosit kemudian mengadakan agregasi terbentuk sumbat hemostatik ataupun trombos. 2. Pembentukan jarring fibrin yang terikat dengan agregat trombosit sehingga terbentuk sumbat hemostatik atau trombos yang lebih stabil. 3. Pelarutan parsial atau total agregat hemostatik atau trombos oleh plasmin Tipe trombos :

1. Trombos putih tersusun dari trombosit serta fibrin dan relative kurang mengandung eritrosit (pada tempat luka atau dinding pembuluh darah yang abnormal, khususnya didaerah dengan aliran yang cepat[arteri]). 2. Trombos merah terutama terdiri atas erotrosit dan fibrin. Terbentuk pada daerah dengan perlambatan atau stasis aliran darah dengan atau tanpa cedera vascular, atau bentuk trombos ini dapat terjadi pada tempat luka atau didalam pembuluh darah yang abnormal bersama dengan sumbat trombosit yang mengawali pembentukannya. 3. Endapan fibrin yang tersebar luas dalam kapiler/p.darah yang amat kecil. Ada dua lintasan yang membentuk bekuan fibrin, yaitu lintasan instrinsik dan ekstrinsik. Kedua lintasan ini tidak bersifat independen walau ada perbedaan artificial yang dipertahankan. Proses yang mengawali pembentukan bekuan fibrin sebagai respons terhadap cedera jaringan dilaksanakan oleh lintasan ekstrinsik. Lintasan intrinsic pengaktifannya berhubungan dengan suatu permukaan yang bermuatan negative. Lintasan intrinsic dan ekstrinsik menyatu dalam sebuah lintasan terkahir yang sama yang melibatkan pengaktifan protrombin menjadi thrombin dan pemecahan fibrinogen yang dikatalis thrombin untuk membentuk fibrin. Pada pristiwa diatas melibatkan macam jenis protein yaitu dapat diklasifikaskan sebagai berikut: a. Zimogen protease yang bergantung pada serin dan diaktifkan pada proses koagulasi b. Kofaktor c. Fibrinogen d. Transglutaminase yang menstabilkan bekuan fibrin e. Protein pengatur dan sejumla protein lainnya

Lintasan intrinsic Lintasan intinsik melibatkan factor XII, XI, IX, VIII dan X di samping prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, ion Ca2+ dan fosfolipid trombosit. Lintasan ini membentuk factor Xa (aktif). Lintasan ini dimulai dengan fase kontak dengan prekalikrein, kininogen dengan berat molekul tinggi, factor XII dan XI terpajan pada permukaan pengaktif yang bermuatan negative. Secara in vivo, kemungkinan protein tersebut teraktif pada permukaan sel endotel. Kalau komponen dalam fase kontak terakit pada permukaan pengaktif, factor XII akan diaktifkan menjadi factor XIIa pada saat proteolisis oleh kalikrein. Factor XIIa ini akan menyerang prekalikrein untuk menghasilkan lebih banyak kalikrein lagi dengan menimbulkan aktivasi timbale balik. Begitu terbentuk, factor xiia mengaktifkan factor XI

menjadi Xia, dan juga melepaskan bradikinin(vasodilator) dari kininogen dengan berat molekul tinggi. Factor Xia dengan adanya ion Ca2+ mengaktifkan factor IX, menjadi enzim serin protease, yaitu factor IXa. Factor ini selanjutnya memutuskan ikatan Arg-Ile dalam factor X untuk menghasilkan serin protease 2-rantai, yaitu factor Xa. Reaksi yang belakangan ini memerlukan perakitan komponen, yang dinamakan kompleks tenase, pada permukaan trombosit aktif, yakni: Ca2+ dan factor IXa dan factor X. Perlu kita perhatikan bahwa dalam semua reaksi yang melibatkan zimogen yang mengandung Gla (factor II, VII, IX dan X), residu Gla dalam region terminal amino pada molekul tersebut berfungsi sebagai tempat pengikatan berafinitas tinggi untuk Ca2+. Bagi perakitan kompleks tenase, trombosit pertama-tama harus diaktifkan untuk membuka fosfolipid asidik (anionic). Fosfatidil serin dan fosfatoidil inositol yang normalnya terdapat pada sisi keadaan tidak bekerja. Factor VIII, suatu glikoprotein, bukan merupakan precursor protease, tetapi kofaktor yang berfungsi sebagai resepto untuk factor IXa dan X pada permukaan trombosit. Factor VIII diaktifkan oleh thrombin dengan jumlah yang sangat kecil hingga terbentuk factor VIIIa, yang selanjutnya diinaktifkan oleh thrombin dalam proses pemecahan lebih lanjut.

Lintasan Ekstrinsik Lintasan ekstrinsik melibatkan factor jaringan, factor VII,X serta Ca2+ dan menghasilkan factor Xa. Produksi factor Xa dimulai pada tempat cedera jaringan dengan ekspresi factor jaringan pada sel endotel. Factor jaringan berinteraksi dengan factor VII dan mengaktifkannya; factor VII merupakan glikoprotein yang mengandung Gla, beredar dalam darah dan disintesis di hati. Factor jaringan bekerja sebagai kofaktor untuk factor VIIa dengan menggalakkan aktivitas enzimatik untuk mengaktifkan factor X. factor VII memutuskan ikatan Arg-Ile yang sama dalam factor X yang dipotong oleh kompleks tenase pada lintasan intrinsic. Aktivasi factor X menciptakan hubungan yang penting antara lintasan intrinsic dan ekstrinsik. Interaksi yang penting lainnya antara lintasan ekstrinsik dan intrinsic adalah bahwa kompleks factor jaringan dengan factor VIIa juga mengaktifkan factor IX dalam lintasan intrinsic. Sebenarna, pembentukan kompleks antara factor jaringan dan factor VIIa kini dipandang sebagai proses penting yang terlibat dalam memulai pembekuan darah secara in vivo. Makna fisiologik tahap awal lintasan intrinsic, yang turut melibatkan factor XII, prekalikrein dan kininogen dengan berat molekul besar. Sebenarnya lintasan intrinsik bisa lebih penting dari

fibrinolisis dibandingkan dalam koagulasi, karena kalikrein, factor XIIa dan Xia dapat memotong plasminogen, dan kalikrein dapat mengaktifkanurokinase rantai-tunggal. Inhibitor lintasan factor jaringan (TFPI: tissue factor fatway inhibitior) merupakan inhibitor fisiologik utama yang menghambat koagulasi. Inhibitor ini berupa protein yang beredar didalam darah dan terikat lipoprotein. TFPI menghambat langsung factor Xa dengan terikat pada enzim tersebut didekat tapak aktifnya. Kemudian kompleks factor Xa-TFPI ini manghambat kompleks factor VIIa-faktor jaringan.

Lintasan Terakhir Pada lintasan terskhir yang sama, factor Xa yang dihasilkan oleh lintasan intrinsic dak ekstrinsik, akan mengaktifkan protrombin(II) menjadi thrombin (IIa) yang kemudian mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Pengaktifan protrombin terjadi pada permukaan trombosit aktif dan memerlukan perakitan kompelks protrombinase yang terdiri atas fosfolipid anionic platelet, Ca2+, factor Va, factor Xa dan protrombin. Factor V yang disintesis dihati, limpa serta ginjal dan ditemukan didalam trombosit serta plasma berfungsi sebagai kofaktor dng kerja mirip factor VIII dalam kompleks tenase. Ketika aktif menjadi Va oleh sejumlah kecil thrombin, unsure ini terikat dengan reseptor spesifik pada membrane trombosit dan membentuk suatu kompleks dengan factor Xa serta protrombin. Selanjutnya kompleks ini di inaktifkan oleh kerja thrombin lebih lanjut, dengan demikian akan menghasilkan sarana untuk membatasi pengaktifan protrombin menjadi thrombin. Protrombin (72 kDa) merupakan glikoprotein rantai-tunggal yang disintesis di hati. Region terminal-amino pada protrombin mengandung sepeuluh residu Gla, dan tempat protease aktif yang bergantung pada serin berada dalam region-terminalkarboksil molekul tersebut. Setelah terikat dengan kompleks factor Va serta Xa pada membrane trombosit, protrombin dipecah oleh factor Xa pada dua tapak aktif untuk menghasilkan molekul thrombin dua rantai yang aktif, yang kemudian dilepas dari permukaan trombosit. Rantai A dan B pada thrombin disatukan oleh ikatan disulfide. Konversi Fibrinogen menjadi Fibrin Fibrinogen (factor 1, 340 kDa) merupakan glikoprotein plasma yang bersifat dapat larut dan terdiri atas 3 pasang rantai polipeptida nonidentik (A,B)2 yang dihubungkan secara kovalen oleh ikatan disulfda. Rantai B dan y mengandung oligosakarida kompleks yang terikat dengan asparagin. Ketiga rantai tersebut keseluruhannya disintesis dihati: tiga structural yang terlibat berada pada kromosom yang sama dan ekspresinya diatur secara

terkoordinasi dalam tubuh manusia. Region terminal amino pada keenam rantai dipertahankan dengan jarak yang rapat oleh sejumlah ikatan disulfide, sementara region terminal karboksil tampak terpisah sehingga menghasilkan molekol memanjang yang sangat asimetrik. Bagian A dan B pada rantai Aa dan B, diberi nama difibrinopeptida A (FPA) dan B (FPB), mempunyai ujung terminal amino pada rantainya masing-masing yang mengandung muatan negative berlebihan sebagai akibat adanya residu aspartat serta glutamate disamping tirosin O-sulfat yang tidak lazim dalam FPB. Muatannegatif ini turut memberikan sifat dapat larut pada fibrinogen dalam plasma dan juga berfungsi untuk mencegah agregasi dengan menimbulkan repulse elektrostatik antara molekul-molekul fibrinogen. Thrombin (34kDa), yaitu protease serin yang dibentuk oleh kompleks protrobinase, menghidrolisis 4 ikatan Arg-Gly diantara molekul-molekul fibrinopeptida dan bagian serta pada rantai Aa dan B fibrinogen. Pelepasan molekul fibrinopeptida oleh thrombin menghasilkan monomer fibrin yang memiliki struktur subunit ()2. Karena FPA dan FPB masing-masing hanya mengandung 16 dab 14 residu, molwkul fibrin akan mempertahankan 98% residu yang terdapat dalam fibrinogen. Pengeluaran molekul fibrinopeptida akan memajankan tapak pengikatan yang memungkinkan molekul monomer fibrin mengadakan agregasi spontan dengan susunan bergiliran secara teratur hingga terbentuk bekuan fibrin yang tidak larut. Pembentukan polimer fibrin inilah yang menangkap trombosit, sel darah merah dan komponen lainnya sehingga terbentuk trombos merah atau putih. Bekuan fibrin ini mula-mula bersifat agak lemah dan disatukan hanya melalui ikatan nonkovalen antara molekul-molekul monomer fibrin. Selain mengubah fibrinogen menjadi fibrin, thrombin juga mengubah factor XIII menjadi XIIIa yang merupakan transglutaminase yang sangat spesifik dan membentuk ikatan silan secara kovalen anatr molekul fibrin dengan membentuk ikatan peptide antar gugus amida residu glutamine dan gugus -amino residu lisin, sehingga menghasilkan bekuan fibrin yang lebih stabil dengan peningkatan resistensi terhadap proteolisis. Regulasi Trombin Begitu thrombin aktif terbentuk dalam proses hemostasis atau thrombosis, konsentrasinya harus dikontrol secara cermat untuk mencegah pembentukan bekuan lebih lanjut atau pengaktifan trombosit. Pengontrolan ini dilakukan melalui 2 cara yaitu: 1. Thrombin beredar dalam darah sebagai prekorsor inaktif, yaitu protrombin. Pada setiap reaksinya, terdapat mekanisme umpan balik yang akan menghasilkan keseimbangan antara aktivasi dan inhibisi. 2. Inaktivasi setiap thrombin yang terbentuk oleh zat inhibitor dalam darah.

3. Explain symptoms and signs of primary and secondary haemostatic disturbance

Epistaxis is common in individuals with primary hemostatic disorders, but it is also common in healthy individuals. Details about the frequency, duration, packing requirement, and previous treatment (cautery or transfusion) are helpful for assessing the severity of bleeding (see also the eMedicine articles Nasal Pack, Anterior Epistaxis and Nasal Pack, Posterior Epistaxis). Bleeding gums is a common symptom in persons with primary disorders of hemostasis. The bleeding could be spontaneous or it could be associated with brushing or flossing. Bleeding from tooth extractions is possible. A molar tooth extraction is a traumatic procedure. Uneventful extraction of a molar is unlikely in a patient with a severe bleeding disorder. Hemoptysis, hematemesis, hematuria, hematochezia, and melena are rarely the initial symptoms of a bleeding disorder. However, these may be exacerbated by an underlying bleeding disorder. Menstrual history is important. Metromenorrhagia is often observed in women with primary hemostatic disorders. This is especially common in those with von Willebrand disease and is often exacerbated by the NSAIDs used to treat dysmenorrhea. Bleeding after childbirth may be the first manifestation of a mild bleeding disorder. Bleeding in the joints is the hallmark of hemophilia and other secondary hemostatic disorders. Details of previous surgeries, including the amount of blood transfused, if any, are helpful. In males, excessive bleeding following circumcision is often the initial manifestation of a congenital bleeding disorder. Delayed bleeding from the umbilical stump is characteristic of a factor XIII deficiency. Defective wound healing is observed in individuals with a factor XIII deficiency and abnormal fibrinogens. Medication history findings may be helpful because aspirin often accentuates a preexisting bleeding disorder. A history of previous iron therapy for anemia may be useful.

4. Diagnosis and differential diagnosis of patient

3. Physical Examination a) Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik ? Jawab :

Nose: blood clot (+)

Vessel injury terbentuk bekuan darah untuk mengurangi jumlah darah yang keluar. Pemeriksaan hidung di sini untuk melihat adanya riwayat perdarahan hidung.

Lower extremities : petechiae (+)

Kaki merupakan bagian yang menopang berat tubuh, dan memiliki tekanan hidrostatik yang besar. Setiap hari terjadi injury di microvascular. Injury microvascular trombosit gangguan sumbat trombosit petechiae +

4. Laboratory Result a) Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium ? Jawab : Kasus Hb Eritrosit Ht Leucocyte Diff count 11g/dl 3.500.000/mm3 35% 5000/mm3 0/1/4/60/30/5 Normal 5-8tahun= 11,5-14,5g/dl 4.500.0005.100.000 35-42% 500014500/mm3 Interpretasi Sedikit menurun menurun normal normal proliferasi dan diferensiasi sel seri myeloid hiperseluler Autoantibody terhadap glikoprotein yang terdapat pada membrane trombositpercepatan pembersihan di lien dan hatitrombositopeni Autoantibody terhadap glikoprotein yang terdapat pada membrane trombositpercepatan pembersihan di lien dan hatitrombositopeni Mekanisme Karena perdarahan: nose bleeding Karena perdarahan: nose bleeding

Platelet

18000/mm3

250.000550.000/mm3

menurun

Peripheral smear

- normocytic normochrom - WBC normal - Low platelet count

Platelet menurun

Clotting time Bleeding time

10 menit

6-12 menit Ivy : 1-6 menit

normal memanjan g

8 menit

PT

13s

11-16s

normal

aPTT

25s

26-42s

Normal

D dimer

0,4

0,1-0,5

Normal

Memanjang pada defisisiensi factor-faktor koagulasi, Trombositopeniperlambata n pembentukan sumbat platelet pada pembuluh darah yang cedera Memanjang pada defisiensi factor- fac dan firinogentor VII,X Memanjang pada defisiensi factor VIII- XII dan fibrinogen,terapi antikoagulan,DIC, dan defisiensi vit K Meningkat pada DIC,emboli paru, infark

1. Physical Examination : Nose : Blood clot (+) Lower extremities :petechiae a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme Nose: Blood clot (+)? Jawab : Pemeriksaan Nilai Normal Hasil interpretasi Fisik Hidung Blood clot (-) Blood clot (+) Terjadi perdarahan pada hidung, lalu terbentuk bekuan darah.

Perdarahan spontan dapat terjadi saat trombosit < 20.000/mm3. Akibat trombositopenia saat terjadi kebocoran kapiler darah , trombosit memerlukan waktu yang lebih lama untuk melakukan adhesi dan agregasi untuk membentuk plak trombosit kebocoran kapiler pada area kieselbach di hidung epistaksis.Proses hemostasis sekunder terus berjalan walaupun jumlah trombosit sedkit terbentuklah bekuan darah.

b. Jelaskan interpretasi dan mekanisme Lower extremities :petechiae ? Jawab : Pemeriksaan Nilai Normal Hasil interpretasi Fisik Ekstremitas bawah tanda-tanda perdarahan (-) Ptechiae (+) Terjadi perdarahan pada kapiler subkutan (trauma fisik akibat tekananpecahnya pembuluh darah kapiler di dekat permukaan kulit dan berkurangnya jumlah trombosit untuk proses adhesi dan agregasi trombosit ( pembentukan plak trombosit) ekstravasasi darah ke kulit dan membrane mukosapetechiae)

2. Laboratory Result : a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari hasil lab yang abnormal dari CBC: Hemoglobin 11 g/dl,erythrocytes 3.500.000/mm3 , Ht 35%,Platelets 18.000/mm3! Jawab : Jenis Nilai Hasil Interpretasi Mekanisme pemeriksaan rujukan pemeriksaan Hemoglobin 11,5-14,5 11 g/dl Rendah Trombositopenia g/dl (abnormal) gangguan hemostasis primer ( pembentukan plak trombosit ) perdarahan spontan pada hidung dan timbul petechiae banyak darah yang hilang Hb sedikit menurun

erythrocytes

4 - 4,9 x 3,5 106/mm3 106/mm3

x Rendah (abnormal)

Trombositopenia gangguan hemostasis primer ( pembentukan plak trombosit ) perdarahan spontan pada hidung dan timbul petechiae banyak darah yang hilang RBC destruksi trombosit yang telah berikatan dengan autoantibody Ig G di reticuloendothelial system penurunan umur trombosit dalam darah trombositopeni

Ht Platelets

35-42% 35 % 150 - 400 18.000/mm3 x 103/mm3

Normal Rendah (abnormal)

b. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari hasil lab yang abnormal dari Peripheral smears : low platelet count ! Jawab : Peripheral Morfologi semua Normocytic Platelet sangat smears sel darah matur normchrome, rendah nromal, morfologi RBC normal, low platelet count Adanya kelainan imunologi, terbentuknya auto antibody terhadap antigen ( glycoprotein IIb/IIa pada membrane trombosit ) pembentukan komplek antigen antibodi berikatan dengan reseptor Fcg-makrofag memperceat destruksi trombosit di RES ,terutama limpa memperpendek usia trombosit di plasma darah platelet sangat rendah pada pmeriksaan .

c. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari hasil lab yang abnormal dari Bleeding time : 8 minutes !

Jawab : Bleeding time

Ivy =3-7 menit Duke=1-3 menit

8 menit

Berdasarkan metode ivy dan duke, bleeding time memanjang

Bleeding time yang memanjang pada kasus ini akibat trombositopenia. Kerusakan endotel pembuluh darah merangsang endotel melepaskan endotelin 1 vasokonstriksi dan adhesi leukosit dan platelet ke lokasi cedera ( hemostasis primer ). Berkurangya jumlah trombosit perlambatan proses adhesi dan agregasi trombosit untuk membentuk plak trombosit bleeding time memanjang. d. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari hasil lab yang abnormal dari D dimer : 0,4 g/ml ! Jawab : D-Dimer adalah suatu fragmen degradasi fibrin yang dihasilkan setelah berlangsung fibrinolisis. Dinamakan demikian karena mengandung dua fragmen silang D protein fibrin. Kadar D-dimer digunakan untuk membantu mendiagnosis thrombosis. Metode Pengukuran D-dimer dapat dilakukan dengan cara aglutinasi atau imunometrik menggunakan antibodi monoklonal spesifik terhadap D-dimer. Pada cara aglutinasi, plasma penderita yang mengandung D-dimer direaksikan dengan partikel latex yang dilapisi antibodi monoklonal spesifik terhadap D-dimer membentuk gumpalan. Penentuan titer D-dimer dilakukan dengan mengencerkan plasma dengan buffer lalu mencampurnya dengan partikel latex. Titer D-dimer adalah pengenceran plasma tertinggi yang masih menunjukkan gumpalan. Pengukuran secara imunometrik, plasma penderita yang mengandung D-dimer diteteskan pada suatu membran yang dilapisi antibodi monoklonal D-dimer dan kemudian ditambah konjugat yang mengandung partikel berwarna. Penentuan kadar D-dimer dilakukan dengan mengukur intensitas warna yang dihasilkan. Spesimen Spesimen yang diperlukan untuk pengukuran D-dimer adalah plasma citrat 9:1. Kumpulkan darah vena dalm tabung bertutup biru (citrat). Cegah jangan sampai hemolisis; campur spesimen dengan lembut dengan membolakbalikkan tabung secara perlahan, tabung jangan dikocok. Spesimen dipusingkan selama 15 menit pada 4000 rpm. Pisahkan plasmanya. Nilai Rujukan Hasil normal : negatif atau kurang dari 300 ng/ml Hasil Lab Ms Marry adalah 0,4 g/ml kadar d dimer <0,5g/ml tidak memiliki resiko thrombosis.

Suspect Status

ITP kronik

DIC

Leuke mia akut

ANAMNESIS Epidemiologi Epistaksis Demam, gigil Gejala ISPA(-) PEMERIKSAAN FISIK Petekia tungkai Epistaksis PEMERIKSAAN LAB , ukuran Trombosit Blast,uniso/poikilositos is PT, aPTT Fibrinogen WBC, Hb, DC :=2,6: 1 + -

+ + +

+ + +

+ +

+ +

+ -

, besar N, N N, N, N

Blast N N , N,

ITP Nose bleeding (perdarahan) Anemia Ptechiae Bleeding time + -/+ + memanjang

DIC + + normal

ALL (akut limfoblastik leukimia) + + + Normal

Normocitic normocrom D dimer test (coagulation) trombositopenia Splenomegaly Gum Bleeding

+ + +

+ + + + +

_ + +

a. Cara mendiagnosis kasus ini Anamnesis: Riwayat obat-obatan (heparin, quinine, alkohol) Gejala sistemik (pusing, demam, penurunan BB) Gejala penyakit autoimun (arthralgia, rash kulit, rambut rontok) Riwayat perdarahan (lokasi, banyak, dan lama) Resiko infeksi HIV, status kehamilan, riwayat transfusi Riwayat pada keluarga: trombositopenoia, gejala peradarahan, kelainan autoimun Penyakit penyerta yang dapat meningkatkan perdarahan (kelainan GI, SSP, dan urologi) Kebiasaan / hobi, Aktivitas yang traumatik

Pemeriksaan fisik: Ptechiae dan purpura Perdarahan mukosa (gingival bleeding, epistaksis) Kadang-kadang ditemukan splenomegali ringan

Pemeriksaan laboratorium CBC : normal, kecuali trombosit < 150.000/mm3 Pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan megakariosit Pemeriskaan sumsum tulang : megakariosit>>> Urinalisis : hematuria Pemeriksaan feses : melena

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan Bone marrow analysis: untuk menyingkirkan anemia aplastik dan leukemia akut (diagnosis ITP ekslusi) Pemeriksaan imunologi: IgG yang spesifik terhadap trombosit, Ab terhadap Gp IIb,IIIa/ Gp Ib, ANA (untuk ekslusi SLE)

5. Plan additional examination

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan Bone marrow analysis: untuk menyingkirkan anemia aplastik dan leukemia akut (diagnosis ITP ekslusi) Pemeriksaan imunologi: IgG yang spesifik terhadap trombosit, Ab terhadap Gp IIb,IIIa/ Gp Ib, ANA (untuk ekslusi SLE)

6. Using laboratory result (hemostasis) in patient with bleeding

3. Laboratory Result : a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari hasil lab yang abnormal dari CBC: Hemoglobin 11 g/dl,erythrocytes 3.500.000/mm3 , Ht 35%,Platelets 18.000/mm3! Jawab : Jenis Nilai Hasil Interpretasi Mekanisme pemeriksaan rujukan pemeriksaan Hemoglobin 11,5-14,5 11 g/dl Rendah Trombositopenia g/dl (abnormal) gangguan hemostasis primer ( pembentukan plak trombosit ) perdarahan spontan pada hidung dan timbul petechiae banyak darah yang hilang Hb sedikit menurun

erythrocytes

4 - 4,9 x 3,5 106/mm3 106/mm3

x Rendah (abnormal)

Trombositopenia gangguan hemostasis primer ( pembentukan plak trombosit ) perdarahan spontan pada hidung dan timbul petechiae banyak darah yang hilang RBC destruksi trombosit yang telah berikatan dengan autoantibody Ig G di reticuloendothelial system penurunan umur trombosit dalam darah trombositopeni

Ht Platelets

35-42% 35 % 150 - 400 18.000/mm3 x 103/mm3

Normal Rendah (abnormal)

b. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari hasil lab yang abnormal dari Peripheral smears : low platelet count ! Jawab : Peripheral Morfologi semua Normocytic Platelet sangat smears sel darah matur normchrome, rendah nromal, morfologi RBC normal, low platelet count Adanya kelainan imunologi, terbentuknya auto antibody terhadap antigen ( glycoprotein IIb/IIa pada membrane trombosit ) pembentukan komplek antigen antibodi berikatan dengan reseptor Fcg-makrofag memperceat destruksi trombosit di RES ,terutama limpa memperpendek usia trombosit di plasma darah platelet sangat rendah pada pmeriksaan .

c. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari hasil lab yang abnormal dari Bleeding time : 8 minutes ! Jawab : Bleeding Ivy =3-7 menit 8 menit Berdasarkan time Duke=1-3 menit metode ivy dan duke, bleeding time memanjang Bleeding time yang memanjang pada kasus ini akibat trombositopenia. Kerusakan endotel pembuluh darah merangsang endotel melepaskan endotelin 1 vasokonstriksi dan adhesi leukosit dan platelet ke lokasi cedera ( hemostasis primer ). Berkurangya jumlah trombosit perlambatan proses adhesi dan agregasi trombosit untuk membentuk plak trombosit bleeding time memanjang. d. Jelaskan interpretasi dan mekanisme dari hasil lab yang abnormal dari D dimer : 0,4 g/ml ! Jawab : D-Dimer adalah suatu fragmen degradasi fibrin yang dihasilkan setelah berlangsung fibrinolisis. Dinamakan demikian karena mengandung dua fragmen silang D protein fibrin. Kadar D-dimer digunakan untuk membantu mendiagnosis thrombosis. Metode Pengukuran D-dimer dapat dilakukan dengan cara aglutinasi atau imunometrik menggunakan antibodi monoklonal spesifik terhadap D-dimer. Pada cara aglutinasi, plasma penderita yang mengandung D-dimer direaksikan dengan partikel latex yang dilapisi antibodi monoklonal spesifik terhadap D-dimer membentuk gumpalan. Penentuan titer D-dimer dilakukan dengan mengencerkan plasma dengan buffer lalu mencampurnya dengan partikel latex. Titer D-dimer adalah pengenceran plasma tertinggi yang masih menunjukkan gumpalan. Pengukuran secara imunometrik, plasma penderita yang mengandung D-dimer diteteskan pada suatu membran yang dilapisi antibodi monoklonal D-dimer dan kemudian ditambah konjugat yang mengandung partikel berwarna. Penentuan kadar D-dimer dilakukan dengan mengukur intensitas warna yang dihasilkan. Spesimen Spesimen yang diperlukan untuk pengukuran D-dimer adalah plasma citrat 9:1. Kumpulkan darah vena dalm tabung bertutup biru (citrat). Cegah jangan sampai hemolisis; campur spesimen dengan lembut dengan membolakbalikkan tabung secara perlahan, tabung jangan dikocok. Spesimen dipusingkan selama 15 menit pada 4000 rpm. Pisahkan plasmanya. Nilai Rujukan Hasil normal : negatif atau kurang dari 300 ng/ml

Hasil Lab Ms Marry adalah 0,4 g/ml kadar d dimer <0,5g/ml tidak memiliki resiko thrombosis.
7. Manage the patient

ITP (Immune Thrombocytopenic Purpura.) DEFINISI o ITP adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit / selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui. (ITP pada anak tersering terjadi pada umur 2 8 tahun), lebih sering terjadi pada wanita. (Kapita selekta kedokteran jilid 2). o Kelainan akibat trombositopenia (trombosit < 150.000/l) yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), tetapi sekarang diketahui bahwa sebagian besar kelainan ini deisebabkan oleh proses imun karena itu disebutjuga sebagai Immune Thrombocytopenic Purpura. o ITP adalah syndrome yang di dalamnya terdapat penurunan jumlah trombosit yang bersirkulasi dalam keadaan sum-sum normal.

PERBANDINGAN AKUT DAN KRONIK ITP Akut Sering pada anak Onset mendadak Sering didahului infeksi Dewasa

ITP Kronik

Onset tidak menentu Infeksi jarang terjadi

Ekimosis, petekie, purpura. Frekuensi perdarahan terkait dengan jumlah trombosit. 1. Trombosit > 50.000/uL: asimptomatik Dapat dijumpai eksantema (rubeola/rubella), ISPA, VZV, dan EBV 2. Trombosit 30.000 50.000/uL: luka memar/hematoma 3. Trombosit 10.000 30.000/uL: perdarahan spontan, menoragia, perdarahan memanjang pada luka. 4. Trombosit < 10.000/uL: perdarahan mukosa dan risiko perdarahan SSP

Perdarahan ringan paling sering, perdarahan intracranial hanya < 1% Self-limiting; remisi spontan terjadi pada 90% pasien

Perdarahan ringan-sedang, selama beberapa hari-minggu, intermiten/kontinu Remisi spontan jarang terjadi

ITP akut dewasa keadaannya lebih buruk Klinis fluktuatif

ETIOLOGI Sensitisasi platelet oleh Ab IgG dan IgM yang ebrekasi dengan Antigen tertentu, biasanya pada [GP] IIb/IIIb (autoantibodi), sehingga usia platelet <7 hari (biasanya hanya beberpa jam)

Faktor resiko infeksi akut usia : 2-6 tahun dan 40-45 tahun cardiopulmonary bypass preeclmapsia HIV Jenis kelamin

APS

a.

Klasifikasi

Berdasarkan onset: ITP akut (<6 bulan dan biasanya terjadi pada anak-anak dengan puncak usia 2-6 tahun) ITP kronik (> 6 bulan dan biasanya terjadi pada usia dewasa dengan pucak usia 40-45 tahun)

Berdasarkan etiologi: Primer (idiopathic) Sekunder (penyakit lain)

EPIDEMIOLOGI Pada ITP akut, lebih banyak terjadi pada anak-anak dengan puncak usia 2-6tahun, perbandingan jenis kelamin 1:1 Pada ITP kronik, lenbih banyak terjadi pada orang dewasa dengan pucank usia 40-45 tahun, dengan wanita > pria (2:1) MANIFESTASI KLINIS Awitan biasanya akut dengan gambaran sebagai berikut: Masa prodormal, keletihan, demam dan nyeri abdomen. Secara spontan timbul petekie dan ekimosis pada kulit. Epistaksis. Perdarahan mukosa mulut. Menoragia. Memar. Anemia terjadi jika banyak darah yang hilang karena perdarahan. Hematuria. Melana

Purpura Trombositopenia Imun ( PTI ) merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikoloendotelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari Immunoglobulin G . Purpura Trpmbositopenia Imun disebut sebagai suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 15.000/L) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa. Terjadi karena jumlah platelet atau trombosit rendah. Kerusakan ini mungkin disebabkan oleh faktor yang heterogen, sampai saat ini belum diperoleh kesepakatan mengenai mekanismenya. Harrington (1951) menyimpulkan bahwa kerusakan trombosit disebabkan adanya Humoral antiplatelet factor di dalam tubuh, yang saat ini dikenal sebagai PAIgG atau Platelet Associated IgG. Telah dibuktikan bahwa PAIgG meningkat pada PTI dan PAIgG lebih tinggi pada PTI akut dibanding bentuk kronik. Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun, dimana tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang trombositnya sendiri. Dalam kondisi normal, antibodi adalah respons tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus yang masuk ke dalam tubuh. Tetapi untuk penderita PTI, antibodinya bahkan menyerang sel-sel keping darah tubuhnya sendiri. Meskipun pembentukan trombosit sumsum tulang meningkat, persediaan trombosit yang ada tetap tidak dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Pada sebagian besar kasus, diduga bahwa PTI disebabkan oleh sistem imun tubuh. Secara normal sistem imun membuat antibodi untuk melawan benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Pada PTI, sistem imun melawan platelet dalam tubuh sendiri. Alasan sistem imun menyerang platelet dalam tubuh masih belum diketahui. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan mekanisme kerusakan trombosit pada bentuk akut dan kronik. PAIgG diproduksi oleh limpa dan sumsum tulang. Kenaikan produksi PAIgG adalah akibat adanya antigen spesifik terhadap trombosit dan megakariosit dalam tubuh. Pada bentuk akut antigen spesifik diduga bersumber dari infeksi virus yang terjadi 1-6 minggu sebelumnya. Antigen ini bersama PAIgG membentuk kompleks antigen-antibodi, dan selanjutnya melekat di permukaan trombosit. Perlekatan ini menyebabkan trombosit akan mengalami kerusakan akibat lisis atau penghancuran oleh sel-sel makrofag di RES yang terdapat di hati, limpa, sumsum tulang dan getah bening. Kerusakan yang demikian cepat dan

jumlah yang besar menyebabkan terjadinya trombositopenia yang berat diikuti manifestasi perdarahan. Bentuk PTI kronik bisa merupakan kelanjutan dari bentuk akut. Pada bentuk kronik ini ternyata PAIgG tetap tinggi walaupun kompleks antigen-antibodi dikeluarkan dari tubuh, meskipun tidak setinggi pada bentuk akut. Pada PTI akut, telah dipercaya bahwa penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibody yang dibentuk saat terjadi respon imun terhadap infeksi bakteri atau virus atau pada saat imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Sedangkan pada PTI kronis telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem imun seperti pada penyakit autoimun hanya yang berakibat terbentuknya antibody spesifik terhadap antibody. Namun bagaimana antibody antitrombosit meningkat pada PTI, perbedaan secara pasti patofisiologi PTI akut dan kronis serta komponen yang terlibat dalam regulasinya masih belum diketahui. Keadaan demikian diduga berhubungan erat dengan konstitusi genetik yang spesifik dari sistim immunologik penderita, dimana peninggian PAIgG disebabkan adanya autoantigen pada membrana trombosit atau oleh antigen spesifik yang melekat pada permukaan trombosit. Selain oleh konstitusi genetik spesifik, peninggian PAIgG bisa juga disebabkan oleh kelainan pada mekanisme immunologik sehingga pembentukan PAIgG terus berlanjut. Faktor yang memicu produksi autoantibodi tidak diketahui. Kebanyakan penderita mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara klinis. 1. Pada mulanya glikoprotein IIb/IIIa yang terdapat pada membran trombosit yang dianggap sebagai antigen oleh autoantibodi (IgG), namun pada tahap ini belum ada antibodi yang mengenali glikoprotein lainnya seperti Ib/IX. 2. Trombosit yang telah dilingkupi oleh autoantibodi ini akan berikatan dengan sel penyaji antigen (APC) misalnya makrofag atau sel dendritik pada reseptor Fc dan mengalami internalisasi dan degradasi. 3. Selain merusak glikoprotein IIb/IIIa, APC juga akan memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein trombosit lainnya. 4. APC yang teraktivasi akan

5.

Mengekspresikan peptida baru pada permukaan selnya dengan bantuan konstimulasi (yang ditunjukkan oleh interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang fungsinya memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif T Cell clone (T-Cell clone-1) dan spesifitas tambahan (T-Cell clone-2). Sel B sebagai reseptor sel immunoglobulin, selain meningkatkan produksi

antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi (oleh B-Cell clone-1) juga akan menginduksi proliferasi dan sintesis antiglikoprotein Ib/IX antibodi (oleh B-Cell clone-2)

Kompetensi dokter umum pada kasus ini hanya mengobati epistaksis apabila epistaksis masih berlanjut ketika pasien datang ke dokter.Untuk mengobati ITP, dokter umum merujuk ke dokter spesialis hematologi onkologi medik. a. Menghentikan Perdarahan Hidung, Prinsip tatalaksana epistaksis yaitu :perbaiki keadaan umum, cari sumber perdarahan, hentikan perdarahan, cari factor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan. i)Bila jalan nafas tersumbat oleh darah atau bekuan darah perlu dibersihkan atau dihisap. ii)untuk menghentikan perdarahan perlu dicari sumber perdarahan, setidaknya dilihat apakah perdarahan dari anterior atau posterior.Perdarahan anterior biasanya berasal dari kieselbach area, dapat dicoba dihentikan dengan menekan hidung dari luar selama 10 15 menit. b. Penatalaksanaan ITP pada anak,Ms Marry dirujuk ke dokter spesialis hematology-oncology.Pentalaksanaan ITP pada anak meliputi tindakan suportif dan terapi farmakologi. i. Tindakan suportif a) Menjaga jumlah trombosit senormal mungkin untuk mencegah perdarahan. b) Hindari pemakaian obat-obatan yang menggangu fungsi trombosit.

c) Pemberian edukasi edukasi agar anak tidak beraktivitas terlalu berat dan menghindari trauma. d) Pemberian pengertian pada pasien dan orang tua tentang penyakitnya. ii. Terapi Farmakologi ITP .Adapun obat yang dapat digunakan sebagai berikut: a) Prednison 1 1,5 mg/kgBB/hr selama 2 minggu, bila respon baik , diteruskan 1 bulan , lalu tapering off.

8. Bagaimana prognosis Ms Marry ? Jawab : Dengan mempertimbangkan hal berikut ini : a) Usia Marry yang masih muda 7 tahun, biasanya ITP akut pada anak dapat sembuh sempurna secara spontan dalam waktu kurang dari 6 bulan. Jika diberikan terapi yang adekuat akan memperbaiki kondisi Marry dalam waktu yang lebih cepat. b) Riwayat Marry yang tidak memiliki komorbid. Maka Prognosis Marry bonam

9. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi ? Jawab : Dengan melihat hasil platelet count yang di bawah 20.000/l, maka pada pasien ini berisiko terkena perdarahan intrakranial.

10. Apa KDU untuk penyakit yang diderita Ms Marry ? Jawab : Tingkat Kemampuan 2 Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevandan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

TREATMENT Sebagai Dokter Umum, yang dapat dilakukan pertama ialah Diagnosis, lalu: 1. Merujuk kepada Spesialis yang relevan (Ahli Hematologi Anak) Jika memang keadaan sangat darurat, maka yang bisa diberikan / dilakukan pada pasien ialah:

Pemberian Prednisone untuk menaikkan kembali kadar Trombosit (bekerja


menahan Proses Autoimun-Autoantibodi), dosis 0,5-1,2 mg/kgBB/hari selama 2

minggu. Respon terapi Prednisone terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi dalam minggu pertama, bila respon baik dilanjutkan sampai 1 bulan, kemudian dikontrol.

Imunoglobulin I.V, dosis 1g/kg/hr selam 2-3 hari berturut-turut, digunakan bila terjadi pendarahan internal, saat AT (antibodi trombosit) < 5000 /ml meskipun telah mendapat terapi kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang progresif.

Dianjurkan agar melakukan Splenektomi apabila Corticosteroid (Prednisone) tidak ada hasil yang sesuai dan dikhawatirkan terjadi Splenomegali (walaupun jarang). Namun ini adalah pilihan yang sangat terakhir

2. Edukasi tentang Pencegahan Idiopatik Trombositopeni Purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat dicegah komplikasinya. Menghindari obat-obatan seperti Aspirin atau Ibuprofen yang dapat mempengaruhi platelet dan meningkatkan risiko pendarahan. Lindungi dari luka yang dapat menyebabkan memar atau pendarahan Lakukan terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang. Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini penting bagi pasien dewasa dan anak-anak dengan ITP yang sudah tidak memiliki limpa. -> di kasus ini belum. PROGNOSIS

Anak 83% mengalami remisi spontan, dan 89% sembuh. > 50% pasien sembuh dalam waktu 4-8 minggu 2% Pasien meninggal KOMPLIKASI

Dewasa Pemulihan spontan hanya dialami 2% pasien 30% memiliki penyakit kronik lain 5% meninggal karena perdarahan

-Perdarahan intrakranial (pada kepala). Ini penyebab utama kematian penderita ITP. -Kehilangan darah yang luar biasa

-Efek samping dari kortikosteroid -infeksi pneumococcal. Infeksi ini biasanya didapat setelah pasien mendapat terapi splenektomi. Si penderita juga umumnya akan mengalami demam sekitar 38,8oC.