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HISTORIA CLNICA: INTERROGATORIO

Rebeca Toledano Espino

Qu es la historia clnica?
Es un documento mediante el cual los mdicos conocen el estado de salud del paciente a travs de los datos de interrogatorio y de exploracin fsica. stos deben de ser un reflejo fiel, descriptivo, no interpretativo, de lo que le sucede al paciente, con traduccin de las expresiones del mismo al lenguaje mdico.

Historia Clnica Acadmica, 3 edicin, Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social, Facultad de Medicina, UNAM, 2007.

La HC es la relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, as como sus antecedentes y su evolucin en el tiempo.
Como documento, cuenta con diferentes usos:
Mdico Cientfico Legal

Econmico

Humano

Argente, Horacio A., Semiologa Mdica: Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica: Enseanza basada en el paciente, 1 edicin, Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2006

La HC comienza con un apretn de manos que es testimonio de una mutua confianza [] este apretn de manos junto a la observacin de la cara y del aspecto general del enfermo, tambin proporciona datos al mdico sobre el estado de salud de aqul. La actitud del mdico debe ser la de mxima alerta, para no pasar por alto ningn detalle[]

Argente, Horacio A., Semiologa Mdica: Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica: Enseanza basada en el paciente, 1 edicin, Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2006

INTERROGATORIO

INTERROGATORIO
Indagacin por medio de preguntas acerca de las caractersticas de la enfermedad y los antecedentes del paciente.
Obligacin del mdico realizarlo.

Debe tener un orden para evitar olvidos u omisiones


Ambiente tranquilo, sin ruido e interrupciones

Argente, Horacio A., Semiologa Mdica: Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica: Enseanza basada en el paciente, 1 edicin, Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2006

INTERROGATORIO
Datos positivos/datos negativo El paciente refiere odinofagia ms no accesos de tos En la redaccin es de buena prctica no usar el lenguaje del paciente , sino el de la Medicina; sin embargo, este vocabulario no debe trasladarse al dilogo con el paciente. No preguntas con trminos mdicos Usted ha padecido lcera gstrica?, Ha tenido anemia?

Argente, Horacio A., Semiologa Mdica: Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica: Enseanza basada en el paciente, 1 edicin, Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2006

COMPONENTES:
Ficha de identificacin Motivo de consulta Padecimiento actual Antecedentes personales

Antecedentes familiares
Antecedentes sociales Interrogatorio por sistemas

Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

DATOS PERSONALES

Informacin inicial: Fecha y hora de la historia Datos de filiacin

. Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

MOTIVO DE CONSULTA
Procurar especificarlo con las palabras del paciente Me duele el estmago y me siento fatal En ocasiones no hay motivo concreto por ende el mdico debe sealar sus objetivos El paciente ha venido a revisin de sus niveles de glucosa

Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

PADECIMIENTO ACTUAL
Es un relato completo, claro y cronolgico de los problemas que motivan la solicitud de atencin del paciente. Debe incluir

el inicio del problema, el contexto en que surgi y sus


manifestaciones.

. Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

Siete atributos de los sntomas principales:


1. 2. 3. 4. Localizacin Calidad Cantidad o intensidad Cronologa, es decir, inicio, duracin y frecuencia 5. Contexto en el que ocurren 6. Factores que agravan o alivian los sntomas 7. Manifestaciones

. Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

PADECIEMIENTO ACTUAL
Medicamentos: Indicar nombre, dosis, va de administracin y frecuencia de uso. Remedios caseros, medicamentos que se adquieren sin receta, anticonceptivos, etc. Alergias a medicamentos, alimentos, insectos y factores ambientales.

Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

PADECIMIENTO ACTUAL
Consumo de TABACO: indicar tipo de cigarrillo, consumo de cigarrillos en paquetes-ao. Si el paciente ha dejado de fumar, especificar el tiempo transcurrido desde entonces. Consumo de ALCOHOL y de MEDICAMENTOS o DROGAS

Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades peditricas Sarampin, rubeola, parotiditis, tos ferina, varicela, fiebre reumtica, escarlatina, convulsiones, asma y poliomielitis. Enfermedades crnicas de la infancia.

Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

Enfermedades del adulto


Mdicas: diabetes, hipertensin, hepatitis, asma, infeccin por VIH, hospitalizaciones, nmero y sexo de las parejas, prcticas sexuales de riesgo y alergias o intolerancia a frmacos. Quirrgicas: fechas, indicaciones y tipo de operacin. Obsttricas/ginecolgicas: historia anticoncepcin y funcin sexual. menstrual, mtodos de

Psiquitricas: enfermedad y fechas, diagnsticos, hospitalizaciones y tratamientos.

. Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

Tambin tomar en cuenta:


Vacunaciones Citologa vaginal Mastografa Anlisis de colesterol Ingesta de alcohol Tabaquismo

Bates B. Semiologa Mdica, 10 edicin.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Elaborar un diagrama con la edad y la salud o la edad y la causa de defuncin de cada familiar inmediato (padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos).

Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

ANTECEDENTES FAMILIARES
Saber si estos trastornos se dan o no en la familia: HTA, enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, diabetes, enfermedad de la tiroides o riones, cncer (mama, ovario, colon o prstata), artritis o artrosis, asma o enfermedades pulmonares, cefalea, enfermedades mentales, abuso de sustancias, alergias. Enfermedades de trasmisin gentica.

Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

ANTECEDENTES SOCIALES
Profesin u oficio y los estudios Situacin domstica Fuentes de estrs Situacin econmica y jubilacin Actividades recreativas Afiliacin religiosa y creencias espirituales Actividades de la vida diaria

Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

ANTECEDENTES SOCIALES
Hbitos de vida: Ejercicio (tipo y frecuencia) Alimentacin diaria habitual, suplementos o restricciones dietticas Medidas de seguridad Cinturones de seguridad Protector solar

Bickley, Lynns S., Bates: Gua de exploracin fsica e historia clnica, 10 edicin, Editorial Lippincott, 2010

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO RESPIRATORIO
Rinorrea Rinolalia Epistaxis Expectoracin Disfona

Hemoptisis
Cianosis Disnea
Historia Clnica Acadmica, 3 edicin, Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social, Facultad de Medicina, UNAM, 2007.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Historia Clnica Acadmica, 3 edicin, Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social, Facultad de Medicina, UNAM, 2007.

Historia Clnica Acadmica, 3 edicin, Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social, Facultad de Medicina, UNAM, 2007.

Historia Clnica Acadmica, 3 edicin, Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social, Facultad de Medicina, UNAM, 2007.

Historia Clnica Acadmica, 3 edicin, Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social, Facultad de Medicina, UNAM, 2007.

TERAPETICA EMPLEADA
Es til conocer los medicamentos que se han tomado con anterioridad No repetir tratamientos ineficaces

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