CASE REPORT SESSION Penyakit Jantung Rematik

OLEH : MEFRI YULIA 0810313187

PRESEPTOR : dr.Eka Agustia Rini, SpA(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama

: By. Desi Yurnalita

Jenis Kelamin : Perempuan Umur No RM : 5 hari : 321710

II.

ANAMNESIS

Seorang pasien perempuan, usia 5 hari, dirawat di Perinatologi RSUD DR.Achmad Mochtar Bukittinggi sejak tanggal 5 oktober 2012 dengan :

Keluhan Utama : NBBLR berat badan 1400 gram panjang badan 41 cm

Riwayat Penyakit Sekarang : NBBLSR, berat badan 1400 gram, panjang badan 41 cm, lahir spontan Ibu ketuban hijau kental Sesak nafas ada Pucat tidak ada Biru tidak ada Kuning tidak ada Kejang tidak ada BAK belum ada Mekonium belum keluar

Riwayat Penyakit Dahulu :

Belum pernah menderita ini sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini Riwayat Kehamilan Ibu : Selama hamil ibu tidak menderita penyakit berat, tidak mengkonsumsi obat-obat selama hamil, tidak ada riwayat penyinaran seama hamil, tidak ada kebiasaan merokok dan minum alkohol, pemeriksaan teratur ke bidan Riwayat Persalinan : Persalinan ditolong dokter, lahir spontan, kurang bulan, berat badan lahir 1400 gram panjang badan 41 cm

Riwayat Imunisasi : Pasien belum diimunisasi Riwayat Tumbuh Kembang : Belum bisa dinilai III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Heart Rate Nafas Suhu Sianosis tidak ada Ikterik tidak ada Edema tidak ada Kulit Kepala KGB Rambut : Teraba hangat, pucat tidak ada, ikterik tidak ada, sianosis tidak ada : lingkar kepala 30 cm (Mikrosephal) : Tidak ada pembesaran KGB : Hitam tidak mudah rontok : Berat : 160x/menit : 68x/menit : 36,5 C

Mata : Konjunctiva tidak anemis,sclera tidak ikterik, pupil isokor diameter 2mm, reflex cahaya +/+ normal Telinga Hidung Tenggorokan Gigi dan mulut Leher Dada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Tali Pusat Umbilikus Punggung Alat Kelamin : Distensi tidak ada : supel, hepar teraba x , lien tidak teraba : Timpani : Bising usus + normal : Hijau : Tidak hiperemis : Tidak ada kelainan : Status pubertas : A1M1PI : normochest, retraksi tidak ada : Fremitus kanan = kiri : Sonor : Bronkovesikuler,ronki -/- wheezing -/: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus teraba LMCS RIC V : Sukar dinilai : Irama teratur, bising tidak ada : Tidak ditemukan kelainan : Nafas cuping hidung ada : Tidak ditemukan kelainan : Mukosa bibir dan mulut basah, sianosis sirkumoral tidak ada : Tidak ditemukan kelainan

Genitalia Ekstremitas

: Undescenden Testis : Akral hangat, refilling kapiler baik Refleks fisiologis +/+ Refleks Patologis -/-

Anus Tulang-tulang Refleks Neonatal

: Ada : Tidak ada Kelainan : Moro + Rooting + Isap + Pegang + Lingkar Kepala 30 cm Lingkar Dada 26 cm Lingkar Perut 24 cm Simfisis Kaki 15 cm Panjang Lengan : 14 cm Panjang kaki : 18 cm Panjang Simfisis-Kaki : 27 cm

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Hb 16,3 gr/dl Leukosit 16.460 / mm3 Diff count 0/0/2/80/17/1

V.

DIAGNOSIS KERJA

NBBLR Berat Badan 1400 gram panjang badan 41cm

VI.TATALAKSANA

ASI 12 x 7 cc Dextrose 10% Cefotaxim 2 x 80 mg IV Gentamisin 1 x 8 mg IV

VI.

RENCANA PEMERIKSAAN GDR

FOLLOW UP

6 OKTOBER 2012

S/ O/ Kurang Aktif HR : 160x/menit Nafas : 68x/menit Suhu : 36,7 C Mata Hidung : Konjunctiva tidak anemis,sclera tidak ikterik : nafas cuping hidung tidak ada Sesak nafas ada Demam tidak ada Kuning tidak ada Kebiruan tidak ada BAK dan mekonium sudah keluar

Mulut Toraks Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: Sianosis sirkumoral tidak ada : Retraksi tidak ada : Irama teratur. Bising tidak ada : Bronkovesikuler, ronki -/- , wheezing -/: Distensi tidak ada : Akral hangat, perfusi baik

Terapi : ASI 12 x 7 cc /NGT Cefotaxim 2 x 80 mg Gentamisin 1 x 8 mg

Rencana Pemeriksaan : GDR

7 Oktober 2012 S/ O/ Kurang Aktif HR : 162x/menit Nafas : 68x/menit Suhu : 36,3 C Sesak nafas ada Demam tidak ada Kuning tidak ada Kebiruan tidak ada BAK dan mekonium sudah keluar

Mata Hidung Mulut Toraks Jantung Paru Abdomen Ekstremitas

: Konjunctiva tidak anemis,sclera tidak ikterik : nafas cuping hidung tidak ada : Sianosis sirkumoral tidak ada : Retraksi tidak ada : Irama teratur. Bising tidak ada : Bronkovesikuler, ronki -/- , wheezing -/: Distensi tidak ada : Akral hangat, perfusi baik

Terapi : ASI 12 x 7 cc /NGT Dextrose : NS (4:1) Aminofusin Cefotaxim 2 x 80 mg Gentamisin 1 x 8 mg

8 Oktober 2012

S/ O/ Kurang Aktif Sesak nafas ada Demam tidak ada Kuning tidak ada Kebiruan tidak ada BAK dan mekonium sudah keluar

HR : 162 x/menit Nafas : 68x/menit Suhu : 37,3 C Mata Hidung Mulut Toraks Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Konjunctiva tidak anemis,sclera tidak ikterik : nafas cuping hidung tidak ada : Sianosis sirkumoral tidak ada : Retraksi tidak ada : Irama teratur. Bising tidak ada : Bronkovesikuler, ronki -/- , wheezing -/: Distensi tidak ada : Akral hangat, perfusi baik

Terapi : ASI 12 x 12 cc /NGT Dextrose : NS (4:1) Aminofusin Cefotaxim 2 x 80 mg Gentamisin 1 x 8 mg

9 Oktober 2012 S/ Sesak nafas ada Demam tidak ada Kuning tidak ada Kebiruan tidak ada BAK dan mekonium sudah keluar

O/ Kurang Aktif HR : 134x/menit Nafas : 66x/menit Suhu : 36,6 C Mata Hidung Mulut Toraks Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Konjunctiva tidak anemis,sclera tidak ikterik : nafas cuping hidung tidak ada : Sianosis sirkumoral tidak ada : Retraksi tidak ada : Irama teratur. Bising tidak ada : Bronkovesikuler, ronki -/- , wheezing -/: Distensi tidak ada : Akral hangat, perfusi baik

Terapi : ASI 12 x 17 cc/NGT Dextrose : NS (4:1) Aminofusin Cefotaxim 2 x 80 mg Gentamisin 1 x 8 mg

10 Oktober 2012 S/ Sesak nafas ada Demam tidak ada Kuning tidak ada

 O/

Kebiruan tidak ada BAK dan mekonium sudah keluar

Kurang Aktif HR : 150x/menit Nafas : 55x/menit Suhu : 36,8 C Mata Hidung Mulut Toraks Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Konjunctiva tidak anemis,sclera tidak ikterik : nafas cuping hidung tidak ada : Sianosis sirkumoral tidak ada : Retraksi tidak ada : Irama teratur. Bising tidak ada : Bronkovesikuler, ronki -/- , wheezing -/: Distensi tidak ada : Akral hangat, perfusi baik

Terapi : ASI 12 x 17 cc / NGT Dextrose : NS (4:1) Aminofusin Cefotaxim 2 x 80 mg Gentamisin 1 x 8 mg

DISKUSI

Telah dirawat seorang neonates perempuan, umur 0 hari sejak tanggal 5 Oktober 2012 dengan diagnosis neonates berat badan lahir sangat rendah1400 gram. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Berdasarkan anamnesis didapatkan ketuban ibu hijau kental, tidak ada riwayat menderita penyakit tertentu, minum obat , merokok dan lainnya. Makanan selama hamil kuantitas dan kualitas cukup. Pemeriksaan kehamilan dilakukan ke bidan dan teratur. Persalinan ditolong bidan, lahir spontan, kurang bulan dan kondisi ketuban hijau kental.

Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan berat badan 1400 gram, panjang badan 41 cm, sesuai dengan teori BBLSR diantara 1000-1500 gram.

Tatalaksana awal yang diberikan pada pasien adalah rawat di inkubator , pemberian ASI 12 x 7 cc dan ditambah dextrose 10 % untuk mencukupi kebutuhan cairan per hari.