TH.

PELAJARAN
KELAS
………./…………

24

1

PENILAIAN PERILAKU SISWA
Smt. Nilai
DESKRIPSI

HIMPUNAN DATA SISWA
( Catatan Pribadi )

I

……………..
II

………./…………

I

……………..
II

………./…………

I

……………..
II

………./…………

I

……………..
II

………./…………

I

……………..
II

……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

A. IDENTITAS SISWA
01. Nama Lengkap
: …………………
No. Induk : ………….
02. Nama Panggilan
: …………………
03. a. Kelas ………, Tapel 20…./ 20……
b. Kelas ………, Tapel 20…./ 20 …..
c. Kelas ………, Tapel 20…./ 20 …..
Pas Photo
04. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
3X4
05. a. Tempat Lahir
: ……………………….
b. Tanggal Lahir
: ……………………….
06. Bahasa sehari – hari
: ……………………….
07. Agama
: ……………………….
08. Kewarganegaraan
: ……………………….
09. Suku Bangsa
: ……………………….
10. Alamat Siswa
: ……………………….
Jln. / Kampung …………………
Rt. :
Rw. :
No. :
Kode Pos : ……… Telp. : …………..
11. Siswa Tinggal dengan :
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tinggal dengan
Ayah dan Ibu Kandung
Ayah Kandung
Ibu Kandung
Wali ( …………………. )
Di Asrama
Menumpang
Indekost

Pilihan tanda
V

2

23

12. Anak ke ………… dari jumlah ………… orang.
Catatan Saudara kandung / tiri :
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama

L/P

Hub.

Umur

Pend.

Pekerjaan

KARTU KASUS
NO.
Agama

13. Berasal dari Sekolah
: ………………….
14. Pindahan dari Sekolah : ………………….
15. Masuk Mulai tanggal …………………Tahun ………. Di kelas …….
16. Besarnya biaya sekolah per bulan
: Rp. …………..
17. Biaya sekolah berasal dari
: …………………….
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
18. Jarak dari rumah ke sekolah
:
No.
1.
2.
3.
4.

Jarak
< 1 Km
1 – 5 Km
6 – 10 Km
> 10 Km

Tanda V

HARI / TGL

KA S U S

TINDAKAN

TD. TNG.

22
Daftar Mutasi
Keluar dengan alasan
a. Tamat belajar dengan mendapat DANUAN dan STTB
Tahun ……………………………..
Nomor STTB : ………………………….
b. Pindah sekolah dari Kelas …………. Tahun ……………..
c. Alasan lain : …………………………………………….....
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...

3
19. Berangkat ke sekolah
No.
1.
2.
3.
4.
5.

:

Sarana
Jalan Kaki
Kendaraan Umum
Kendaraan Pribadi
Antar Jemput
Lain – lain ( …………)

20. Kendaraan Pribadi yang dimiliki

No.
…………….., …………, …………………, 20 ...
Kepala Sekolah

( …………………………………………….)
NIP. : ………………………………………

1.
2.
3.
4.
5.

Tanda V

:

Jenis Kendaraan

Tanda V

Mobil
Motor
Sepeda
Tidak punya
Lain – lain ( ………. )

21. Penerangan Rumah

Jenis Penerangan
Listrik
Non Listrik

:

Baik

22. Keadaan Tempat Tinggal
1. Permanen 2. Permanen
Mewah

Cukup Kurang

:
3. Semi
Permanen

4.
Sederhana

5. Lain-lain
(………….)

4
23. Ruang Tidur
1.
2.
3.

:

Sendiri
Bersama – sama
Tidak tentu

24. Lingkungan tempat tinggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tandatangan Konselor

……………../……………….
…………

………….., ………………………, ……

……………../……………….
…………

……………../……………….
…………

( …………………………………… )
………….., ………………………, ……

( …………………………………… )
………….., ………………………, ……

:

Terpisah / sendiri
Di ruang Keluarga
Di ruang Tamu
Tidak Menentu
Lain – lain ( ………………… )

26. Perlengkapan Belajar

1.
2.
3.
4.

Th. Pelajaran
Kelas

:

Di perumahan
Dekat pabrik / industri
Dekat Pusat Keramaian
Dekat Perkantoran
Dekat Sekolah / Perguruan Tinggi
Pindah - pindah

25. Ruang Belajar

1.
2.
3.
4.
5.

21

:

Lengkap
Kurang lengkap
Tidak lengkap
Lain – lain ( ………………….. )

……………../……………….
…………

( …………………………………… )
………….., ………………………, ……

( …………………………………… )

20

5

KEADAAN INTELGENSI ( IQ ) MENURUT HASIL TEST
YANG DILAKSANAKAN PADA TGL. ……………… TAHUN ……….
OLEH LEMBAGA ………………………………………
DI ………………………………………………………...
NOMOR
1.

RENTANG
SCORE
> 140

KLASIFIKASI
JENIUS

2.

120 – 139

SANGAT CERDAS

3.

110 – 119

CERDAS

4.

90 – 109

NORMAL

5.

80 – 89

MENDEKATI NORMAL

6.

70 – 79

LAMBAN

7.

< 69

TERBELAKANG

C. ORANGTUA ATAU WALI SISWA
27. Nama
:
1.
Ayah
…………………………………..
2.
Ibu
…………………………………..
3.
Wali ( ………… )
…………………………………..

STATUS
28. Tempat dan tanggal lahir :
No. Orangtua/Wali
1.
Ayah
2.
Ibu
3.
Wali
29. Agama
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tempat

Tanggal

Tahun

:
Agama
Islam
Kristen Protestan
Kristen Katolik
Hindhu
Budha
Lain – lain ( …….. )

Ayah

30. Pekerjaan
:
No.
Jenis Pekerjaan
1. PNS ( ………………………….. )
2. Peg. BUMN ( …………………. )
3. TNI / POLRI
4. Pegawai Swasta
5. Purnawirawan/Pensiunan TNI/POLRI
6. Wiraswasta
7. Buruh
8. Lain – lain

Ibu

Ayah

Wali

Ibu

Wali

6

19

31. Pangkat / Golongan dan Jabatan ( kalau ada )
Ayah

:

GANGGUAN FISIK

Ibu

Wali

Pangkat/Golongan
Jabatan
33. Pendidikan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

:

Tingkat Pendidikan
Tidak tamat SD
SD
SMP
SMA
Diploma
Sarjana
Spesialis
Magister/Pasca Sarjana
Doktor

Ayah

34. Penghasilan Rata – rata per bulan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Penghasilan
< Rp 250.000,Rp 250.000,- s/d Rp 500.000,Rp 501.000,- s/d Rp 750.000,Rp 751.000,- s/d Rp 1.000.000,Rp 1.001.000,- s/d Rp 2.000.000,Rp 2.001.000,- s/d Rp 5.000.000,Rp 5.001.000,- s/d Rp 9.000.000,> Rp 9.000.000,……………………………..

Ibu

Wali

:
Ayah

Ibu

Wali

Tahun Pelajaran ………../…………
Frekwensi
Sering
1. Merasa tidak enak badan
2. Pusing / Sakit kepala
3. Sakit perut
4. Mudah lemah
5. Ngantuk
6. Suka pingsan
7. Tidak ada nafsu makan
Tahun Pelajaran ………../…………
Frekwensi
Sering
1. Merasa tidak enak badan
2. Pusing / Sakit kepala
3. Sakit perut
4. Mudah lemah
5. Ngantuk
6. Suka pingsan
7. Tidak ada nafsu makan
Tahun Pelajaran ………../…………
Frekwensi
Sering
1. Merasa tidak enak badan
2. Pusing / Sakit kepala
3. Sakit perut
4. Mudah lemah
5. Ngantuk
6. Suka pingsan
7. Tidak ada nafsu makan

Kelas ………..
Kadang Tidak
kadang
pernah

Kelas ………..
Kadang Tidak
kadang
pernah

Kelas ………..
Kadang
Tidak
-kadang
pernah

18

7

T. CATATAN KASUS
Th. Pelajaran
Kelas
1. Kasus didapat dari
a. Hasil Studi Kasus

a.

a.

a.

a.

b. Kiriman/Laporan

b.

b.

b.

b.

2 Kunjungan Rumah
3. Konseling
4. Pertemuan Kasus

..…./…..
…….

..…./…..
…….

..…./…..
…….

..…./…..
…….

D. KEJASMANIAN DAN KESEHATAN
Tahun Pelajaran
Catatan Khusus
Penyimpangan
Jasmaniah
Kelas

Riwayat
Penyakit berat yang
pernah diderita

Kesehatan
Tahun

20 ……/ 20…...
……….
20 ……/ 20…...
………..
20 ……/ 20…...
……….
20 ……/ 20…...
……….
20 ……/ 20…...
……….
35. Berat Badan
: VII. ……… Kg. VIII. ………..Kg. IX. …....... Kg.
36. Tinggi Badan
: VII. ……… Cm. VIII. ………. Cm. IX. …….. Cm.
37. Golongan Darah :
O
A
B
AB

38. Keadaan Alat Indra
:
Alat Indra
Sangat
Normal
Mata
Hidung
Telinga
Lidah
Kulit

Normal

Cukup

Kurang

Kurang
Sekali

8

17

39. Alat Bantu Indra ( Jika menggunakan )

:

Alat Indra

P. SUASANA RUMAH
Th. Pelajaran
……/…….
Kelas
……..
1. Kepemimpinan
2. Keutuhan
3. Interaksi
4. Kesimpulan

Alat Bantu

Mata
Hidung
Telinga
Lidah
Kulit
40. Keadaan Fisik
:
Fisik
Sangat Normal

Normal Cukup Cacat
Ringan

Cacat
Berat

Kepala
Tangan
Badan
Kaki
41. Bentuk Wajah
Oval

:
Bulat

42. Warna Kulit

:

Putih

Kuning
Langsat

Hitam

Lain-lain

43. Dirawat di Rumah Sakit : Pernah / Tidak
Selama ……. Hari.
44. Penyakit yang sering kambuh
: ………………..
45. Alergi
:
Makanan

Minuman

Q. KESEHATAN KELUARGA
Th. Pelajaran
……/……
Kelas
……..
1. Ayah
2. I b u
3. Anggota Keluarga
4. Umumnya

……/……
……..

R. SIKAP ORANGTUA TERHADAP SEKOLAH
Th. Pelajaran
……/……. ……/…….
Kelas
……..
……..
1. Ayah
2. I b u
3. Wali

Lainnya

Sawo
Matang

……/…….
……..

Cuaca

Lain lain

S. KEGIATAN PADA HARI LIBUR
Th. Pelajaran
……/……
Kelas
……..
Rekreasi
Membantu Orangtua
Cari tambahan
Penghasilan
Tetap Belajar
…………………..

……/…….
……..

……/…….
……..

……/…… ……/……
……..
……..

……/…….
……..

……/…….
……..

……/…… ……/……
……..
……..

……/……
……..

16

9

O. KEGIATAN BELAJAR SEHARI – HARI
48. Lama belajar
:
Kegiatan
Hari / Minggu
Belajar Kelompok

Jam / Hari

E. RIWAYAT PENDIDIKAN
46. Riwayat Sekolah :
Jenis Sekolah

49. Waktu Belajar
:
Kegiatan
Belajar Kelompok

Pagi

Siang

Sore

………………..

………………..

Tamat Tahun Pelajaran

………../……...

………./………

Pernah Tinggal Kelas
Di kelas ….
Tahun Pelajaran

………………..
………………..
………./………

………………..
………………..
………/……….

Jumlah Tahun Belajar
Pernah Pindah Sekolah
Tahun
Kelas
Alasan

………………..
………………..
………………..
………………..
………………..

………………..
………………...
…………………
…………………
…………………

Pernah Ranking I
Di kelas
Tahun Pelajaran

………………..
………………..
………………..

…………………
…………………
…………………

Tanda Penghargaan
Dalam Rangka Prestasi
Tahun

Ada / Tidak ada
………………..
………………..

Ada / Tidak ada
……………….
……………….

Malam

Belajar Sendiri
Ikut Lembaga
Bimbingan Belajar
……………………
……………………
50. Media Penunjang Belajar
Th. Pel.
..…./…..
Kelas
…….
Televisi
Radio
Tape Recorder
Koran
Majalah
……………

:
..…./…..
…….

..…./….. ..…./…..
…….
…….

SD

Masuk Tahun
Belajar Sendiri
Ikut Lembaga Bimbingan
Belajar

TK

10

15

47. Nilai UAN dan STTB SD / MI :
Nomor
Mata Pelajaran
01.
PPKn
02.
Pendidikan Agama
03.
Bahasa Indonesia
04.
Matematika
05.
IPA / Sains
06.
IPS / Pengetahuan Sosial
07.
KTK
08.
Penjaskes
09.
………………….
10.
………………….
11.
………………….
12.
………………….
Jumlah
F. HASIL BELAJAR
Tahun Pelajaran
Kelas

:
……./…....
……….

……/……
……….

Nilai UAN

……./……
………..

Nilai STTB

……/……
………

M. INISIATIF
Th. Pelaj.
Kelas
……./…….
………
……./…….
………
……./…….
………
……./…….
………
……./…….
………

Jumlah Nilai
Raport
Jumlah
Siswa/Kelas

II

I

II

I

II

I

II

+

±

-

-!

N. KEGIATAN SISWA DI LUAR SEKOLAH
Jenis Kegiatan
Th. Pel.
Th. Pel.
Th. Pel.
Th. Pel.
.…../……. .…../……. .…../……. .…../…….
Kls.
Kls.
Kls.
Kls.
………
………
………
………
Hobi yg
dikerjakan

Semester
I

+!

Kegiatan dlm
liburan.
Kesenian
Olahraga
Keorganisasian

14
K. TATA KRAMA
Th. Pelaj.
Kel.
Kelas

11
G. PRESTASI PELAJARAN

Kej.

Kerap.

Ke –
agamaan

Rasa
Tanggung
jawab

Keraj
Tahun Pelajaran
Kelas

……./…….
………
……./…….
………
……./…….
………
……./…….
………
……./…….
………
……./…….
………
Keterangan : Kel = Kelakuan; Kej. = Kejujuran; Kerap = Kerapian;
Keraj = Kerajinan.
Penilaian : B = Baik; C = Cukup; K = Kurang
L. EMOSI
Th. Pelaj.
Kelas
……./…….
………
……./…….
………
……./…….
………
……./…….
………
……./…….
………

+!

+

±

-

-!

Mata Pelajaran

………/……….. Semester. I : …………
…………
…………
Semester II : ………...
……........
………/……….. Semester. I : …………
…………
…………
Semester II : ………...
……........
………./………. Semester. I : …………
…………
…………
Semester II : ………...
……........
………./………. Semester. I : …………
…………
…………
Semester II : ………...
……........
………./………. Semester. I : …………
…………
…………
Semester II : ………...
……........

Nilai Tertinggi

Nilai Terendah

12
H. PERKIRAAN BAKAT
Tahun Pelajaran
………../…………
………../…………
………../…………
………../…………
………../…………
I. MINAT
Th. Pelajaran/Kelas
1. Ma. Pel., yang
Sungguh-sungguh
Sesuai.
2. Ekstra Kurikuler
a). Keraj. Tangan
b). Kesenian
3. Kegemaran
( Hobi )
4. Cita-cita setamat
SMP
a. Pilihan I
b. Pilihan II
5. Hambatan yang
Mungkin timbul
a. Kemampuan
b. Fakt. Lingk.
c. Fasilitas

Kelas

13

Bidang Pelajaran

Olahraga

Kesenian

J. HUBUNGAN SOSIAL
Th.
Hubungan dengan
Pelajaran /
Teman di Sekolah
Kelas
……/…….
…….

.…../……
…….

……/…… ..…../…… ..…../……
…….
…….
…….

a).

a).

a).

a).

b).

b).

b).

b).

……/…….
…….

……/…….
…….

……/…….
…….
I.

I.

I.

I.

II.
a.

II.
a.

II.
a.

II.
a.

b.

b.

b.

b.

c.

c.

c.

c.

……/…….
…….

B+
B
C
K
K+
B+
B
C
K
K+
B+
B
C
K
K+
B+
B
C
K
K+
B+
B
C
K
K+

Hubungan dengan
guru

B+
B
C
K
K+
B+
B
C
K
K+
B+
B
C
K
K+
B+
B
C
K
K+
B+
B
C
K
K+

Hub. dengan
Teman di
Luar
sekolah
B+
B
C
K
K+
B+
B
C
K
K+
B+
B
C
K
K+
B+
B
C
K
K+
B+
B
C
K
K+

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful