P. 1
Himpunan Data Siswa

Himpunan Data Siswa

|Views: 67|Likes:
Dipublikasikan oleh sadiqul_ahmadi

More info:

Published by: sadiqul_ahmadi on Jul 17, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/12/2014

pdf

text

original

24

PENILAIAN PERILAKU SISWA
TH. PELAJARAN
KELAS
Smt. Nilai DESKRIPSI
………./…………

……………..
I


II
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
………./…………

……………..
I


II
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
………./…………

……………..
I


II
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
………./…………

……………..
I


II
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
………./…………

……………..
I


II
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………






1

HIMPUNAN DATA SISWA
( Catatan Pribadi )
A. IDENTITAS SISWA
01. Nama Lengkap : ………………… No. Induk : ………….
02. Nama Panggilan : …………………
03. a. Kelas ………, Tapel 20…./ 20……
b. Kelas ………, Tapel 20…./ 20 …..
c. Kelas ………, Tapel 20…./ 20 …..
04. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
05. a. Tempat Lahir : ……………………….
b. Tanggal Lahir : ……………………….
06. Bahasa sehari – hari : ……………………….
07. Agama : ……………………….
08. Kewarganegaraan : ……………………….
09. Suku Bangsa : ……………………….
10. Alamat Siswa : ……………………….
Jln. / Kampung …………………
Rt. : Rw. : No. :
Kode Pos : ……… Telp. : …………..
11. Siswa Tinggal dengan :

No. Tinggal dengan Pilihan tanda
V
1. Ayah dan Ibu Kandung
2. Ayah Kandung
3. Ibu Kandung
4. Wali ( …………………. )
5. Di Asrama
6. Menumpang
7. Indekost













Pas Photo
3 X 4

23

KARTU KASUS
NO. HARI / TGL KA S U S TINDAKAN TD. TNG.









































































2

12. Anak ke ………… dari jumlah ………… orang.
Catatan Saudara kandung / tiri :

No. Nama L/P Hub. Umur Pend. Pekerjaan Agama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

13. Berasal dari Sekolah : ………………….
14. Pindahan dari Sekolah : ………………….
15. Masuk Mulai tanggal …………………Tahun ………. Di kelas …….
16. Besarnya biaya sekolah per bulan : Rp. …………..
17. Biaya sekolah berasal dari : …………………….

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
18. Jarak dari rumah ke sekolah :

No. Jarak Tanda V
1. < 1 Km
2. 1 – 5 Km
3. 6 – 10 Km
4. > 10 Km

















































22

Daftar Mutasi
Keluar dengan alasan
a. Tamat belajar dengan mendapat DANUAN dan STTB
Tahun ……………………………..
Nomor STTB : ………………………….
b. Pindah sekolah dari Kelas …………. Tahun ……………..
c. Alasan lain : …………………………………………….....
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...





…………….., …………, …………………, 20 ...
Kepala Sekolah





( …………………………………………….)
NIP. : ………………………………………

















3

19. Berangkat ke sekolah :

No. Sarana Tanda V
1. Jalan Kaki
2. Kendaraan Umum
3. Kendaraan Pribadi
4. Antar Jemput
5. Lain – lain ( …………)

20. Kendaraan Pribadi yang dimiliki :


No. Jenis Kendaraan

Tanda V
1. Mobil
2. Motor
3. Sepeda
4. Tidak punya
5. Lain – lain ( ………. )

21. Penerangan Rumah :


Jenis Penerangan Baik Cukup Kurang
Listrik
Non Listrik

22. Keadaan Tempat Tinggal :

1. Permanen
Mewah
2. Permanen 3. Semi
Permanen
4.
Sederhana
5. Lain-lain
(………….)














































4

23. Ruang Tidur :

1. Sendiri
2. Bersama – sama
3. Tidak tentu

24. Lingkungan tempat tinggal :

1. Di perumahan
2. Dekat pabrik / industri
3. Dekat Pusat Keramaian
4. Dekat Perkantoran
5. Dekat Sekolah / Perguruan Tinggi
6. Pindah - pindah

25. Ruang Belajar :


1. Terpisah / sendiri
2. Di ruang Keluarga
3. Di ruang Tamu
4. Tidak Menentu
5. Lain – lain ( ………………… )

26. Perlengkapan Belajar :


1. Lengkap
2. Kurang lengkap
3. Tidak lengkap
4. Lain – lain ( ………………….. )

21


Th. Pelajaran
Kelas
Tandatangan Konselor
……………../……………….
…………
………….., ………………………, ……



( …………………………………… )
……………../……………….
…………
………….., ………………………, ……



( …………………………………… )
……………../……………….
…………
………….., ………………………, ……



( …………………………………… )
……………../……………….
…………
………….., ………………………, ……



( …………………………………… )











































20

KEADAAN INTELGENSI ( IQ ) MENURUT HASIL TEST
YANG DILAKSANAKAN PADA TGL. ……………… TAHUN ……….
OLEH LEMBAGA ………………………………………
DI ………………………………………………………...

NOMOR RENTANG
SCORE
KLASIFIKASI STATUS
1.

> 140 JENIUS
2.

120 – 139 SANGAT CERDAS
3.

110 – 119 CERDAS
4.

90 – 109 NORMAL
5.

80 – 89 MENDEKATI NORMAL
6.

70 – 79 LAMBAN
7.

< 69 TERBELAKANG









5

C. ORANGTUA ATAU WALI SISWA
27. Nama :
1. Ayah …………………………………..
2. Ibu …………………………………..
3. Wali ( ………… ) …………………………………..

28. Tempat dan tanggal lahir :
No. Orangtua/Wali Tempat Tanggal Tahun
1. Ayah
2. Ibu
3. Wali

29. Agama :
No. Agama Ayah Ibu Wali
1. Islam
2. Kristen Protestan
3. Kristen Katolik
4. Hindhu
5. Budha
6. Lain – lain ( …….. )

30. Pekerjaan :
No. Jenis Pekerjaan Ayah Ibu Wali
1. PNS ( ………………………….. )
2. Peg. BUMN ( …………………. )
3. TNI / POLRI
4. Pegawai Swasta
5. Purnawirawan/Pensiunan TNI/POLRI
6. Wiraswasta
7. Buruh
8. Lain – lain








































6

31. Pangkat / Golongan dan Jabatan ( kalau ada ) :

Ayah Ibu Wali
Pangkat/Golongan
Jabatan

33. Pendidikan :

No. Tingkat Pendidikan Ayah Ibu Wali
1. Tidak tamat SD
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Diploma
6. Sarjana
7. Spesialis
8. Magister/Pasca Sarjana
9. Doktor

34. Penghasilan Rata – rata per bulan :

No. Penghasilan Ayah Ibu Wali
1. < Rp 250.000,-
2. Rp 250.000,- s/d Rp 500.000,-
3. Rp 501.000,- s/d Rp 750.000,-
4. Rp 751.000,- s/d Rp 1.000.000,-
5. Rp 1.001.000,- s/d Rp 2.000.000,-
6. Rp 2.001.000,- s/d Rp 5.000.000,-
7. Rp 5.001.000,- s/d Rp 9.000.000,-
8. > Rp 9.000.000,-
9. ……………………………..

19

GANGGUAN FISIK
Tahun Pelajaran ………../………… Kelas ………..
Frekwensi Sering Kadang -
kadang
Tidak
pernah
1. Merasa tidak enak badan
2. Pusing / Sakit kepala
3. Sakit perut
4. Mudah lemah
5. Ngantuk
6. Suka pingsan
7. Tidak ada nafsu makan
Tahun Pelajaran ………../………… Kelas ………..
Frekwensi Sering Kadang -
kadang
Tidak
pernah
1. Merasa tidak enak badan
2. Pusing / Sakit kepala
3. Sakit perut
4. Mudah lemah
5. Ngantuk
6. Suka pingsan
7. Tidak ada nafsu makan
Tahun Pelajaran ………../………… Kelas ………..
Frekwensi Sering Kadang
-kadang
Tidak
pernah
1. Merasa tidak enak badan
2. Pusing / Sakit kepala
3. Sakit perut
4. Mudah lemah
5. Ngantuk
6. Suka pingsan
7. Tidak ada nafsu makan








































18

T. CATATAN KASUS
Th. Pelajaran
Kelas
..…./…..
…….
..…./…..
…….
..…./…..
…….
..…./…..
…….
1. Kasus didapat dari
a. Hasil Studi Kasus

b. Kiriman/Laporan


a.

b.

a.

b.

a.

b.

a.

b.
2 Kunjungan Rumah


3. Konseling


4. Pertemuan Kasus







7

D. KEJASMANIAN DAN KESEHATAN
Tahun Pelajaran
Kelas
Catatan Khusus
Penyimpangan Jasmaniah
Riwayat Kesehatan

Penyakit berat yang
pernah diderita
Tahun
20 ……/ 20…...
……….

20 ……/ 20…...
………..



20 ……/ 20…...
……….



20 ……/ 20…...
……….




20 ……/ 20…...
……….



35. Berat Badan : VII. ……… Kg. VIII. ………..Kg. IX. …....... Kg.
36. Tinggi Badan : VII. ……… Cm. VIII. ………. Cm. IX. …….. Cm.
37. Golongan Darah :
O A B AB




38. Keadaan Alat Indra :
Alat Indra Sangat
Normal
Normal Cukup Kurang Kurang
Sekali
Mata
Hidung
Telinga
Lidah
Kulit










































8

39. Alat Bantu Indra ( Jika menggunakan ) :

Alat Indra Alat Bantu
Mata
Hidung
Telinga
Lidah
Kulit

40. Keadaan Fisik :
Fisik Sangat Normal Normal Cukup Cacat
Ringan
Cacat
Berat
Kepala
Tangan
Badan
Kaki

41. Bentuk Wajah :
Oval Bulat Lainnya


42. Warna Kulit :

Putih Kuning
Langsat
Sawo
Matang
Hitam Lain-lain


43. Dirawat di Rumah Sakit : Pernah / Tidak Selama ……. Hari.
44. Penyakit yang sering kambuh : ………………..
45. Alergi :

Makanan Minuman Cuaca Lain lain







17

P. SUASANA RUMAH
Th. Pelajaran
Kelas
……/…….
……..
……/…….
……..
……/…….
……..
……/…….
……..
1. Kepemimpinan
2. Keutuhan
3. Interaksi
4. Kesimpulan

Q. KESEHATAN KELUARGA
Th. Pelajaran
Kelas
……/……
……..
……/……
……..
……/……
……..
……/……
……..
1. Ayah
2. I b u
3. Anggota Keluarga
4. Umumnya

R. SIKAP ORANGTUA TERHADAP SEKOLAH
Th. Pelajaran
Kelas
……/…….
……..
……/…….
……..
……/…….
……..
……/…….
……..
1. Ayah
2. I b u
3. Wali

S. KEGIATAN PADA HARI LIBUR
Th. Pelajaran
Kelas
……/……
……..
……/……
……..
……/……
……..
……/……
……..
Rekreasi
Membantu Orangtua
Cari tambahan
Penghasilan

Tetap Belajar
…………………..













































16

O. KEGIATAN BELAJAR SEHARI – HARI
48. Lama belajar :
Kegiatan Hari / Minggu Jam / Hari
Belajar Kelompok
Belajar Sendiri
Ikut Lembaga Bimbingan
Belajar


49. Waktu Belajar :
Kegiatan Pagi Siang Sore Malam
Belajar Kelompok


Belajar Sendiri


Ikut Lembaga
Bimbingan Belajar
……………………
……………………


50. Media Penunjang Belajar :
Th. Pel.
Kelas
..…./…..
…….
..…./…..
…….
..…./…..
…….
..…./…..
…….
Televisi
Radio
Tape Recorder
Koran
Majalah
……………







9

E. RIWAYAT PENDIDIKAN
46. Riwayat Sekolah :
Jenis Sekolah TK SD

Masuk Tahun ……………….. ………………..

Tamat Tahun Pelajaran ………../……...

………./………
Pernah Tinggal Kelas
Di kelas ….
Tahun Pelajaran
………………..
………………..
………./………
………………..
………………..
………/……….

Jumlah Tahun Belajar ……………….. ………………..
Pernah Pindah Sekolah
Tahun
Kelas
Alasan
………………..
………………..
………………..
………………..
………………...
…………………
…………………
…………………

Pernah Ranking I
Di kelas
Tahun Pelajaran
………………..
………………..
………………..
…………………
…………………
…………………

Tanda Penghargaan
Dalam Rangka Prestasi
Tahun
Ada / Tidak ada
………………..
………………..
Ada / Tidak ada
……………….
……………….








































10


47. Nilai UAN dan STTB SD / MI :
Nomor Mata Pelajaran Nilai UAN Nilai STTB
01. PPKn
02. Pendidikan Agama
03. Bahasa Indonesia
04. Matematika
05. IPA / Sains
06. IPS / Pengetahuan Sosial
07. KTK
08. Penjaskes
09. ………………….
10. ………………….
11. ………………….
12. ………………….
J u m l a h

F. HASIL BELAJAR :
Tahun Pelajaran ……./….... ……/…… ……./…… ……/……
Kelas

………. ………. ……….. ………
Semester
I II

I II

I II

I II
Jumlah Nilai
Raport

Jumlah
Siswa/Kelas













15

M. INISIATIF
Th. Pelaj.
Kelas
+! + ±

- -!
……./…….
………

……./…….
………

……./…….
………

……./…….
………

……./…….
………


N. KEGIATAN SISWA DI LUAR SEKOLAH
Jenis Kegiatan Th. Pel.
.…../…….
Kls.
………
Th. Pel.
.…../…….
Kls.
………
Th. Pel.
.…../…….
Kls.
………
Th. Pel.
.…../…….
Kls.
………
Hobi yg
dikerjakan


Kegiatan dlm
liburan.

Kesenian


Olahraga


Keorganisasian

















































14

K. TATA KRAMA
Th. Pelaj.
Kelas
Kel. Kej. Kerap. Ke –
agamaan
Rasa
Tanggung
jawab
Keraj
……./…….
………

……./…….
………

……./…….
………

……./…….
………

……./…….
………

……./…….
………

Keterangan : Kel = Kelakuan; Kej. = Kejujuran; Kerap = Kerapian;
Keraj = Kerajinan.
Penilaian : B = Baik; C = Cukup; K = Kurang

L. EMOSI
Th. Pelaj.
Kelas
+! + ±

- -!
……./…….
………

……./…….
………

……./…….
………

……./…….
………

……./…….
………







11

G. PRESTASI PELAJARAN

Tahun Pelajaran
Kelas

Mata Pelajaran
Nilai Tertinggi Nilai Terendah
………/………..
…………
Semester. I : …………
…………
Semester II : ………...
……........

………/………..
…………
Semester. I : …………
…………
Semester II : ………...
……........

………./……….
…………
Semester. I : …………
…………
Semester II : ………...
……........

………./……….
…………
Semester. I : …………
…………
Semester II : ………...
……........

………./……….
…………
Semester. I : …………
…………
Semester II : ………...
……........














































12

H. PERKIRAAN BAKAT
Tahun Pelajaran Kelas Bidang Pelajaran Olahraga Kesenian
………../…………
………../…………
………../…………
………../…………
………../…………

I. MINAT
Th. Pelajaran/Kelas .…../……
…….
……/……
…….
..…../……
…….
..…../……
…….
1. Ma. Pel., yang
Sungguh-sungguh
Sesuai.

2. Ekstra Kurikuler
a). Keraj. Tangan

b). Kesenian

a).

b).

a).

b).

a).

b).

a).

b).
3. Kegemaran
( Hobi )


4. Cita-cita setamat
SMP
a. Pilihan I
b. Pilihan II

I.

II.

I.

II.

I.

II.

I.

II.
5. Hambatan yang
Mungkin timbul
a. Kemampuan
b. Fakt. Lingk.
c. Fasilitas
a.

b.

c.
a.

b.

c.
a.

b.

c.
a.

b.

c.







13

J. HUBUNGAN SOSIAL
Th.
Pelajaran /
Kelas
Hubungan dengan
Teman di Sekolah

Hubungan dengan
guru

Hub. dengan
Teman di
Luar
sekolah
……/…….
…….

B +
B
C
K
K+
B +
B
C
K
K+
B +
B
C
K
K+
……/…….
…….

B +
B
C
K
K+
B +
B
C
K
K+
B +
B
C
K
K+
……/…….
…….

B +
B
C
K
K+
B +
B
C
K
K+
B +
B
C
K
K+
……/…….
…….

B +
B
C
K
K+
B +
B
C
K
K+
B +
B
C
K
K+
……/…….
…….

B +
B
C
K
K+
B +
B
C
K
K+
B +
B
C
K
K+






































You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->