Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Bangsa/Suku Pekerjaan Alamat Rumah Sakit Tanggal Pemeriksaan Dokter Pemeriksa : Tn. H : 33 thn : Laki-laki : Islam : Indonesia/Jawa : Wiraswasta : Jl. Faisal XVII : Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) : 24 Juni 2013 : dr. TS

II. ANAMNESIS Keluhan utama : Merah pada kedua mata

Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 3 hari yang lalu, sebelum datang ke poliklinik mata BKMM. Mata kiri dirasakan lebih parah dari mata kanan disertai rasa gatal (+), rasa berpasir (+) dan rasa mengganjal (+). Perih (-), air mata berlebih (+), kotoran mata berlebih (+) berwarna putih, terutama dirasakan pada bangun tidur pada pagi hari, kelopak mata terasa lengket pada pagi hari saat bangun tidur(+), bengkak pada kelopak mata (+), gatal (+), silau (-), penglihatan kabur (-). Riwayat trauma mekanis maupun kimia (-). Riwayat alergi (-). Riwayat menggunakan lensa kontak (-). Riwayat memakai kacamata (-). Riwayat kontak dengan penderita dengan penyakit yang sama (-). Riwayat memakai obat tetes mata (+), insto, tetapi tidak ada perbaikan. Riwayat tekanan darah tinggi (-), Riwayat kencing manis (-).

Foto Mata Pasien (Oculi Dextra et Sinistra)

III. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI A. INSPEKSI OD Palpebra Apparatus lakrimalis Silia Udem (+) Lakrimasi (+) Sekret (+), Mukopurulen Konjungtiva Hiperemis (+), inj.konjungtiva (+), sekret (+) Bola mata Kornea Bilik mata depan Iris Pupil Lensa Mekanisme muscular Normal Jernih Normal Coklat, kripte (+) Bulat, sentral, RC (+) Jernih Ke segala arah OS Udem (+) Lakrimasi (+) Sekret (+), Mukopurulen Hiperemis (+), inj.konjungtiva (+), sekret(+) Normal Jernih Normal Coklat, kripte (+) Bulat, sentral, RC (+) Jernih Ke segala arah

B. PALPASI Pemeriksaan Tensi okuler Nyeri tekan Massa tumor Glandula pre-aurikuler OD Tn (-) (-) Tidak ada pembesaran OS Tn (-) (-) Tdk ada pembesaran

C. VISUS VOD = 20/20 VOS = 20/20

D. PENYINARAN OBLIK Pemeriksaan Konjungtiva

: OD OS Hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+) Jernih Normal Cokelat, kripte (+) Bulat, sentral, RC (+) Jernih

Hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+)

Kornea Bilik Mata Depan Iris Pupil Lensa

Jernih Normal Cokelat, kripte (+) Bulat, sentral, RC (+) Jernih

E. SLIT LAMP SLODS : Konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+), kornea jernih, fluoresen (-), BMD normal, iris cokelat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

IV. RESUME Seorang laki-laki, umur 33 tahun, datang ke poliklinik mata BKMM dengan keluhan utama hiperemis oculi dextra et sinistra yang dialami sejak sekitar 3 hari yang lalu. Oculi sinistra dirasakan lebih parah dari oculi dekstra

disertai rasa gatal (+), rasa berpasir (+) dan rasa mengganjal (+). Lakrimasi(+), sekret (+) berwarna putih, palpebra terasa lengket pada pagi hari saat bangun tidur(+), udem palpebra (+), gatal (+). Riwayat memakai obat tetes mata (+), insto, tetapi tidak ada perbaikan. Pada pemeriksaan oftalmologi, inspeksi didapatkan edema palpebra (+), lakrimasi (+), sekret (+) mukopurulen, konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+) pada oculi dextra et sinistra. Pada pemeriksaan palpasi tidak ditemukan pembesaran kelenjar preaurikuler. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD: 20/20, VOS: 20/20. Pada pemeriksaan penyinaran oblik didapatkan ODS: konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+). Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan SLODS konjungtiva hiperemis (+), injeksio konjungtiva (+), sedangkan tes fluoresens (-)

V. DIAGNOSIS ODS Kojungtivitis Akut e.c Susp Bakteri

VI. TERAPI R/: Alletrol ED 4x1 gtt ODS C. Lyteers EDMD 4x1 gtt ODS Cefadroxyl 2x500mg Becom C 1x1 Natrium Diklofenak 2x50mg

VII. DISKUSI Pasien ini didiagnosa dengan ODS Konjungtivitis Akut e.c Susp. Bakteri berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis oftalmologi dan

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama hiperemis pada oculi dextra dan sinistra yang dialami sejak sekitar 3 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisis oftalmologi ODS, selain didapatkan

konjungtiva hiperemis, didapatkan pula edema palpebra, lakrimasi, injeksio konjungtiva, sekret dan gatal. Sedangkan bilik mata depan, tekanan

intraokuler, pupil, kornea dan visus normal. Hal di atas sesuai dengan tanda konjungtivitis pada umumnya. Adanya hiperemia berat, injeksio konjungtiva, sekret yang

mukopurulen, lakrimasi pada oculi dextra dan sinistra serta tidak ditemukannya pembesaran kelenjar preaurikuler menunjukkan gejala klinik dari konjungtivitis bakteri. Pengobatan konjungtivitis bakteri pada umumnya adalah dengan mengobati kausal dan tidak dibedah. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah pemberian Alletrol ED 4 kali sehari masing-masing 1tetes pada mata kiri dan mata kanan. Alletrol sendiri berisi obat kombinasi steroid dan antiinfeksi. Tiap ml Alletrol Compositum Tetes mata mengandung Dexamethasone Sodium Phosphate 1 mg Neomycin Sulphate setara dengan Neomycin base 3.5 mg Polymixin B Sulphate 6000 IU Dexamethasone merupakan kortikosteroid sintetik yang berkhasiat sebagai anti inflamasi (anti radang) yang ditimbulkan oleh mikroorganisme, zat kimia, iritasi termis, trauma, maupun allergen. Peradangan dapat ditekan dengan cara menghambat kerja zat-zat seperti prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi. Sebagai anti infeksi, kandungan Neomycin Sulphate dan Polymixin B Sulphate secara bersama-sama aktif terhadap organisma patogen pada mata antara lain : Staphilococcus aureus, Eschericia coli, Haemophylus influenzas, Klebsiella/Enterobacter sp, Neisseria sp,dan Pseudomonas aeruginosa. Lyteers diberikan 4 kali satu tetes sehari untuk kedua mata berguna sebagai emolien/pelembut & pengganti air mata untuk pasien yang sering merasakan matanya kering setelah beraktivitas. Hal ini dapat mengurangi iritasi pada kedua mata. Lyteers berisi ion natrium dan kalium dengan Benzalkonium Cl. Sedangkan untuk sistemiknya dapat diberikan antibiotic spectrum luas seperti golongan sefalosporin, yaitu cefadroxyl. Antibiotik disini digunakan untuk eradikasi bakteri, karena kemungkinan konjungtivitis pada kasus ini

disebabkan oleh bakteri. Dan pemberian natrium diklofenak 2 kali 50mg sehari dimaksudkan untuk mengurangi gejala inflamasi, dimana natrium diklofenak bekerja sebagai obat antiinflamasi non steroid. Jika pengobatan diberikan dengan tepat maka prognosis penyakit ini baik. Untuk mencegah penyebaran penyakit ini, pasien dan keluarga diminta memperhatikan higiene pribadi dan menghindari kontak erat dengan individu yang terinfeksi. Pasien disarankan untuk sering cuci tangan dan menghindari penggunaan handuk, saputangan, pakaian, kacamata dan make-up secara bersama-sama untuk mencegah penularan.