P. 1
Data Pribadi Siswa PDF

Data Pribadi Siswa PDF

|Views: 27|Likes:
Dipublikasikan oleh sadiqul_ahmadi

More info:

Published by: sadiqul_ahmadi on Jul 17, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/16/2014

pdf

text

original

BIMBINGAN KONSELING

SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG
Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254

DATA PRIBADI SISWA

A. IDENTITAS
01. Nama Siswa ( lengkap) : ………………………………….…….L / P (lingkari)
02. No. Induk SN : ……………………………………………………….
03. Tempat , Tgl., lahir : ………………………………………………………..
04. Bahasa Sehari-hari : ………………………………………………………..
05. Agama : ……………………………………………….……….
06. Suku Bangsa : …………………………………………………….….
07. Alamat : ……………………………….…Rt. …Rw. … No…
……………………………………………………….
Telp. …………..…..……..HP. …………………….
08. Tinggal dengan : ……………………………………………………….
09. Anak ke …….. dari jumlah …………., Kakak P : …..L : ……, Adik P : …..L : ….
10. Berasal / Pindahan dari Sekolah : ………………………………………………………
11. Mulai Masuk Tanggal : ………………………………………………………
12. Biaya Sekolah berasal dari : ………………………………………………...........
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
13. Jarak dari Rumah ke Sekolah : …………………………………………Km.
14. Berangkat ke Sekolah dengan : Jalan Kaki / Kend. Prib. / Kend. Umum / ………
15. Kendaraan Pribadi yang dimiliki : ……………………………………………………….
16. Keadaan Penerangan Rumah : Terang / Agak Terang / Remang – remang.
17. Tempat Tinggal : a. Permanen Mewah; b. Permanen Biasa;
c. Semi Permanen; d. ………………………..
18. Suasana Tempat Tinggal : a. Komplek Perum; b. Perkampungan;
c. Dekat Pabrik; d. Kontrakan / kost;
e. Dekat Pasar; f. Asrama / Ponpes
19. Ruang Tidur : a. Sendiri; b. Bersama – sama; c. Tdk. Tentu.
20. Ruang Belajar : a. Terpisah; b. Di ruang tamu; c. ……………..
21. Fasilitas Belajar di rumah : a. Lengkap; b. Kurang lengkap; c. Tdk lengkap
22. Keadaan Pustaka : a. Buku Paket : Lengkap / Tdk Lengkap / Tdk ada.
b. Buku LKS : Lengkap / Tdk lengkap / Tdk ada
23. Penunjang lain : a. Komputer : ada / tdk ada; b. TV : ada / tdk ada
c. Majalah / Koran : Berlangganan / tdk berlangg.





BIMBINGAN KONSELING
SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG
Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254

C. ORANGTUA ATAU WALI SISWA
24. Nama
a. Ayah : ……………………………………………………..
b. Ibu : ……………………………………………………..
c. Wali : ……………………………………………………..
25. Tempat , tanggal lahir
a. Ayah : …………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………….
c. Wali : …………………………………………………….
26. Agama
a. Ayah : …………………………………………………….
b. Ibu : …………………………………………………….
c. Wali : …………………………………………………….
27. Pekerjaan ( sebutkan profesinya )
a. Ayah : ……………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………
c. Wali : ……………………………………………………
28. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ……………………………………………………
b. Ibu : ……………………………………………………
c. Wali : ……………………………………………………
29. Penghasilan rata – rata per bulan : a. ≤ Rp 500.000,00 ;
b. Rp 500.000,00 – 1 juta rupiah
c. 1 juta rupiah – 3 juta rupiah
d. 3 juta rupiah – 6 juta rupiah
e. Di atas 6 juta rupiah

D. KEJASMANIAN DAN KEROHANIAN
30. Penyimpangan / Kelainan Jasmani : Ada / Tdk ada
Sebutkan bagian mana kalau ada : …………………………………………………
31. Penyakit Berat yang pernah diderita : …………………………….tahun ………
32. Berat Badan
a. Kelas VII : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.
b. Kelas VIII : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.
c. Kelas IX : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.





BIMBINGAN KONSELING
SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG
Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254

33. Tinggi Badan
a. Kelas VII : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.
b. Kelas VIII : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.
c. Kelas IX : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.

34. Golongan Darah : ………………………………………….



35. Keadaan Alat Indera : Mata : N / TN ; Hidung : N / TN
Telinga : N / TN ; Mulut : N / TN
Kulit : N / TN
( N : Normal; TN : Tidak Normal )
36. Alat Bantu Indera : Memakai / Tidak Memakai.
Jika memakai, sebutkan alatnya ……………………………………………………
37. Keadaan Fisik : Normal; Cacat Ringan / Sedang / Berat.
38. Bentuk Wajah : Oval ; Bulat ; …………………
39. Warna Kulit : Kuning Langsat ; Sawo Matang ; …………
40. Dirawat di Rumah Sakit : Pernah / Tidak Pernah.*
Kalau pernah : ………….hari, tahun ………
41. Penyakit yang Sering Kambuh : ………………………………………………….
Frekwensi : Rutin, tiap ……..…….sekali ; / Tidak tentu

E. RIWAYAT PENDIDIKAN
42. Riwayat Sekolah
a. Masuk : TK, tahun ……………..; SD, tahun ……………….
b. Tamat : TK, tahun ……………..; SD, tahun ……………….
c. Lama Belajar : TK, …….tahun ; SD, ………tahun .
d. Pernah Tinggal Kelas , TK tahun …………, SD tahun …………kelas ……
e. Pernah Pindah Kelas, TK tahun ………….., SD tahun …………kelas …..
f. Pernah Dapat Rangking …. .di kelas …………, tahun ……….
g. Ekskul Yang sering diikuti : ……………………………………………………………...
h. Pernah Dapat Tanda Penghargaan Prestasi bidang ……………………tahun …….
43. Jumlah Nilai UAN / STTB SD / MI : ……………………………………………..






BIMBINGAN KONSELING
SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG
Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254

F. HASIL BELAJAR
Kelas
…… ……. …….. …….. …….. ……. ……..
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Jml. nilai Rapor
Jml. Siswa
Rata2

G. PRESTASI PELAJARAN
Mata Pelajaran Kelas Semester
Nilai Tertinggi
Nilai Terrendah


H. BAKAT
44. Bidang Pelajaran : ………………………………………………………….
45. Bidang Olah Raga : ………………………………………………………….
46. Bidang Kesenian : ………………………………………………………….

I. MINAT
47. Cita – cita : 1. …………………………… 2. ……………………….
48. Hambatan : 1. …………………………… 2. ……………………….

J. H O B I
49. Kesenian : …………………………………………………………..
50. Olah Raga : …………………………………………………………..
51. Kegiatan lain : …………………………………………………………..

K. KEGIATAN BELAJAR
52. Belajar Kelompok : ………….hari / minggu, …………jam / hari,
a. Tempat Belajar : …………………………………………………..
b. Waktu : …………………………………………………..
c. Pembimbing : …………………………………………………..
53. Belajar sendiri : ………….hari / ninggu, ………….jam / hari,
a. Tempat Belajar : ………………………………………………….
b. Waktu : ………………………………………………….
c. Pembimbing : ………………………………………………….



BIMBINGAN KONSELING
SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG
Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254

54. Mengikuti Bimbingan Belajar di …………………………………………………
a. Tiap hari : ………………………………………………….
b. Waktu : ………………………………………………….
c. Pembimbing : ………………………………………………….
L. GANGGUAN FISIK
55. Bentuk Gangguan : ………………………………………………….
56. Jenis : Ringan / Sedang / Berat
57. Frekuensi tiap : Jam / Hari / Minggu / Tidak tentu / ………….
M. SCORE IQ , EQ, dan MQ MENURUT HASIL TEST
58. Lembaga Tester : ……………………………………………………………
59. Tempat test : ……………………………………………………………
60. Waktu Test : ……………………………………………………………
61. Jumlah score : IQ =……………… EQ = ..………………MQ = ……..
62. Deskripsi : …………………………………………………………..
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….













You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->