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Nombre y Apellido del Funcionario
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Firma del Declarante
C.I: _______________________
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Firma:
Huella dactilar:
SELLO
DATOS DE L DOCUMENTO:
COD. OFICINA:____________
FECHA:__________________
AO:____________________
MATRICULA:______________
ASIENTO:________________
TOMO:___________________
NMERO:________________
PROTOCOLO:____________
PULGAR
DERECHO
PULGAR
IZQUIERDO