Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

DEMAM TIFOID

Pembimbing dr. Joko Anggoro, SpPD

Disusun Oleh : Andri agustaria Wijaya H1A003005

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2013

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal Masuk Tanggal Periksa Ruang Rawat No RM II. ANAMNESA 1. 2. 3. Keluhan Utama : Demam Keluhan Tambahan : Mual dan nyeri uluhati Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IRD RSUP NTB pada tanggal 22 Juni 2013 dengan keluhan demam sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien merasakan demam yang disertai sakit kepala yang berdenyutdenyut. Demam lebih dirasakan pada waktu malam dibandingkan pada pagi dan siang hari, tanpa disertai menggigil dan sakit sendi. Pasien mengakui bahwa sebelum sakit, pasien lebih sering makan makanan di luar dan tidak teratur. Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien juga sebelumnya sedang tidak bepergian ke luar daerah lain. Pasien menyangkal adanya sesak napas, kejang sebelumnya, sakit pada tenggorokan, gusi berdarah atau adanya bercak-bercak kemerahan pada tubuhnya. BAB dan BAK lancar tanpa nyeri, darah dan lendir. Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas namun keluhan tidak membaik. Empat hari SMRS, panas sakit kepala dan mual semakin dirasakan. Pasien berobat ke Puskesmas diberi obat panas mual dan 3 : Sdr. Y : 17 tahun : Laki-laki : Lingsar, Lombok barat : Islam : Pelajar : 22 Juni 2013 : 26 Juni 2013 : Mawar : 511304

antibiotik dan telah disarankan untuk berobat ke dokter jika tidak ada perbaikan. Setelah minum obat demam berkurang tetapi tidak lama kemudian panas kembali muncul. Pasien mengaku sakit kepala dan mual berkurang tetapi nyeri ulu hati menetap Satu hari SMRS pasien merasakan demamnya berkurang tetapi tidak membaik, dimana pada waktu malam lebih dirasakan, mualnya semakin berkurang tetapi nyeri ulu hati menetap. BAB dan BAK lancar tanpa nyeri, lendir dan darah. Akhirnya pasien berobat ke IRD RSUP NTB dengan keluhan demam selama seminggu disertai mual dan nyeri uluhati dan disarankan untuk rawat inap. Sepanjang dirawat pasien merasakan demamnya semakin berkurang, mual dan nyeri ulu hati juga berkurang. 4. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat keluhan yang sama sebelumnya - Riwayat tekanan darah tinggi - Riwayat penyakit Diabetes Melitus - Riwayat penyakit Jantung - Riwayat penyakit Ginjal 5. Riwayat Penyakit Keluarga - Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama - Tidak ada riwayat diabetes mellitus pada keluarga - Tidak ada riwayat penyakit jantung pada keluarga - Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi - Tidak ada riwayat penyakit ginjal pada keluarga 6. Riwayat Sosial Ekonomi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan dua orang saudara perempuannya. Pasien tinggal di daerah yang padat penduduk. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh asuransi kesehatan (Jamkesmas). I. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Vital sign : Tampak sakit sedang : Compos Mentis :T N S Tinggi badan Berat badan Status Gizi Status Generalis 1. 2. 3. 4. 5. Kepala Mata Mulut Leher Thorak Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Dinding dada simetris kanan = kiri, tidak ada ketinggalan gerak. : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri : Sonor di kedua lapangan paru : Suara dasar Wheezing (-/-) : Vesikuler (+/+) Rbh (-/-), Rbk (-/-), Suara tambahan : : Normochepali, distribusi rambut merata, tidak mudah rontok : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : Sianosis (-), lidah kotor dengan tepi hiperemis dan tremor (-) : JVP tidak meningkat, deviasi trakea (-) : 120/70 mmHg : 74x/menit : 36,9 C

RR : 20 x/menit

: 165 cm : 48 kg : Underweight

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak di SIC V, 2 jari medial LMCS : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 jari medial LMCS : Batas kanan atas SIC II LPSD Batas kiri atas SIC II LPSS Batas kanan bawah SIC IV LPSD Batas kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS Auskultasi 6. Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : datar : BU (+) N : Supel, NT (+) di epigastrium Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Tes undulasi (-) Perkusi Ekstremitas Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis(-/-) Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis(-/-) II. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Lab 22 Juni 2013 Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH : 13,3 g/dl : 11.500 /uL : 40,3 % : 265.000 /uL : 84,5 fL : 27,9 pg (14-18 g/dl) (4.800-10.800 / uL) (37-47 %) (150.000-450.000 /uL) (79-99 fL) (27-31 pg) : Timpani : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

MCHC

: 33 gr/dl

(33-37 gr/dl)

Kimia klinik SGOT SGPT Sero Imunologi Tes Widal S.typhi O RESUME Pasien datang ke IRD RSUP NTB pada tanggal 22 Juni 2013 dengan keluhan demam sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien merasakan demam yang disertai sakit kepala yang berdenyut-denyut, mual (+). Demam lebih dirasakan pada waktu malam dibandingkan pada pagi dan siang hari, tanpa disertai menggigil dan sakit sendi. BAB dan BAK lancar tanpa nyeri, lendir dan darah. Pada pemeriksaan fisik tanda vital, kepala, leher dan thorax serta extremitas dalam batas normal, hanya didapatkan nyeri tekan di epigastrium. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis ringan 11.500/uL, tes widal S Typhi 1/320 III. DIAGNOSIS KERJA Demam Typhoid 1/320 : 23 U/L : 54 U/L (15-37 U/L) (30-65 U/L)

III. DIAGNOSIS BANDING IV. Malaria

USULAN PEMERIKSAAN Kultur darah (biakan empedu) : gold standar untuk demam tifoid Pemeriksaan serologi malaria untuk menyingkirkan demam malaria

V.

PENATALAKSANAAN Non-Medikamentosa : Tirang baring Diet tinggi kalori tinggi protein rendah serat IVFD RL 20 tetes per menit PCT k/p Injeksi Ceftriakson 2 x 1 g Injeksi Ranitidin 2 x 1 Ampul

Medikamentosa : VI.

EVALUASI Tanda dan gejala Keadaan Umum Tanda-tanda vital Komplikasi Hasil terapi

VII. EDUKASI Jangan melakukan aktifitas berat dalam masa pemulihan Menjaga hiegenitas diri sendiri, makanan, dan lingkungan tempat tinggal VIII. PROGNOSIS Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Fungtionam : dubia ad bonam Ad Sanationam : dubia ad bonam

Anda mungkin juga menyukai