BIMBINGAN KONSELING

SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG

Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254

DATA PRIBADI SISWA

A. IDENTITAS
01. Nama Siswa ( lengkap)

: ………………………………….…….L / P (lingkari)

02. No. Induk SN

: ……………………………………………………….

03. Tempat , Tgl., lahir

: ………………………………………………………..

04. Bahasa Sehari-hari

: ………………………………………………………..

05. Agama

: ……………………………………………….……….

06. Suku Bangsa

: …………………………………………………….….

07. Alamat

: ……………………………….…Rt. …Rw. … No…
……………………………………………………….
Telp. …………..…..……..HP. …………………….

08. Tinggal dengan

: ……………………………………………………….

09. Anak ke …….. dari jumlah …………., Kakak P : …..L : ……, Adik P : …..L : ….
10. Berasal / Pindahan dari Sekolah : ………………………………………………………
11. Mulai Masuk Tanggal

: ………………………………………………………

12. Biaya Sekolah berasal dari

: ………………………………………………...........

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
13. Jarak dari Rumah ke Sekolah

: …………………………………………Km.

14. Berangkat ke Sekolah dengan

: Jalan Kaki / Kend. Prib. / Kend. Umum / ………

15. Kendaraan Pribadi yang dimiliki : ……………………………………………………….
16. Keadaan Penerangan Rumah

: Terang / Agak Terang / Remang – remang.

17. Tempat Tinggal

: a. Permanen Mewah; b. Permanen Biasa;
c. Semi Permanen;

18. Suasana Tempat Tinggal

: a. Komplek Perum;

d. ………………………..
b. Perkampungan;

c. Dekat Pabrik;

d. Kontrakan / kost;

e. Dekat Pasar;

f. Asrama / Ponpes

19. Ruang Tidur

: a. Sendiri; b. Bersama – sama; c. Tdk. Tentu.

20. Ruang Belajar

: a. Terpisah; b. Di ruang tamu; c. ……………..

21. Fasilitas Belajar di rumah

: a. Lengkap; b. Kurang lengkap; c. Tdk lengkap

22. Keadaan Pustaka

: a. Buku Paket : Lengkap / Tdk Lengkap / Tdk ada.
b. Buku LKS : Lengkap / Tdk lengkap / Tdk ada

23. Penunjang lain

: a. Komputer : ada / tdk ada; b. TV : ada / tdk ada
c. Majalah / Koran : Berlangganan / tdk berlangg.

BIMBINGAN KONSELING
SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG

Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254

C. ORANGTUA ATAU WALI SISWA
24. Nama
a. Ayah

: ……………………………………………………..

b. Ibu

: ……………………………………………………..

c. Wali

: ……………………………………………………..

25. Tempat , tanggal lahir
a. Ayah

: …………………………………………………….

b. Ibu

: …………………………………………………….

c. Wali

: …………………………………………………….

26. Agama
a. Ayah

: …………………………………………………….

b. Ibu

: …………………………………………………….

c. Wali

: …………………………………………………….

27. Pekerjaan ( sebutkan profesinya )
a. Ayah

: ……………………………………………………

b. Ibu

: ……………………………………………………

c. Wali

: ……………………………………………………

28. Pendidikan Terakhir
a. Ayah

: ……………………………………………………

b. Ibu

: ……………………………………………………

c. Wali

: ……………………………………………………

29. Penghasilan rata – rata per bulan :

a. ≤ Rp 500.000,00 ;
b. Rp 500.000,00 – 1 juta rupiah
c. 1 juta rupiah – 3 juta rupiah
d. 3 juta rupiah – 6 juta rupiah
e. Di atas 6 juta rupiah

D. KEJASMANIAN DAN KEROHANIAN
30. Penyimpangan / Kelainan Jasmani

: Ada / Tdk ada

Sebutkan bagian mana kalau ada : …………………………………………………
31. Penyakit Berat yang pernah diderita : …………………………….tahun ………
32. Berat Badan
a. Kelas VII : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.
b. Kelas VIII : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.
c. Kelas IX : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.

BIMBINGAN KONSELING
SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG

Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254

33. Tinggi Badan
a. Kelas VII : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.
b. Kelas VIII : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.
c. Kelas IX : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.

34. Golongan Darah

: ………………………………………….

35. Keadaan Alat Indera

: Mata

: N / TN ; Hidung : N / TN

Telinga : N / TN ; Mulut
Kulit

: N / TN

: N / TN

( N : Normal; TN : Tidak Normal )
36. Alat Bantu Indera

: Memakai / Tidak Memakai.

Jika memakai, sebutkan alatnya ……………………………………………………
37. Keadaan Fisik

: Normal; Cacat Ringan / Sedang / Berat.

38. Bentuk Wajah

: Oval ; Bulat ; …………………

39. Warna Kulit

: Kuning Langsat ; Sawo Matang ; …………

40. Dirawat di Rumah Sakit

: Pernah / Tidak Pernah.*
Kalau pernah : ………….hari, tahun ………

41. Penyakit yang Sering Kambuh
Frekwensi

: ………………………………………………….
: Rutin, tiap ……..…….sekali ; / Tidak tentu

E. RIWAYAT PENDIDIKAN
42. Riwayat Sekolah
a. Masuk : TK, tahun ……………..; SD, tahun ……………….
b. Tamat : TK, tahun ……………..; SD, tahun ……………….
c. Lama Belajar : TK, …….tahun ; SD, ………tahun .
d. Pernah Tinggal Kelas , TK tahun …………, SD tahun …………kelas ……
e. Pernah Pindah Kelas, TK tahun ………….., SD tahun …………kelas …..
f. Pernah Dapat Rangking …. .di kelas …………, tahun ……….
g. Ekskul Yang sering diikuti : ……………………………………………………………...
h. Pernah Dapat Tanda Penghargaan Prestasi bidang ……………………tahun …….
43. Jumlah Nilai UAN / STTB SD / MI

: ……………………………………………..

BIMBINGAN KONSELING
SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG

Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254

F. HASIL BELAJAR
Kelas

……
1

2

…….

……..

……..

……..

…….

……..

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

Jml. nilai Rapor
Jml. Siswa
Rata2

G. PRESTASI PELAJARAN
Mata Pelajaran

Kelas

Semester

Nilai Tertinggi
Nilai Terrendah

H. BAKAT
44. Bidang Pelajaran

: ………………………………………………………….

45. Bidang Olah Raga

: ………………………………………………………….

46. Bidang Kesenian

: ………………………………………………………….

I. MINAT
47. Cita – cita

: 1. …………………………… 2. ……………………….

48. Hambatan

: 1. …………………………… 2. ……………………….

J. H O B I
49. Kesenian

: …………………………………………………………..

50. Olah Raga

: …………………………………………………………..

51. Kegiatan lain

: …………………………………………………………..

K. KEGIATAN BELAJAR
52. Belajar Kelompok

: ………….hari / minggu, …………jam / hari,

a. Tempat Belajar

: …………………………………………………..

b. Waktu

: …………………………………………………..

c. Pembimbing

: …………………………………………………..

53. Belajar sendiri

: ………….hari / ninggu, ………….jam / hari,

a. Tempat Belajar

: ………………………………………………….

b. Waktu

: ………………………………………………….

c. Pembimbing

: ………………………………………………….

2

BIMBINGAN KONSELING
SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG

Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254

54. Mengikuti Bimbingan Belajar di …………………………………………………
a. Tiap hari

: ………………………………………………….

b. Waktu

: ………………………………………………….

c. Pembimbing

: ………………………………………………….

L. GANGGUAN FISIK
55. Bentuk Gangguan

: ………………………………………………….

56. Jenis

: Ringan / Sedang / Berat

57. Frekuensi tiap

: Jam / Hari / Minggu / Tidak tentu / ………….

M. SCORE IQ , EQ, dan MQ MENURUT HASIL TEST
58. Lembaga Tester
59. Tempat test
60. Waktu Test
61. Jumlah score
62. Deskripsi

: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: IQ =……………… EQ = ..………………MQ = ……..
: …………………………………………………………..
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful