BAB 2 LAPORAN KASUS 2.

1 Identitas Pasien Nama Usia Alamat Pekerjaan Status Kawin Pendidikan Suku Agama MRS 2.2 Anamnesis Keluhan utama: kaki kiri bengkak. Pasien mengeluh kaki kirinya bengkak sejak 3 hari yang lalu setelah dipijat. Pasien ke RST dan setelah itu dirujuk ke RSSA dengan keluhan bengkak kaki sejak Juli 2012. Pembengkakn kaki itu tidak terasa tetapi jika pasien berjalan 50m maka kaki akan terasa kemang. Pasien juga mengeluh bengkak pada seluruh bahagian skrotum dan penis sejak : Tn. Bambang Sukoc : 65 tahun : Jalan Yulius Usman 11/ 323 Malang. : Tidak bekerja : Menikah 2x : SMA : Jawa : Islam : 09 October 2012

September 2012. Pasien sempat MRS di RST selama 17 hari, kakinya menjadi kempis dan pembengkakan di penis dan skrotum hanya berkurang dan tidak kempis sepenuhnya. Pasien pernah didiagnosa dengan penyakit batu ginjal di RST dan disarankan untuk operasi di RSAL, tetapi pasien menolak kerana terksesan dengan kisah pesakit lain. Pasien kemudian mencuba terapi alternative seperti pengobatan tradisional (pijat) dan akhirmya batu ginjal tersebut keluar. Tidak lama setelah itu pada Februari 2012, pasien merasakan pembengkakan di daerah suprapbic dan telah periksa oleh seorang dokter praktek. Karena diduga bahwa pasien mengalami pembengkakan di daerah suprapubic dengan riwayat gejala hemorrhoid dan prostat sebelum ini, dokter telah menyarankn pasien untuk memakai cawat penahan hernia. Namun setelah memakai cawat tersebut pasien mengalami pembengkaka kaki yang menjadi keluhan utamanya. Pasien jua mempunyai riwayat penyakit jantung koroner yang dialami sejak tahun 1999 dan sempat masuk ICU di RST sebanyak 2 kali dan telah disarankan untuk operasi tetapi pasien telah menolak. Pasien juga telah menghentikan pengambilan obat-obatan bagi penyakit

jantungnya namun mengeluh tidak mempunyai apa-apa keluhan seperti lemas,sesak dn sakit dada.

Review of Systems Umum Lelah Penurunan BB Demam Menggigil Berkeringat Rash Gatal Luka Tumor Sakit Nyeri Kaku Leher Trauma Telinga Pendengaran pusi ng Kan an kura ng taja m Abdomen Nafsu makan Anoreksia Mual Muntah Perdarahan Melena Nyeri Diare Konstipasi BAB Hemoroid Hernia Nyeri Gatal Menurun + + Normal Penis kemang -

Kulit

Kepala/ Leher

Alat kelamin lelaki

Infeksi Nyeri Benjolan Mulut & Nyeri Tenggorokan Kering Suara serak

Sekret Gatal Penyakit Kelamin Ulkus Gatal Ereksi

Tidak bisa ereksi

Pernafasan

Sulit menelan Sakit saat menelan Gusi Infeksi Batuk Riak Nyeri Mengi Sesak nafas

Ginjal dan saluran Disuria kencing Hematuria Inkontinensia Nokturia

Hemoptisis Pneumonia Nyeri Pleuritik Tuberkulosis Sekret Nyeri Benjolan Perdarahan Infeksi Angina Sesak nafas Orthopnea PND Edema Murmur Palpitasi Infark Hipertensi Klaudikasio Flebitis Ulkus Arteritis Vena Varikose

Hematologi Endokrin

Frekuensi Anemia Perdarahan Diabetes Penurunan BB Goiter Toleransi terhadap suhu Asupan cairan Trauma Nyeri Kaku Bengkak Merah Nyeri punggung Kram Sinkop Kejang Tremor Nyeri Sensorik Tenaga Daya ingat Kecemasan Tidur Depresi

Payudara

20x per hari 12kg Cukup Kaki kiri + + Normal Lemas Normal Normal -

Muskuloskeletal

Jantung

Sistem Syaraf

Vaskuler

Emosi

2.3

Pemeriksaan Fisik Deskripsi Umum Kesan sakit: Tampak sakit ringan Gizi: Kesan gizi seimbang Berat badan: 70 kg Tanda Vital: Kesadaran: Compos mentis, GCS 456 Tekanan darah: 130/70 mmHg Nadi: 72x/menit Pernafasan: 18x/menit Tax: 36,7oC Tinggi badan: 163 cm IMT: 13,65 kg/m2

KULIT Inspeksi: pigmentasi, tekstur, turgor, rash, luka, infeksi, ptechiae, hematom, ekskoriasi, ikterus, kuku, rambut. Palpasi: nodul, atrofi, sklerosis KEPALA DAN LEHER Inspeksi: bentuk kepala, sikatrik, pembengkakan. Palpasi: kelenjar limfe, pembengkakan, nyeri tekan, tiroid, trakea, pulsasi vena. Auskultasi: bruit Pemeriksaan: JVP, kaku kuduk TELINGA Inspeksi: serumen, infeksi, membran timpani, tophi Palpasi: mastoid, massa HIDUNG Inspeksi: septum, mukosa, sekret, perdarahan, polip Palpasi: nyeri RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN Inspeksi: pigmentasi, leukoplakia, ulkus, tumor, gusi, gigi, infeksi, lidah, faring, tonsil Palpasi: nyeri, tumor, kelenjar ludah MATA Inspeksi: ptosis, sclera, ikterus, pucat, kornea, arkus, merah, infeksi, air mata, tumor, perdarahan, pupil (kanan/kiri), lapangan pandang Palpasi: tonometri (kanan/kiri) Funduskopi: (kanan/kiri) TORAKS (PULMO) Inspeksi: simetri, gerakan, respirasi, irama, payudara, tumor Palpasi: gerakan, fremitus fokal Perkusi: resonansi Auskultasi: suara nafas, rales, ronkhi, wheezing, bronkofoni, pectoriloquy JANTUNG Inspeksi: iktus Palpasi: iktus, thrill

Kulit kekuningan, turgor kulit dalam batas normal, rash (-), luka (-), infeksi (-), ptechiae (), hematom (-), ekskoriasi (-), ikterus (-), rambut pendek dan berwarna hitam, nodul (-), atrofi (-) Normocephali, pembengkakan (-) Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-) JVP R+1cm H2O (30o)

Serumen (-/-) Infeksi (-/-) Massa (-) septum tampak lurus, sekret (-), perdarahan (), polip (-) Nyeri (-) Gigi normal, leukoplakia (-), ulkus (-), tumor (), infeksi (-), tonsil T1/T1 Nyeri (-), tumor (-) Ptosis (-), sclera icteric (+/+), konjungtiva anemis (+/+), kemerahan (-/-), infeksi (-/-), tumor (-/-), perdarahan (-/-), pupil bulat isokor. Tidak dilakukan Tidak dilakukan Simetris, ritmis SF D=S hs hs v v rh - - wh - hs hs v v --hs hs v v ---

Iktus invisible Iktus unpalpable

Perkusi: batas kiri, batas kanan, pinggang jantung Auskultasi: denyut jantung (frekuensi, irama) S1, S2, S3, S4, gallop, murmur, ejection click, friction rub ABDOMEN Inspeksi: kontur, striae, sikatrik, vena caput medusa, hernia Auskultasi: peristaltic usus, bruit, rub Palpasi: nyeri, defans/rigiditas, massa, hernia, hati, limpa, ginjal Perkusi: resonansi, shifting dullness, undulasi PUNGGUNG Inspeksi: postur, mobilitas, skoliosis, kifosis, lordosis Palpasi: nyeri, gybus, tumor EKSTREMITAS Inspeksi: gerak sendi, pembengkakan, merah, deformitas, simetri, edema, sianosis, pucat, ulkus, varises, kuku Palpasi: panas, nyeri, massa, edema, denyut nadi perifer ALAT KELAMIN Laki-laki: sirkumsisi,rash,ulkus, secret,massa, nyeri

LHM~unpalpable, RHM~SL D S1S2 single, murmur (-)

Flat,soefl.BU (+) normal liver span 5cm, traubes space tympani, shifting dullness (-)

Dalam batas normal Nyeri (-), tidak teraba adanya tumor

Gerak sendi normal, pembengkaka kaki kiri, merah (-), simetri (-), edema (+), cyanosis (-), pucat (-), ulkus (-). varices (-),kuku normal Palpasi: edema (+)

Sirkumsisi (+), rash (-), ulkus (-), sekret (-), massa (-), nyeri (-), pembengkakan di skrotum

REKTUM Hemoroid, fisura, kondiloma, darah, sfingter Hemorroid + gred III ani, massa, prostat NEUROLOGI Berdiri, gaya jalan, tremor, koordinasi, Berdiri normal dan gaya jalan normal kelemahan, flaksid, paralitik, fasikulasi, syaraf kranial, reflex fisiologis, reflex patologis BICARA Disartria, apraxia, afasia

Tidak ditemukan kelainan

2.4

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: Darah Lengkap: Leukosit: 10190/l Hb: 1390 gr/dL MCV: 70.70 MCH: 24.10 Hematokrit: 40.80%

Trombosit: 186,000/l Hitung jenis: eos/bas/net//lym/mo

5.4 / 0.2 / 67.9 / 7.8 / 8.7

GDA : 97 mg/dL SGOT: 19 U/L SGPT: 15 U/L

Albumin : 3,75 gr/dL SE: Na/K/Cl 132/4,79/106

Urinalisis:

BJ: 1.015 pH: 5.5 Glukosa: Lekosit: Keton: Urobilinogen: Bilirubin: 10x: epitel 0.0 40x: eritrosit 0.2/lpb Leukosit 0.3/lpb

Faal Hemostasis PPT Pasien: 11.0 Kontrol: 10.6 INR : 0.98

APTT Pasien: 36.5 Kontrol: 26.3 Kesimpulan: PPT dan APTT Dalam Batas Normal

USG Vaskuler ekstremitas bawah kiri Vena Femoralis sinistra : Tampak thrombus sepanjang vaskuler, tidak tampaaliran. Dengan teknik kpompresi vena tidak dapat dikompresi.

Arteri Femoralis comunis Dan Femoralis superficial

: Kaliber normal. IMT normal. Tidak tampak plaque,flow dan flow velocity normal.

Vena poplitea sinistra

: Tampak thrombus intralumen sepanjan vaskuler. Dengan teknik kompresi vena tidak dapat dikompresi maksimal tidak tampak aliran vaskuler

Arteri poplitea sinistra

: Kaliber normal. IMT normal, flow velocity normal. Tidak tampak kalsifikasi/ plaque

A/Vena tibialis anterior Dan posterior sinistra

: Tidak dapat di evaluasi (edema kutis subkutis).

A/Vena Dorsalis pedis sinistra: Tidak dapat dievaluasi. (edema kutis subkutis).

Kesimpulan: Thrombus di Vena Femoralis comunis Sinistra dan Vena Poplitea Sinstra dengan obstruksi total.

Trombosis vena Deep-(DVT) adalah suatu kondisi medis umum, tetapi di bawah-didiagnosis yang terjadi ketika (bekuan darah) trombus terbentuk di salah satu pembuluh darah besar, biasanya di tungkai bawah, mengarah ke sirkulasi baik sebagian atau seluruhnya diblokir. Sebuah trombus vena dalam-(bekuan darah) adalah setoran intravaskular yang terdiri dari fibrin dan sel darah merah dengan trombosit variabel dan komponen leukosit. Deep-vein thrombosis terjadi ketika sebuah bentuk trombus (biasanya di daerah aliran darah lambat atau terganggu) di salah satu pembuluh darah besar, biasanya di tungkai bawah, mengarah ke baik sebagian atau seluruhnya diblokir sirkulasi. Orang dengan DVT mungkin melihat rasa sakit dan bengkak di kaki di mana bekuan telah terbentuk, meskipun gumpalan yang lebih kecil mungkin tidak menimbulkan gejala apapun. Masalah utama terjadi ketika bagian dari bekuan darah terlepas dan mengalir ke paru-paru. Kondisi ini, disebut embolus paru (PE), dapat menyebabkan cedera parah atau kematian. Pulmonary embolism dapat terjadi ketika sebuah fragmen dari bekuan darah istirahat lepas dari dinding pembuluh darah dan bermigrasi ke paru-paru, di mana blok arteri paru atau salah satu cabangnya. Ketika bekuan yang cukup besar untuk benar-benar memblokir satu atau lebih pembuluh darah yang mensuplai paru-paru dengan darah, dapat mengakibatkan kematian mendadak.Trombosis vena dalam-dan PE secara kolektif dikenal sebagai tromboemboli vena (VTE).Setiap tahun, 200.000 up diperkirakan 600.000 orang Amerika akan menderita deepvena trombosis (DVT) dan embolisme paru (PE). Trombosis vena dalam-dan PE secara kolektif dikenal sebagai tromboemboli vena (VTE). Untuk 60.000 sampai 200.000 individu yang mengembangkan PE, kondisi mereka akan berakibat fatal. Di Amerika Serikat, lebih banyak orang meninggal setiap tahun dari PE dari kecelakaan kendaraan bermotor, kanker payudara atau AIDS. Menurut sebuah survei yang dilakukan oleh American Association Kesehatan Publik, 74 persen orang Amerika tidak menyadari deep vein thrombosis

http://www.news-medical.net/health/Deep-Vein-Thrombosis-(DVT)-(Indonesian).aspx