PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

MODEL : FIP - 01
FORMULIR ISIAN PEGAWAI
PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf CETAK.
2. Setelah formulir ini diisi dan ditanda-tangani harap diserahkan kembali ke Unit Kerja masing-masing.
3. Pilihlah salah satu angka untuk jawaban yang diberikan pada yang tersedia.
A. LOKASI KERJA
1. Instansi Tempat Kerja

2. Instansi Induk

: ..

1)

2.1. Propinsi

: ..

1)

2.2. Kabupaten

: ..

1)

2.3. Kecamatan

: ..1)
: ..

1)

3. Unit Organisasi

: .
..

1)

3.1. Unit Kerja

:: .
..

1)

3.2. Bagian Unit Kerja

:: .
..

1)

2.4. Desa/ Kelurahan

3.3. Sub Bagian Unit Kerja

3 1. Pusat

2. Pemerintah Provinsi

3. Pemerintah Kab/Kota

1)

:: ..
.

1)

4. Alamat Kerja

:: .
..

1)

4.1. Propinsi

:
..

1)

4.2. Kabupaten

: ..
..

1)

4.3. Kecamatan

: ...
..

1)

4.4. Desa/ Kelurahan

: : ..
....

1)

1. Instansi Induk

: :..

1)

2. NIP / NRP

::

3. Nama
4. Gelar di depan Nama

: : ..
.
: :

5. Gelar di belakang Nama

: :

6. Tanggal Lahir

: TGL
:TGL

7. Tempat Lahir

: :..
.

1)

Propinsi Lahir

: :..
..

1)

Kabupaten Lahir

: ..
: .

1)

Kecamatan Lahir

: :..
.

1)

Desa/kelurahan lahir

: ..
: .

1)

No Akte

: ..
: ..

1)

B. IDENTITAS PEGAWAI

BLN

THN

8. Jenis Kelamin

; :

1. Laki-laki 2.Perempuan

9. Agama / Kepercayaan
Kepada Tuhan YME

1. Islam
4. Hindu

10. Status Pegawai

1. CPNS

11. Jenis Kepegawaian

12. Kedudukan Pegawai

13. Status Perkawinan

: :

14. Suku Bangsa

:
: .

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

1) Diisi oleh petugas kodefikasi

2.Protestan 3.Katholik
5.Budha
6.Kepercayaan kepada Tuhan YME
2. PNS

3. Pensiunan

4. ABRI

1. PNS Pusat
2. PNS Daerah

01. Aktif
02. CLTN
03. Perpanjangan CLTN
04. Tugas Belajar
05. Pemberhentian Sementara
06. Penerimaan Uang Tunggu
1. Belum Kawin

2. Kawin

07. Wajib Militer

08. PNS yang dinyatakan hilang
09. Pejabat Negara
10. Kepala Desa
11. Keberatan atas penjatuhan
Huk.Disiplin PP 30/ 1980
3. Janda/ Duda

15. Golongan Darah

16. Alamat Rumah
RT / RW
Desa / Kelurahan *)
Kecamatan
Kabupaten / Kodya *)
Propinsi
Kode Pos
Email

:
1. A
2. B
3. AB
4. O
: Jalan
: .

:
/
No.Telp.Rumah :
:
:
:
: .
:
: .

17. No. KARPEG

18. No. Kartu ASKES

19. No. Kartu TASPEN

20. No. Kartu Isteri/Suami

21. No. Pokok Wajib Pajak

22. No. Induk Kependudukan

23. Bapertarum

1. Sudah

2. Belum

Tanggal Bapertarum

: TGL

Jml Yg diterima Rp.

: ..

24. Laporan Kekayaan Pribadi

BLN
1. Sudah

THN

2. Belum

C. PENGALAMAN KERJA SEBELUM DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

1. Nama Instansi/Perusahaan

2. Jabatan

3. Masa kerja

4. Tanggal Mulai Kerja di

lingkungan Depdagri

Tahun
TGL

BULAN
BLN

THN

D. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS / PEGAWAI BULANAN

1. No. Nota Persetujuan BAKN

2. Tgl. Nota Persetujuan BAKN

TGL

3. Pejabat yang menetapkan

..

4. Terhitung Mulai Tanggal

TGL

5. Nomor Surat Keputusan

..

6. Tanggal Surat Keputusan

TGL

7. No. STTPP Diklat Prajabatan

..

8. Tgl.STTPP Diklat Prajabatan

TGL

9. Pangkat / Golongan Ruang

..

TGL

10. TGL Melaksanakan Tugas

Sebagai CPNS

11. Tingkat Pendidikan Umum :

sbg Dasar Pengangkatan CPNS
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
1) Diisi oleh petugas kodefikasi

BLN
BLN
BLN
BLN
BLN
1. SD
5. D III

2. SLTP
6. S1

THN
THN
THN
THN
THN
3. SMA
7. S2

4. SMEA

1)

E. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Nomor Surat Keputusan

:
:

2. Tanggal Surat Keputusan

: TGL

3. Pejabat yang menetapkan

4. Terhitung Mulai Tanggal PNS

: TGL

5. Pangkat / Golongan Ruang

6. Sumpah / Janji PNS

7. Tgl Melaksanakan sbg PNS

BLN

THN

BLN
1. Sudah

8. Tingkat Pendidikan Umum Sbg :

Dasar Pengangkatan PNS

1)

THN
1)

2. Belum

1. SD 2. SLTP 3. SMA
5. D.III 6. S.1
7. S.2

4. SMEA
8. S.3

F.PANGKAT TERAKHIR
1. STLUD

1.Tingkat I

2. No. STLUD

3. Tanggal STLUD

: TGL

4. No. Nota Persetujuan BAKN

:
: .

5. Tgl. Nota Persetujuan BAKN

: TGL
:
TGL

6. Angka Kredit

7. Pejabat yang menetapkan

:
:
1)

8. No. Surat Keputusan

:
:

9. Tanggal Surat Keputusan

: TGL
:
TGL

BLN

THN

10. Terhitung Mulai Tanggal

: TGL
:
TGL

BLN

THN

11. Pangkat / Golongan Ruang

:
:
1)

12. Jenis Kenaikan Pangkat

:
:
1)

13. Masa Kerja Golongan Ruang

14. Memiliki Pangkat Lokal

BLN

:
:

2. Tingkat II

BLN

Tahun
1. Ya

3. Tingkat III

THN
THN

Bulan
2. Tidak

G. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. No. Surat Pemberitahuan

:
:

2. Tgl. Surat Pemberitahuan

: TGL
: TGL

BLN

THN

3. Terhitung Mulai Tanggal

: TGL
: TGL

BLN

THN

4. Masa Kerja Golongan Ruang

5. Gaji Pokok Terakhir

: Rp.
: Rp.

6. Wilayah Pembayaran KPN

: ..
: ...
1)

7. KTUA

: ..

Tahun

Bulan

H. PENDIDIKAN TERAKHIR
1. Pendidikan Umum

00. Dibawah SD
01. SD / Sederajat
02. SMTP / Sederajat
03. SMTA / Sderajat
04. Diploma I
05. Diploma II
06. Diploma III

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

1) Diisi oleh petugas kodefikasi
STLUD = SURAT TANDA LULUS UJIAN DINAS

07. Diploma IV
08. Strata I
09. Strata II
10. Strata III

1)

2. Kode Jurusan Pendidikan

:: .

3. Asal Sekolah / P.T.

: ..

4. Diklat Struktural

: :..

1)

5. Diklat Fungsional

: :..
...

1)

6. Diklat Teknis

: :..
....

1)

7. Penataran

: .
: ....

8. Seminar

: ..
: ....

1)

I. JABATAN TERAKHIR
1. No. SK. Jabatan

: :
..

2. Tanggal SK. Jabatan

: : TGL
TGL

3. Pejabat yang menetapkan

:: ..

1)

4. Jenis Jabatan

: :
... ..

1)

5. Eselon

: :
......

1)

6. Kelompok Jabatan

: :
..

1)

7. Nama Jabatan

: :
..

8. TMT Jabatan

: TGL
: TGL

BLN

THN

9. TMT Eselon

: TGL
: TGL

BLN

THN

10. Tgl Dilantik

: :TGL
TGL

BLN

THN

11. Pejabat Yg Melantik

: :.

12. TMT Eselon Pertama Kali

:: TGL
TGL

13. Sumpah Jabatan

::

14. Merangkap Jab.Fungsional ::

BLN

BLN

BLN

THN

1. Sudah

2. Belum

1. Ya

2. Tidak

15. Nama Jabatan Rangkap

::
...

16. Keterangan

:
:

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

1) Diisi oleh petugas kodefikasi

1)

1)

J. KETERANGAN FISIK
1. Tinggi

Cm

2. Berat Badan

Kg

3. Rambut

1. Lurus

2. Ikal

3. Keriting

4. Lain-lain

4. Bentuk Muka

1. Oval

2. Bulat

3. Persegi

4. Lain-lain

5. Warna Kulit

1. Hitam

2. Putih

3. Coklat

6. Ciri - Ciri Khas

7. Cacat Tubuh

8. No. Baju

9. No. Celana

10. No. Sepatu

11. Kaca Mata

1. Ya

4. Sawo Matang

2. Tidak

Demikian Formulir Isian Pegawai ini telah saya buat dengan sebenar - benarnya, untuk
digunakan seperlunya

Mengetahui

.. , ..

Atasan Langsung,

Nip.

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

1) Diisi oleh petugas kodefikasi

Nip.