Anda di halaman 1dari 8

PRESENTASI KASUS SEORANG PRIA 22 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR RADIUS ULNA (S) DAN CLOSE FRAKTUR METACARPAL

III MANUS (S)

Oleh : Ayu Rakhmawati G99112029 Cindikya Saftiari Bela Dirk G99122028 G99122024 Pembimbing: dr Udi Herunefi, Sp.B., Sp.OT KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013 Agung Ismanuworo G99121010

STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan B. ANAMNESA 1. Keluhan Utama Nyeri pada lengan kiri. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Enam hari SMRS, pasien mengendarai sepeda motor yang dan bertabrakan dengan sepeda motor lain. Kemudian pasien jatuh ke jurang. Pasien memiliki riwayat pingsan setelah terjatuh. Oleh penolong, pasien dibawa ke RS Wates Jogja. Pasien di sana diinfus dan diinjeksi dengan obat-obatan. Kemudian pasien di foto rontgen dan dipasang spalk serta dirawat. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSOP. Pasien disana dirontgen dan diperiksa darahnya. Karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSDM dengan CF radius ulna (s), CF metacarpal III manus (s), malformasi vaskuler. 3. Riwayat Penyakit Dahulu R. Asma R. Alergi makanan R. Alergi makanan R. Jatuh sebelumnya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : Sdr. TS : 22 tahun : Pria : Islam : Karyawan : Kulon Progo, Yogyakarta : 01193554 : 5 Mei 2013 : 5 Mei 2013

R. Mondok 4. Riwayat Penyakit Keluarga R. Sakit jantung R. Hipertensi R. DM R. Asma 5. Anamnesa Sistemik Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Respirasi : pusing (-)

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

: pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-) : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-) :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging (-/-) : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-) : sakit telan (-) : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-) dingin (-), lemas (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-) Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (+), bengkak sendi (+) Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/+), bengkak (-/+), luka (-/-), terasa dingin (-/-) Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey a. Airway : bebas b. Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 18 x/menit c. Circulation : Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit d. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm) e. Exposure : suhu 36,5 C, kelainan lihat status lokalis Secondary Survey 1. Keadaan Umum - Keadaan umum - Derajat gizi 2. Kulit Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-) 3. Kepala Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut. 4. Wajah Odema (-) 5. Mata Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) 6. 7. 8. 9. Hidung Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi(-/-) Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-) Telinga Daun telinga dalam batas normal, sekret (-) Tenggorok Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1 10. Leher : baik : gizi normal - Derajat kesadaran : compos mentis

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat 11. Toraks Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 12. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 13. Ekstremitas Akral dingin Oedem + Ikterik : Perut distended (-) : Supel : Timpani : Bising usus (+) normal, : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba dada kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-)

14. Genital BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) 15. Status Lokalis Regio Antebrachii (s) Look : Oedem (+), deformitas (-), angulasi (-) Feel : Nyeri tekan (+), NVD (-)

Movement: ROM terbatas karena nyeri R. Manus (s) Look : Oedem (+), deformitas (-), angulasi (-) Feel : Nyeri tekan (+), NVD (-) Movement: ROM terbatas karena nyeri D. ASSESMENT I Close fraktur radius ulna (s), close fraktur metacarpal R. manus, susp. malformasi vaskuler E. PLANNING I IVFD RL 20 tpm Inj ketorolac 30 mg/8 jam Inj ranitidin 50 mg/12 jam MRS bangsal Konsul BTKV

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto rontgen regio antebrachii (s)

Foto rontgen regio manus (s)

Hasil Laboratorium Hb: 10 g/dl Hct: 39 % AL: 4,1. 103 UL AT: 80 103 UL AE :5,16 . 106 UL HbsAg (-) Kreatinin : 0,96 G. ASSESMENT II Close fraktur radius ulna 1/3 medial (s), close fraktur shaft metacarpal III (s), malformasi vena vaskuler H. PLANNING II Pro ORIF elektif GDS: 89 mg/dL Klorida: 101,3 mmol/L Natrium : 143,6 mmol/L Kalium : 3,22 mmol/L Albumin: 2,6 g/dL Ureum : 22